LAPORAN KASUS

1. PENGKAJIAN
1.1 Biodata
Nama : Nn. F
Usia : 14 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar (SMA)
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
BB/TB : 60kg/165 cm
No. RM : J000-84-xx
Tanggal masuk : 11 Mei 2013 Jam: 19.18 WIB
Tanggal pengkajian : 11 Mei 2013 Jam: 19.30 WIB
Diagnose masuk : Asma Bronkiale
1.2 Keluhan utama : Pasien mengeluh sesak saat beristirahat maupun
saat beraktivitas
1.3 Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 9 Mei 2013, pasien mengalami batuk berdahak, pilek, dan
panas naik turun tetapi pasien tidak minum obat. Tanggal 10 Mei 2013 pasien
mengeluh sesak setelah berenang kemudian pasien minum Salbutamol 1x yang
biasa digunakan apabila pasien merasa sesaknya kambuh, tetapi sesaknya tidak
berkurang dan pasien merasa kesulitan untuk mengeluarkan sekret di
tenggorokan, oleh pasien dibiarkan saja karena masih mampu untuk melakukan
aktivitas. Tanggal 11 Mei 2013, siang harinya saat pasien baru bangun tidur, tiba-
tiba merasa dada terasa berat saat bernafas dan rasa sesak belum berkurang.
Pasien juga mengeluh rasa sesak bertambah parah akibat flu dan batuk dengan
sekret yang susah keluar. Keluarga kemudian memutuskan membawa pasien ke
UGD RSK. Pasien datang ke UGD dengan kursi roda, pasien tampak sesak, posisi
pasien setengah duduk.

24
1.4 Riwayat penyakit dahulu: ibu pasien mengungkapkan menderita asma sejak
masih bayi, pasien pernah MRS sebelumnya karena kolik abdomen.
1.5 Riwayat penyakit keluarga: pasien mengungkapkan ibu pasien juga
menderita asma.
1.6 Riwayat alergi: pasien mengungkapkan tidak ada alergi obat dan makanan,
pasien mengungkapkan alergi terhadap debu yang memicu timbulnya sesak.
1.7 Riwayat psikososial dan spiritual
Pasien tinggal dirumah bersama dengan ayah, ibu, dan kakaknya. Hubungan
atau komunikasi pasien dengan keluarga sangat baik, pasien rajin berdoa
sesuai dengan waktunya. Pasien mengungkapkan bahwa pasien menerima
kondisinya dan menganggap bahwa sakit yang dideritanya merupakan
titipan dari Tuhan yang tidak dapat dihindari, pasien sudah terbiasa akan
kondisinya. Pasien mengungkapkan bahwa rasa sesaknya akan kambuh
apabila pasien mengalami stress dan aktivitas yang terlalu padat. Saat ini
pasien sedang menjalani ujian akhir semester, sehingga aktivitasnya menjadi
lebih padat.
1.8 Riwayat Pemenuhan kebutuhan Dasar
1) Nutrisi
Sebelum sakit: Pasien makan 3x/hari, dengan komposisi nasi, sayur,
lauk, dan buah. Sedangkan untuk minum pasien minum + 1000 ml air
putih
Saat sakit: Pola makan pasien tidak berubah, pasien mengungkapkan
tidak ada gangguan nafsu makan.
2) Eliminasi
Sebelum sakit: Frekuensi BAK 5-6x/hari berwarna kuning jernih dan
untuk BAB tidak teratur kadang 1x/hari atau 2 hari sekali dengan
konsistensi lembek.
Saat sakit: Frekuensi BAK dan BAB pasien tetap normal. Saat di UGD
pasien tidak BAK.
3) Aktivitas dan istirahat
Sebelum sakit: Pasien sekolah mulai pukul 07.00-14.00 WIB dan
setelah itu mengikuti bimbingan belajar sampai jam 17.00 WIB, pasien

25
 mengungkapkan jarang tidur siang karena aktivitas di sekolah yang
padat.
Saat sakit: Pasien tidak bersekolah karena merasa tidak nyaman dengan
kondisinya dan memilih untuk beristirahat di rumah. Pasien juga
mengeluh susah untuk tidur karena merasa sesak. Saat malam pasien
mengalami serangan asma hanya satu kali dalam sebulan terakhir dan
berlangsung singkat. Pasien juga mengungkapkan batuk tidak efektif
dan sekret sulit keluar
4) Hygiene perseorangan
Sebelum sakit: Pasien mandi 2x/hari, sikat gigi saat mandi dan setelah
makan dan keramas 3x seminggu. Semua dilakukan oleh pasien secara
mandiri.
Saat sakit: Pasien memenuhi kebutuhan Hygiene perseorangan secara
mandiri.
1.9 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum: pasien tampak sesak
2) Sistem pernapasan: RR 24 x/menit, SpO2 98%, bentuk dada normal,
pengembangan dinding dada simetris, pasien tampak sesak, suara napas
tambahan wheezing +/+, ronkhi +/+, tidak ada sianosis, waktu ekspirasi
lebih panjang dari waktu inspirasi, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan.
3) Sistem kardiovaskuler: konjungtiva merah muda, akral hangat, mukosa
bibir kering, CRT 1 detik, suara jantung S1S2 tunggal pada garis
midclavikula sinistra ICS 4-5, TD 116/79 mmHg, nadi 89 x/mnt, teraba
kuat dan reguler, suhu 37,2oC.
4) Sistem persarafan: kesadaran komposmentis, GCS 4-5-6, pasien
gelisah, sklera putih, pupil isokor Ø3/3 mm, reflex cahaya +/+
5) Sistem perkemihan: tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri
tekan vesika urinaria.
6) Sistem pencernaan: tidak ada distensi abdomen, bising usus 17 x/menit
tidak ada nyeri tekan epigastrium

26
 7) Sistem musculoskeletal dan sistem integument: tidak ada edema, turgor
kulit baik,
Skala kekuatan otot : 5 5
5 5

1.10 Terapi
1) Combivent 1 resp
Kandungan: Per 2.5 mL unit dosis vial : Ipratropium Br 0.5 mg,
salbutamol sulphate 2.5 mg.
Indikasi: Bronkospasme yang berhubungan dengan PPOK pada pasien-
pasien yang diterapi dengan Ipratropium Br dan salbutamol.
Efeksamping: Sakit kepala, pusing, gelisah, takikardi, tremor halus pada
otot rangka, palpitasi, hipokalemia serius, mual, muntah, berkeringat,
otot lemah, mialgia atau kram otot, mulut kering, disfonia, komplikasi
pada mata , reaksi tipe alergi.
Kontraindikasi: Kardiomiopati obstruktif hipertrofi, takiaritmia.
Hipersensitif terhadap derivat atropin.
2) Bisolvon 2 cc
Kandungan : Bromheksin HCL 4 mg/5 ml, Eliksir 2 mg/ml
Indikasi: sebagai mukolitik pada batuk produktif
Kontraindikasi: hipersensitif terhadap bromheksin
Efek samping: Pusing, sakit kepala, berkeringat, kulit kemerahan, mual,
muntah, diare dan efek samping pada saluran cerna.

27
2. ANALISA DATA

Nama : Nn. F
Usia : 16 tahun
No. RM : J000-84-xx

Hari/ Kemungkinan
Data Masalah
Tanggal Penyebab
Jumat
26/04/13

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Nn. F
Usia : 16 tahun
No. RM : J000-84-xx

No Diagnosa keperawatan

28
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa Perencanaan Pelaksanaan /

Waktu Evaluasi sumatif
Tanggal Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi
Sabtu, 11
Mei 2013

29