LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An.R DENGAN SDH (SUBDURAL

HEMATOMA) DI RUANG MUSI 1.2 IGD RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG

Pengkajian tgl : 06 April 2023 Jam :

Tanggal MRS : 01 Februari 2023 No. RM : 000129314
Ruang/Kelas : Musi 1.2 Dx.Medis : SDH

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : An. R Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur :15 tahun Status Perkawinan :-
Agama : Islam Penanggung Jawab Biaya : Keluarga
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Suku / Bangsa: Sumatera/Indonesia
Alamat : Palembang

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pasien mengalami penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien di rawat diruang Musi 1.2 dengan alat HFNC dengan
FiO2 35%, PEEP 10Lpm, TTV, TD: 111/63 mmHg, heart
rate 111 x/menit, S: 38,20C, SaO2 98%, RR 12x/m

Riwayat Masuk Rumah Sakit : Keluarga pasien mengatakan sudah sering masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan bahwa An.R sering demam
tetapi tidak disertai dengan kejang

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

KHUSUS PICU/NICU ditambahkan dengan:

Riwayat Kehamilan : -

Riwayat Persalinan : -

Riwayat Imunisasi : -

Riwayat Tumbuh Kembang : -

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
No Kebutuhan Saat Dikaji

1 Nutrisi Entrakot 8x30ml

2 Cairan 1
Pasien hanya mendapatkan cairan dari infuse D5 NS
2

3 Eliminasi BAB Pasien sudah BAB sejak MRS

4 Eliminasi BAK Diuresis : 217,4cc/6/12kg Jam, warna urin kuning dengan

konsistensi cair.
Balance cairan (+) 199,4
Diuresis 2,01

5 Kebutuhan aktivitas dan personal Pasien dengan tingkat ketergantungan total care :
hygiene: Berjalan, makan, minum,
No. Indikator Kriteria Score
mencuci rambut, mandi, oral
1 Kesadaran DPO DPO
hygiene.
2 Observasi TTV < 2 jam 4
3 Respirasi Suction 3
4 Kebersihan diri dan Bantuan total 3
berpakaian
5 Makan NGT 3
6 Minum Infuse 3
7 Mobilisasi Bantuan total 3
8 Eliminasi Chateter 3

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Sakit berat dengan kondisi tampak lemah

2. Kesadaran :
3. GCS : E 1 M1 V1
1. E1 : No response
2. M1 : No response
3. V1 : No response

4. Tanda Vital : - TD : 111/63 mmHg

- HR : 111x/m
- RR : 33x/m
- SPO2 : 98%
- T : 38.9 0C

5 Kepala

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 1

 √ Simetris Asimetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka post op craniotomy dekompresi terbalut
√ perban, ukuran: 10 cm , Lokasi: frontal.
Lain-lain: ………………………………………..
Masalah Keperawatan : Resiko infeksi

6 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: √ Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : penurunan kesadaran GCS DPO
Masalah Keperawatan : Resiko perfusi jaringan serebral

7 Telinga
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8 Hidung
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9 Leher
Penetrasi benda asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: ……………………..
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10 Dada/Paru
√ Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
RR: 33 x/menit, teratur/ tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 2

 BJ BJ
Suara Jtg : I II Murmur Gallop
Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif

11 Abdomen
Dinding abd: √ Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran: …………
Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12 Genetalia
√ Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK:………..x/hr, warna: Kuning, jumlah: (diuresis) cc
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

13 Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak Edema
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
Jari-jari hilang √ Keterbatasan gerak
Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: Tidak
Ada Masalah Keperawatan

14 Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 3

 Echymosis Ptechie Pucat Sianosis
Lembab √ Kering
Turgor cepat Turgor lambat
kembali kembali
Luka bakar
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : suhu tubuh : 38,90C
Masalah Keperawatan: Hipetermia

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini?
- Cara mengatasi perasaan tersebut?
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan?
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan?
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada?
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat?
- Masalah social?
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya?
- Masalah terkait budaya?
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari?
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan ?
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut?
- Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut?
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami?

Masalah Keperawatan:...............
VI. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak √ Ya, Jika Ya √ Pendengaran √ Penglihatan √ Kognitif
 √Fisik  Budaya  Emosi  Bahasa
 Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah :  Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
√ Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan/ terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan Keperawatan.................................  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan: ........................................................

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 4

 VII. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
 Tidak  √ Ya, Jika ya gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
Masalah Keperawatan: Risiko Jatuh

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium

Jenis Nama pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Keterangan

Pemeriksaan konvensional konvensional konvensional
RDW-SD 44,0 fL
Hematologi Hemoglobin 13,3 13.48 – 17.40\nNilai g/dL Rendah
Kritis : <5 Or > 20
Eritrosit (RBC) 4,34 4.40 – 6.30 106/mm3 Rendah
Leukosit (WBC) 13,88 4.73 – 10.89\nNilai 3
10 /mm 3
Tinggi
Kritis < 1.0 Or > 50.0
Hematokrit 38 41 – 51 % Rendah

Trombosit (PLT) 355 170 – 396\nNilai 103/µL Normal

Kritis : < 20.0 Or >
1000.0
MCV 86,6 85-95 fL Normal
MCH 35 28-32 pg Rendah
MCHC 35 33-35 g/dL Rendah
RDW-CV 13,90 11 - 15 % Normal

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 5

 Jenis Nama Tindakan Hasil Rujukan Satuan Keterangan
Pemeriksaan konvensional konvensional konvensional
0
Kimia Klinik Temperatur 36.1 C Normal

FIO2 50 % Normal
pH 7.430 7.35 – 7.45 Normal
Nilai Kritis : < 7.2 Or
> 7.6
pCO2 28.3 35 – 45 mmHg Abnormal
Nilai Kritis : < 20 Or
> 75
pO2 198.5 83 – 108 mmHg Abnormal
Nilai Kritis : < 40
SO2% 99.6
Hct 37 3.5 – 5.0 % Abnormal

Hb 12.2 13.2 -17.3 g/dL Normal

Na+ 131.3 136 -146 mmo/L Normal
K+ 3.68 3.5 -5.1 mmo/L Normal
Ca++ 1.13 1.09 – 1.30 mmo/L Normal
CI- 110.4 98 - 106 mmo/L Normal
Lactate 1.3 0.7 -2.5 mmo/L Normal
Nilai Kritis : > 4.1
pHtc 7.444
PCO2tc 27.2 mmHg
PO2tc 193.9 mmHg
TCO2 19.8 22 - 29 mmHg Abnormal
HCO3 19.0 21 – 28 mmo/L Abnormal
Nilai Kritis : < 10 Or
> 40
BEecf -5.5 mmo/L
BEb -3.5 mmo/L
SBC 21.5 mmo/L
O2CT 17.5 mLdL
RI 0.7
O2Cap 17.0 mLdL
A 327.8 mmHg
A-aDO2 133.9 mmHg
a/A 0.6
PO2/FIO2 397.0 mmHg

b. EKG (Tgl........................)

Tampilkan gambar dan imterpretasinya !!!!

No Komponen Interpretasi Normal/Tidak Normal

1 Irama

2 Frekuensi

3 Gelombang P

4 Interval PR

5 Gelombang Q

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 6

 6 Komplek QRS

7 Gelombang T

8 Segmen ST

9 Kesan

c. Rontgen

d. PCI 3 STENT

e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras:
Lesi dengan kompenen solid, kritik, dan klasifikasi disertai perifocal edema uk 4,9x8,5cm di
frontotemporoparietooccipital kanan yang medesak ventrkel lateral kek kiri dan menyebabkan
midline shift ke kiri Sinusitis maxillaris da ethoidalis kanan kiri
Mastoiditis kiri
Pons dan cerebellum normal
Orbita kanan kiri tak tampak kelainan

Kesimpulan:
- Lesi denga komponen solid, kistik dan kalsifikasi disertai perifocal edema uk 4,9x8,5cm
frontotemporoparietooccipital kanan yang medesak ventrkel lateral kek kiri dan
menyebabkan midline shift ke kiri suspek massa
- Sinusitis maxillaries dan ethmoidalis kanan kiri
- Mastoiditis kiri

VII. PENATALAKSANAAN
a. Ventilasi Mekanik : - Mode : HFNC
(Ventilator) - PEEP: 10 lpm
- Fi O2: 35%
b. Cairan 1
D5 2NS gtt
30cc/jam
Paracetamol

c. Therapi

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 7

 Inisial pasien : An. R
Nama obat Dosis Cara pemberian Golongan Fungsi/
indikasi
1. Ceftriaxone 1,2 gr/24 IV Antibiotik Mengatasi
infeksi bakteri
jam
gram negatif
maupun gram
positif
2. Fenobarbital 25 mg/12 IV Psikotropika mengatasi gejala
kejang akibat
jam
kondisi medis
tertentu
3. Paracetamol 150mg PO Analgetik untuk
menurunkan
demam serta
meredakan nyeri
ringan hingga
sedang.
4. THP 0,3mg/8 PO antimuskarinik Untuk mengatasi
gejala penyakit
jam
parkinson dan
gejala
ekstrapiramida
akibat
penggunaan obat
antipsikotik
tertentu
5. Lioresal 7,5 mg/8 PO Obat keras untuk mengobati
kejang atau
jam
kram otot kronis
6. Dexametasone 5mg/8ja IV Kortikosteroid untuk
m meredakan
peradangan pada
beberapa
kondisi, seperti
reaksi alergi,
penyakit
autoimun, atau
radang sendi.
Selain itu, obat
ini juga
digunakan
dalam
pengobatan
multiple
myeloma.
7. Amikacin 750gr IV Antibiotic untuk
mengatasi
/24jam
infeksi bakteri,
seperti infeksi

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 8

 pda selaput otak
dan sumsum
tulang belakang.

VIII. FORMAT ANALISA DATA

Kemungkinan Penyebab Masalah (Problems)
Data (Symptoms)
(Etiology)
DS : Belum bisa dinilai Reaksi peradangan jaringan Pola nafas tidak efektif
DO : serebral
- Terapasang HFNC
infeksi/septikimia jaringan otak
- PEEP: 10 lpm
- Fi O2: 35% perubahan fisiologis intrakranial
- TD : 111/63 mmHg
- HR : 111x/m peningkatan permeabilitas darah
- RR : 12x/m serebral
- SPO2 : 98%
penurunan tingkat kesadaran
- T : 38.9 0C
penurunan pola nafas

Pola nafas tidak efektif

DS : belum bisa dinilai Infeksi Hipertermi

DO :
- temp 3826 0C Peradangan meningen lapisan
- Kulit pasien terasa hangat korteks, sub arachnoid
- TD : 111/63 mmHg
Hipertermi
- HR : 111x/m
- RR : 12x/m
- SPO2 : 98%
- T : 38.9 0C

DS : belum bisa dinilai Risiko Infeksi

DO : Trauma kepala
- KU tidak sadar
pecahnya pembuluh darah otak
- Terapasang HFNC
(perdaharan intracranial)
- PEEP: 10 lpm
- Fi O2: 35% darah masuk kedalam jaringan
- TD : 111/63 mmHg otak
- HR : 111x/m
- RR : 12x/m darah membentuk massa atau
hematoma
- SPO2 : 98%
- T : 38.9 0C penatalaksanaan kraniotomi

luka insisi pembedahan

post d’entry mikroorganisme

Risiko Infeksi

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 9

IX. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif
2. Hipertermia
3. Resiko infeksi
X. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif (D.0005) berhubungan dengan hambatan upaya napas (mis.
Kelemahan otot pernapasan dibuktikan dengan penggunaan alat bantu pernapasan
2. Hipertermia (D.0130) berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan temperatur
diatas rentang normal, takipnea dan takikardia. `
3. Risiko Infeksi (D.0142) dibuktikan dengan leukosit diatas nilai normal dan hemoglobin
dibawah nilai normal.

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 10

XII. FORMAT NURSING CARE PLAN
Nama pasien : An. R Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 15 Tahun Diagnosa Medis : SDH

N Diagnosa (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

o
1 Pola nafas tidak efektif (D.0005) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi :
berhubungan dengan hambatan diharapkan manajemen jalan nafas dapat tercapai
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
upaya napas (mis. Kelemahan otot dibuktikan dengan kriteria hasil :
2. Monitor bunyi nafas tambahan
pernapasan dibuktikan dengan No Kriteria Awal Tujuan
3. Monitor sputum
penggunaan alat bantu pernapasan 1 Dispnea 3 5
Terapeutik :
DS : Belum bisa dinilai 2 Penggunaan otot 2 5
DO : bantu nafas 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Terapasang HFNC 3 Frekuensi nafas 2 5 2. Posisikan semi fowler atau fowler
- PEEP: 10 lpm 4 Kedalaman nafas 3 5 3. Berikan minuman hangat
- Fi O2: 35% Indikator : 4. Lakukan pengisapan lender kurang dari 15 detik
- TD : 111/63 mmHg 1. Meningkat/Memburuk Kolaborasi:
- HR : 111x/m 2. Cukup meningkat/Cukup memburuk 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
- RR : 12x/m 3. Sedang
- SPO2 : 98% 4. Cukup menurun/cukup membaik
- T : 38.9 0C 5. Menurun/membaik

2 Hipertermia (D.0130) berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam

Observasi :
dengan proses penyakit dibuktikan diharapkan suhu tubuh membaik dibuktikan dengan
1. Monitor suhu tubuh
dengan temperatur diatas rentang kriteria hasil :
2. Monitor kadar elektrolit
normal, takipnea dan takikardia. No Kriteria Awal Tujuan
3. Monitor haluaran urine
DS : belum bisa dinilai 1 Menggigil 2 5
DO : Terapeutik :
2 Suhu tubuh 2 5 1. Longgarkan atau lepaskan pakaian
- TD : 111/63 mmHg 3 Tekanan darah 2 5 2. Basahi atau kipasi permukaan tubuh
- HR : 111x/m Indikator : 3. Berikan cairan oral
- RR : 12x/m 1. Menurun /Memburuk 4. Lakukan cooling eksternal (kompres dingin pada dahi,
- SPO2 : 98% 2. Cukup menurun /Cukup memburuk leher, dada, abdomen, aksila)
- T : 38.9 0C 3. Sedang Kolaborasi:
4. Cukup meningkat /cukup membaik 1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
5. Meningkat /membaik jika perlu

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 11

3 Risiko Infeksi (D.0142) dibuktikan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
dengan leukosit diatas nilai normal diharapkan resiko infeksi menurun dibuktikan dengan
dan hemoglobin dibawah nilai kriteria hasil :
normal. No Kriteria Awal Tujuan
DS: belum bisa dinilai
DO: 1 Demam 2 5
Observasi :
- KU tidak sadar 2 Kadar sel darah 2 5
- Terapasang HFNC putih 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- PEEP: 10 lpm Terapeutik :
- Fi O2: 35% Indikator :
- TD : 111/63 mmHg 1. Meningkat /Memburuk
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
- HR : 111x/m 2. Cukup meningkat /Cukup memburuk
- RR : 12x/m 3. Sedang lingkungan pasien
- SPO2 : 98% 4. Cukup menurun /cukup membaik
- T : 38.9 0C 5. Menurun /membaik

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 12

XIII. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : An.R Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 15 Tahun Diagnosa medis : SDH
No. Medrek : 000129314 Hari/Tanggal : Kamis/ 07 April 2023 (Hari ke 1)

DIAGNOSIS
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
gangguan neurologis
(gangguan kejang)
DS : Belum bisa dinilai
DO :
- Terapasang HFNC
- PEEP: 10 lpm
- Fi O2: 35%
- TD : 111/63 mmHg
- HR : 111x/m
- RR : 12x/m
- SPO2 : 98%
- T : 38.2 0C
HARI
TANGGAL TINDAKAN
EVALUASI PARAF
& KEPERAWATAN
WAKTU
Kamis/ 07 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, Kamis/ 07 April 2023, 16:30 WIB
April 2023 kedalaman, usaha nafas)
16:00 WIB 2. Memonitor bunyi nafas tambahan S: Belum bisa dinilai
3. Memonitor sputum
4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas O:
5. Memposisikan semi fowler atau fowler - terpasang O2 HFNC
6. Memberikan minuman hangat - PEEP: 10 lpm
7. Melakukan pengisapan lender kurang dari
- Fi O2: 35%
15 detik
8. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, jika - TD : 100/76 mmHg
perlu (jika perlu) - HR : 159x/m
- RR : 21x/m
- SPO2 : 98%
- T : 37.7 0C
A: Masalah Belum Teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 13

 Hipertermia berhubungan Kamis/ 07 1. Memonitor suhu tubuh Kamis 07 April 2023, 16:30 WIB
April 2023
dengan proses penyakit 2. Memonitor kadar elektrolit
16:15 WIB S: Belum bisa dinilai
DS : belum bisa dinilai 3. Memonitor haluaran urine
DO : 4. Melonggarkan atau lepaskan pakaian O:
- TD : 111/63 mmHg - TD : 100/76 mmHg
5. Membasahi atau kipasi permukaan tubuh - HR : 159x/m
- HR : 111x/m
6. Memberikan cairan oral - RR : 21x/m
- RR : 12x/m - SPO2 : 98%
7. Melakukan cooling eksternal (kompres
- SPO2 : 98% - T : 37.7 0C
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, A: Masalah Belum Teratasi
- T : 38.2 0C
aksila)
P: Intervensi dilanjutkan
8. Mengkolaborasi pemberian cairan dan Lanjut cooling eksternal (kompres
elektrolit intravena dingin aksila)

Resiko perfusi selebral Kamis 07 Kamis 07 April 2023

ditandai dengan penurunan April 2023 17:15 WIB
kerja vetrikel kiri 17:00 WIB 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan
DS: belum bisa dinilai S: Belum bisa dinilai
TIK
DO:
- KU tidak sadar 2. Memonitor tanda atau gejala peningkatan
O:
- Terapasang HFNC TIK
- KU tidak sadar
- PEEP: 10 lpm 3. Memonitor MAP
- Terpasang O2 HFNC
- Fi O2: 35% 4. Memberikan posisi semi fowler - TD : 100/76 mmHg
- TD : 111/63 mmHg 5. Mencegah terjadinya kejang - HR : 159x/m
- HR : 111x/m 6. Mempertahan suhu tubuh - RR : 21x/m
- RR : 12x/m 7. Berkolaborasi pemberian sedasi dan anti - SPO2 : 98%
- SPO2 : 98% konvulsan, jika perlu
- T : 38.2 0C - T : 37.7 0C
8. Berkolaborasi pemberian diuretic osmosis,
jika perlu P: Intervensi dilanjutkan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 14

 Nama pasien : An. R Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 15 Tahun Diagnosa medis : SDH
No. Medrek : 000129314 Hari/Tanggal : Jumat / 08 April 2023 (Hari ke 2)

DIAGNOSIS
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
gangguan neurologis
(gangguan kejang)
DS : Belum bisa dinilai
DO :
- Terapasang HFNC
- PEEP: 10 lpm
- Fi O2: 35%
- TD : 100/76 mmHg
- HR : 159x/m
- RR : 21x/m
- SPO2 : 98%
- T : 37.7 0C
HARI
TANGGAL TINDAKAN
EVALUASI PARAF
& KEPERAWATAN
WAKTU
Jumat / 08 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, Jumat / 08 April 2023, 21.15 WIB
April 2023 kedalaman, usaha nafas)
21.00 WIB 2. Memonitor bunyi nafas tambahan S: Belum bisa dinilai
3. Memonitor sputum
4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas O:
5. Memposisikan semi fowler atau fowler - terpasang O2 HFNC
6. Memberikan minuman hangat - PEEP: 14 lpm
7. Melakukan pengisapan lender kurang dari
- Fi O2: 47%
15 detik
8. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, jika - TD : 139/81 mmHg
perlu (jika perlu) - HR : 99x/m
- RR : 22x/m
- SPO2 : 99%
- T : 36.9 0C
A: Masalah Belum Teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 15

 Hipertermia berhubungan Jumat / 08 1. Memonitor suhu tubuh Jumat / 08 April 2023, 22.00 WIB
dengan proses penyakit April 2023
2. Memonitor kadar elektrolit
DS : belum bisa dinilai 21.30 WIB S: Belum bisa dinilai
DO : 3. Memonitor haluaran urine
4. Melonggarkan atau lepaskan pakaian O:
- TD : 100/76 mmHg
- HR : 159x/m - terpasang O2 HFNC
5. Membasahi atau kipasi permukaan tubuh - PEEP: 14 lpm
- RR : 21x/m
- SPO2 : 98% 6. Memberikan cairan oral - Fi O2: 47%
- T : 37.7 0C 7. Melakukan cooling eksternal (kompres - TD : 139/81 mmHg
- HR : 99x/m
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, - RR : 22x/m
aksila) - SPO2 : 99%
- T : 36.9 0C
8. Mengkolaborasi pemberian cairan dan A: Masalah teratasi
elektrolit intravena
P: intervensi dihentikan
Resiko perfusi selebral Jumat / 08 Jumat / 08 April 2023, 22.30 WIB
ditandai dengan penurunan April 2023
kerja vetrikel kiri 22.00 WIB S: Belum bisa dinilai
DS: belum bisa dinilai
DO: 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan O:
- KU tidak sadar TIK - KU tidak sadar
- Terpasang O2 2. Memonitor tanda atau gejala peningkatan - terpasang O2 HFNC
HFNC TIK - PEEP: 14 lpm
- TD : 100/76 mmHg 3. Memonitor MAP - Fi O2: 47%
- HR : 159x/m 4. Memberikan posisi semi fowler - TD : 139/81 mmHg
- RR : 21x/m 5. Mencegah terjadinya kejang - HR : 99x/m
- SPO2 : 98% 6. Mempertahan suhu tubuh - RR : 22x/m
- T : 37.7 0C 7. Berkolaborasi pemberian sedasi dan anti - SPO2 : 99%
konvulsan, jika perlu - T : 36.9 0C
8. Berkolaborasi pemberian diuretic osmosis,
jika perlu A: Masalah Belum Teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 16

 Nama pasien : An. R Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 15 Tahun Diagnosa medis : SDH
No. Medrek : 000129314 Hari/Tanggal : Sabtu/ 09 April 2023 (Hari ke 3)

DIAGNOSIS
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
gangguan neurologis
(gangguan kejang)
DS : Belum bisa dinilai
DO :
- Terapasang HFNC
- PEEP: 10 lpm
- Fi O2: 35%
- TD : 100/76 mmHg
- HR : 159x/m
- RR : 21x/m
- SPO2 : 98%
- T : 37.7 0C
HARI
TANGGAL TINDAKAN
EVALUASI PARAF
& KEPERAWATAN
WAKTU
Sabtu/ 09 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, Sabtu/ 09 April 2023, 21.30 wib
April 2023 kedalaman, usaha nafas)
21.00 wib 2. Memonitor bunyi nafas tambahan S: Belum bisa dinilai
3. Memonitor sputum
4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas O:
5. Memposisikan semi fowler atau fowler - terpasang O2 kanul 4liter
6. Memberikan minuman hangat - TD: 135/96 mmHg
7. Melakukan pengisapan lender kurang dari
- HR: 145x/m
15 detik
8. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, jika - RR: 23x/m
perlu (jika perlu) - SPO2: 100%
- T: 36,90C
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 17

 Resiko perfusi selebral Sabtu/ 09 Sabtu/ 09 April 2023, 22.00 wib
ditandai dengan penurunan April 2023
kerja vetrikel kiri 21.30 wib 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan S: Belum bisa dinilai
DS: belum bisa dinilai TIK
DO: O:
2. Memonitor tanda atau gejala peningkatan
- terpasang O2 kanul - terpasang O2 kanul 4liter
TIK
4liter - TD: 135/96 mmHg
3. Memonitor MAP
- TD: 135/96 mmHg - HR: 145x/m
4. Memberikan posisi semi fowler
- HR: 145x/m - RR: 23x/m
5. Mencegah terjadinya kejang
- RR: 23x/m - SPO2: 100%
6. Mempertahan suhu tubuh
- SPO2: 100% - T: 36,90C
7. Berkolaborasi pemberian sedasi dan anti
- T: 36,90C
konvulsan, jika perlu
8. Berkolaborasi pemberian diuretic osmosis, A: Masalah belum teratasi
jika perlu
P: Intervensi dilanjutkan

Palembang, April 2023

Perawat Pelaksana

…………………………………

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 18