ASUHAN KEPERAWATAN

LIMFOMA MALIGNA PADA An“ N “ DI RUANGAN IGD ANAK RSUP

DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

DISUSUN OLEH :

ULFAH MUTHMAINNAH DERIYANTI

2104041

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
2021
 PENGKAJIAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD Tanggal: 08-7-2022 Jam : 23.40

No. Rekam medis : 990598

Nama : An “ N “
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 19 agustus 2010 (12 thn)
Alamat : Kendari
Diagnosa : Limfoma maligna

 Tidak  Datang sendiri Diantar keluarga

Nama Keluarga yang bisa di hubungi : Ny “F”
Alamat : kendari
Transportasi waktu datang : Mobil
Keluhan Utama : Sesak
Alasan masuk : Seorang perempuan An “ N“ berumur 12 tahun mengalami sesak yang dialami
sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengalami pembengkakan pada
perut yang mulai membesar sejak 20 hari yang lalu.

PRIMARY SURVEY
Airway TRAUMA SCORE
1. Pengkajian jalan napas A. Frekuensi Pernafasan
Bebas / Paten 10 – 25 4
RTersumbat 25 – 35 3
Trachea di tengah : Ya Tidak > 35 2

 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi < 10 1

 Re-evaluasi : Tidak dilakukan 0 0

2. Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan B. Usaha bernafas
pola nafas Normal 1
 Dangkal 0
Breathing C. Tekanan darah
1. Fungsi pernapasan > 89 mmHg 4
 Dada simetris : R Ya Tidak 70 – 89 mmHg 3
 Sesak Napas : Ya R Tidak 50 – 69 mmHg 2
 Respirasi : 14 x/menit 1 – 49 mmHg 1
 Krepitasi : R Ya  Tidak 0 0

 Pola Napas: D. Pengisian kapiler

 Eupneu R Bradipneu < 2 dtk 2

 Apneu Takhipneu > 2 dtk 1

 Dispneu  Orthopneu Tidak ada 0

 Suara napas:
E. Glasgow Coma Score (GCS)
Kanan
14 – 15 5
RAda  Jelas RMenurun
11 – 13 4
R Vesikuler  Stridor
8 – 10 3
 Wheezing  Ronchi
5 – 7 2
Kiri
RAda  Jelas R Menurun 3 – 4 1

R Vesikuler  Stridor

 Wheezing  Ronchi

Penggunaan otot bantu nafas

 Retrasksi dada REAKSI PUPIL
 Saturasi O2 : 95 % Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
O2 : -  Cepat 2 mm 2 mm
Pada :  Konstriksi : isokor
Suhu ruangan  Lambat :-
Nasal canule  Dilatasi :-
NRB Tak bereaksi-
Lainnya :
Assement : -
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
Re-evaluasi : Tidak di lakukan
2. Masalahkeperawatan
Circulation
1) Keadaan sirkulasi
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Kuat Lemah Regular Iregular
2) Suhu Axilla : 36,7oC
3) Temperatur Kulit :
Hangat Panas  Dingin

4) Gambaran Kulit :
Normal Kering Lembab/basah

5) Pengisian Kapiler
R< 2 detik  >2 detik

6) Assesment : -
7) Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
8) Re-evaluasi : Tidak dilakukan
9) Masalah Keperawatan :
Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert :
Verbal response :tidak ada
Pain response :tidak ada
2. Masalah keperawatan : -

Exposure
A. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
 Hipothermia : Tidak ada
 Hiperthermia : Tidak ada
Masalah Keperawatan :
-Intervensi/Implementasi : -
Evaluasi : -

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak

1. Pemeriksaan Fisik (head to toe)

1) Kepala
a) Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi
b) Mata : Tidak Terdapat pembengkakan pada mata
c) Telinga : Terdapat benjolan dibawah telinga
d) Hidung : tampak simetris
e) Mulut dan gigi : Bibir tampak kering, tidak ada bengkak, tidak ada
pendarahan, gigi masih utuh dan tidak retak.
f) Wajah : Tidak Terdapat memar dan luka di wajah
 2) Leher : terdapat pembengkakan kelenjar getah bening
3) Dada
Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada tidak simetris, ada retraksi dada otot
bantu napas
Palpasi : Tidak ada penonjolan pada kedua sisi.
Perkusi :
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi napas tambahan
4) Abdomen
Inspeksi : ada pembengkakan
Palpasi : terdapat pembengkakan
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Auskultasi : Peristaltic usus 18x/menit
5) Genetalia
Urine berwarna kuning jernih
6) Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Ekstremitas sebelah kiri dan terpasang infus Nacl 0,9 %
20 Tpm pada tangan sebelah kanan
Bawah
Inspeksi : Tidak ada luka fraktur

2. Pemeriksaan diagnostik
1) Pemeriksaan lab darah rutin
Nama : An “ N “
Tgl Lahir : 12 thn
Diagnosis : limfoma maligna
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

WBC 3,08 4,00-10,00

RBC 3,72 4,00-5,00
HB 12,0 11,5-15,5
HCT 32,8 35,0-45,0
MCH 32,3 26,5-33,5
 PLT 10 150-400
RDW-SD 52,0 37-54
RDW-CV 19,3 10,0-15,0

3. Pemeriksaan radiologi
KESAN :
- limfadenopati paratracheal kanan,DD/: limfoma
- Efusi pleura bilateral
Terapi medis

No NamaObat Golongan Dosis Indikasi

1. Furosemide Dieuretik 30 mg/iv Terapi yang digunakan untuk
mengatasi penumpukan cairan
didalam tubuh atau edema.
2. Cefotaxine antibiotik 1 gr/iv Digunakan untuk mengatasi
infeksi tertentu yang
disebabkan oleh bakteri
3. Methyleprednisolon Antibiotic 1 gr/iv Digunakan untuk meredakan
peradangan pada berbagai
kondisi termasuk radang
sendi,asma,lupus hingga
multiple sclerosis.
 ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
Diangnosa Primer
DS : Resiko perfusi cerebral tidak efektif
1. Keluarga pasien mengatakan pasien belum
sadarkan diri
2. Keluarga pasien mengatakan pasien ada
riwayat muntah darah dan keluar darah dari
hidung

DO :
1. Pasien nampak koma
2. KU lemah
3. GCS 6 = E1,M2,VX
4. Bagian belakang kepala tampak bengkak
5. Terpasang ventilator

DS : Bersihan jalan nafas tidak efektif

-
DO :
- Terdapat secret diselang ETT dan
mulut
- Terpasang ETT

DS : Resiko defisit nutrisi

- Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak bisa makan akibat belum
sadarkan diri
DO :
-
No Diangnosa Keperawatan

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan TIK akibat
cedera kepala

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif

3. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan kesadaran

 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
Diagnosa Primer
1. Resiko perfusi cerebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan napas (I.01011):
DS : selama 1x24 jam diharapkan perfusi Observasi
1. keluarga pasien mengatakan pasien cerebral meningkat dengan kriteria 1. Monitor
belum sadarkan diri hasil: ukuran,bentuk,kesimetrisan dan
2.keluarga pasien mengatakan pasien 1. Tingkat kesadaran meningkat reaktifitas pupil
ada riwayat muntah darah dan keluar 2. Tekanan intracranial cukup menurun 2. Monitor tingkat kesadaran
darah dari hidung 3. Tekanan darah systolic dan diastolic 3. Monitor tingkat orientasi
cukup membaik 4. Monitor tanda tanda vital
DO : 4. Control motoric pusat meningkat 5. Monitor reflek kornea
1.pasien nampak coma 5. Komunikasi meningkat Terapeutik
2. KU lemah 1. Tingkatkan frekuensi pemantauan
3. GCS E1,M2,VX neurologis,jika perlu
4. Bagian belakang kepala tampak 2. Atur interval waktu pemantauan
bengkak sesuai dengan kondisi pasien
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan Terapi oksigen (I.01026)
DS : - selama 1 x 24 jam diharapkan jalan nafas Observasi :
DO : tetap paten dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola nafas
- Terdapat secret di selang ETT 1. Produksi sputum menurun 2. Montor bunyi nafas tambahan
- Terpasang ventilator 2. Frekuensi nafas membaik 3. Monitor sputum
- Terpasang ETT 3. Dyspnea menurun Teraupetik
1.Pertahankan kepatenan jalan napas
2.pertahankan posisi semi fowler dan
fowler
3.lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
Edukasi
1.anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
jika tidak kontraindikasi.
3. Resiko defisit nutrisi berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan
dengan penurunan kesadaran selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat Observasi :
DS : status nutrisi membaik dengan kriteria 1. identifikasi status nutrisi
- Keluarga pasien hasil : 2. monitor asupan makanan
mengatakan pasien tidak 1. frekuensi makan cukup membaik 3. monitor hasil Lab
bisa makan akibat belum 2. membrane mukosa cukup membaik Terapeutik :
sadarkan diri 1. berikan makanan kaya akan kalori dan
 protein
DO : - pasien nampak Koma 2. berikan nutrisi melalui NGT
( penurunan kesadaran )
Kolaborasi :
1. kolaborasi dengan ahli gizi untuk kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari
N Diagnosa
dan Jam Implementasi Evaluasi
O Keperawatan
Tanggal

Diagnosa primer

1. Rabu Resiko perfusi Tindakan : S : Tidak dapat dikaji

10/08/20 cerebral tidak efektif Observasi
22 11:0 1. Memonitor
0 ukiran,bentuk,kesimetrisan dan
reaktifitas pupil
Hasil : 2 mm, bentuknya bulat dan
mata tampak simetris
2. Memonitor tingkat kesadaran
Hasil : GCS 6 = E1,M2,VX
3. memonitor status pernafasan
Hasil : pasien terpasang ventilator
Teraupetik
4. memberikan terapi murrotal alquran
untuk meningkatkan GCS pasien
Hasil : diberikan 1 kali sehari oleh
O : Tingkat kesadaran pasien tetap dengan GCS 6(
E1,M2,VX)
A : Masalah penurunan kapasitas intracranial
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor tingkat kesadaran
2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Memonitor respon pengobatan
4. Memberikan terapi murrotal alquran untuk
meninkatkan GCS pasien
5. Mengatur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 keluarga pasien
5.Meningkatkan pemantauan
neurologis
Hasil : dilakukan setiap jam ,
tingkat kesadaran pasien masih
menurun
6.Mengatur interval waktu pemantauan
sesuai kondisi pasien
Hasil : pasien dipantau setiap jam
7.Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Hasil : TD : 115/85,Nadi 85x/I,
suhu 36,5 o C, P: 13x/i
Output urine 150 CC,
GCS 6 = E1,M2,VX
2. Rabu Bersihan jalan nafas Observasi : S : tidak dapat dikaji
10/08/20 tidak efektif 1. Monitor pola nafas O : pasien nampak lebih tenang dan tiak ada secret
22 11:3 Hasil : pernafasan 13x/i A : bersihan jalan nafas tidak efektif sebagian
0 2. Monitor bunyi nfas tambahan belum teratasi
Hasil : tidak ada bunyi nafas tambahan P: Lanjutkan intervensi :
Teraupetik 1. Monitor pola nafas
 1.Pertahankan kepatenan jalan napas 2. Pertahankan kepatenan jalan napas
Hasil : pasien terpasang ventilator
dengan oksigen 100%
2. posisikan semi fowler atau fowler
Hasil : posisi klien fowler

3. Rabu Resiko defisit nutrisi 13:0 Observasi : S:-

10/08/20 berhubungan 0 1. memonitor hasil LAB O : tampak pasien sudah tidak memiliki respon
22 dengan penurunan Hasil : GDS 137 menelan
kesadaran 2.memberikan nutrisi melalui selang A : masalah defisit nutrisi belum teratasi
NGT P: Lanjutkan intervensi
Hasil : tidak dipasangkan selang 1.
NGT