KONSEP KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
A. Aktivitas
Istirahat tanda:penurunan kekuatan, tahanan dan keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit,gangguan massa otot, perubahan tonus.
B. Sirkulasi
Tanda : (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT, hipotensi (syok) penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera: gasokontriksi perifer umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik) takikardia (syok/ansietas/nyeri
disritmia (syok listrik): pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
C. Integritas ego
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas,
menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
D. Eliminasi
Tanda: Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising
usus/tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
E. Makanan/cairan:
Tanda: Udema jaringan umum, anoreksia; mual/muntah.
F. Neurosensori
Gejala: Area batas, kesemutan.
Tanda : Perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendon dalam (RTD)
pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan
retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik
(syok listrik), paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
G. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat
kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
H. Pernafasan
Gejala: Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: Serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin
terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atau stridor/mengii
(obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal), bunyi nafas:
gemericik (oedema paru), stridor (oedema laringeal), sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
I. Keamanan
Tanda:

a) Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
b) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
c) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin
coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus, lepuh, ulkus,
nekrosis, atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai
72 jam setelah cedera.
d) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
e) Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Nyeri akut b/d Nyeri berhubungan dengan cidera jaringan serta saraf dan
dampak emosional dari luka bakar
b) Gangguan integritas kulit b/d trauma kerusakan permukaan kulit (destruksi
lapisan kulit/luka bakar)
c) Kekurangan Volume Cairan b/d Kegagalan mekanisme regulasi (pengaturan)
d) Gangguan citra tubuh b/d kecacatan trauma hebat
e) Resiko Infeksi b/d kerusakan perlindungan kulit
f) Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan / disfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan penurunan/ interupsi aliran darah arterial/vena,contoh
luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

3. INTERVENSI

No. DIAGNOSA INTERVENSI

KEPERAWATAN NOC NIC
1. Domain : 12. Kenyamanan Setelah dilakukan Mandiri
Kelas : 1. Kenyamanan tindakan asuhan 1. Perawatan luka
Fisik keperawatan selama 4 × bakar dengan
Kode : 00132 24 jam diharapkan Pasien pemajanan pada
Dx : Nyeri Akut b/d cidera dapat mendemonstrasikan udara terbuka
jaringan serta saraf dan hilang dari 2. Tinggikan lokasi luka
dampak emosional dari ketidaknyamanan. bakar secara
luka bakar periodik
Kriteria evaluasi:
3. Berikan tempat tidur
Batasan karakteristik: menyangkal nyeri,
yang nyaman sesuai
Mayor: melaporkan perasaan
indikasi
Komunikasi nyeri/ nyaman, ekspresi wajah 4. Kaji keluhan
menggunakan dan postur tubuh rileks.
nyeri,perhatikan
verbal/dengan kode lokasi/karakter dan
mengenai karakteristik intensitas(skala 0-
 nyeri 10)
5. Lakukan perawatan
Minor: luka dan debridemen
1. Mengatupkan setelah klien diberi
rahang/pergelangan obat
tangan 6. Motivasi klien untuk
2. Peka terhadap mengungkapkan
ransangan perasaan tentang
3. Mengelus bagian/lokasi nyeri
yang nyeri 7. Jelaskan
4. Menarik bila disentuh prosedur/berikan
5. Mata terbuka informasi dengan
lebar/sangat tajam tepat selama
perawatan luka
2. Domain : 11.Keamanan/ Setelah dilakukakan Mandiri
Perlindungan tindakan asuhan 1. Kaji tentang kondisi
Kelas : 2. Cedera Fisik keperawatan selama 4 × sekitar luka
Kode : 00044 24 jam diharapkan klien 2. Berikan perawatan
Dx : dapat menunjukkan luka bakar yang tepat
Gangguan integritas kulit regenerasi jaringan dan tindakan kontrol
b/d trauma kerusakan infeksi/resiko tinggi
permukaan kulit Kriteria hasil: Mencapai terhadap infeksi
(destruksi lapisan penyembuhan tepat waktu 3. Pertahankan balutan
kulit/luka bakar) pada area luka bakar. biosintetik
4. Op-site
Batasan karakteristik: 5. Tinggikan area graf
Mayor: dengan posisi yang
Gangguan epidermis dan tepat dan
dermis pertahankan posisi
yang diinginkan
 Minor:
Lesi (primer, sekunder) Kolaborasi
1. Bantu prosedur
bedah (hemograf)
3. Domain : 2.Nutrisi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Cairan :
Kelas : 5.Hidrasi keperawatan selama 3x24 a. Pertahankan catatan
Kode : 00027 jam diharapkan klien intake dan output
Dx : dapat menunjukkan cairan yang akurat
Kekurangan Volume adekuat dengan b. Monitor status
Cairan b/d Kegagalan Kriteria Hasil : hidrasi ( kelembaban
mekanisme regulasi 1. Mempertahankan urine membran mukosa,
(pengaturan) output sesuai dengan nadi adekuat,
usia tekanan darah
Batasan karakterisitik : 2. Tekanan darah, nadi, ortostatik ), jika
1. Peningkatan tekanan suhu tubuh dalam diperlukan
nadi batas normal c. Monitor vital sign
2. Membran mukosa 3. Tidak ada tanda tanda d. Monitor masukan
kering dehidrasi, Elastisitas makanan / cairan
3. Penurunan tekanan turgor kulit baik, dan hitung intake
darah membran mukosa kalori harian
4. Peningkatan suhu lembab, tidak ada rasa e. Kolaborasikan
tubuh haus yang berlebihan pemberian cairan IV
5. Penurunan turgor kulit f. Monitor status nutrisi
g. Dorong masukan oral
h. Berikan penggantian
nasogatrik sesuai
output
i. Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
j. Tawarkan snack ( jus
 buah, buah segar )
k. Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk
l. Atur kemungkinan
tranfusi
m. Persiapan untuk
tranfusi
4. Gangguan citra tubuh b/d Setelah dilakukan Mandiri
kecacatan trauma hebat tindakan asuhan 1. Kaji tentang makna
keperawatan selama 2 × kehilangan/perubah
Batasan karakteristik: 24 jam diharapkan klien an pada klien/orang
Mayor: dapat menunjukkan citra terdekat
Respons negatif verbal tubuh dengan kriteria 2. Terima dan akui
atau nonverbal terhadap hasil penyesuaian ekspresi
perubahan aktual atau terhadap perubahan frustasi,marah.Perha
dalam struktur dan fungsi tampilan fisik, kepuasan tikan perilaku
(malu,keadaan yang dengan fungsi tubuh menarik diri dan
memalukan,bersalah) penggunaan
penyangkalan
Minor: 3. Membantu klien
1. Tidak melihat pada untuk
bagian tubuh mengidentifikasi
2. Tidak menyentuh perilaku positif yang
bagian tubuh membantu perbaikan
3. Perubahan dalam 4. Bersikap realistis dan
keterlibatan sosial positif selama
4. Perasaan negativ perawatan/pengobat
terhadap an pada penyuluhan
tubuh,perubahan
 ketidakberdayaan,kep kesehatan
utusasaan,tidak ada 5. Memberikan harapan
kekuatan,kerentanan. dalam parameter
5. Penolakan untuk situasi
membuktikan individu,jangan
perubahan aktual memberikan
6. Tingkah laku merusak keyakinan yang salah
diri 6. Berikan penguatan
positif terhadap
kemajuan dan
motivasi untuk
mengikuti tujuan
rehabilitasi
Kolaborasi
1. Rujuk ke terapi
fisik/konsul kejuruan
dan konsul
psikiatrik,pelayanan
sosial,psikologi
sesuai kebutuhan.
5. Domain : 11.Keamanan/ Setelah dilakukan 1. Pantau penampilan
perlindungan tindakan asuhan luka bakar (area luka
Kelas : 1. Infeksi keperawatan selama 2 × bakar, sisi donor dan
Kode : 00004 24 jam jam diharapkan status balutan di atas
Dx: kliendapat menunjukkan sisi tandur bial
Resiko tinggi infeksi b/d bebas dari infeksi dengan tandur kulit
kerusakan perlindungan kriteria hasil tak ada dilakukan) setiap 8
kulit demam, pembentukan jam.
jaringan granulasi baik. 2. Periksa suhu setiap 4
Faktor Resiko : jam.
3. Pantau jumlah
1. Adanya luka terbuka makanan yang
2. Kurang pengetahuan dikonsumsi setiap
untuk menghindari kali makan.
pemajanan patogen 4. Bersihkan area luka
3. Stasis cairan tubuh bakar setiap hari dan
lepaskan jarinagn
nekrotik
(debridemen) sesuai
pesanan. Berikan
mandi kolam sesuai
pesanan,
implementasikan
perawatan yang
ditentukan untuk sisi
donor, yang dapat
ditutup dengan
balutan vaseline atau
op site.
5. Lepaskan krim lama
dari luka sebelum
pemberian krim baru.
Gunakan sarung
tangan steril dan
beriakn krim
antibiotika topikal
yang diresepkan pada
area luka bakar
dengan ujung jari.
Berikan krim secara
menyeluruh di atas
 luka
6. Beritahu dokter bila
demam drainase
purulen atau bau
busuk dari area luka
bakar, sisi donor atau
balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka
dan berikan
antibiotika IV sesuai
ketentuan.
7. Tempatkan pasien
pada ruangan khusus
dan lakukan
kewaspadaan untuk
luka bakar luas yang
mengenai area luas
tubuh. Gunakan linen
tempat tidur steril,
handuk dan skort
untuk pasien.
Gunakan skort steril,
sarung tangan dan
penutup kepala
dengan masker bila
memberikan
perawatan pada
pasien.

6. Resiko tinggi kerusakan Pasien menunjukkan Untuk luka bakar

perfusi jaringan / yang mengitari
 disfungsi neurovaskuler sirkulasi tetap adekuat ekstremitas atau luka
perifer berhubungan Kriteria: bakar listrik.
dengan penurunan/ 1. Evaluasi warna 1. Pantau status
interupsi aliran darah kulit neurovaskuler dari
arterial/vena,contoh luka normal,menyengka ekstremitas setiap 2
bakar seputar ekstremitas l kebas dan jam. Pertahankan
dengan edema. kesemutan. ekstremitas
2. Nadi perifer dapat bengkak
diraba. ditinggikan.
2. Beritahu dokter
dengan segera bila
terjadi nadi
berkurang
pengisian kapiler
buruk, atau
penurunan sensasi.

Muttaqin,Arif., Sari,Kumala.2013.Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen.

Jakarta :Salemba Medika

https://www.academia.edu/8542579/Askep_Luka_Bakar_Combustio_