ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “K” DENGAN DIAGNOSA

PANKREATITIS DI RUANGAN LONTARA 1 RSUP DR.

WAHIDIN SUDIROHUSOSDO MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase keperawatan medical bedah

Disusun oleh:

MASJINA HASAN

A1C122115

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY

2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny”H” DENGAN
KASUS PANKREATITIS DI RUANG LONTARA 1
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Unit : Lontara 1 Tanggal Pengkajian : 20/03/2023

Ruang/Kamar : Lontara 1/ 1 Waktu Pengkajian : 09:15 Wita

Tgl Masuk : 10/03/2023 Jam: 16.05 Auto Anamnese : √

No Rekam Medik: 873137 Allo Anamnese : √

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Khairunnisa
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama/Suku : Islam/Bugis-Makassar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Dusun Sereang Sidrap
Dx. Medik : Pankreatitis

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Hariyani
Alamat : Dusun Sereang Sidrap
Hubungan dgn pasien : Ibu
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati dan
nyeri perut bagian bawah. Nyeri dialami sejak 1 bulan terakhir dimana nyeri sering
dirasakan hilang timbul, klien juga mengatakan kadang merasa mual-muntah
setelah makan, klien makan hanya 4-5 sendok makan dan makanan tidak
dihabiskan, serta klien sering terbangun dimalam hari dan tidur tidak nyenyak
ketika nyeri datang secara tiba-tiba.
3. Riwayat Kesehatan Lalu: klien mengatakan memiliki riwayat penyakit gula darah
(DM) dialami sejak 7 bulan terakhir.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Klien mengatakan ada riwayat penyakit keluarga
yaitu gula darah (DM).

GENOGRAM
X X X X

? ? ? ? ? ? ? ?

23 19 16

27

KET :
: Laki-laki : Klien ……: Tidak Serumah

: Perempuan X : Meninggal ? : Tidak diketahui

II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif
Skala Coma Glasgow : -Respon Motorik : 6 (perintah)
-Respon Bicara : 5 (orientasi baik)
-Respon Membuka Mata : 4 (spontan)
Kesimpulan: Skor 15
2. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
MAP : 106 mmHg
3. Suhu : 36, 2 oC Oral
√ Axillar
Rectal
4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/ menit
Irama : eupnea
Jenis : Pernapasan dada

5. Nadi : 90 x/ menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 28 cm
2. Tinggi Badan : 150 cm
3. Berat Badan : 55 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) :24,4 kg/m²
Rumus : BB = 55 55
TB2 1,50 x 1,50 = 2,25 = 24,4
Kesimpulan: Normal
C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
1. Kepala
- Bentuk : Simetris, tidak ada benjolan
- Kulit kepala : Bersih, tidak tampak ketombe, tidak berminyak dan tidak
bau.
- Rambut : Hitam dan tidak berketombe
2. Mata
- Konjungtiva : tidak anemis (tidak pucat)
- Sklera : Tidak tampak ikterik
- Kornea : Tampak jernih
3. Hidung
- Kebersihan : Tidak tampak sekret, tidak ada nyeri ketika ditekan
- Cuping hidung : Terdapat pernapasan cuping hidung
4. Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen
5. Mulut
- Rongga Mulut : Rongga mulut bersih
- Gusi : Tampak pucat
- Gigi : Terdapat caries gigi, gigi berwarna kuning, tidak memakai
gigi palsu, gigi atas dan bawah lengkap
- Mukosa Bibir : Mukosa bibir pucat
6. Leher : Leher panjang, tidak ada pembesaran kelenjar getah
benih, arteri karotis teraba
7. Dada
- Inspeksi : Pergerakan simetris antara dada kiri dan kanan
- Palpasi : Tidak ada benjolan
- Perkusi : Tidak ada nyeri ketika ditekan
- Auskultasi : Terdengar suara napas ronkhi
 8. Abdomen
- Inspeksi : Tidak tampak edema dan tidak ada luka/lesi
- Palpasi : Ada nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar bunyi timpani
- Auskultasi : Nilai peristaltik usus 26 x/mnt
9. Ektremitas
- Edema : Kedua ekstremitas bawah dan atas klien tidak
mengalami edema
- Capilary Refill Time : >2 detik
- Turgor Kulit : Kering
- Luka : Tidak ada luka atau lesi
- Kekuatan Otot : 3333 3333

3333 3333
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
No POLA KESEHATAN KEADAAN SEBELUM KEADAAN SAAT SAKIT
SAKIT
A. POLA PERSEPSI Klien mengatakan kesehatan Klien masuk rumah sakit dengan
KESEHATAN- adalah hal yang penting, klien keluhan nyeri ulu hati dan nyeri perut
PEMELIHARAAN juga mengatakan sering menjaga bawah sejak 1 bulan yang lalu
KESEHATAN pola makannya dan bila dirinya
sebelum masuk rumah sakit. Klien
Sakit atau ada keluarga yang
mengatakan tidak tahu bahwa
sakit akan segera dibawa ke RS.
dirinya menderita penyakit pankreatitis,
klien mengetahui dirinya mengidap
penyakit yang sekarang dialami setelah
masuk rumah sakit.
B. POLA NUTRISI Klien mengatakan sebelum Klien mengatakan semenjak sakit,
METABOLIK sakit biasanya klien makan 3x Nafsu makan berkurang yaitu
sehari dan makanan yang makan 3x sehari tetapi hanya makan 4-5
 dimakan dihabiskan semua, sendok makan setelah makan klien
tidak ada gangguan pada nafsu merasa mual-muntah serta nyeri pada
makan ulu hati, semua makanan yang
diberikan oleh rumah sakit dimakan
tetapi tidak dihabiskan atau tersisa.
C. POLA ELIMINASI BAK: klien mengatakan BAK BAK: klien mengatakan semenjak sakit
Lancer 4-5x sehari, warna tidak ada yang berubah BAK seperti
Kuning. biasa 4-5x/hari dengan warna kuning
BAB: klien mengatakan BAB BAB: klien mengatakan BAB 1x/hari
1x dalam sehari dengan warna tidak ada perubahan.
kuning tidak bercampur .
darah.
D. POLA AKTIVITAS Pasien mengatakan dulunya Pasien mengatakan semenjak sakit
DAN LATIHAN pasien adalah seorang pekerja hanya beristirahat ditempat tidur, klien
keras yang dengan senang hati mengatakan kadang merasa nyeri perut
melakukan pekerjaanya, bawah serta nyei ulu hati namun tidak
karena menurut klien dipengaruhi oleh aktivitas.
pekerjaan IRT adalah suatu
kewajiban bagi seorang ibu
untuk mengurus keluarganya.
E. POLA ISTIRAHAT DAN mengatakan sebelum
Klien Klien mengatakan semenjak sakit sulit
TIDUR sakit biasanya klien tidur cepat untuk tidur cepat, dengan durasi
dengan durasi 7-8 jam, klien tidur 3-4 jam. Klien juga mengatakan
juga mengatakan tidur dengan sering terbangun di malam hari ketika
nyenyak baik disiang hari nyeri datang tiba-tiba, klien mengatakan ti
maupun dimalam hari. tidur tidak nyenyak atau sering
terbangun ditengah malam dikarenakan
nyeri yang datang secara tiba-tiba, nyeri
dirasakan hilang timbul.

F. POLA PERSEPSI Klien mengatakan sebelum sakit Klien mengatakan penyebab klien merasa
 KOGNITIF klien berusaha menjaga
kesehatannya dengan menjaga
pola makannya.
nyeri ulu hati dan nyeri perut bawah yaitu
dikarenakan kondisinya saat ini yang
mengalami penyakit pankreatitis, dimana
klien mengetahui keadaanya setelah masuk
rumah sakit.

G. POLA PERSEPSI Klien mengatakan sebelum sakit, Klien mengatakan setelah sakit klien sudah
DAN KONSEP DIRI Klien rajin bekerja untuk tidak bisa melakukan pekerjaanya, hanya
memenuhi kebutuhan keluarganya, dan
bisa berbaring ditempat tidur disebabkan
klien juga mengatakan sebelum karena kondisinya saat ini yang sering
sakit klien bisa melakukan merasa nyeri ulu hati dan nyeri perut bagian
apapaun sendiri tanpa bantuan bawah, serta badan terasa lemas.
orang lain.
H. POLA PERAN DAN Klien mengatakan hubungan klien Klien mengatakan semenjak sakit anak,
HUBUNGAN dengan anak dan keluarganya keluarga serta kerabat dekat klien sangat
sangat baik. Klien juga selalu mengkhawatirkan keadaan klien,
menjaga tali silaturahmi, serta sehingga klien merasa terharu, karena
sering berkomunikasi dengan masih banyak orang yang mengkhawatirkan
keluarga, tetangga, kerabat dekat dan peduli dengan keadaan klien.
dan yang lainnya hubungan klien
dengan semua orang sangat baik.
I. POLA REPRODUKSI- Klien mengatakan enggan Klien mengatakan enggan menjawab /
SEKSUAL menjawab/ menolak. Menolak.
J. POLA MEKANISME, Klien mengatakan sebelum sakit, Klien mengatakan semenjak sakit klien
KOPING DAN Klien adalah sosok yang periang Sering murung dan sudah tidak bisa
TOLERANSI dan suka bercanda dengan bercanda dengan kerabat dekatnya, tetapi
TERHADAP STRES kerabat dekatnya. Klien juga klien juga mengatakan merasa senang
mengatakan bahwa klien adalah dengan ada keluarga klien disamping klien
orang yang suka bersosialisasi yang setia mendampingi klien selama
dengan orang-orang disekitarnya. dirawat di rumah sakit.
K. POLA SISTEM NILAI Pasien mengatakan sebelum sakit Pasien mengatakan semenjak sakit hanya
KEPERCAYAAN selalu mengikuti kegiatan melaksanakan sholat 5 waktu di tempat
keagamaan dilingkungannya tidur dikarenakan keadaan klien yang sering
apabila tidak ada halangan. Klien merasa lemas dan kadang merasa
 juga selalu menyempatkan diri pusing, oleh karena itu selama di rumah
untuk melakukan sholat 5 waktu sakit pasien hanya berdoa didalam hati
dan membaca ayat suci al-qur’an memohon untuk diberikan kesembuhan.

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. WBC : 9,6
2. Hb : 13,4
3. HCT : 39
4. RBC :4,95
5. MCV: 82
6. MCH: 28
7. PLT: 299
8. Neut: 68,2
9. Lymp: 22,4
10. Mono : 5,1
11. Eo : 4,1
12. LED I : 15
13. GDS:193

B. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
a. Foto Thoraks PA
1. Corakan bronchovascular dalam batas normal
2. Tidak tampak lesi noduler dan proses spesifik pada kedua paru
3. Cor: CTR normal, aorta normal
4. Kedua sinus dan diafragma baik
5. Tulang-tulang intak
6. Jaringan lunak sekitar baik

b. USG abdomen
 1. Multiple pancreatolith disertai dilatasi ductus pancreaticus
2. Kista ovari dextra
C. PEMERIKSAAN EKG

D. TERAPI

No Obat Dosis Cara Indikasi

Pemberian
1. IV NaCl 0,9% 1000 cc Infus Mengatur cairan tubuh,
mengatur metabolism tubuh,
merangsang kerja syaraf
2. UDCA 250 mg Oral Untuk mengatasi batu
empedu dan mencegah
pembentukan batu empedu
3. Sistenol 500 mg Oral Untuk penurun demam
disertai batuk pada gejala
influenza
4. Levofloxacin 500 mg Drips Untuk mengobati penyakit
akibat infeksi bakteri
5. Novorapid dan 6-6-6 IU Subkutan Pengobatan diabetes melitus,
Levemir pemberian insulin
7. Ranitidine 50 mg IV Untuk mengurangi nyeri
 lambung
8. Catorolac 50 mg IV Untuk meredakan nyeri

V. ANALISA DATA
No DATA WOC MASALAH
(Web Of Causation)
1. DS : Pankreatitis Nyeri akut
1. Pasien mengatakan merasa (D.0077)
nyeri pada ulu hati Inflamasi
2. Pasien mengatakan merasa
nyeri bpada bagian perut
Edema atau pembengkakan
bawah
pada pankreas
3. Pasien mengatakan nyeri
datang secara tiba-tiba
4. Pasien mengatakan nyeri Distensi abdomen

dirasakan hilang timbul

5. Pasien mengatakan nyeri Peningkatan tekanan pada
seperti tertusuk-tusuk kapsul pankreas
DO:
1. Pasien tampak meringis
Nyeri akut
2. Pasien tampak memegang
area nyeri
3. Pasien tampak gelisah
4. Skala nyeri 6 (sedang)

2. DS : Pankreatitis Defisit
1. Pasien mengatakan merasa nutrisi
mual atau muntah setelah Inflamasi (D.0019)
makan
2. Pasien mengatakan
Meningkatkan metabolisme
makanan yang dimakan
tubuh
 tidak dihabiskan Meningkatkan produksi
3. Klien mengatakan makanan asam
yang diberikan oleh RS
hanya dimakan 4-5 sendok
Mual dan muntah
makan saja
4. Klien mengatakan berat
badan sebelum sakit 65 kg Asupan nutrisi kurang
dan saat sakit turun menjadi
55 kg.
Defisit nutrisi
DO:

1. Klien tampak lemas

2. Klien tampak kurang nafsu

makan

3. Mual-muntah

4. BB klien turun 10 kg
3. DS : Pankreatitis Gangguan
1. Klien mengatakan sulit tidur pola tidur
di malam hari. Inflamasi (D.0055)
2. Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
Edema atau pembengkakan
ketika nyeri datang. pada pankreas
3. Klien mengatakan tidur tidak
nyeyak dikarenakan nyeri
Distensi abdomen
muncul tiba-tiba
4. Klien mengatakan tidur 3-4
jam kemudian terbangun. Peningkatan tekanan pada
DO: kapsul pankreas

1. Klien tampak lemah

2. Klien tampak pusing ketika Nyeri
duduk terlalu lama.
 3. Klien tampak menguap.

Pasien terjaga

Gangguan pola tidur

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis
2 Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
3 Gangguan pola tidur b/d kurang kontrol tidur

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSIS KRITERIA DAN HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN (LUARAN)
1. Nyeri akut b/d agen Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I.08238)
pencedera fisiologis
Setelah dilakukan Observasi
(mis,iskemia)
Tindakan keperawatan
dibuktikan dengan: 1. Identifikasi lokasi,
selama 3x24 jam
DS: karakteristik, durasi,
diharapkan klien tidak
1. Mengeluh nyeri frekuensi, kualitas dan
mengeluh nyeri dengan
DO: intensitas nyeri
kriteria hasil:
1. Tampak meringis 2. Identifikasi skala nyeri
2. Gelisah 1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respon nyeri
3. Sulit tidur menurun non verbal
2. Meringis menurun 4. Identifikasi factor yang
3. Gelisah menurun memperberat dan
4. Kesulitan tidur memperingan nyeri.
menurun 5. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
 nyeri.
6. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup.
7. Monitor efek samping
pengunaan analgetic.
Terapeutik

1. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis, suhu ruangan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istrahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
memilihan strategi
meredahkan nyeri
Edukasi

1. Jelaskan penyebab peroide

dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetic secara tepat.
5. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu.

2. Defisit nutrisi b/d Status Nutrisi (L.03030) Promosi berat Badan

ketidakmampuan (I.03136)
Setelah dilakukan asuhan
menelan makanan Observasi
keperawatan selama 3x24
dibuktikan dengan: 1. Identifikasi kemungkinan
jam diharapkan status
DS: penyebab BB kurang
nutrisi membaik dengan
1. Cepat kenyang 2. Monitor adanya mual dan
kriteria hasil:
setelah makan muntah
2. Kram/nyeri 1. Perasaan cepat kenyang 3. Monitor jumlah kalori
abdomen menurun yang dikonsumsi sehari-
3. Nafsu makan 2. Nyeri abdomen hari
menurun menurun 4. Monitor berat badan
DO: 3. Berat badan membaik 5. Monitor, albumin,
1. Berat badan 4. Frekuensi makan limfosit, dan elektrolit
menurun 10 % membaik serum
dibawah 5. Nafsu makan membaik Terapeutik
rentang ideal
1. Berikan perawatan mulut
2. Otot menelan
sebelum pemberian
lemah
makan, jika perlu
2. Sediakan makanan yang
tepat sesuai dengan
kondisi pasien
3. Hidangkan makanan
 secara menarik
4. Berikan suplemen, jika
perlu
5. Berikan pujian pada
pasien atau keluarga untuk
peningkatan yang dicapai.
Edukasi

1. Jelaskan jenis makanan

yang bergizi tinggi,
namun tetap terjangkau
2. Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan.

3. Gangguan pola tidur Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.09265)

b/d kurang kontrol tidur Setalah dilakukan tindakan Observasi
dibuktikan dengan: keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi pola aktivitas
DS: untuk meningkatan pola dan tidur.
1. Mengeluh sulit tidur dengan kriteria hasil 2. Identifikasi factor
tidur yang diharapkan: pengganggung tidur (fisik
2. Mengeluh sering 1. Keluhan sulit tidur atau psikologis).
terjaga. menurun. 3. Identifikasi makanan dan
3. Mengeluh tudak 2. Keluhan sering minuman yang
puas tidur terjaga menurun. mengganggu tidur(mis.
4. Mengeluh pola 3. Keluhan tidak puas Kopi, teh, alcohol, makan
tidur berubah. tidur menurun. mendekati waktu tidur,
5. Mengeluh 4. Keluhan pola tidur minum banyak air
istirahat tidak berubah menurun sebelum tidur.
cukup 5. Keluhan istirahat 4. identifikasi obat tidur yang
DO: tidak cukup, dikonsumsi.
(tidak tersedia) menurun. Terapeutik
1. modifikasi lingkungan
(mis.pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras dan tempat
tidur).
2. Batasi waktu tidur
siang, jika perlu
3. Fasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal tidur
rutin
5. Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan (mis.
Pijat, pengaturan
posisi).
6. Sesuaikan jadwal
pemberian obat atau
Tindakan untuk
menunjang siklus tidur
terjaga.
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
2. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
3. Anjurkan menghidari
makanan dana
 minuman yang
mengganggung tidur
4. Anjurkan penggunakan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
5. Ajarkan fakotr-faktor
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
(mis.psikologis dan
gaja hidup).
6. Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi
lainnya.

VII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Ny “K” / 27 Tahun
Ruang/Unit : Lontara 1
TGL DK JAM IMPLEMENTASI HASIL/ RESPON TTD,
PASIEN NAMA
21/03 Nyeri akut Hari Pertama Hari pertama
/2023 b/d agen 08.30 1. Mengidentifikasi 1. Klien menjawab
pencedera lokasi, karakteristik, nyeri dibagian ulu
fisiologis durasi, frekuensi, hati dan nyeri perut
(mis, kualitas, intensitas bawah, nyeri seperti
iskemia) nyeri ditusuk-tusuk, nyeri
08.33
2. Mengidentifikasi dirasakan hilang
respon nyeri non timbul, dan tidak
verbal menjalar.
3. Identifikasi factor 2. Klien tampak
 08.36 yang memperberat meringis dan
dan memperingan memegang area yang
nyeri sakit.
4. Memberikan teknik 3. Klien mengatakan
08.39 nonfarmakologi nyeri datang tiba-
untuk mengurangi tiba, klien merasa
rasa nyeri nyeri di ulu hati dan
5. Penatalaksanaan perut bawah.
08.42
pemberian analgetik 4. Klien mengatakan
22/03 Hari kedua merasa nyaman
/2023 1. Mengidentifikasi setelah mengikuti
08.30
lokasi, karakteristik, ajaran perawat
durasi, frekuensi, 5. Pemberian obat
kualitas, intensitas ranitidine dan
nyeri cetorolac untuk
08.33 2. Mengidentifikasi mengurangi nyeri
respon nyeri non Hari kedua
verbal 1. Klien menjawab nyeri
08.36 3. Identifikasi factor dibagian ulu hati dan
yang memperberat nyeri perut bawah,
dan memperingan nyeri seperti ditusuk-
nyeri tusuk, nyeri dirasakan
08.36
4. Memberikan teknik hilang timbul, nyeri
nonfarmakologi muncul tiba-tiba.
untuk mengurangi 2. Klien meringis dan
rasa nyeri memegang area yang
08.39
5. Penatalaksanaan sakit.
pemberian analgetik 3. Klien mengatakan
23/03
nyeri dirasakan
/2023
secara tiba-tiba tak
08.30 Hari ketiga menentu
 1. Mengidentifikasi 4. Klien mengatakan
lokasi, karakteristik, merasa nyaman
durasi, frekuensi, setelah mengikuti
kualitas, intensitas ajaran perawat
08.33
nyeri 5. Pemberian obat
2. Mengidentifikasi ranitidine dan
respon nyeri non catorolac untuk
08.36
verbal mengurangi nyeri.
3. Megidentifikasi Hari ketiga
factor yang 1. Klien menjawab

08.39 memperberat dan nyeri dibagian ulu

memperingan nyeri hati dan perut bawah
4. Memberikan teknik mulai berkurang dan
nonfarmakologi tidak menjalar.
08.42 untuk mengurangi 2. Klien sudah tidak
rasa nyeri meringis dan tidak
5. Penatalaksanaan memegang area yang
pemberian analgetik sakit.
3. Klien mengatakan
sudah tidak terlalu
merasa nyeri
4. Klien mengatakan
merasa nyaman
setelah mengikuti
ajaran perawat
5. Pemberian obat
ranitidine dan
catorolac untuk
mengurangi nyeri.
21/03 Defisit Hari pertama Hari pertama
/2023 nutrisi b/d 08.36 1. Identifikasi 1. Klien mengatakan
 ketidakmam kemungkinan kurangnya nafsu
puan penyebab BB kurang makan dan akan
menelan 08.39 2. Monitor adanya memutahkan
makanan mual dan muntah makananya kembali.
08.42 3. Monitor jumlah 2. Klien merasa mual dan
kalori yang ingin muntah setelah
dikonsumsi sehari- makan
hari 3. Jumlah kalori yang
08.45
4. Monitor berat badan dikonsumsi 1.000/hari
08.48
5. Jelaskan jenis 4. Klien mengatakan
makanan yang berat badan klien
bergizi tinggi, sebelum sakit 65 kg
namun tetap dan saat sakit turun
22/03 terjangkau. menjadi 55 kg.
/2023 08.33 5. klien mengatakan
Hari kedua jarang mengkonsumsi
1. Identifikasi buah-buahan, tetapi
08.36 kemungkinan sering makan sayuran
penyebab BB kurang dll.
08.39 2. Monitor adanya Hari kedua
mual dan muntah 1. Klien mengatakan
3. Monitor jumlah kurangnya nafsu
kalori yang makan
08.42
dikonsumsi sehari- 2. Klien merasa mual dan
08.45
hari ingin muntah setelah
4. Monitor berat badan makan mulai
5. Jelaskan jenis berkurang
makanan yang 3. Jumlah kalori yang
23/03 bergizi tinggi,
08.30 dikonsumsi 1.000/hari
/2023 namun tetap 4. Klien mengatakan
terjangkau. berat badan turun 10
 08.34 Hari ketiga kg
1. Identifikasi 5. klien mengatakan
08.37 kemungkinan jarang mengkonsumsi
08.40 penyebab BB kurang buah-buahan, tetapi
2. Monitor adanya sering makan sayuran
mual dan muntah dll.
3. Monitor berat badan Hari ketiga
4. Jelaskan jenis 1. Klien mengatakan
makanan yang sudah ada nafsu
bergizi tinggi, makan, makan sedikit
namun tetap tapi sering.
terjangkau. 2. Klien merasa mual dan
ingin muntah setelah
makan berkurang
6. Klien mengatakan
berat badan turun 10
kg
7. klien mengatakan
sudah mulai
mengkonsumsi buah-
buahan dan sering
makan sayuran dll.

21/03 Gangguan Hari pertama Hari pertama

/2023 pola tidur 08.30 1. Mengidentifikasi pola 1. Pasien mengatakan
b/d kurang aktivitas dan tidur. susah tidur karena
kontrol tidur 08.33 2. Mengidentifikasi khawatir dengan
factor pengganggu kondisinya saat ini
tidur. 2. Pasien mengatakan
08.36
3. Mengidentifikasi ketika nyeri dimalam
makanan dan hari, klien akan
 minuman yang terbangun
mengganggu tidur 3. Pasien mengatakan
(mis. Kopi, teh, tidak mengkonsumsi
alcohol, makan makanan dan
mendekati waktu minuman yang
tidur, minum banyak mengganggu tidur.
air sebelum tidur. 4. Pasien mengatakan
08.39
4. Membatasi waktu akan membatasi
tidur siang, jika perlu waktu tidur siangnya
08.42
5. Menjelaskan 5. Pasien mengatakan
pentingnya tidur mengerti apa yang
cukup selama sakit dijelaskan oleh
22/03 perawat.
/2023 08.30 Hari kedua Hari kedua
1. Mengidentifikasi pola 1. Pasien mengatakan
08.33 aktivitas dan tidur. susah tidur karena
2. Mengidentifikasi khawatir dengan
factor pengganggu kondisinya saat ini
08.36 tidur. dan sering terbangun
3. Mengidentifikasi tengah malam.
makanan dan 2. Pasien mengatakan
minuman yang perubahan yang ada
mengganggu di rumah sakit
tidur(mis. Kopi, teh, mengeluh sering
alcohol, makan terjaga karena nyeri
mendekati waktu tiba-tiba muncul
tidur, minum banyak dimalam hari, tidak
08.39 air sebelum tidur. puas tidur, dan hanya
4. Membatasi waktu tidur 4-3 jam
08.42 tidur siang, jika perlu dimalam hari
5. Menjelaskan 3. Pasien mengatakan
 pentingnya tidur
08.45 cukup selama sakit
6. Menganjurkan
menepati kebiasaan
23/03
waktu tidur
/2023 08.30
Hari ketiga
1. Mengidentifikasi pola
08.33
aktivitas dan tidur.
2. Mengidentifikasi
factor pengganggu
08.36
tidur.
3. Membatasi waktu
08.39
tidur siang, jika perlu
4. Menjelaskan
08.42 pentingnya tidur
cukup selama sakit
5. Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
tidak mengkonsumsi
makanan dan
minuman yang
mengganggu tidur.
4. Pasien mengatakan
akan membatasi
waktu tidur siangnya
5. Pasien mengatakan
mengerti apa yang
dijelaskan oleh
perawat.
6. Pasien mengatakan
sudah mulai bisa tidur
tepat waktu.
Hari ketiga
1. Pasien mengatakan
sudah bisa tidur
dengan nyenyak
dimalam hari
2. Pasien mengatakan
perubahan yang ada
di rumah sakit pasien
sudah tidak mengeluh
sering terjaga,
dimalam hari, puas
tidur, dan lamanya
tidur 6-7 jam
dimalam hari
3. Pasien mengatakan
sudah membatasi
waktu tidur siangnya
 4. Pasien mengatakan
mengerti apa yang
dijelaskan oleh
perawat.
5. Pasien mengatakan
tidur tepat waktu.

VIII. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny“K”/ 27 Tahun
Ruang/Unit : Lontara 1

TANGGAL/ DIAGNOSIS CATATAN PERKEMBANGAN

TTD, NAMA
JAM KEPERAWATAN (EVALUASI)

21-03-2023/ 13.30 Nyeri akut b/d agen Hari pertama

pencedera
S : Klien mengatakan masih
fisiologis (mis,
merasa nyeri dibagian ulu hati
iskemia)
dan perut bawah

O : Klien tampak meringis

A: Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi respon
 nyeri non verbal
3. Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Penatalaksanaan
22-03-2023/ 13.30
pemberian ranitidine dan
catorolac
Hari kedua

S : Klien mengatakan nyeri

dibagian ulu hati dan perut
bawah mulai berkurang

O : Klien tampak memegang area

yang nyeri

A: Masalah nyeri teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi

1. Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Penatalaksanaan
pemberian ranitidine dan
23-03-2023/ 13.30
catorolac
Hari ketiga
S : Klien mengatakan nyeri
dibagian ulu hati dan perut
berkurang

O : Klien tampak membaik

A: Masalah teratasi
 P : Hentikan intervensi

21-03-2023 /13.30 Defisit nutrisi b/d Hari pertama

ketidakmampuan
S : Klien mengatakan merasa
menelan makanan
mual- muntah setelah makan

O : Klien tampak lemas

A: Masalah mual-muntah belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang
2. Memonitor adanya mual
dan muntah
3. Jelaskan jenis makanan
yang bergizi tinggi, namun
tetap terjangkau.
4. Penatlaksanaa pemberian
obat
metoclopramide untuk
22-03-2023 /13.30 mengatasi mual muntah
Hari kedua
S : Klien mengatakan masih
merasa mual-muntah setelah
makan tetapi sudah tidak seperti
sebelumnya.

O : Klien tampak mual setelah

makan

A: Masalah mual-muntah belum

 teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Mengidentifikasi
kemungkinan penyebab BB
kurang

2. Memonitor adanya mual

dan muntah
3. Jelaskan jenis makanan
yang bergizi tinggi, namun
tetap terjangkau.
4. Penatlaksanaan pemberian
23-03-2023 /13.30
obat
metoclopramide untuk
mengatasi mual muntah
Hari ketiga
S : Klien mengatakan sudah tidak
merasa mual-muntah setelah
makan.
O : Klien tampak membaik

A: Masalah mual-muntah teratasi

P : Hentikan intervensi

21-03-2023 /13.30 Gangguan pola Hari pertama

tidur b/d kurang S : Pasien mengatakan sulit tidur
kontrol tidur dimalam hari, tidur tidak nyenyak
dan sering terbangun ditengah
malam dikarenakan nyeri muncul
tiba-tiba dimalam hari.
 O : Pasien tampak sering menguap

A : Masalah kesulitan untuk tidur

belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Mengidentifikasi pola
aktivitas dan tidur.
2. Mengidentifikasi factor
pengganggu tidur.
3. Mengidentifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur.
4. Membatasi waktu tidur
siang
22-03-2023 /13.30
5. Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
Hari kedua
S : Pasien mengatakan sulit tidur
dimalam hari mulai berkurang,
tidur tidak nyenyak dan sering
terbangun ditengah malam karena
nyeri.

O : Pasien tampak sudah jarang

menguap

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi

1. Mengidentifikasi factor
pengganggu tidur.
2. Mengidentifikasi makanan
dan minuman yang
 mengganggu tidur.
23-03-2023 /13.30 3. Membatasi waktu tidur
siang
4. Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
Hari ketiga
S : Pasien mengatakan mulai tidur
nyenyak karena nyeri ulu hati dan
nyeri perut bawah sudah
berkurang, sudah tidak terbangun
dimalam hari

O : Pasien tampak membaik

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi