A.

PENGKAJIAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : Tanggal:23 -11-2023 Jam : 09.00

No. Rekam medis :

Nama : An. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : (15 thn)
Alamat : Jln. Raya lanto (Bantaeng)
Rujukan : Tidak
Diagnosa : .Dyspepsia

 Tidak  Datang sendiri  Diantar keluarga

Nama Keluarga yang bisa di hubungi : Ny. R
Alamat : Jln. Raya lanto (Bantaeng)
Transportasi waktu datang :
Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri perut
Alasan masuk : Seorang perempuan An. I berumur 15 tahun mengeluh nyeri perut, nyeri dirasakan
pada saat melakukan pembelajaran dikelasnya. Sesak ada, mual muntah tidak ada, tidak ada riwayat asam
lambung, tidak ada riwayat asma. Hasil GCS 15 Tekanan darah 100/70 mmhg, N 86, RR 22 x/menit, S
36,8°c, Sp02 : 97%.

PRIMARY SURVEY
Airway TRAUMA SCORE
1. Pengkajian jalan napas A. Frekuensi Pernafasan
RBebas / Paten 10 – 25 4
 Tersumbat 25 – 35 3
 Vesikuler  Stridor > 35 2
 Wheezing  Ronchi < 10 1
Trachea di tengah : Ya 󠇯󠇯Tidak 0 0
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi B. Usaha bernafas
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan Normal 1
2. Masalah Keperawatan : - Dangkal 0
C. Tekanan darah
Breathing > 89 mmHg 4
1. Fungsi pernapasan 70 – 89 mmHg 3

 Dada simetris : R Ya  Tidak 50 – 69 mmHg 2

 Sesak Napas : R Ya Tidak 1 – 49 mmHg 1

0 0
 Respirasi : 22 x/menit
D. Pengisian kapiler
 Krepitasi :  Ya R Tidak
< 2 dtk 2
 Pola Napas:
 > 2 dtk 1
 Eupneu 󠇯󠇯 Bradipneu
Tidak ada 0
 Apneu  Takhipneu
 Dispneu  Orthopneu
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 Suara napas:
14 – 15 5
Kanan
11 – 13 4
RAda R Jelas  Menurun
8 – 10 3
 Vesikuler R Stridor
5 – 7 2
 Wheezing  Ronchi
3 – 4 1
Kiri
RAda R Jelas  Menurun
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E)
 Vesikuler 󠇯󠇯 Stridor
= 4+0+4+2+5=15
 Wheezing  Ronchi
 Penggunaan otot bantu nafas
REAKSI PUPIL
 Retrasksi dada
 Saturasi O2 : 97 % Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
O2 : -  Cepat 2 mm 2 mm
Pada :  Konstriksi :
Suhu ruangan  Lambat :-
Nasal canule  Dilatasi :-
NRB Tak bereaksi-
󠇯Pasang Ventilator
Lainnya
Assement : -
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
Re-evaluasi : Tidak di lakukan
2. Masalahkeperawatan: -
Circulation
1) Keadaan sirkulasi
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Kuat 󠇯󠇯Lemah Regular 󠇯󠇯Iregular
2) Suhu Axilla : 36,8oC
3) Temperatur Kulit :
Hangat Panas Dingin
4) Gambaran Kulit :
Normal Kering 󠇯󠇯Lembab/basah
5) Pengisian Kapiler
< 2 detik  >2 detik
6) Assesment : -
7) Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
8) Re-evaluasi : Tidak dilakukan
9) Masalah Keperawatan : -

Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert :
Verbal response : Ya
 Pain response : Ya
Unresponsive : Tingkat kesadaran
Sporos Coma dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : -

Exposure
Penilaian Hipothermia/hiperthermia
 Hipothermia : Tidak ada
 Hiperthermia : Tidak ada
Masalah Keperawatan :
-Intervensi/Implementasi : -
Evaluasi : -

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : 󠇯 󠇯Ya,  Tidak
Jenis : 󠇯Akut Kronis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    
B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan

S: sing/Simptoms (tanda dan gejala) Pada saat pengkajian di dapatkan Klien

mengeluh nyeri perut

A : Aleergies (Alergi) Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat
apapun

M : Madications (pengobatan)

Tidak mengkonsumsi obat-obatan

P : Past medical history (riwayat penyakit)

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
L: Last oral intake (makanan yang di konsumsi terakhir, sebelum sakit) Klien
mengatakan terakhir makan nasi dan telur

E : Event prior to the illness or injury ( kejadian sebelum sakit) klien

mengatakan pada saat melakukan pembelajaran dikelas klien tiba-tiba merasakan
sakit/nyeri pada perut

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)

a) O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi) Pasien mengatakan
nyeri dirasakan tiba-tiba saat klien sedang belajar diruangan kelasnya
b) P : Provokatif (penyebab) Ketika sedang berbaring
c) Q : Quality (kualitas) Seperti tertusuk-tusuk
d) R : Radiation (paparan) Nyeri abdomen/perut
e) S : Severity ( tingkat keparahan)
Skala 4/10
f) T : Timing (waktu) Hilang timbul
3. Tanda-tanda Vital
a. Keadaan Umum : Ku lemah
b. Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
c. Vital sign :
TD : 100/70 mmHg
 N : 86x/menit
P : 22x/menit
S :36,8o C
4. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1) Kepala
a) Kulit kepala : Tidak ada edema, ada luka, tidak ada benjolan
b) Mata : Simetris
c) Telinga : Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi
d) Hidung : Tidak ada edema, tidak ada pendarahan
e) Mulut dan gigi : Bibir lembab, tidak ada bengkak, tidak ada pendarahan
f) Wajah : Simetris,tidak ada udema tidak ada luka
2) Leher : Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak
terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
3) Dada
Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada simetris, retraksi dada otot bantu

napas
Palpasi : Tidak ada penonjolan pada kedua sisi.
Perkusi : Terdengar redup pada kedua sisi dada
Auskultasi :tidak terdengar bunyi napas tambahan
4) Abdomen
Inspeksi : Tampak simetris
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi : Peristaltic usus 18x/menit
5) Genetalia
-
6) Ekstremitas
Inspeksi : tidak terdapat udem pada ekstremitas atas dan bawah
5. Pengobatan
a) Antasida/oral
 b) Ibu profen/oral
C. ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1. DS:
1) Pasien mengeluh nyeri
2) O : Onset (seberapa cepat efek
dari suatu interaksi terjadi)
Pasien mengatakan nyeri
dirasakan tiba-tiba saat klien
sedang belajar diruangan
kelasnya
P : Provokatif (penyebab) Ketika
sedang berbaring
Q : Quality (kualitas) Seperti
tertusuk-tusuk
R : Radiation (paparan) Nyeri Nyeri akut berhubungan dengan agen
abdomen/perut pecedera fisiologis
S : Severity ( tingkat keparahan)
Skala 4/10
T : Timing (waktu) Hilang
timbul
DS :
1) Pasien tampak meringis
2) Pasien tampak lemas
3) Vital sign
a. TD : 100/70 mmHg
b. N : 86 x/i
c. P : 22 x/i
d. S : 36,8 C