ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PADA TN.M DENGAN ORTEOSARCOMA

DI RUANG EDELWEIS
RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Dasar Profesi

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Hylda Marryana S.Kep
NIM:
11194692111057

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M Suku : Banjar
Tanggal,lahir/Umur : 05-10-2003/19th Tgl masuk : 12-04-2022
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl dikaji : 12-04-2022
Alamat : Jl. Cempaka Ruang perawatan : Edelweis
Pendidikan : SMA Diagnosa medis : Osteosarcoma
Agama : Islam No. Rekam Medis : 1-49-xx-xx

Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny.P Alamat : Jl. Cempaka
Umur : 35 tahun Pendidikan : SMA
Jeniskelamin : Perempuan Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Banjar Hubungan : Anak

II. PENGKAJIAN
a. Keluhan Utama:
Kaki semakin membengkak, nyeri, dan susah di luruskan
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak ada
c. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan bulan november 2021 jatuh dari sepeda motor, pada bulan februari 2022
dengkul kiri pasien bengkak semakin membesar dan terasa nyeri. Pasien juga mengatakan
kakinya susah di luruskan

d. Riwayat Keluarga: Genogram:

Orang tua pasien mengatakan kakek dari
ibunya punya riwayat kanker usus

KET:
X = Meninggal
= = Laki-laki
= Perempuan
= Pasien

e. Keadaan umum : Keadaan umum pasien baik

f. Tingkat GCS : 15
kesadaran: E: 4 V: 5 M: 6
g. Antropometrik : TB : 160 cm BMI: 21
 BB : 55
h. TTV : RR 20 x/m SpO2 99 %
HR 90 x/m Suhu 36,3 0C
TD 120/90 mmHg MAP .................. mmHg
i. Kebutuhan O2 : - Via: -
j. Pemeriksaan fisik :
1. Kulit, Kuku Kulit tampak lembab, kuku tampak panajang
......................................................................................................................
2. Rambut, Kepala, Rambut tampak kering, warna rambut kemerahan, kepala tidak ada
Mata, Telinga benjolan tampak normal, mata simetris antara kiri dan kanan tidak ada
kelainan penglihatan pasien tidak menggunakan kacamata, telinga
simetris antara kiri dan kanan, tidak ada gangguan pendengaran dan tidak
menggunakan alat bantu dengar.
......................................................................................................................

3. Hidung, Mulut/ Hidung tidak ada sumbatan/secret tampak bersih, Mulut tampak sedikit
Tenggorokan kotor tenggorokan tampak tidak ada kelainan
......................................................................................................................
4. Leher, Leher tidak ada pembesaran JVP lehet tampak normal, dada simetris
Thorax/dada, antara kiri dan kanan tidak ada kelainan bentuk, perkembangan dinding
Abdomen dada simetris antara kiri dan kanan, Abdomen tidak ada nyeri tekan tidak
ada kelainan bentuk
......................................................................................................................
5. Ekstremitas, Ekstremitas tidak ada kelainan
Ket:
5: Normal
4: Mampu melakukan gerakan normal 5555 5555
tapi tidak bisa menahan tahanan 5555 4444
maksimal
3: Mampu mengakat ekstremitas
namun tidak bisa mengangkat
tahanan sedang
2: Mampu melakukan gerakan
sendi tapi tidak bisa menahan
tahanan minimal
1: Hanya bisa menggerekan ujung
jari
0: Tidak bisa menggerakan sama sekali
......................................................................................................................
6. Genitalia, anus, Tidak ada masalah pada area genetalia
......................................................................................................................
7. Refleks Reflek neurolokis baik
neurologis

8. Nervus Cranial Tidak ada masalah pada ke 12 nervus cranial

k. Kebutuhan Cairan : -

l. Intake cairan : Pasien minum air putih kurang Output Cairan :

lebih1 L/hari BAK kurang lebih 3x sehari
 1x kurang lebih 500cc
m. Balance Cairan : Intake: 1000/h
Output: kurang lebih 500x3/
hari
Balance cairan : 500

n. Nutrisi : Sebelum di RS Sesudah di RS

Frekuensi : 2-3x 2x sehari, porsi makan 1 porsi, minum
Porsi makan/minum: 1 porsi, 1L air putih
1L
Keterangan: lauk pauk dan air
putih dan teh

o. Pola tidur : Sebelum di RS Sesudah di RS

Siang/ malam : 4 jam/ 8 jam Siang/ malam : 2-3 jam/ 8 jam
Kebiasaan tidur: tidak ada Kebiasaan tidur: tidak ada

p. Kebersihan diri : Sebelum di RS Sesudah di RS

Mandi : 2 x/hari Mandi : 2 x/hari
Sikat gigi : 2 x/hari Sikat gigi : 1 x/hari
Potong kuku: 1 x/hari Potong kuku: 1 x/hari

q. Eliminasi : Sebelum di RS Sesudah di RS

BAB: 1-2 x/hari BAB: 1-2 x/hari
BAK: 2-3 x/hari BAK: 2-3 x/hari

r. Spiritualitas : Apa aktivitas spiritualitas Anda sebelum masuk RS?

Pasien mengatakan hanya bisa berdoa semoga penyakitnya bisa di
sembuhkan

Selama di RS, apakah Anda masih bisa melakukan aktivitas spiritualitas?

Bisa

Jika, tidak. Apakah hal tersebut menjadi kekhawatiran Anda?

Tidak

s. ADL (IndeksBarthel)

Item penilaian Skor Hasil

Makan (Feeding) 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Mandi(Bathing) 0 = butuh bantuan 1
1 = mandiri
Perawatandiri(Grooming) 0 = butuh bantuan 1
 1 = mandiri
Berpakaian(Dressing) 0 = butuh bantuan total 2
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Buang air kecil(Bowel) 0 = inkontinensia/ pakai kateter 2
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
Buang air besar (Bladder) 0 = inkontinensia/ perlu enema 2
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
Penggunaan toilet 0 = butuh bantuan total 2
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Transfer 0 = tidak mampu 3
1 = butuh bantuan (2 orang)
2 = butuh bantuan (1 orang)
3 = mandiri
Mobilitas 0 = immobile 3
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri
Naikturuntangga 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Total Skor 20

Keterangan: Skor 20 : mandiri

Skor 12-19 : ketergantungan ringan
Skor 9-11 : ketergantungan sedang
Skor 5-8 : ketergantungan berat
Skor 0-4 : ketergantungan total

t. Nyeri :
Pengkajiannyeripadaanak (QUESTT) Pengkajian nyeri pada dewasa (PQRST)
Q question the child (tanyakanpadaanak) P  Provokatif / Paliatif
U Use a pain rating scale (tanyakanpadaanak) Q  Qualitas / Quantitas
E Evaluate behavioral and physiologic changes R  Region / Radiasi
(evaluasiperubahansikapdanfisiologis) S  Skala Nyeri
S Secure parent’s involvement (pastikanketerlibatanorangtua) T  Timing
T Take the cause of pain into account
(pertimbangkanpenyebabnyeri)
T Take action and evaluate results
(lakukantindakandanevaluasihasilnya)
 PengkajianSkalaNyeridengan FLACC (usia< 3 tahun)
SKOR
NO KATEGORI TOTAL
0 1 2
Face (Wajah) Tidakadaekspr Menyeringai, Dagugemetar,
esikhusus, mengerutkand gigigemeretak
senyum ahi, (sering)
tampaktidakter
tarik (kadang-
kadang)
2 Leg (Kaki) Normal, rileks Gelisah, Menendang,
tegang kaki tertekuk
3 Activity (Aktivitas) Berbaringtenan Menggeliat, Kakuataukejan
g, posisi tidakbisadiam, g
normal, tegang
gerakanmudah
4 Cry (Menangis) Tidakmenangis Merintih, Terusmenangi
merengek, s, berteriak,
kadang- seringmengelu
kadangmengel h
uh
5 Consability Rileks Dapatditenang Sulitdibujuk
(Konsabilitas) kandengansen
tuhan,
pelukan,
bujukan,
dapatdialihkan
SKOR TOTAL
Keterangan:
Skor 1 – 3 = nyeriringanSkor 4 – 6 = nyerisedangSkor 7 – 10 = nyeriberat

PengkajianSkalaNyeridenganWong-Baker FACES Pain Rating Scale (3-7 tahun)

Wajah 0 : sangatsenangkarenatidakada rasa sakitsamasekali.

Wajah 1 : rasa sakithanyasedikit.
Wajah 2 : rasa sakitsedikitlebih (agaksakit).
Wajah 3 : rasa sakitagaklebih (sakitsekali).
Wajah 4 : rasa sakit yang dalam (sangatsakitsekali).
Wajah 5 : rasa sakit yang hebat (sangatkesakitan/ nyerihebat)
meskipunanaktidakharusmenangiskarenamerasainiburuk.

PengkajianSkalaNyeridengan Visual Analog Scale (VAS) (>usia 7 tahun/ dewasa)

 Skala nyeri 3

u. Resiko Jatuh :
MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

No. PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

Riwayatjatuh: Tidak 0 0
1. Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan
Ya 25
terakhir?
Diagnosa sekunder: Tidak 0 0
2. Apakah pasien memiliki lebih dari satu
Ya 25
penyakit?
3. Alat bantu jalan: 0
0
 Bed rest/dibantuperawat?
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpeganganpadabenda-bendadisekitar
30
(kursi, lemari, meja)
TerapiIntravena: Tidak 0
4.
Apakah pasien saat ini terpasang infus? Ya 20 20
Gaya berjalan/caraberpindah: 0
5.  Normal/bed rest/ immobile 0
(tidakdapatbergeraksendiri)
 Lemah (tidakbertenaga) 10
 Gangguan/ tidak normal
20
(pincang/diseret)
Status Mental: 0
6. 0
 Pasien menyadari kondisi dirinya
 Pasien mengalami keterbatasan daya
15
ingat
TOTAL 20
Nilai 0-24 : tidak beresiko
Nilai 25-50 : risiko rendah
Nilai >51 : risiko tinggi

SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRTIFY – SYDNEY SCORING UNTUK

GERIATRI
Keterangan
No. Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
1. RiwayatJatuh Apakahpasiendatangkerumahsakitkarenaj Salah
Ya/Tidak
atuh? satujawaban
Jikatidak, Ya=6
apakahpasienmengalamijatuhdalam 2 Ya/Tidak
bulanterakhirini?
2. Status Mental Apakahpasien delirium? Ya/Tidak Salah
(tidakdapatmembuatkeputusan, satujawaban
polapikirtidakterorganisir, Ya=14
gangguandayaingat)
 Apakahpasiendisorientasi?
(salahmenyebutkanwaktu, tempatatau Ya/Tidak
orang)
Apakahpasienmengalamiagitasi?
Ya/Tidak
(ketakutan, gelisah, dancemas)
3. Penglihatan Apakahpasienmemakaikacamata? Ya/Tidak Salah
Apakahpasienmengeluhadanyapenglihata satujawaban
Ya/Tidak
nburam? Ya=1
ApakahpasienmempunyaiGlaukoma/
Ya/Tidak
Katarak/ DegenerasiMakula?
Kebiasaanber Apakahterdapatperubahanperilakuberkem
4. kemih ih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, Ya/Tidak Ya=2
nokturia)
5. Transfer Mandiri (bolehmemakaialat bantu jalan) 0
(daritempattid Memerlukansedikitbantuan (1 orang)
1 Jumlahnilai
urkekursidank /dalampegawasan
embalilagikete transfer
Memerlukanbantuan yang nyata (2 orang) 2
mpattidur) danmobilitas.
Tidakdapatdudukdenganseimbang,
3 Jikanilai total
perlubantuan total
0–3
6 Mobilitas Mandiri (bolehmenggunakanalat bantu
0 makaskor = 0
jalan)
Jikanilai total
Berjalandenganbantuan 1 orang
1 4 – 6,
(verbal/fisik)
makaskor = 7
Menggunakankursiroda 2
Immobilisasi 3
TOTAL
Keteranganskor:
0 – 5: resikorendah6 – 16 : resikosedang17 – 30 : resikotinggi

SKALA RESIKO JATUH UNTUK ANAK

Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
SKRINING RISIKO JATUH (Humpthy Dumpty)

3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal. Nafas, 3
anemia, dehidrasi, anoreksia, sakit kepala,
Diagnosis
sinkop/pusing, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2
Kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur 3
Faktor
bayi/ pencahayaan
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ obat >48 jam/ tidak ada 1
 penenang/ efek
anastesi
Bermacam-macam obat digunakan: obat sedative 3
(diluar pasien ICU yang sedang mengalami sedasi
Penggunaan dan paralisis), hipnotik, barbiturate, fenotiazin,
obat antidepresan, laksatif, diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
Skor 7 – 11 : Risiko rendah untuk jatuh Skor Minimal : 7
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh Skor Maksimal : 23 TOTAL

v. Skala Cemas (Hamilton Rating Scale for Anxiety/ HARS) :

Skor
No Pertanyaan
0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas √
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan √
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan √
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur √
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan √
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi √
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot) √
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik) √
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler √
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
10 Gejala Respiratori √
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal √
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital √
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom √
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara √
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah
Total Skor

Keterangan:
Skor: 0 = tidak ada Total Skor:
1 = ringan kurang dari 14 = tidak ada kecemasan
 2 = sedang 14 – 20 = kecemasan ringan
3 = berat 21 – 27 = kecemasan sedang
4 = berat sekali 28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali

w. Hasil laboratorium
Hasil swab PCR Negatif
Hemoglobin 14,0 14,0-18,0
Leukosit 15,3 4,0-10,5
Hematokrit 41,5 42,0-52,0
Trombosit 482 150-450
Eosinofil% 0,6 1,0-3,0
Neutrofil# 11,33 2,50-7,00
Albumin 4,4 3,5-5,2
SGOT 24 5-34
SGPT 16 0-55
Ureum 32 0-50
Kreatinin 0,68 0,72-1,25

PATALOGI ANATOMI
Osteosarcoma

x. Foto thoraks, dll (Hasil pembacaan)

Foto thorax hasil normal

y. Terapi Farmakologi
Cisplatin 100 mg
Doxorubicin 30mg

III. Data Fokus

Data Subjektif
- Pasien mengatakan kakinya bengkak
- Pasien mengatakan kakinya nyeri
- Pasien mengatakan kakinya tidak bisa di luruskan

Data Objektif
- TD: 120/90mmHg, N: 90x/m, R: 20x/m, T: 36,3oC, Spo2: 98%
- Kaki tampak bengkak
- Kulit tampak kemerahan pada bengkak
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 3
IV. Analisis Data
DATA KLIEN MASALAH
No ETIOLOGI
(Data Subjektif & Data Objektif) KEPERAWATAN
1 DS: D.0077 Agen cidera fisik
Pasien mengatakan kakinya Nyeri akut
bengkak dan nyeri

DO:
TD: 120/90mmHg, N: 90x/m, R:
20x/m, T: 36,3oC, Spo2: 98%
Pasien tampak meringis
Skala nyeri 3
2 DS: D.0054 Nyeri dan kekakuan sendi
Pasien mengatakan kakinya Gangguan mobilitas
bengkak dan tidak dapat fisik
diluruskan

DO:
TD: 120/90mmHg, N: 90x/m, R:
20x/m, T: 36,3oC, Spo2: 98%
Kaki pasien tampak bengkak dan
kemerahan
Skala otot 4 pada ekstremitas bawah
sinistra
V. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisk
2. Bangguan mobilitas fisik b.d nyeri dan kekakuan sendi

VI. Rencana Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No Keperawatan
SLKI SIKI
SDKI
1 D.0077 L.08066 Manajemen nyeri (I.08238)
Nyeri akut Dalam 1x24 jam diharapkan 1. Identifikasi skala nyeri
kerusakan integritas kulit 2. Berikan teknik non
berkurang dengan kriteria hansil: farmakologi
 Keluhan nyer (5) menurun 3. Kontrol lingkungan yang
 Gelisah (5) menurun mungkin memperberat nyeri
 TTV (5) membaik 4. Ajarkan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
5. Kolaborasi pemberian
analgetik

2 D.0054 L.05042 Dukungan ambulasi (I.06171)

Gangguan Dalam 1x24 jam diharapkan
mobilitas fisik defisit perawatan diri teratasi
dengan kriteria hasil:
 Kekuatan otot (5) meningkat
 Kekakuan sendi (5) menurun
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien
  Gerak terbatas (5) menurun 4. Anjurkan pasien untuk selalu
latihan ambulasi sederhana

VII. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Nomor Dx Implementasi Evaluasi

Jam TTD
Tgl Keperawatan Keperawatan Keperawatan

I
Selasa 10.00 1. Mengidentifikasi S:
12-04- skala nyeri Pasien
2022 (Skala 3) mengatakan nyeri
2. Memberikan kadang hilang
teknik non timbul
farmakologi tarik
nafas dalam O:
3. Mengontrol Skala nyeri 1
lingkungan TD: 120/80mmHg,
dengan N: 87x/m, R:
mendinginkan 18x/m, T: 36,3oC,
suhu ruangan Spo2: 99%
4. Mengajarkan
teknik non A:
farmakologi Masalah teratasi
untuk mengurangi
nyeri teknik tarik P:
nafas dalam Intervensi di
hentikan

II
Selasa 10.30 1. Mengidentifikasi S:
12-04- adanya nyeri atau Pasien mulai
2022 keluhan fisik melatih gerakan
pasien kakinya
2. Memfasilitasi
aktivitas ambulasi O:
dengan alat bantu 1. Pasien tampak
seperti kursi roda menggerakan
3. melibatkan kakinya
keluarga untuk 2. Saat ambulasi
membantu pasien pasien tampak
untuk menopang di pegang oleh
pasien saat mau keluarganya
berjalan 3. TD:
1. Menganjurkan 120/90mmHg,
pasien untuk N: 90x/m, R:
selalu latihan 20x/m, T:
ambulasi 36,3oC, Spo2:
sederhana 98%

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi
dihentikan