LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada An. A dengan Acute Lymphoblastic Leukaemia

Di Ruang IGD RSMH Palembang”

Oleh :

NAMA : Yuti Sartika

NIM : 22222080

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2023
 RESUME IGD
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Nn. A DENGAN ACUTE
LYMPHOBLASTIC LEUKAEMIA DI RUANG IGD RSMH PALEMBANG

Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS : 28/3/2023

No RM: 0001319488 Tanggal Pengkajian : 28/3/2023

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An.A

Usia : 10 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Diagnosis Medis : Acute lymphoblastic Leukaemia

Alamat : Lembong Atas

Warna Triage : Kuning

2. PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY :
Airway : Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Spasme
Suara Nafas :  Normal Tidak ada Snoring Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain: .Tidak ada keluhan..
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Breathing : Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Normal Apneu  Dispnea Takipnea
KusmaulChyene Stokes
Bunyi nafas :  Vesikuler Tidak ada  Ronchi

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Penggunaan otot bantu :  Ada  Tidak ada
Cuping hidung :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak
RR : 20 x/mnt
Keluhan Lain: .Tidak ada
Masalah Keperawatan :Tidak ada
Circulation : Akral : Hangat Dingin  Edema
Pucat :  YaTidak
Sianosis : Ya  Tidak
CRT ;  < 2 detik> 2 detik
Frekuensi nadi :.86 x/menit
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Irama :  Teratur Tidak teratur
Kekuatan :  Kuat Lemah
Tekanan darah :. 110/70 .mmHg
MAP :...................mmHg
Suhu : 38,90 Celsius
Turgor kulit : Normal  Sedang  Kurang
Pendarahan :  Ya………….. cc  Tidak ada
Luka Bakar :  Ya  Tidak
Luas Luka Bakar............ % Grade.................
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :hipertermia
Disability : Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  ComposmentisApatisDelirium
Soporkoma Koma  Somnolen
GCS :E 4 V 5 M 6 (pada pasien dewasa)
A........V..........P.........U......... (pada pasien balita <5 tahun)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Miosis
 Midriasis  Diameter <3 mm
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Muntah proyektil : Ada, berupa cairan  Tidak Ada
Kejang :  Ada , umum / lokal
 Tidak Ada
Fungsi Bicara :  Normal  Pelo
 Afasia  Mulut mencong
Kekuatan otot : Ektremitas atas....5555/.5555.
Ektremitas bawah..5555./.5555
Keluhan Lain: tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada

Exposure: Deformitas:  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Ptekhie :  Ya  Tidak
Ekimosis :  Ya  Tidak Keterangan:
Tanda (X) ganguan tersebut
pada gambar anatomi
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama : Demam, lemas

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan rujukan dari RS Umum

Lingau diantar keluarga pukul 10.00 dengan
keluhan lemas, pucat dan demam sejak 1
 minggu yang lalu dan muntah lebih dari 20 x
sejak pagi smrs. Pasien juga merasa pusing
dan napsu makan berkurang dan merasa nyeri
pada perut.

Saat dilakukan pengkajian diperoleh hasil,

GCS :15, TTV : TD : 110/60 mmHg , Nadi :
86 x/ mnt, Suhu : 38,90C RR : 20 x/mnt, kulit
terba hangat, nyeri tekan pada leher, tampak
lemas dan pucat.

Pasien pernah dirawat di RS Lebong selama 3

Riwayat Penyakit Dahulu hari (senin-rabu) dengan leukosit tinggi +
anemia (transfusi 2 kantong) dan riwayat
operasi appendiktomi 3 bulan yang lalu di RS
Bhayangkara

Riwayat Keluarga Ayah pasien mengatakan tidak ada riwayat

penyakit

Riwayat Alergi Makanan, obat-obatan, dll

Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik
makanan maupun obat-obatan

Riwayat Merokok -

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Pasien tampak lemas, dan pucat

2. Tanda Vital : TD : 110/60 mmHg

Nadi : 86 x/ mnt

Suhu : 38,90C

RR : 20 x/mnt

3 Kepala
√ Simetris Asimetris Perdarahan
 Bengkak Depresi tulang tengkorak
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:……………, Lokasi:………
Lain-lain: Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : tidak ada

4 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
√ Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: √ Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

5 Telinga
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada

6 Hidung
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa :…………………….
Lain-lain : ……………………………
Masalah Keperawatan : Tidak ada

7 Leher
Penetrasi benda asing √ Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: ……………………..
Masalah
Keperawatan: Tidak ada

8 Dada/Paru
√ Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
RR: 20 x/menit, teratur/ tidak teratur
 Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ
Suara Jtg : I II Murmur Gallop
Saat
Nyeri dada aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : ……………………

Masalah Keperawatan: Tidak ada

9 Abdomen
Dinding abd: √ Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran: …………
Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: Tidak ada

10 Genetalia
√ Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd rektum, BAB : 1-2 x/hr, Warna: kuning, Jumlah:..-
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK: 5-7..x/hr, warna: kuning , jumlah: 400 cc
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: Tidak ada

11 Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : Tidak ada

12 Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
 Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
√ Lain-lain : teraba hangat

Masalah Keperawatan : Hipertermia

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini ? cukup baik
- Cara mengatasi perasaan tersebut ? ditemani orang tua/ keluarga
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan? Kembali
beraktivitas
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan? Melakukan pengobatan
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada? baik
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat? Pasien berteman baik
dengan teman sebaya, dan bersekolah
- Masalah social? Tidak ada
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya? Baik
- Masalah terkait budaya? Tidak ada
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
sehari-hari? Berdoa sesuai ajaran agama
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan ? tidak ada
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut?
baik
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut? berdoa agar cepat
sembuh
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami? Baik

Masalah Keperawatan : tidak ada

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
Tidak Ya, Jika Ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah :  Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
Tindakan Keperawatan.................................Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan

a. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan 16-2-2023 (pasien rujukan)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Gula Darah Sewaktu 102 <200

Neutrofil 35 % 50 % -70 %

Limfosit 34 % 20%-40%

Monosit 29% 2%-8%

Eosinofil 2% 1%-3%

Basofil 0% 1%

Haemoglobin 10.5 g/dL 14-18 g/dL

Hematokrit 33 35-38

Leukosit Sedang 3 10.700 ul

Trombosit Sedang 3 12.000 ul 150000-500000

b. EKG
Tampilkan gambar dan imterpretasinya !!!!

No Komponen Interpretasi Normal/Tidak Normal

1 Irama

2 Frekuensi

3 Gelombang P

4 Interval PR

5 Gelombang Q

6 Komplek QRS

7 Gelombang T

8 Segmen ST

9 Kesan
 c. Rontgen (tanggal 23-9-2011) Cor : ............................................................................
Disertai Gambar!!!!!
Pulmo : .......................................................................

Kesan :.........................................................................

d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

6. PENATALAKSANAAN

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode :

- RR :
- TV :
- IPL :
- PEEP :
- Fi O2 :
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :
2. Cairan

D5 ½ NS : kolf/24 jam

3. Therapi

Inisial pasien : An.A

Nama obat Dosis Cara Golongan Fungsi/

pemberian
Indikasi

1. D5 ½ NS Kolf/ 24 jam IV Obat keras digunakan dalam

perawatan, ontrol,
pencegahan, &
perbaikan penyakit,
kondisi dan gejala
berikut ini:
Cairan dan nutrisi
pengganti
Kadar natrium yang
rendah
 Kadar kalium
rendah
Kadar magnesium
yang rendah
Tingkat kalsium
yang rendah
Darah dan
kehilangan cairan

2.Omeprazole 40 mg ekstra IV Proton pump Untuk tukak

inhibitor (PPI) lambung dan tukak
duodenum

3.Paraetamol 500mg Oral Analgetik Menghilangkan

antipiretik rasa nyeri dan
demam

7. ANALISA DATA
Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

Pasien mengatakan demam Proses penyakit Hipertermia

sejak 1 minggu yang lalu

Pasien tampak lemas dan

pucat

Suhu tubuh 38,90 C

Kulit teraba hangat

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Hipertermia (D.0130)

9. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditantai dengan pasien mengatakan
demam sejak 1 minggu yang lalu, pasien tampak lemas dan pucat, suhu tubuh 38,9 0C,
kulit teraba hangat (D.0130)
9. NURSING CARE PLAN

Rencana Keperawatan
DIAGNOSIS
NO
KEPERAWATAN
Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional

Setelah diberikan Manajemen Manajemen

1 Hipertermia asuhan keperawatan Hipertermia Hipertermia
berhubungan dengan selama 1 x 24 jam (I.15506) (15506)
proses penyakit diharapkan Observasi Observasi
ditantai dengan pasien termoregulasi pasien 1. Identifikasi 1. untuk
mengatakan demam membaik dengan penyebab mengetahui
sejak 1 minggu yang kriteria hasil : hipertermia keluhan yang
Termoregulasi 2. Monitor dirasakan pasien
lalu, pasien tampak
(L.14134) suhu tubuh dan untuk
lemas dan pucat, suhu - Suhu tubuh 3. Monitor mengetahui
tubuh 38,90C, kulit menurun (5) komplikasi keadaan umum
teraba hangat - Suhu kulit akibat pasien dan bisa
(D.0130) menurun (5) hipertermia menentukan
Terapeutik intervensi
4. Sediakan selanjutnya
lingkungan 2. untuk
yang dingin mengetahui suhu
5. Longgarkan tubuh pasien
atau 3. untuk
lepaskan mengetahui
pakaian komplikasi yang
6. Berikan dialami pasien.
cairan oral Terapeutik
Edukasi 4. untuk membantu
7. Anjurkan pasien merasa
tirah baring lebih nyaman
Kolaborasi 5. pakaian yang
8. Kolaborasi tipis membantu
pemberian penguapan suhu
cairan atau lebih lancar
elektrolit 6. sebagai upaya
intravena rehidrasi untuk
jika perlu mengganti cairan
yang keluar
Edukasi
7. untuk
memberikan
pasien istirahat
dan posisi yang
nyaman
Kolaborasi
8. berkolaborasi
membantu
memenuhi
kebutuhan cairan
dan elektrolit
pasien.
10. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL & TINDAKAN

DIAGNOSIS EVALUASI PARAF
WAKTU KEPERAWATAN
Hipertermia 28 -3-2023 Mengkaji KU dan TTV Jam evaluasi : 20.00
berhubungan pasien
dengan 17.00 S : Pasien mengatakan
proses DS : pasien bersedia untuk masih demam
diperika TTVnya
penyakit
DO : O: KU :
ditantai
-
dengan TD : 110/60 mmHg pasien masih
pasien
tampak lemah dan
mengatakan
Nadi : 86 x/ mnt pucat
demam sejak
1 minggu -
Suhu : 38,90C
yang lalu,
kulit masih teraba
pasien
RR : 20 x/mnt hangat
tampak lemas
dan pucat, 17.10 -
suhu tubuh Berkolaborasi dengan dokter
TD : 110/60
38,90C, kulit dalam pemberian cairan mmHg
teraba hangat
(D.0130) DS : pasien tampak kooperatif Nadi : 84 x/ mnt

DO : cairan infus yang Suhu : 38,50C

17.30 diberikan D5 ½ NS kolf/24 RR : 20 x/mnt

jam

Melonggarkan pakaian A: Hipertermia belum

pasien teratasi

P: Lanjutkan
DS : pasien mengatakan intervensi
bersedia untuk dibantu Manajemenen
hipertermia dan
melonggarkan pakaian pemindahan pasien ke
ruang rawat inap
DO : - 1. Identifikasi
penyebab
Menganjurkan untuk hipertermia
2. Monitor suhu
banyak minum tubuh
3. Monitor
DS : ibu pasien bersedia untuk komplikasi akibat
hipertermia
membantu memberi pasien 4. Sediakan
banyak minum lingkungan yang
dingin
5. Longgarkan atau
 DO : ibu dan pasien mengerti lepaskan pakaian
6. Berikan cairan
dengan anjuran yang diberikan
oral
7. Anjurkan tirah
baring
8. Kolaborasi
18.00 Mengkaji KU dan TTV pemberian cairan
pasien atau elektrolit
intravena jika
DS : pasien bersedia untuk perlu
diperika TTVnya
DO :
TD : 110/60 mmHg

Nadi : 84 x/ mnt

Suhu : 38,50C

RR : 20 x/mnt

Kulit masih teraba hangat

Palembang,………………………………
Perawat Pelaksana