Trigger Case

Seorang lakilaki dirawat di ruang burn unit dengan luka bakar grade III 30% hari kedua setelah
mendapatkan resusitasi cairan.

1. Lengkapi data pengkajian pada kasus di atas

2. Buatlah Asuhan keperawatan berdasarkan data tambahan yang sudah saudara susun

Jawaban:

1. Lengkapi Kasus :

Seorang laki-laki (Tn.M) usia 54 tahun dibawa ke RSUA dengan keluhan luka bakar,
menurut keluarga saat itu klien hendak membantu istrinya mengganti tabung gas, namun tiba-
tiba tabung gas meledak, Klien tidak terlempar ataupun pingsan. klien sempat meminta tolong
dan berusaha berjalan keluar ruangan. Dapur terbakar habis akibat kejadian ini, klien berhasil
keluar dari api dengan luka bakar 30%. Sesampainya di rumah sakit klien diberikan cairan RL 10
labu, anti tetanus serum (ATS), tetanus toxoid (TT) dan cerfriakson. Klien sempat dirawat di
ruang resusitasi selama 5 jam karena menunggu tempat ICU. Hasil pemeriksaan fisik
menunjukan adanya luka bakar grade III dengan TBSA 30%. Klien saat datang mengalami
penurunan kesadaran dengan TTV relative stabil, terpasang ETT. Hasil Lab menunjukan
keadaan koagulopati dan heimokonsentrasi yang menunjukan suatu dehidrasi dengan
koagulopati dan trombositopeni konsumtif. Dicurigai suatu trauma inhalasi karena ditemukan
luka bakar pada wajah dan kepala, bulu rambut hidung yang terbakar serta suara yang serak.
Pemeriksaan x foto thioraks awal masuk tidak didapatkan kelainan pada jantung dan paru.
Pasien tidak demam, fungsi paru dan jantung dalam batas normal. Saat masuk klien
mendapatkan terapi resusitasi cairan, antibiotic cefriaxon, nutrisi, analgesic morfin, tanpa support
hemodinamik serta direncanakan escharotomy

Sejak hari pertama di rawat di ICU, hemodinamik relative stabil, tekanan darah normal
dipertahankan dengan Mean Arteri Pressure (MAP) 60-110mmHg.pernafasan dibantu dengan
mekanikal ventilator, dengan mode spontan, fraksi oksigen 50%, positive end expiratory
presseure (PEEP) 5, pressure support (PS) 6-8 mmHg, untuk mencapai tidal volume (TV) 400-
500ml. pasien mengalami demam, takikardi dan perburukan dalam respirasinya. Dari
pemeriksaan x foto thorax didapatkan gambaran awal yang normal. Dilakukan escharotomy
untuk membebaskan Gerakan pernafasan dinding dada sekaligus mencegah infeksi pada hari ke
dua perawatan.

Pasien dilakukan pemeriksaan kultur namun belum kelur hasil. Antibiotik broad
spectrum diberikan jenis meropenem, vitamin C diberikan untuk mempercepat epitelisasi dan
mengurangi dosis resusitasi. Zinc diberikan untuk meningkatkan sistem imun dan penyembuhan
luka. Sementara nutrisi tetap lanjut dengan pemberian diet cair bertahap dari 500 kkal sampai
2300 kkal dengan komposisi protein 1,5-2,5 gr/kg bb. Kondisi pasien selama perawatan di
Intensif Care Unit (ICU) mengalami perbaikan dan cenderung meningkat.

2. Buatlah asuhan keperawatan sesuai data tambahan

1. Pengkajian

Identitas Nama : Tn. M

Usia : 54 tahun
No. RM : 123XXX
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Surabaya
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Pengkajian Senin, 29 Juli 2021
Pukul 14.50 WIB
Tanggal MRS Senin, 29 Juli 2021
Diagnosis Medis Luka bakar grade III, TBSA 30%

B1 (BREATH)
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Ronchi 
 N/A
Keluhan Lain: retraksi dada (+)
Otot bantu napas (+)
Trauma inhalasi
urvey

Gerakan dada :  Simetris Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 28x/mnt
Keluhan Lain : pernafasan dibantu dengan mekanikal
ventilator, dengan mode spontan, fraksi oksigen 50%, positive
end expiratory presseure (PEEP) 5, pressure support (PS) 6-8
mmHg, untuk mencapai tidal volume (TV) 400-500ml
B2 (BLOOD)
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya Tidak ada
Keluhan Lain: Akral teraba dingin
TD : 90/60 mmHg
N: 108 x/mnt
Suhu : 38,5° C
B3 (BRAIN)
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ...
GCS :  Eye: 1  Verbal : 3  Motorik : 4
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

B4 (BLADDER)
Kateter urine :  Ya  Tidak
Jenis : DC (Dower Catheter)
Jumlah urine : 900 cc/24 jam
Karakteristik urine : warna kuning jernih
Asupan cairan : minum ± 500 cc
B5 (BOWEL)
Mukosa Bibir :  Normal  Kering  Lembab
Peristaltik Usus : 14x/menit, terpasang NGT
B6 (BONE)
Turgor Kulit : Buruk
Fungsi bicara  Normal  Pelo  Afasia  Mulut
mencong
Kekuatan otot: tremor
2 2

2 2

Keluhan Lain :

Deformitas:  Ya Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
Luka bakar pada wajah dan kepala
grade III, TBSA 30%
Keluhan Utama

Pasien mengeluh kehilangan kesadaran dan kesulitan bernapas

akibat luka bakar yang dialami

Riwayat Penyakit Sekarang

(Tn.M) usia 54 tahun dibawa ke RSUA dengan keluhan luka
bakar, menurut keluarga saat itu klien hendak membantu
istrinya mengganti tabung gas, namun tiba-tiba tabung gas
meledak, Klien tidak terlempar ataupun pingsan. klien sempat
meminta tolong dan berusaha berjalan keluar ruangan. Dapur
terbakar habis akibat kejadian ini, klien berhasil keluar dari api
dengan luka bakar 30%. Sesampainya di rumah sakit klien
diberikan cairan RL 10 labu, anti tetanus serum (ATS), tetanus
toxoid (TT) dan cerfriakson. Hasil pemeriksaan fisik
menunjukan adanya luka bakar grade III dengan TBSA
30%,saat di kaji TD : 90/60 mmHg, N: 108 x/m, RR bedside
monitor 28 x/m, Suhu 38,5° C. BB: 50 kg.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat
penyakit
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarga klien tidak ada memiliki
riwayat penyakit
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Tn. M tampak pucat, lemah, dan mengalami penurunan
kesadaran (E1V3M4, GCS=8) dengan interpretasi somnolen.

TTV
TD : 90/60 mmHg
N: 108 x/m
RR bedside monitor : 28 x/m
Suhu 38,5°C
BB: 50 kg

Pemeriksaan Head to Toe

1. Pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala dan rambut : terdapat luka bakar
menyeluruh bagian depan kepala, dengan luka
bakar grade III TBSA 30% tampak putih dan kasar,
namun juga dapat terlihat hangus dan mati rasa
 Mata: sklera ikterik(-), konjungtiva anemis, pupil
isokor, refleks cahaya (+)
 Hidung: Pernapasan cuping hidung, epistaksis (+)
 Mulut: Sianosis, mukosa bibir kering
 Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-),pembesaran
vena jugularis (+) interpretasi hasil 5 cmH2O
2. Pemeriksaan thorak/dada
 Inspeksi : Pengembangan simetris, dyspnea, tidak
ada luka, frekuensi napas 28x/menit, terlihat
 adanya otot bantu pernafasan
 Palpasi : Retraksi dinding dada (+)
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Stridor (+)
3. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : Terlihat buncit pada perut, asites(-)
 Auskultasi :
Bising usus : 14x/menit
 Perkusi :
Batas hati kasar terukur 4 cm di bawah batas kosta.
Timpani.
Tidak ada pembesaran limpa
 Palpasi :
Teraba agak keras
4. Urogenital
Terpasang DC No: 16 keluaran urine 900cc/24jam
5. Muskuloskeletal
- Tremor
2 2

2 2

Terpasang infus RL
6. Pemeriksaan neurologi
 GCS = 8 (Somnolen)
7. Pemeriksaan kulit
 terdapat luka bakar menyeluruh bagian depan
kepala, dengan luka bakar grade III TBSA 30%
tampak putih dan kasar, namun juga dapat terlihat
hangus dan mati rasa
 Turgor kulit buruk, ketika dicubit kembali dalam 3
detik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil laboraturium tanggal 29 Juli 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI
APTT 40.7 H
PTT
PTT 22.4 H
RATIO (PTT) 1.78 H
INR (PTT) 2.09 H
DARAH RUTIN
Hemoglobin 10.8 L
Eritrosit 3.90 L
Leukosit 11.6 H
Trombosit 337
Hematokrit 33.5 L
MCV 86.0
MCH 27.7
MCHC 32.2 L
RDW 18.2 H
Diff count
Basofil 0.43
Neutrofil 77.6 H
Eosinofil 0.40 L
Limfosit 14.1 L
Monosit 7.52
MPV 8.6
Kimia klinik
Ureum 26.7
Creatinin 0.51 L
Bun 12.5
Paket elektrolit
Natrium 131.9 L
Kalium 4.70
Chlorida 101.5

Interpretasi BGA:
Asidosis Metabolik
 Pemeriksaan EKG

Interpretasi EKG :
- Sinus takikardi

Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Luka Bakar Pola Napas Tidak Efektif
(D.0005)
- Pasien mengatakan 
sesak napas (Dispnea) Peningkatan permeabilitas kapiler

DO : Vasodilatasi pembuluh darah
- Adanya sesak (laju 

respirasi Volume darah arteri menurun


28 kali/menit),
Pengeluaran air, natriumklorida,
- Saturasi 85%
protein dalam selklorida, protein
- Tekanan darah
dalam sel
menurun : 90/60

mmHg Edema
- Adanya suara napas 
Stridor Hipovolemia
- Penggunaan otot bantu 
napas Aliran darah menurun

Sirkulasi darah dan vascular
menurun
 
Kebutuhan O2 meningkat

RR meningkat

Pola Napas Tidak Efektif
DS : Luka Bakar Hipovolemia (D.0023)
- Pasien mengatakan 
sesak napas Peningkatan permeabilitas kapiler

DO : Vasodilatasi pembuluh darah
- Tekanan darah : 
90/60 mmHg Volume darah arteri menurun
- Terdapat Retraksi 

Dada Pengeluaran air, natriumklorida,

protein dalam selklorida, protein
- Kesadaran menurun
dalam sel
- Penggunaan otot

bantu napas
Edema
- Nadi meningkat

(108x/menit) Hipovolemia
DS : Tidak ada Luka Bakar Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan

(D.0129)
DO : Cedera Jaringan kulit
- Kerusakan 
jaringan/lapisan kulit Kerusakan Jaringan Kulit
- Nyeri 
- Kemerahan Kulit memerah dan menghitam
- Hematoma (gosong) 
Kematian sel kulit

Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan

Diagnosis
 1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas (trauma inhalasi) d.d dispnea,
penggunaan otot bantu pernapasan
2. Hipovolemia b.d kegagalan mekanisme regulasi d.d frekuensi nadi meningkat, tekanan
darah menurun, hematokrit meningkat, suhu tubuh meningkat
3. Gangguan Integritas kulit dan jaringan b.d bahan kimia iritatif d.d kerusakan jaringan dan
lapisan kulit

Intervensi Keperawatan

Tanggal Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
30/07/2 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (I.01014)
keperawatan selama 1x5
1 efektif b.d menit diharapkan Pola Observasi
hambatan upaya Napas (L.01004) membaik, 1) Monitor frekuensi, irama,
dengan kriteria hasil :
napas (trauma 1) Dispnea menurun kedalaman dan upaya napas
inhalasi) d.d 2) Penggunaan otot 2) Monitor pola napas
bantu napas
dispnea, menurun 3) Monitor adanya produksi
penggunaan otot sputum
bantu pernapasan 4) Monitor adanya sumbatan
jalan napas
5) Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
6) Auskultasi bunyi napas
7) Monitor saturasi oksigen
8) Monitor nilai AGD
Terapeutik
9) Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
10) Dokumentasikan hasil
pemantauan
 Edukasi
11) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Manajemen Jalan Napas
(I.01011)
Observasi
1) Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2) Monitor bunyi napas
tambahan’
Terapeutik
3) Pertahankan kepatenan
jalan napas
4) Berikan oksigen
Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia
keperawatan selama 1x4
kegagalan jam diharapkan Status
(I.03116)
mekanisme Cairan (L.03028) membaik, Observasi
dengan kriteria hasil :
regulasi d.d 1) Frekuensi nadi 1) Periksa tanda gejala
frekuensi nadi membaik hipovolemia
2) Tekanan darah
meningkat, membaik 2) Monitor intake dan output
tekanan darah 3) Kadar Ht cairan
membaik
menurun, 4) Suhu tubuh Terapeutik
hematokrit membaik 3) Hitung kebutuhan cairan
meningkat, suhu Kolaborasi
tubuh meningkat 4) Kolaborasi pemberian
cairan koloid (albumin)
Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Luka Bakar (I.14565)
tindakan keperawatan
Integritas kulit Observasi
selama 1x6 jam maka
dan jaringan b.d Integritas Kulit dan 1) Identifikasi penyebab luka
Jaringan (L.14125)
bahan kimia bakar
meningkat dengan kriteria
iritatif d.d hasil: 2) Identifikasi durasi terkena
kerusakan 1) Kerusakan luka bakar dan riwayat
jaringan cukup
jaringan dan penanganan sebelumnya
menurun
lapisan kulit 2) Kerusakan Terapeutik
lapisan kulit
3) Gunakan teknik aseptik
cukup menurun
selama merawat luka
4) Bersihkan luka dengan
cairan steril (NaCl 0,9%)
5) Jadwalkan frekuensi
perawatan luka berdasarkan
ada atau tidaknya infeksi,
jumlah eksudat, dan jenis
balutan yang digunakan
Kolaborasi
6) Kolaborasi prosedur
debridement
7) Kolaborasi pemberian
antibiotik