LAPORAN KASUS

SEPSIS ENSELOPHATI

Disusun Oleh :

NAMA : SISILIA ATAMI

NIM : 22222069

PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN 2023
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An.M DENGAN SEPSIS
ENSELOPHATI DI RUANG MUSI 1.2 RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG

Pengkajian tgl : 11 April 2023 Jam : 13:16 WIB

Tanggal MRS : 1 April 2023 No. RM : 0001325638
Ruang/Kelas : MUSI 1.2 Dx.Medis : Sepsis Enselophati

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : An.M Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 10 Tahun Status Perkawinan : Lajang
Agama : Islam Penanggung Jawab Biaya : Orang Tua
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum bekerja
Suku /Bangsa : Sumatera/Indonesia
Alamat : Palembang

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran dan sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang
: Pasien merupakan pasien rujukan dari rumah sakit
swasta di Palembang dengan sepsis enchelophaty +
AKI failure dengan hipertensi + bronkopneumonia
+ cerebral palsy. Pasien dirawat selama 9 hari
disertai dengan demam tinggi selama 3 hari, batuk
berdahak, lemas, kejang selama 1 menit. Saat
perawatan pasien sesak napas, demam tinggi dan
penurunan kesadaran lalu di rujuk ke RSMH

Riwayat Masuk Rumah Sakit : Berdasarkan data pengkajian bahwa pasien

sebelumnya dirawat di RS swasta di Palembang

Riwayat Penyakit Dahulu : Berdasarkan data pengkajian bahwa An.M sudah

memiliki riwayat kejang dan demam tinggi sejak
kecil

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak dikaji

KHUSUS PICU/NICU ditambahkan dengan:

Riwayat Kehamilan : Tidak dikaji

Riwayat Persalinan : Tidak dikaji

Riwayat Imunisasi : Tidak dikaji

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 1

 Riwayat Tumbuh Kembang : Tidak dikaji

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Saat Dikaji

1 Nutrisi Pasien diberi terapi diet yaitu susu sebanyak 6x60

per 4 jam

2 Cairan Pasien hanya mendapatkan cairan kartikosteroid

berupa cairan infuse dan diet cair yaitu susu .

3 Eliminasi BAB Pasien BAB 1x dalam tiga hari dengan konsistensi

lunak bewarna kuning kecoklatan

4 Eliminasi BAK Pasien perhari mengeluarkan urine sekitar 600-

700cc. pasien tampak terpasang kateter urin. Urine
pasien tampak kuning pekat

5 Kebutuhan aktivitas dan Pasien dengan tingkat ketergantungan total care :

personal hygiene: Berjalan,
No Indikator Kriteria Score
makan, minum, mencuci
.
rambut, mandi, oral hygiene.
1 Kesadaran Coma 3
2 Observasi TTV < 2 jam 4
3 Respirasi Suction 3
4 Kebersihan diri Bantuan total 3
dan berpakaian
5 Makan NGT 3
6 Minum Infuse 3
7 Mobilisasi Bantuan total 3
8 Eliminasi Folley 3
kateter
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 2

IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Pasien koma dengan kondisi tampak lemah

2. Kesadaran : Koma
3. GCS : E 2 M1 V1
1. E2 : Mata terbuka saat diberi rangsangan
nyeri
2. M1 : Tidak ada respon dengan rangsangan
nyeri
3. V1 : Tidak ada respon verbal saat diberi
rangsangan nyeri

4. Tanda Vital : - TD : 132/79 mmHg, RR : 53x/menit

- HR : 137x/menit, SPO2 : 97%
- T : 39.2 0C
Masalah Keperawatan : Hipertemia

5. Kepala
√ Simetris Asimetris Perdarahan
Tidak
ada Bengkak Depresi tulang tengkorak
Tidak
ada Echymosis Nyeri tekan
Tidak
ada Kelainan bentuk tulang
Tidak
ada Luka post op craniotomy dekompresi terbalut perban, ukuran: tidak ada
Tidak Lokasi: tidak ada
ada Lain-lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Mata
Tidak
ada Kebiruan (Lingkaran mata)
Tidak
ada Perdarahan mata, Ruptur: tidak ada Lokasi: -
Tidak
ada Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: √ Isokor Anisokor
Tidak
ada RC Midriasis Miosis
Tidak
ada Lain-lain : Tidak ada kelainan lain
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 3

7. Telinga
Tidak
ada Cairan, Warna: tidak ada , jumlah: -
Tidak
ada Lecet/kemerahan/laserasi : tidak ada
Tidak
ada Benda asing, berupa: tidak ada
Tidak
ada Lain-lain : Tidak ada kelainan lain
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Keperawatan

8. Hidung
√ Cairan, Warna: putih kemerahan, jumlah: ±1cc
√ Lecet/kemerahan/laserasi
Tidak
ada Benda asing, berupa: tidak ada
Lain-lain : pasien tampak terpasang alat bantu
√ pernapasan
Masalah Keperawatan : Pola napas tidak efektif

9. Leher
Tidak
ada Penetrasi benda asing Nyeri tekan
Tidak
ada Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Tidak
ada Bengkak Kebiruan sekitar leher
Tidak
ada Krepitiasi Lain-lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
Keperawatan

10. Dada/Paru
√ Simetris Asimetris Bengkak
√ Ekspansi dinding dada meningkat/turun
RR: 53 x/menit, teratur/ tidak teratur
Suara napas tambahan: pulmo : vesicular (+), rhonki (+), wheezing (-)
BJ BJ
- - - -
Suara Jtg : Normal I II Murmur Gallop
Masalah Keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif

11. Abdomen
Dinding abd: √ Simetris Tidak simetris
Tidak
ada Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Tidak
ada Luka tusuk Luka sayat Ukuran: -
Tidak
ada Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Tidak
ada Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : abdomen tampak cembung lemas BU + n, hepar dan lien ttb

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 4

 Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. Genetalia
√ Simetris Asimetris
Tidak
ada Benjolan, ukuran : tidak ada, lokasi: -
Tidak
Darah pd rektum, BAB: 3x/hr, Warna: kuning kecoklatan
ada
Tidak
ada Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK: berat urine sehari mencapai 600-700cc, warna: Kuning pekat
Lain-lain : tidak ada kelainan lain
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

13. Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan √ Bengkak Edema
Jejas/luka/laserasi : tidak ada
Jari-jari hilang :
tidak ada √ Keterbatasan gerak
Kaku sendi :
Fraktur, Lokasi; Tidak ada tidak ada
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 ( tidak dapat dikaji)
Kekuatan otot (1-5) 2 2
1 1
Lain-lain : tidak ada masalah lain
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

14. Kulit
Tidak
ada Ada luka : - Dekubitus : tidak ada
Tidak
ada Echymosis Ptechie √ Pucat Sianosis
Kering Lembab Kering
Turgor cepat Turgor lambat
√ kembali kembali
Tidak
ada Luka bakar : -
Tidak
ada Gatal-gatal/pruritus : -
Tidak
ada Insisi operasi : tidak ada
Tidak
ada Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 (tidak dikaji)
Tidak
ada Lain-lain : tidak ada kelainan lain
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : tidak : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini?
dapat dikaji - Cara mengatasi perasaan tersebut?
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan?

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 5

 - Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan?
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada?
Sosial : tidak dapat : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat?
dikaji - Masalah social?
Budaya : tidak : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya?
dapat dikaji - Masalah terkait budaya?
Spiritual : tidak : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dapat dikaji dilakukan sehari-hari?
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang
tidak dapat dilaksanakan ?
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut?
- Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut?
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami?
Lainnya: Data tidak dapat dikaji
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. KEBUTUHAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak √ Ya, Jika Ya Pendengaran Penglihatan √ Kognitif
 √Fisik  Budaya  Emosi  Bahasa
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
√ Diagnosa dan manajemen penyakit √ Obat-obatan/ terapi  √ Diet dan nutrisi
Lainnya : pasien koma dan tidak diberi edukasi
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
VII. RISIKO CEDERA / JATUH
 Tidak  √ Ya, Jika ya gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
Masalah Keperawatan: Risiko Jatuh

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium (Tgl 10 April 2023)
KONVENSIONAL
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.0-14.0 nilai kritis <1.0 or
9.8
>50.0
Eritrosit 3.74 4.40-4.48
Leukosit 4.5-13.5 nilai kritis : <1.0 or
12.28
>50.0
Hematoktrit 29 37-41
Trombosit 395 81-95
MCV 78.3 81-95
MCHC 33 29-31

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 6

 RDW-CV 16.90 11-15
RDW-SD 47.3 -
LED 76 0-20
Hitung hasil :
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 1-6
Netrofil 82 50-70
Limfosit 9 20-40
Monosit 9 2-8
FAAL HEMOSTATIS
Kontrol PT 15.50 -
Pasien PT 12.8 12-18
Kontrol APTT 29.8 -
Pasien APTT 31.3 27-42
KIMIA KLINIK
Kalsium 8.9 9.2-11.0
Ph 7.473 7.35-7.45 nilai kritis : <7.2 or
>75
Pco2 65.3 35-45 nilai kritis : <20 or >75
Po2 154.1 83-108 nilai kritis : <40
So2% 99.2 -
HATI
AST/SGOT 46 0-32
ALT/SGPT 81 0-31
Albumin 3.9 3.8-5.4
GINJAL
Ureum 32 16.6-48.5
Kreatinin 0.39 0.39-0.73
ELEKTROLIT
Natrium 130 135-155 nilai kritis : <125 or
>156
Kalium 2.5 3.5-5.5 nilai kritis : <2.5
or>6.2

b. Rontgen (Tgl 10 April 2023) Tanggal (Tgl 10 April 2023)

Terpasang ETT dengan baik

Besar dan bentuk jantung normal
Mediastinum superior tidak melebar
Trakea di tengah
Hilus kanan kiri tidak menebal
Corakan bronkovaskuler meningkat, tampak
infiltrat pada perihiler dan parakardial paru
kanan kiri
Diafragma licin, sinus costofrenikus kanan kiri
lancip
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Kesan : Pneumonia

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 7

VII. PENATALAKSANAAN
c. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode : SIMV+16
- RR Setting/Aktual: 16/38x/menit
- TV Setting/Aktual: 400/515
- IPL: 10
- PEEP: 16 cmH20
- ETT: Diameter/kedalaman : 5,5/16
Inisial pasien : An.M
Cara Fungsi/
Nama obat Dosis Golongan
pemberian indikasi
WIDA D5 ½ NS 40cc/Jam IV benzodiazepine Untuk
meningkatkan
respon sel saraf
Ceftriaxone 1 Gr 1250 IV Antibiotik Untuk
mengatasi baktri
dan infeksi di
dalam tubuh
Furosemide 10 Mg 30mg IV Diuretik Untuk
meningkatkan
jumlah urin
Paracetamol 300 Mg IV Analgetik untuk
Jika menghilangkan
Suhu rasa nyeri dan
>38,5 C demam
Nifedifin Tab 10 5mg Per oral Antagonis Menurunkan
Mg kalsium tekanan darah
dan
mereleksasikan
pembuluh darah
Midazolam 5 30 MG + IV Benzodiazepine Untuk
Mg/Ml D5% 25 meningkatkan
Ml respon sel saraf
Nicardipine 10 Mg 40mg+D IV Antagonis Mengendalikan
5% kalsium aliran kalsium
25CC ke dalam sel
jantung dan
pembuluh darah
Gentamycin 80 Mg 140 Mg IV Antibiotik Mengatasi
/2ml infeksi bakteri
diseluruh bagian
tubuh
Ventolin Nebu 1 Amp Inhalasi Bronkodilator Melemaskan
2.5ml otot-otot saluran
pernapasan yang
menyempit
Dexamethason 5 1 Amp IV Kartikosteroid Menurunkan
Mg peradangan
Fentanil 0.05mg/Ml 2 Amp IV Opioid Memblokir
sinyal rasa sakit

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 8

 di dalam otak
Ketamin I Amp IV Anestesi Menghilangkan
kesadaran
pasien saat
melakukan
prosedur
tindakan medis
Propofol Lipuro 1 Amp IV Anestesi Untuk
1% mempertahanka
n anestesi
selama prosedur
Ringer Lactate 500 500 ml IV Kristaloid untuk resusitasi
Ml cairan
Otsu D5 500 Ml 500 ml IV Kristaloid untuk
penanganan
penyakit
glikogen
Sulfas Atropin 2 Amp IV Antikolinergik Untuk
0,25mg menangani
denyut jantung
lambat

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 9

VIII. FORMAT ANALISA DATA
Kemungkinan Penyebab Masalah (Problems)
Data (Symptoms)
(Etiology)
DS: Kelainan struktur anatomi listrik Pola Napas Tidak Efektif
Tidak dapat dikaji dan fungsi kimia yang berubah,
DO: keracunan jaringan otak
Pasien tampak terpasang penggunaan
otot bantu pernapasan, pola napas
tampak abnormal yaitu pernapasan Otak tidak bekerja dengan baik
takipnea. Pasien tampak terpasang
ventilator
Didapatkan data: Kebutuhan O2 meningkat
- TD : 132/79 mmHg
- RR : 53x/menit
Napas kusmaul
- HR : 137x/menit
- SPO2 : 97%
Pola Napas Tidak Efektif
- T : 39.2 0C

DS: Kelainan struktur anatomi listrik Gangguan Perfusi Serebral

Tidak dapat dikaji dan fungsi kimia yang berubah, Tidak Efektif
DO: keracunan jaringan otak
Pasien tampak mengalami penurunan
kesadaran, tampak gelisah dan cemas,
suhu tubuh tampak abnormal serta Otak tidak bekerja dengan baik
terjadi perubahan yang signifikan
terhadap tekanan darah sistolik dan
diastolik Proses peradangan
Didapatkan data:
- TD : 132/79 mmHg
Proses peradangan TIK
- RR : 53x/menit
- HR : 137x/menit
Penurunan kesadaran
- SPO2 : 97%
- T : 39.2 0C
Gangguan Perfusi Serebral
Tidak Efektif

DS: Kelainan struktur anatomi listrik Hipertermia

Tidak dapat dikaji dan fungsi kimia yang berubah,
DO: keracunan jaringan otak
Terjadinya peningkatan serta penurunan
suhu tubuh yang signifikan, pasien
tampak diberikan kompres hangat. Suhu Otak tidak bekerja dengan baik
tubuh tampak diatas normal, tampak
kulit pasien teraba hangat dan merah
Didapatkan data: Proses peradangan
- TD : 132/79 mmHg
- RR : 53x/menit
Perubahan suhu tubuh
- HR : 137x/menit
- SPO2 : 97%
Kejang
- T : 39.2 0C

Hipertermia

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 10

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
a. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
b. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
c. Hipertermia (D.0130)
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
a. Pola Napas Tidak Efektif bd hambatan upaya nafas, penurunan energi, gangguan
neurologis dd penggunaan otot bantu pernapasan, pola napas abnormal
b. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dd cedera kepala
c. Hipertermia bd proses penyakit, peningkatan laju metabolisme dd suhu tubuh diatas
normal
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
a. Pola Napas Tidak Efektif bd hambatan upaya nafas, penurunan energi, gangguan
neurologis dd penggunaan otot bantu pernapasan, pola napas abnormal
b. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dd cedera kepala
c. Hipertermia bd proses penyakit, peningkatan laju metabolisme dd suhu tubuh diatas
normal

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 11

 FORMAT NURSING CARE PLAN
Nama pasien : An.M Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 10 Tahun Diagnosa Medis : Sepsis Enselophati

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS
NO KEPERAWATAN
(SDKI)
TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

1. Pola Napas Tidak Pola Napas. Kode (L.01004) Manajemen Jalan Napas. Observasi :
Efektif (D.0005) Setelah dilakukan asuhan Kode (I.01011) 1 Untuk mengetahui
Pola Napas Tidak keperawatan selama 3x8 jam pola nafas,
Efektif bd hambatan diharapkan pola napas klien Observasi : frekuensi dan usaha
upaya nafas, membaik, dengan kriteria hasil: napas pasien
penurunan energi, 1 Monitor pola napas
gangguan neurologis No Indikator A T (frekuensi usaha napas) 2 Monitor bunyi
dd penggunaan otot 2 Monitor bunyi napas napas tambahan
1 Dispnea 2 5 tambahan
bantu pernapasan,
2 Penggunaan 2 5 3 Monitor sputum(jumlah, 3 Monitor
pola napas abnormal
otot bantu warna) sputum(jumlah,
napas Terapeutik: warna)
DS: Tidak dapat dikaji
DO: Pasien tampak 3 Pernapasan 2 5 1 Pertahankan kepatenan
Terapeutik:
terpasang penggunaan cuping hidung jalan napas
1 Agar pasien
otot bantu pernapasan, 4 Pemanjangan 2 5 2 Posisi semi fowler atau
bernapas tanpa
pola napas tampak fase ekspirasi fowler
adanya sumbatan
abnormal yaitu Keterangan : 3 Lakukan penghisapan
2 Untuk
pernapasan takipnea. 1.Meningkat lendir kurang dari 15 detik
memudahkan jalan
Pasien tampak 2.Cukup meningkat 4 Berikan oksigen, jika perlu
napas
terpasang ventilator 3.Sedang Edukasi: 3 Agar dapat
Didapatkan data: 4.Cukup menurun membuka jalan
1 Anjurkan asupan cairan
- TD : 132/79 mmHg 5.Menurun napas dengan baik
2000 ml/hari
- RR : 53x/menit

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 12

 - HR : 137x/menit No Indikator A T Kolaborasi: 4 Agar kebutuhan
- SPO2 : 97% 1 Kolaborasikan pemberian oksigen terpenuhi
- T : 39.2 0C 1 Frekuensi napas 2 5 bronkodilator, jika perlu Edukasi:
2 Kedalaman 2 5 1 Untuk menambah
napas resusitasi cairan
Keterangan: tubuh
1.Memburuk Kolaborasi:
2.Cukup Memburuk 1 Untuk
3.Sedang membebaskan jalan
4.Cukup Membaik napas dan membuat
5.Membaik otot pernapasan
yang menyempit
menjadi besar

2. Resiko Perfusi Perfusi Serebral (L.02014) Manajemen peningkatan Observasi :

Serebral Tidak Setelah dilakukan asuhan tekanan intrakranial (I.06194) 1 Untuk mengetahui
Efektif (D.0017) keperawatan selama 3x8 jam pola pernapasan
Resiko Perfusi diharapkan fungsi serebral Observasi : 2 Agar dapat
Serebral Tidak Efektif meningkat, dengan kriteria hasil: menghitung
dd cedera kepala No Indikator A T 1 Monitor tanda dan balance cairan yang
gejalan peningkatan akan diberikan
DS: Tidak dapat dikaji 1 Tingkat 2 5 TIK (pola napas 3 Untuk mencegah
DO: pasien tampak kesadaran irregular, kesadaran terjadinya
mengalami penurunan 2 kognitif 2 5 menurun) gangguan pola
kesadaran, tampak 2 Monitor intake dan napas
Keterangan:
gelisah dan cemas, output cairan
1. Menurun
suhu tubuh tampak 3 Monitor status Terapeutik:
2.Cukup Menurun
abnormal serta terjadi pernapasan 1 Untuk membantu
3.Sedang
perubahan yang Terapeutik: pasien agar
4.Cukup Meningkat
signifikan terhadap 1 Sediakan lingkungan istirahat dengan
5.meningkat
tekanan darah sistolik yang tenang tenang
dan diastolik 2 Posisikan pasien dengan 2 Untuk
semi fowler memudahkan jalan
3 Cegah terjadinya kejang

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 13

 Didapatkan data: No Indikator A T 4
Pertahankan suhu tubuh napas
- TD : 132/79 mmHg normal 3 Untuk mencegah
- RR : 53x/menit 1 Gelisah 2 5 Kolaborasi: terjadinya kejang
- HR:137x/menit 2 Cemas 2 5 1 Kolaborasikan saat demam tinggi
- SPO2 : 97% pemberian diuretik 4 Untuk menghindari
- T : 39.2 0C 3 Demam 2 5 osmosis, jika perlu hipertermi
Keterangan : 2 Kolaborasikan Kolaborasi:
1.Meningkat pemberian pelunak tinja 1 Untuk meningkatkan
2.Cukup meningkat , jika perlu otot kerja jantung
3.Sedang secara normal
4.Cukup menurun 2 Agar pasien dapat
5.Menurun BAB setiap harinya
dengan mudah
No Indikator A T
1Tekanan darah 1 5
sistolik
2 Tekanan darah 2 5
diastolik
Keterangan:
1.Memburuk
2.Cukup Memburuk
3.Sedang
4.Cukup Membaik
5.Membaik
3. Hipertermia Termoregulasi (L.14134) Manajemen hipertermia Observasi :
Setelah dilakukan asuhan Kode (I.15506)
(D.0130) 1 Untuk mengetahui
keperawatan selama 3x8 jam Observasi :
Hipertermia bd proses diharapkan termoregulasi pasien penyebab hipertermi
penyakit, peningkatan membaik, dengan kriteria hasil: 1 Monitor penyebab 2 Untuk mengetahui
laju metabolisme dd hipertermi suhu tubuh
suhu tubuh diatas No Indikator A T 2 Monitor suhu tubuh 3 Agar dapat
normal 3 Monitor keluaran urine menghitung keluaran
1 Menggigil 2 5 4 Monitor komplikasi urine dan balance

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 14

 DS: Tidak dapat dikaji 2 Kulit merah 2 5 akibat hipertermia cairan
DO: Terjadinya Terapeutik: 4 Untuk menghindari
peningkatan serta 3 Kejang 2 5 1 Longgarkan atau lepas adanya komplikasi
penurunan suhu tubuh 4 Pucat 2 5 pakaian akibat hipertermia
yang signifikan, 2 Berikan cairan oral Terapeutik:
pasien tampak 5 Takipnea 3 Ganti linen setiap hari, 1 Untuk
diberikan kompres Keterangan: jika keluaran keringat mengeluarkan uap
hangat. Suhu tubuh 1. Menurun berlebih panas di badan
tampak diatas normal, 2.Cukup Menurun 4 Berikan pendinginan 2 Agar pasien
tampak kulit pasien 3.Sedang eksternal (pemberian terhindar dari
teraba hangat dan 4.Cukup Meningkat selimut hipotermi, dehirasi
merah 5.meningkat kompres dibagian dahi, 3 Agar terhindar dari
Didapatkan data: aksila, leher, abdomen) infeksi dan
- TD : 132/79 mmHg No Indikator A T 5 Berikan oksigen, jika peningkatan suhu
- RR : 53x/menit perlu tubuh abnormal
1 Suhu tubuh 2 5
- HR : 137x/menit, Edukasi: 4 Untuk menurukan
- SPO2 : 97% 2 Tekanan darah 2 5 suhu tubuh
- T : 39.2 0C 1 Anjurkan tirah baring seseorang yang
Keterangan: Kolaborasi: demam
1.Memburuk 1 Kolaborasikan 5 Untuk memenuhi
2.Cukup Memburuk pemberian elektrolit kebutuhan oksigen
3.Sedang intravena, jika perlu pasien
4.Cukup Membaik Edukasi:
5.Membaik
1 Agar pasien dapat
beristirahat
Kolaborasi:
1 Untuk memenuhi
kebutuhan cairan
pasien

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 15

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : An.M Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 10 Tahun Diagnosa medis : Sepsis Enselophati
No. Medrek : 0001325638 Hari/Tanggal : Selasa/11 April 2023 (Hari ke 1)

Hari/Tgl, Hari/Tgl,
No Dx.Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Pukul Pukul
1 Pola Napas Tidak Selasa/11 1 Memonitor pola napas Selasa/11 S:
Efektif (D.0005) April 2023 (frekuensi usaha napas) April 2023 Belum dapat dikaji
Dinas Pagi R : Frekuensi napas 53x/m Dinas Pagi O:
DS: 09:00WIB 2 Memonitor bunyi napas 11:00WIB Pasien masih tampak terpasang
Tidak dapat dikaji tambahan ventilator alat otot bantu
DO: R: vesicular (+), rhonki (+), pernapasan, sputum berkurang
Pasien tampak 3 Memonitor sputum setelah di suction, pernapasan
terpasang penggunaan R: Sputum pasien berbentuk pasien masih tampak takipnea
otot bantu seperti cairan kental RR: didapatkan 50x/m
pernapasan, pola bercampur darah A:
napas tampak 5 Memposisikan posisi semi Masalah keperawatan belum
abnormal yaitu fowler atau fowler teratasi
pernapasan takipnea. R: pasien tampak bernapas No Indikator A T H
Pasien tampak dengan lega
terpasang ventilator 1 Dispnea 2 5 3
6 Melakukan penghisapan
Didapatkan data: lendir kurang dari 15 detik 2 Penggunaan 2 5 2
- TD : 132/79 mmHg R: pasien tampak bernapas otot bantu
- RR : 53x/menit dengan lega setelah di napas
- HR : 137x/menit suction 3 Pernapasan 2 5 2
- SPO2 : 97% 7 Memberikan oksigen, jika cuping
- T : 39.2 0C perlu hidung
R: pasien terpasang alat 4 Pemanjangan 2 5 2
bantu prnapasan yaitu fase ekspirasi
ventilator 5 Frekuensi 2 5 3
napas

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 16

 8 Menganjurkan asupan 6 Kedalaman 2 5 2
cairan 2000 ml/hari napas
R: pasien mendapat cairan P: Intervensi dilanjutkan
infuse sesuai order dokter

2 Resiko Perfusi Selasa/11 1 Memonitor tanda dan gejala Selasa/11 S: Belum dapat dikaji
Serebral Tidak April 2023 peningkatan TIK April 2023 O:
Efektif (D.0017) Dinas Pagi R: pola napas irregular, Dinas Pagi Pasien masih tampak gelisah dan
09:00WIB kesadaran menurun 11:00WIB cemas, pasien tampak sadar
DS: 2 Memonitor intake dan dibuktikan dengan membuka mata
Tidak dapat dikaji output cairan dan melirik
DO: R: cairan oral hari ini 60x6 TD: 129/80mmhg
Pasien tampak Per 4 jam. Outputnya 744cc RR: 57x/menit
mengalami penurunan 3 Memonitor status T : 38.9 0C
kesadaran, tampak pernapasan A:
gelisah dan cemas, R: Pernapasan pasien masih Masalah keperawatan belum
suhu tubuh tampak di rentan 50x/menit teratasi
abnormal serta terjadi 6 Mencegah terjadinya kejang No Indikator A T H
perubahan yang R: suhu tubuh pasien 39.2
signifikan terhadap 0
C, dan diberi terapi 1 Tingkat 2 5 3
tekanan darah sistolik kompres hangat kesadaran
dan diastolik 7 Mempertahankan suhu 2 kognitif 2 5 2
Didapatkan data: tubuh normal 3 Gelisah 2 5 2
- TD : 132/79 mmHg R: Tetap diberi terapi
- RR : 50x/menit kompres hangat 4 Cemas 2 5 2
- HR:152x/menit 5 Demam 2 5 3
- SPO2 : 97%
- T : 39.2 0C 6 Tekanan 2 5 3
darah sistolik
7 Tekanan 2 5 3
darah
diastolik
P: intervensi dilanjutkan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 17

3 Hipertermia Selasa/11 1 Memonitor suhu tubuh Selasa/11 S:
April 2023 R: Suhu tubuh sekarang April 2023 Belum bisa dikaji
(D.0130)
Dinas Pagi 38.90C Dinas Pagi O:
DS: 09:00WIB 2 Memonitor komplikasi 11:00WIB Badan pasien masih teraba hangat,
Tidak dapat dikaji akibat hipertermia suhu tubuh 38.1 0C, pasien
DO: R: Dilakukannya terapi tampak masih diberikan kompres,
Terjadinya kompres dan cairan untuk cairan paracetamol masih tampak
peningkatan serta mencegah terjadinya kejang terpasang
penurunan suhu tubuh 3 Melonggarkan atau lepas Tekanan darah tampak naik
yang signifikan, pakaian kembali 153/82mmhg
pasien tampak R: tubuh tampak masih A:
diberikan kompres terasa hangat Masalah keperawatan belum
hangat. Suhu tubuh 4 Mengganti linen setiap hari, teratasi
tampak diatas normal, jika keluaran keringat No Indikator A T H
tampak kulit pasien berlebih
teraba hangat dan R: Linen diganti ketika 1 Menggigil 2 5 4
merah sudah dipenuhi keringat 2 Kulit merah 2 5 2
Didapatkan data: atau basah
- TD : 129/80mmhg 5 Memberikan pendinginan 3 Kejang 2 5 3
- RR : 57x/menit eksternal 4 Pucat 2 5 2
- HR : 137x/menit R: kompres dibagian dahi,
- SPO2 : 97% aksila, leher, abdomen) 5 Takipnea 2 5 2
- T : 38.9 0C 6 Menganjurkan tirah baring 6 Suhu tubuh 2 5 3
R: tampak pasien berbaring
di tempat tidur dalam 7 Tekanan 2 5 2
jangka waktu yang sudah darah
lama P: Intervensi dilanjutkan
7 Mengkolaborasikan
pemberian elektrolit
intravena, jika perlu
R: merekomendasikan
pemberian paracetamol
30mg

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 18

 Nama pasien : An.M Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 10 Tahun Diagnosa medis : Sepsis Enselophati
No. Medrek : 0001325638 Hari/Tanggal : Rabu/12 April 2023 (Hari ke 2)

Hari/Tgl, Hari/Tgl,
No Dx.Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Pukul Pukul
1 Pola Napas Tidak Rabu/12 1 Memonitor pola napas Rabu/12 S:
Efektif (D.0005) April 2023 (frekuensi usaha napas) April 2023 Belum dapat dikaji
Dinas R : Frekuensi napas 66x/m Dinas O:
DS: Siang 2 Memonitor bunyi napas Siang Pasien masih tampak terpasang
Belum dapat dikaji 14:00WIB tambahan 16:00WIB ventilator alat otot bantu
DO: R: vesicular (+), rhonki (+), pernapasan, sputum berkurang
Pasien masih tampak 3 Memonitor sputum setelah di suction, pernapasan
terpasang ventilator R: Sputum pasien berbentuk pasien masih tampak takipnea,
alat otot bantu seperti cairan kental dengan frekuensi berubah-ubah
pernapasan, sputum bercampur darah secara signifikan
berkurang setelah di 5 Memposisikan posisi semi RR: didapatkan 46x/m
suction, pernapasan fowler atau fowler A:
pasien masih tampak R: pasien tampak bernapas Masalah keperawatan belum
takipnea dengan lega teratasi
Didapatkan data: 6 Melakukan penghisapan No Indikator A T H
- TD : 142/79 mmHg lendir kurang dari 15 detik
- RR : 66x/menit 1 Dispnea 2 5 3
R: pasien tampak bernapas
- HR : 137x/menit dengan lega setelah di 2 Penggunaan 2 5 3
- SPO2 : 98% suction otot bantu
- T : 39.0 0C 7 Memberikan oksigen, jika napas
perlu 3 Pernapasan 2 5 3
R: pasien terpasang alat cuping
bantu prnapasan yaitu hidung
ventilator 4 Pemanjangan 2 5 2
8 Menganjurkan asupan fase ekspirasi
cairan 2000 ml/hari 5 Frekuensi 2 5 3
R: pasien mendapat cairan napas

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 19

 infuse sesuai order dokter 6 Kedalaman 2 5 2
napas
P: Intervensi dilanjutkan
2 Resiko Perfusi Rabu/12 1 Memonitor tanda dan gejala Rabu/12 S:
Serebral Tidak April 2023 peningkatan TIK April 2023 Belum dapat dikaji
Efektif (D.0017) Dinas R: pola napas irregular, Dinas O:
Siang kesadaran menurun Siang Pasien masih tampak gelisah dan
DS: 14:00WIB 2 Memonitor intake dan 16:00WIB cemas, pasien tampak sadar
Tidak dapat dikaji output cairan dibuktikan dengan membuka mata
DO: R: cairan oral hari ini 60x6 dan melirik
Pasien tampak Per 4 jam. Outputnya 532 cc TD: 134/79mmhg
mengalami 3 Memonitor status RR: 46x/menit
penurunan kesadaran, pernapasan T : 38.9 0C
tampak gelisah dan R: Pernapasan pasien masih A:
cemas, suhu tubuh di rentan 46x/menit Masalah keperawatan belum
tampak abnormal 6 Mencegah terjadinya kejang teratasi
serta terjadi R: suhu tubuh pasien 39.0 No Indikator A T H
0
perubahan yang C, dan diberi terapi
signifikan terhadap kompres hangat 1 Tingkat 2 5 4
tekanan darah sistolik 7 Mempertahankan suhu kesadaran
dan diastolik tubuh normal 2 kognitif 2 5 2
Didapatkan data: R: Tetap diberi terapi 3 Gelisah 2 5 2
- TD : 134/79 mmHg kompres hangat
- RR : 46x/menit 4 Cemas 2 5 2
- HR:160x/menit 5 Demam 2 5 3
- SPO2 : 98%
- T : 39.0 0C 6 Tekanan 2 5 3
darah sistolik
7 Tekanan 2 5 4
darah
diastolik
P: intervensi dilanjutkan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 20

3 Hipertermia Rabu/12 1 Memonitor suhu tubuh Rabu/12 S:
April 2023 R: Suhu tubuh sekarang April 2023 Belum bisa dikaji
(D.0130)
Dinas 38.90C Dinas O:
DS: Siang 2 Memonitor komplikasi Siang Badan pasien masih teraba hangat,
Tidak dapat dikaji 14:00WIB akibat hipertermia 16:00WIB suhu tubuh menurun 37.9 0C,
DO: R: Dilakukannya terapi pasien tampak masih diberikan
Terjadinya kompres dan cairan untuk kompres, cairan paracetamol
peningkatan serta mencegah terjadinya kejang masih tampak terpasang
penurunan suhu 3 Melonggarkan atau lepas Tekanan darah kembali turun
tubuh yang pakaian 132/60mmhg, RR 43x/menit
signifikan, pasien R: tubuh tampak masih A:
tampak diberikan terasa hangat Masalah keperawatan teratasi
kompres hangat. 4 Mengganti linen setiap hari, sebagian
Suhu tubuh tampak jika keluaran keringat No Indikator A T H
diatas normal, berlebih
tampak kulit pasien R: Linen diganti ketika 1 Menggigil 2 5 5
teraba hangat dan sudah dipenuhi keringat 2 Kulit merah 2 5 3
merah atau basah
Didapatkan data: 5 Memberikan pendinginan 3 Kejang 2 5 3
- TD : 134/79mmhg eksternal 4 Pucat 2 5 3
- RR : 46x/menit R: kompres dibagian dahi,
- HR : 137x/menit aksila, leher, abdomen) 5 Takipnea 2 5 3
- SPO2 : 97% 6 Menganjurkan tirah baring 6 Suhu tubuh 2 5 5
- T : 38.9 0C R: tampak pasien berbaring
di tempat tidur dalam 7 Tekanan 2 5 3
jangka waktu yang sudah darah
lama P: Intervensi dilanjutkan
7 Mengkolaborasikan
pemberian elektrolit
intravena, jika perlu
R: merekomendasikan
pemberian paracetamol
30mg

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 21

 Nama pasien : An.M Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 10 Tahun Diagnosa medis : Sepsis Enselophati
No. Medrek : 0001325638 Hari/Tanggal : Kamis/13 April 2023 (Hari ke 3)

Hari/Tgl, Hari/Tgl,
No Dx.Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Pukul Pukul
1 Pola Napas Tidak Kamis/13 1 Memonitor pola napas Kamis/13 S:
Efektif (D.0005) April 2023 (frekuensi usaha napas) April 2023 Belum dapat dikaji
Dinas R : Frekuensi napas 42x/m Dinas O:
DS: Siang 2 Memonitor bunyi napas Siang Pasien masih tampak terpasang
Belum dapat dikaji 14:00WIB tambahan 16:00WIB ventilator alat otot bantu
DO: R: rhonki (+), pernapasan, sputum berkurang
Pasien masih tampak 3 Memonitor sputum setelah di suction, pernapasan
terpasang ventilator R: Sputum pasien berbentuk pasien masih tampak takipnea,
alat otot bantu seperti cairan kental dengan frekuensi berubah-ubah
pernapasan, sputum bercampur darah secara signifikan
berkurang setelah di 5 Memposisikan posisi semi RR: didapatkan 39x/m
suction, pernapasan fowler atau fowler A:
pasien masih tampak R: pasien tampak bernapas Masalah keperawatan belum
takipnea dengan lega teratasi
Didapatkan data: 6 Melakukan penghisapan No Indikator A T H
- TD : 134/68 mmHg lendir kurang dari 15 detik
- RR : 42x/menit 1 Dispnea 2 5 3
R: pasien tampak bernapas
- HR : 145x/menit dengan lega setelah di 2 Penggunaan 2 5 3
- SPO2 : 98% suction otot bantu
- T : 37.6 0C 7 Memberikan oksigen, jika napas
perlu 3 Pernapasan 2 5 3
R: pasien terpasang alat cuping
bantu prnapasan yaitu hidung
ventilator 4 Pemanjangan 2 5 2
8 Menganjurkan asupan fase ekspirasi
cairan 2000 ml/hari 5 Frekuensi 2 5 4
R: pasien mendapat cairan napas

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 22

 infuse sesuai order dokter 6 Kedalaman 2 5 3
napas
P: Intervensi dilanjutkan
2 Resiko Perfusi Kamis/13 1 Memonitor tanda dan gejala Kamis/13 S:
Serebral Tidak April 2023 peningkatan TIK April 2023 Belum dapat dikaji
Efektif (D.0017) Dinas R: pola napas irregular, Dinas O:
Siang kesadaran mulai meningkat Siang Cemas dan gelisah tampak
DS: 14:00WIB 2 Memonitor intake dan 16:00WIB berkurang, pasien tampak sadar
Tidak dapat dikaji output cairan dibuktikan dengan membuka mata
DO: R: cairan oral hari ini 60x6 dan melirik
Pasien tampak Per 4 jam. Outputnya 620 cc TD: 130/80mmhg
mengalami 3 Memonitor status RR: 46x/menit
penurunan kesadaran, pernapasan T : 37.8 0C
tampak gelisah dan R: Pernapasan pasien masih A:
cemas, suhu tubuh di rentan 46x/menit Masalah keperawatan teratasi
tampak normal serta 6 Mencegah terjadinya kejang sebagian
terjadi perubahan R: suhu tubuh pasien 37.8 No Indikator A T H
0
yang signifikan C, dan kompres hangat
terhadap tekanan berhenti diberikan 1 Tingkat 2 5 5
darah sistolik dan kesadaran
diastolik 2 kognitif 2 5 3
Didapatkan data: 3 Gelisah 2 5 4
- TD : 134/79 mmHg
- RR : 46x/menit 4 Cemas 2 5 4
- HR:154x/menit 5 Demam 2 5 5
- SPO2 : 98%
- T : 37.8 0C 6 Tekanan 2 5 4
darah sistolik
7 Tekanan 2 5 4
darah
diastolik
P: intervensi dilanjutkan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 23

3 Hipertermia Kamis/13 1 Memonitor suhu tubuh Kamis/13 S:
April 2023 R: Suhu tubuh sekarang April 2023 Belum bisa dikaji
(D.0130)
Dinas 37.90C Dinas O:
DS: Siang 2 Memonitor komplikasi Siang Badan pasien tidak teraba hangat,
Tidak dapat dikaji 14:00WIB akibat hipertermia 16:00WIB suhu tubuh menurun 37.8 0C,
DO: R: Dilakukannya terapi pasien tampak tidak lagi diberikan
Terjadinya kompres dan cairan untuk kompres, paracetamol tidak lagi
peningkatan serta mencegah terjadinya kejang terpasang
penurunan suhu 4 Mengganti linen setiap hari, Akan tetapi tekanan darah
tubuh yang jika keluaran keringat kembali naik 138/86mmhg, RR
signifikan, untuk berlebih kembali naik 60x/menit
sekarang kompres R: Linen diganti ketika A:
hangat diberhentikan. sudah dipenuhi keringat Masalah keperawatan teratasi
Suhu tubuh tampak atau basah sebagian
normal, akan tetapi 6 Menganjurkan tirah baring No Indikator A T H
kulit pasien masih R: tampak pasien berbaring
teraba hangat dan di tempat tidur dalam 1 Menggigil 2 5 5
merah jangka waktu yang sudah 2 Kulit merah 2 5 3
Didapatkan data: lama
- TD : 134/79mmhg 7 Mengkolaborasikan 3 Kejang 2 5 5
- RR : 46x/menit pemberian elektrolit 4 Pucat 2 5 5
- HR : 137x/menit intravena, jika perlu
- SPO2 : 97% R: merekomendasikan 5 Takipnea 2 5 3
- T : 37.9 0C pemberian paracetamol 6 Suhu tubuh 2 5 5
30mg jika suhu diatas
38.90C 7 Tekanan 2 5 3
darah
P: Intervensi dilanjutkan
Palembang, April 2023
Perawat Pelaksana

…………………………………

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 24