FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

UNIVERSITAS SARI MULIA

I. IdentitasKlien
Nama : An. M Agama : Islam
No. RM : xxxx21 Suku : Banjar
Umur : 9 tahun Tanggal MRS : 28 okt 2021
Pendidikan : Sekolah Dasar Jam Masuk IGD : 09.00
Pekerjaan : Siswa Tgl& Jam Pengk : 28 okt 2021
Status Perkawinan : belum kawin DiagnosaMedis : Pneumonia
Alamat : Tanjung

II. Anamnesa
1. Keluhan Utama
Sesak nafas dan batuk berdahak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Orang tua pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu,
orang tua pasien juga mengatakan anaknya sempat demam tadi malam dan pagi ini
langsung saya bawa ke rumah sakit. Pada saat pengkajian pada tanggal 28-09-2021
didapatkan hasil: GCS E4V5M6 yaitu compos mentis, N:110x/m, R:25x/m S:38ºc Spo2
94%.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Orang tua pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti yang dialami
pasien sekarang
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa didalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti
yang diderita klien dan tidak ada riwayat penyakit menular.
Diagnosis Keperawatan:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas dan Hipertermi

III. Pengkajian Primer / Triase

1. KeadaanUmum (Gambaran UmumPasien, MekanismeCidera, Orientasi)
Klien sadar penuh, gelisah dan murung GCS: E4V5M6 yaitu compos mentis
2. Airway (Jalan Nafas)
Batuk
Terdapat sekret
Diagnosis Keperawatan:
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas
3. Breathing (Pola Nafas)
R:25x/m
Retraksi dinding dada
Suara nafas ronchi
Diagnosis Keperawatan:
Ketidakefektifan pola nafas
4. Circulation
N:110x/m nadi teraba kuat
CRT< 3 detik
Akral teraba hangat
Warna kulit normal
Diagnosis Keperawatan: -
5. Disability
GCS E4V5M6: 15 (Compos mentis)
Pupil isokor
Diagnosis Keperawatan:-
6. Explosure (DCAP-BTLS & TIC)
Tidak ada luka
Tidak ada cacat
Tidak ada krepitasi
Diagnosis Keperawatan:-

IV. PemeriksaanSAMPEL
S : Sesak nafas, batuk, demam
A : Tidak ada alergi
M : Sebelum dibawa ke RS sudah menggunakan obat paracetamol
P : Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
E : Klien tinggal dengan orang tuanya, keluarga mengatakan sirkulasi dirumah cukup baik
L : Klien makan terakhir sebelum dibawa ke rumah sakit, klien makan nasi dengan lauk

V. PemeriksaanFisik
1. Kepala & Leher
Inspeksi :
-Tidak ada kelainan bentuk
-Warna rambut hitam
-Kulit kepala bersih.
Palpasi :
 -Tidak ada massa abnormal
-Tidak ada nyeri tekan
-Tidak ada krepitasi
2. Dada
Inspeksi :
-Nampak sesak
-Nampak retraksi dinding dada
-Tidak ada kelainan bentuk
Auskultasi :
-Terdengar ronchi
Perkusi :
-Sonor
Palpasi :
-Taktil premitus teraba getaran
3. Abdomen
Inspeksi :
-Bentuk abdomen normal
-Tidak ada bayangan vena abnormal
Auskultasi :
-Bising usus positif
Perkusi :
-Redup
Palpasi :
-Tidak ada nyeri tekan
-Tidak ada penegangan dinding abdomen
4. Pelvis
Inspeksi :
-Tidak ada lesi
-Tidak ada tanda kemerahan
Palpasi :
-Tidak ada krepitasi
-Tidak ada nyeri tekan
5. Ekstremitas Atas/Bawah:
Inspeksi :
-Tidak ada bentuk abnormal
-Tidak ada lesi
-Tidak ada tanda kemerahan
-Tidak ada deformitas
 Palpasi :
-Tidak ada edema
-Tidak ada nyeri tekan
6. Punggung
Inspeksi :
-Warna kulit normal
-Tidak ada lesi
Palpasi :
-Tidak ada massa abnormal
Tidak ada nyeri tekan
7. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah :-
Nadi : 110x/mnt (Kuat angkat)
Respirasi : 25x/mnt (Cepat dangkal)
Suhu : 380C
GCS : E4V5M6: 15 (compos mentis)

VI. Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium

1. Pemeriksaan Diagnostik

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Hemoglobin 13.5 gr/dl Wanita 12.-15 gr/dl
Leukosit 14.290 mm3 4.000-11.000
Eritrosit 4.80 jt/mm3 Wanita 3,9-5,6 jt
Hitung jenis
Basofil 0 % 0-1%
Eosinofil 2 % 1-3%
Neutrofil 80 % 52-76%
Limfosit 13 % 20-40%
Monosit 5 % 2-8%
Hematokrit 37.8 % Wanita 37-43%
Trombosit 330.000 sel/ul 150.000-400.000 sel/ul
Gula darah 63 mg/dl <140 mg/dl
sewaktu

VII. Pengobatan
RL 24 tetes/menit
Oksigenasi 1-2 liter/menit
Injeksi Amikacin 125 mg/8 jam
Inhalasi ventolin 1 respule/8 jam
Paracetamol sirup 4x5 ml
VIII. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi (TABEL)

DiagnosaKeperawatan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi

Diagnosa: Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital Jam 10.40
Ketidakefektifan bersihan tindakan keperawatan 2. Kaji kepatenan jalan napas 1. Mengkaji tanda-tanda vital
jalan napas b.d mokus selama 1x24 jam 3. Monitor saturasi oksigen 2. Mengkaji kepatenan jalan napas
dalam jumlah berlebih diharapkan 4. Ajarkan batuk efektif 3. Memonitor saturasi oksigen
DS: ketidakefektifan bersihan 5. Berikan posisi yang nyaman 4. Mengajarkan batuk efektif
Orang tua pasien jalan napas dapat teratasi (semi fowler) 5. Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler)
mengatakan anaknya dan dengan kriteria hasil 6. Berikan terapi oksigen 6. Memberikan terapi oksigen
batuk berdahak  Tidak ada sesak 7. Kolaborasi pemberian terapi 7. Berkolaborasi pemberian terapi nebulizer
 Tidak ada suara nafas nebulizer
DO: tambahan Evaluasi:
 KU nampak lemah  Mampu batuk efektif S: Orang tua pasien mengatakan anaknya masih
 Batuk berdahak  RR 16-20x/menit batuk berdahak
 Suara nafas ronchi O:
 Retraksi dinding dada  KU nampak lemah
 TTV N:110x/m,  Batuk berdahak
R:25x/m S:38ºc Spo2  Suara nafas ronchi
94%  Retraksi dinding dada
 TTV N:105x/m, R:24x/m S:37,3ºc Spo2 95%
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Diagnosa:
Hipertermi b.d dehidrasi
DS:
Orang tua pasien
mengatakan klien demam
DO:
 KU tampak lemah
 Akral teraba hangat
 TTV N:110x/m,
R:25x/m S:38ºc Spo2
94%
Diagnosa:
Pola nafas tidak efektif b.d
Hiperventilasi
DS:
Ibu klien mengatakan
anaknya sesak nafas
DO:
 Klien tampak sesak
 Nampak retraksi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan hipertermi
teratasi dengan kriteria
hasil:
 Suhu tubuh dalam
rentang normal
 TTV dalam batas
normal
 Tidak ada perubahan
warna kulit
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan pola nafas
tidak efektif dapat teratasi
dengan kriteria hasil
 Tidak ada sesak
 Tidak ada suara nafas
tambahan
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Beri kompres hangat
3. Atur suhu lingkungan
4. Anjurkan untuk menggunakan
pakaian yang longgar
5. Kolaborasi pemberian terapi
antipiretik
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Kaji kepatenan jalan napas
3. Monitor saturasi oksigen
4. Ajarkan batuk efektif
5. Berikan posisi yang nyaman
(semi fowler)
6. Kolaborasi pemberian terapi
oksigen
Jam 10.50
1. Mengkaji tanda-tanda vital
2. Melakukan kompres hangat
3. Mengatur suhu lingkungan
4. Menganjurkan klien mnggunakan pakaian yang
longgar
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian terapi
Paracetamol
Evaluasi:
S: Orang tua pasien mengatakan demam mulai
berkurang setelah di beri obat
O:
 KU nampak lemah
 TTV N:105x/m, R:24x/m S:37,3ºc Spo2 95%
A: Masalah Hipertermi teratasi
P: Intervensi dihentikan
Jam 11.00
1. Mengkaji tanda-tanda vital
2. Mengkaji kepatenan jalan napas
3. Memonitor saturasi oksigen
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler)
6. Memberikan terapi oksigen
7. Berkolaborasi pemberian terapi nebulizer
 dinding dada  Mampu batuk efektif
 TTV N:110x/m, RR 16-20x/menit
R:25x/m S:38ºc Spo2
94%
CatatanPerkembangan
No DiagnosaKeperawatan
1 Diagnosa:
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas b.d
mokus dalam jumlah
berlebih
Evaluasi:
S: Orang tua pasien mengatakan sesak anaknya
berkurang setelah diberi oksigen
O:
 KU nampak lemah
 Batuk berdahak
 Suara nafas ronchi
 Retraksi dinding dada
 TTV N:105x/m, R:24x/m S:37,3ºc Spo2 95%
A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
28-09-2021 Perubahan Implementasi:
1. Mengkaji tanda-tanda vital
2. Mengkaji kepatenan jalan napas
3. Memonitor saturasi oksigen
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler)
6. Memberikan terapi oksigen
7. Berkolaborasi pemberian terapi nebulizer
Evaluasi:
S: Orang tua pasien mengatakan anaknya masih sesak dan batuk
O:

2 Hipertermi b.d dehidrasi
3 Pola nafas tidak efektif
b.d Hiperventilasi
 KU nampak lemah
 Batuk berdahak
 Suara nafas ronchi
 TTV N:112x/m, R:25x/m S:37ºc Spo2 97%
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
28-09-2021 Perubahan Implementasi:
1. Mengkaji tanda-tanda vital
2. Memberi kompres hangat
3. Mengatur suhu lingkungan
4. Menganjurkan untuk menggunakan pakaian yang longgar
5. Berkolaborasi pemberian terapi antipiretik
Evaluasi:
S: Orang tua pasien mengatakan demam sudah tidak lagi
O:
 KU tampak lemah
 TTV N:112x/m, R:25x/m S:37ºc Spo2 97%
A: Masalah hipertermi teratasi
P: Intervensi dihentikan
28-09-2021 Perubahan Implementasi:
1. Mengkaji tanda-tanda vital
2. Mengkaji kepatenan jalan napas
3. Memonitor saturasi oksigen
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler)
6. Memberikan terapi oksigen
Evaluasi:
S: Orang tua pasien mengatakan sesak anaknya berkurang namun masih tetap perlu
oksigen
O:
 KU nampak lemah
 Batuk berdahak
 Suara nafas ronchi
 TTV N:112x/m, R:25x/m S:37ºc Spo2 97%
A: Masalah Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi