ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn”A” DENGAN UNTABLE ANGINA

PECTORIS
DI RUANGAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD PJT )
DI RSUP. WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH:
NELMY APRIANI
21.04.016

CI Lahan CI Institusi

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SELAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021/202
 BAB II
LAPORAN ANALISIS KASUS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-
430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD PJT Tanggal : 18/08/2022 Jam : 13.56 WITA

No. Rekam Medik : 728405
Nama Inisial : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 02-05-1970
Alamat : Btn. BontoSunggu Indah
Diagnosa : UAP/ Untable Angina Pectoris
Rujukan : R Tidak, Pasien datang diantar oleh keluarganya.

 Tidak R Datang bersama keluarga  Diantar Perawat

Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny.R

Alamat : Btn. BontoSunggu Indah
Transportasi waktu datang : RKendaraan Pribadi

Keluhan Utama : Nyeri Dada

Alasan masuk :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri , rasa tertekan
tembus kebelakang sejak 30 menit yang lalu saat melakukan treadmill.
PRIMARY SURVEY TRAUMA SCORE
A. Airway A. Frekuensi Pernafasan
1. Pengkajian jalan napas 10 – 25 4
Bebas Tersumbat 25 – 35 3
Trachea di tengah : Ya > 35 2
Tidak < 10 1
 Resusitasi: Tidak dilakukan 0 0
resusitasi B. Usaha bernafas
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan
Normal 1
2. Masalah Keperawatan : -
Dangkal 0

B. Breathing
C. Tekanan darah
1. Fungsi pernapasan
> 89 mmHg 4
 Dada simetris :Ya
70 – 89 mmHg 3
Tidak
50 – 69 mmHg 2
 Sesak nafas : Ya
Tidak 1 – 49 mmHg 1

 Respirasi 20 x / mnt 0 0
 Krepitasi : Ya
Tidak D. Pengisian kapiler
 Suara nafas : Bunyi nafas < 2 dtk 2
Veskuler > 2 dtk 1
 Saturasi O2 : 98%
Tidak ada 0
 Assesment :
 Resusitasi :
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 Re-evaluasi :
14 – 15 5
  Masalah Keperawatan : Tidak 11 – 13 4
ada 8 – 10 3

5 – 7 2
C. Circulation
3 – 4 1
1. Keadaan sirkulasi
 Tensi : 160x /90 mnt
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C
 Nadi : 64x/m
+ D + E) = 14
 Suhu Axilla : 36,5 c
0

 Temperatur Kulit : Hangat

Panas Dingin
 Gambaran Kulit : Normal
KeringLembah/basah
 Pengisian Kapiler : > 2 detik
 Assesment : Penurunan
curah jantung
 Resusitasi :-
 Re-evaluasi :-
2. Masalah Keperawatan : Tidak
ada
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert: Kesadaran
Composmenstis
(E 4 V 5 M 6) : 15
Verbal response: ada respon
Paint response: Merespon
saat ada nyeri
 Unresponsive: -
Masalah Keperawatan :-
2. Intervensi keperawatan:
3. Evaluasi:

E. Exposure
1. Penilaian
Hipothermia/hiperthermia
36,0 ºC
2. Masalah Keperawatan :
3. Intervensi / Implementasi :
4. Evaluasi :
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Ya, Lokasi : Nyeri dada

Intesitas : 5/10 NRS, hilang timbul

Jenis :Akut

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
         

 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
S : Sign/Symptoms (tanda dan gejala)
Keluarga mengatakan Tn.H memiliki riwayat diabetes
A : Allergies (alergi)
Pasien tidak ada alergi obat dan makanan
M : Medications (pengobtan)

P : Past Medical History (riwayat penyakit)

L : Last Oral Intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien mengatakan terakhir mengonsumsi nasi,ikan,dan sayur
E : Event Prior to the illness or injury (kejadian sebelum sakit )
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan tiba-tiba.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

O :Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi) Pasien
mengatakan nyeri dirasakan 30 menit setelah melakukan tredmill
P :Provokatif (penyebab) Ketika beraktivitas
Q :Quality (kualitas) terasa tertekan .
R :Radiation (paparan) Nyeri dada tembus kebelakang
S :Severity ( tingkat keparahan) 5/Nrs
T :Timing (waktu) Hilang timbul
3. TTV
Nadi : 160 x/90menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 64x/m

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Tidak ada pembengkakan, tampak bersih, tidak teraba
massa, tidak ada nyeri
Mata :Refleks pupil baik, tidak ada pembengkakan pada mata
Telinga : Tidak ada nyeri tekan, bentuk simestris, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip
Mulut dangigi : Bentuk simetris, mukosa kering
Wajah :Bentuk wajah simetris.
b. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan
c. Dada/ thoraks
Paru-paru : Tidak dikaji
Inspeksi :Bentuk simetris, tidak ada benjolan, perkembangan dada normal
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi :Bunyi napas Veskuler
Jantung : Bunyi jantung normal
d. Abdomen
 Inspeksi : Datar, Ikut gerak nafas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Eliminasi
Frekuensi BAK : 7-8 x/sehari
Warna : Kuning
Frekuensi BAB : 3x/sehari
Konsistensi : encer, ada ampas, ada lender, tidak ada darah.
e. Pelvis : Tidak dikaji
f. Perineum dan rektum : Tidak dikaji
g. Genitalia : Tidak dikaji
h. Ekstremitas
Status sirkulasi : Hangat
i. Neurologis :
Fungsi sensorik : Tidak terganggu
Fungsi motorik : Tidak terganggu
5. HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan

Hematologi
RET 0.00-0.10 (10^3/ul) Meningkat
WBC 5.7 4.00-10.0 (10^3/ul) Normal
RBC 3.90 4.00-6.00 (10^6/uL) Normal
HGB 11.4 12.0-16.0 (gr/dl) Normal
HCT 32 37.0-48.0 (%) Normal
MCV 83 80.0-97.0 (fL) Normal
MCH 29 26.5-33.5 (pg) Normal
MCHC 35 31.5-35.0 (gr/dl) Normal
PLT 190 150-400 (10^3/ul) Normal
RDW-CV 12.7 10.0-15.0 Normal
PDW 10.6 10.0-18.0 (fL)
PCT 10.0 0.15-0.50 (%) Normal

NEUT 0.19 52.0-75.0 (%) Normal

LYMPH 64.6 20.0-40.0 (%) Normal

MONO 25.2 20.0-40.0 (10^3/ul) Menurun

EO 7.0 2.00-8.00 (10^3/ul) Menurun

BASO 2.8 0.00-0.10 (10^3/ul) Normal

LED I 0.4

LED jam II
GDS 345 140 mg/dl

Kimia Darah
Fungsi Hati
SGOT 19 <38 (U/L) Normal
SGPT 27 <41 (U/L) Normal
Elektrolit
Natrium 135 136-145 (mmol/l) Normal

Kalium 4.0 3.5-5.1 (mmol/l) Normal

Klorida 97-111 (mmol/l) Normal

Ureum

Hasil Pemeriksaan EKG : Sinus rhytme HR 60bpm , Reguler

Hasil Echokardiografi :
EF 49%
Tapse 2,2%
Mildly abnormal LV systolic fungction mild mitral regurgitation
Hasil Pemeriksaan Foto Thorax
6. PENGOBATAN
1. Infus : Nacl 0.9/500cc/24
2. Nitrokat /12 jam
3. Atrovastastin 40 mg/24jam
4. Condesartan 16mg/24jam
5. Aspilet loading/oral
6. Clopidored 75mg/24jam
7. Aspilet 80 mg/24 jam
8. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

a) Klien mengatakan terasa sakit a. TTV :
bagian dada Td : 160/90 x/m
b) Klien mengatakan nyeri dada N : 64 x/menit
c) Pengkajian nyeri: P : 20 x/menit
S :36.5oC
P : Pasien mengatakan nyeri dada
SpO2 : 98%
Q : Nyeri dirasakan tertusuk-tusuk
b. GCS 15
R : Pasien mengatakan nyeri dada
c. CRT >2
bawah tembus kebelakang
d. Nampak meringis
S : Skala 5 (NRS)
e. Kesadaran Composmensti
T : Hilang timbul ± 5 menit
f. Tampak lemas
g. Hasil Pemeriksaan
Hasil Echokardiografi :
EF 49%
Tapse 2,2%
Mildly abnormal LV systolic
fungction mild mitral regurgitation
Hasil Pemeriksaan ekg : Sinus
rhytme HR 60 bpm , Reguler
9. ANALISA DATA
No. Data Masalah
1. Data Subjektif :
a) Klien mengatakan terasa sakit
bagian dada

Data Objektif :
b) TTV :
Td : 160/90 x/m
N : 64 x/menit
P : 20 x/menit
S :36.5oC
SpO2 : 98%
c) CRT >2 Penurunan Curah

d) Kesadaran Composmensti Jantung

e) Tampak lemas
f) Hasil Pemeriksaan
Hasil Echokardiografi :
EF 49%
Tapse 2,2%
Mildly abnormal LV systolic
fungction mild mitral regurgitation
Hasil Pemeriksaan ekg : Sinus
rhytme HR 60 bpm , Reguler

2. Data subjektif Nyeri akut

d) Klien mengatakan nyeri dada
 e) Pengkajian nyeri:
f) P : Pasien mengatakan nyeri dada

Q : Nyeri dirasakan tertusuk-tusuk

R : Pasien mengatakan nyeri dada
bawah tembus kebelakang
S : Skala 5 (NRS)
T : Hilang timbul ± 5 menit
Data Objektif :
h. Nampak meringis
i. TTV :
Td : 120/90 x/m
N : 64 x/menit
P : 20 x/menit
S :36.5oC
SpO2 : 98%
j. Tampak gelisah

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Penurunan curah jantung
b. Nyeri Akut
11. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1 Penurunan Curah jantung Setelah dilakukan asuhan (PERAWATAN JANTUNG (I.02075)
Ditandai dengan : keperawatan selama 1 x 24 1. Observasi
Data Subjektif : jam maka diharapkan 1) Identifikasi tanda/gejala primer
a) Klien mengatakan terasa sakit perfusi miokard menurun Penurun an curah jantung (meliputi
bagian dada dengan kriteria hasil: dispenea, kelelahan, adema
a. Nyeri dada ortopnea paroxysmal nocturnal
Data Objektif :
menurun dyspenea, peningkatan CPV)
b) TTV :
b. Tekanan dara 2) Identifikasi tanda /gejala sekunder
Td : 120/90 x/m
membaik penurunan curah jantung (meliputi
N : 64 x/menit
peningkatan berat badan,
P : 20 x/menit
hepatomegali ditensi vena
S :36.5oC
jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
SpO2 : 98%
oliguria, batuk, kulit pucat)
c) CRT >2
3) Monitor tekanan darah (termasuk
d) Kesadaran Composmensti
tekanan darah ortostatik, jika perlu)
e) Tampak lemas
4) Monitor intake dan output cairan
f) Hasil Pemeriksaan 5) Monitor berat badan setiap hari
Hasil Echokardiografi : pada waktu yang sama
EF 49% 6) Monitor saturasi oksigen
Tapse 2,2% 7) Monitor keluhan nyeri dada (mis.
Mildly abnormal LV systolic Intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
fungction mild mitral regurgitation presivitasi yang mengurangi nyeri)
Hasil Pemeriksaan ekg : Sinus 8) Monitor EKG 12 sadapoan
rhytme HR 60 bpm , Reguler 9) Monitor aritmia (kelainan irama
dan frekwensi)
10) Monitor nilai laboratorium jantung
(mis. Elektrolit, enzim jantung,
BNP, Ntpro-BNP)
11) Monitor fungsi alat pacu jantung
12) Periksa tekanan darah dan
frekwensi nadisebelum dan
sesudah aktifitas
13) Periksa tekanan darah dan
frekwensi nadi sebelum pemberian
obat (mis. Betablocker,
 ACEinhibitor, calcium channel
blocker, digoksin)
2. Terapeutik
1) Posisikan pasien semi-fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman
2) Berikan diet jantung yang sesuai
(mis. Batasi asupan kafein,
natrium, kolestrol, dan makanan
tinggi lemak)
3) Gunakan stocking elastis atau
pneumatik intermiten, sesuai
indikasi
4) Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi hidup sehat
5) Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stres, jika perlu
6) Berikan dukungan emosional dan
spiritual
 7) Berikan oksigen untuk
memepertahankan saturasi oksigen
>94%
3. Edukasi
1) Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
2) Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
3) Anjurkan berhenti merokok
4) Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
5) Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian
4. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian antiaritmia,
jika perlu
2) Rujuk ke program rehabilitasi
jantung
2 Nyeri akut berhubungan dengan pecedera Setelah dilakukan asuhan I.08238) Manajemen nyeri
fisiologis ditandai dengan : keperawatan selama 1x 8 Observasi
Data subjektif jam maka diharapkan 1) Indentifikasi lokasi, karakteristik,
g) Klien mengatakan nyeri dada tingkat nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
h) Pengkajian nyeri: dengan kriteria hasil: nyeri
i) P : Pasien mengatakan nyeri dada a. Keluhan nyeri 2) Identifikasi respon nyeri non verbal
menurun Terapeutik
Q : Nyeri dirasakan tertusuk-tusuk
b. Meringis menurun 3) Berikan teknik nonfarmakolgis
R : Pasien mengatakan nyeri dada
c. Gelisah menurun untuk mengurangi rasa nyeri
bawah tembus kebelakang
(tekhnik relaksasi napas dalam)
S : Skala 5 (NRS)
Edukasi
T : Hilang timbul ± 5 menit
4) Jelaskan strategi meredakan nyeri
Data Objektif :
Kolaborasi
k. Nampak meringis
Kolaborasi pemberian analgetik
l. TTV :
Td : 160/90 x/m
N : 64 x/menit
P : 20 x/menit
S :36.5oC
 SpO2 : 98%
m. Tampak gelisah
12. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Jam Implementasi Jam Evaluasi

1 18/8/22 PERAWATAN JANTUNG (I.02075) 20.00 S : Pasien mengatakan mudah lelah
19.00 1) Mengidentifikasi tanda/gejala O : kesadaran composmentis
primer Penurunan curah jantung TD : 140/90 mmHg
(meliputi dispenea, kelelahan, N: 85 x/menit
adema ortopnea paroxysmal Hasil EKG : sinus Rhythm
nocturnal dyspenea, peningkatan A : penurunan curah jantung belum teratasi
CPV) P : lanjutkan intervensi
Hasil : pasien mengatakan mudah
lelah apabila melakukan aktivitas,
dan
2) Memonitor tekanan darah
Hasil : tekanan darah 160/90 mmhg
3) Memonitor saturasi oksigen
Hasil : saturasi oksigen 98 %
4) Memonitor keluhan nyeri dada (mis.
 Intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang mengurangi nyeri)
Hasil : pasien mengeluh nyeri dada
sebelah kiri
5) Memonitor EKG 12 sadapan
Hasil : : Sinus rhytme HR 60
bpm , Reguler

2 18/8/22 MANAJEMEN NYERI (I. 08238) 20.45 S : pasien mengatakan nyeri mulai berkurang
19.30 1) Menentukan lokasi, karakteristik, O : skala nyeri 3
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas A : nyeri belum teratasi
nyeri. P : Lanjutkan intervensi
Hasil : 1) Menentukan lokasi, karakteristik, durasi,
O : Onset (seberapa cepat efek dari frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
suatu interaksi terjadi):Pasien 2) Mengidentifikasi skala nyeri
mengatakan nyeri dirasakan 30 menit 3) Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
saat melkukan treadmill 4) Mengidentifikasi faktor yang
P : Provokatif (penyebab): Ketika memperberat dan memperingan nyeri
menarik napas dalam. 5) Memberikan teknik nonfarmakologis
 Q : Quality (kualitas) :terasa untuk mengurangi rasa nyeri relaksasi
tertekan napas dalam.
R : Radiation (paparan) :Nyeri
dada sebelah kiri hingga tembus
kebelakang
S : Severity ( tingkat
keparahan) :Skala 5 NRS
T : Timing (waktu) : Hilang timbul
2) Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 5 NRS (sedang)
3) Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Hasil: pasien tampak meringis.
4) Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : pasien mengatakan factor
yang memperberat nyeri ketika
melakukan aktivitas berat, dan yang
memperingan nyeri jika melakukan
 tarik napas dalam
5) Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien merasa nyeri
berkurang. Dari skala nyeri 5 ke
skala nyeri 3