iii

BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN

3.1.1 Biodata pasien

Nama : An. I
Tanggal Lahir : 25/ 09/2007
Usia : 7 tahun 2 bulan
Nomor RM : 466-61-97
Guarantor : JKN
Tanggal Masuk ke PICU: 05/08/23
Hari perawatan : ke-59
Diagnosa Medis : VAP ec pseudomonas sp, tetraplegia ec myelitis
transversa, atelectasis paru, status trakeostomy

3.1.2 Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Kepala

Tampak luka decubitus di kepala bagian belakang tertutup

hydrocolloid estratin, ukuran luka 2 x 1 cm, warna , grade
b. Rambut

Rambut berwarna hitam, bersih, rambut rontok tidak ada.

c. Mata

Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.

d. Hidung

Terpasang NGT no. 16 fr, tidak ada lesi.

e. Mulut

Mukosa bibir lembab, bibir tampak berwarna coklat. Lidah

bersih. Tampak hipersaliva.

1
 f. Telinga
Telinga kanan dan kiri bersih. Daun telinga simetris.
g. Leher
Terdapat trakeostomi ukuran 7 dengan cuff .
h. Ekstremitas atas
Pergelangan tangan kanan dan kiri terdapat kelemahan dan jari
bisa bergerak sedikit
i. Ekstremitas Bawah
Kelemahan kedua kaki.

3.1.3 Pengkajian Per Sistem Pasien

a. Sistem Respirasi:
Airway: Trakeostomi no. 7 with cuff. Saat dilakukan suction, terdapat
sputum dengan konsistensi kental berwarna putih.

Breathing : trakeostomi on Ventilator mode PCV PCPS setting

PEEP 7, RR 20, PC 16, I:E 1:2, TIns 1.0, FiO2 21%.
Pengembangan dada simetris.WOB (-) intratorakal, napas cuping
hidung (-), ronchi (-/-) di seluruh lapang paru. Range RR 18 -
20x/menit.

2
b. Sistem Kardiovaskuler
NIBP 95/44 (60) mmHg (persentil 5). HR 80 - 100x/menit.
Gambaran EKG Sinus rhythm. CRT <2 detik. Akral ekstremitas
atas dan bawah teraba hangat. Pulsasi perifer teraba lemah dan
teratur, warna kulit .

c. Sistem Neurologis
Kesadaran dalam sedasi FOURSCORE E4M2B4R1, reflek
cahaya pada kedua pupil positif dengan diameter dari 3 mm ke 3
mm . Kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111 dan ekstremitas
bawah 0000/0000. Skor Humpty dumpty18/23 (Risiko Tinggi
Jatuh).

d. Sistem Metabolik
Tidak tampak edema palpebra di kedua mata, dan terdapat edema grade 2
di ekstremitas bawah kanan dan kiri. Suhu di tanggal 4/10/23 36.5 derajat
Celcius, di tanggal 05/10/23 suhu 36.5-36.8 derajat Celcius. GDS pagi
(05/10/2023) = 120 mg/dL

3
e. Sistem Pencernaan

Minum per NGT dengan diet MC 7x300 mL. Bising usus (+) 5-6x/
menit. BAB 1x/ hari.

f. Sistem Integumen

Terdapat luka tekan di kepala bagian belakang, luas 1 x 2 cm, berwarna

kehitaman, grade 3.

g. Status Nutrisi

Berat Badan saat ini : 45 kg

Tinggi Badan saat ini : 160 cm
Berdasarkan grafik CDC 2000:
- BB menurut usia berada di Persentil 10-25 (86.9%)→ Status
BB/ U gizi sedang
- TB menurut usia → Pendek
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam → 2000 mL

h. Perhitungan balans Cairan/ 6 jam

- Intake/6 jam = mL
- Output/6 jam = mL (Urin 6 jam terakhir ml iwl ml
- Balance/6 jam = negatif mL
- Diuresis/6 jam = mL/KgBB/jam

4
 3.1.4 Pengkajian Nyeri

Penilaian skala nyeri non verbal pada anak

Parameter Kategori Jumlah Skor
Wajah Tidak ada ekspresi atau senyum 0 V
Sesekali meringis, mengeluarkan air mata 1
Sering menangis, mengeluarkan air mata, 2
mengerutkan dahi
Aktifitas Berbaring tenang, posisi normal 0 V
(gerakan) Mencari perhatian dengan gerakan berhati-hati 1
Gerakan gelisah dan gerakan melawan 2
Posisi Berbaring tenang, tidak ada posisi tangan diatas 0 V
tubuh tubuh
Gerakan menggeliat, ketegangan pada tubuh 1
Kekakuan tubuh 2

Fisiologi Vital sign stabil, tidak ada perubahan dalam 4 0 V

(vital sign) jam
Perubahan salam 4 jam dari salah satu TD 1
sistolik >10, denyut jantung >10, laju napas >5
Perubahan salam 4 jam dari salah satu TD 2
sistolik >20, denyut jantung >15, laju napas >10
Pernapasa Respirasi sesuai baseline, Spo2 sesuai setting 0 V
n ventilator
Respirasi >5 diatas baseline atau Spo2 turun 5%, 1
asinkroni ringan dengan ventilator
Respirasi >10 diatas baseline atau Spo2 turun 2
10%, asinkroni berat dengan ventilator
Hasil 0/10
Tidak nyeri

5
 3.1.5 Pengkajian Risiko Jatuh (Humpty Dumpty)

Parameter Kriteria Kriteria Hasil

Umur < 3 th 4
3-7 th 3 1
7-13 th 2
13-18 th 1

Jenis Kelamin Laki-laki 2 2

Perempuan 1
Diagnosis Kelainan neurologi 4

Perubahan dalam oksigenasi 3

( Masalah saluran nafas,
dehidrasi, anemia, anoreksia, 4
sinkop atau sakit kepala dan lain-
lain. 2
Kelainan psikis atau perilaku 1
Diagnosis lain

Gangguankognitif Tidak sadar terhadap 3 1

keterbatasan
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Pasien menggunakan alat bantu 3
atau box atau mebel 2 2
Pasien berada ditempat tidur 1
Diluar ruang rawat

6
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi atau obat Dalam 48 jam 2 1
penenang/efek Lebih dari 48 jam 1
anestesi
Penggunaan obat Penggunaan multipel : obat 3
sedative (kecuali pasien ICU
yang menggunakan sedasi dan
paralisis) hipnotik, barbiturate, 1
fenotazin, anti depresan, , laksatif
atau, diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1

Total Resiko 12/23

jatuh
tinggi

7
3.1.6 Pengkajian Risiko Luka Tekan

Penilaian Resiko Dekubitus Menurut Skala Braden Q

Hal yang dinilai 1 2 3 4

Mobilitas Tidak bisa Sangat Sedikit Tidak

(kemampuan bergerak terbatas terbatas ada
untuk mengubah Batasan
dan mengontrol
posisi tubuh)
Aktifitas fisik : Tergeletak Tidak Berjalan Berjalan
tingkat aktivitas diatas bisa pada disekitar
fisik tempat tidur berjalan jarak ruangan
terbatas
Persepsi dan Tidak Sangat Sediki Tidak
sensori : berespon terbatas terbatas ada
kemampuan gangguan
untuk merespin
ketidaknyamana
n tekanan
Kelembaban : Kelembaban Sering Kadang Jarang
sejauh mana konstan lembab lembab lembab
Friksi dan Sangat Masalah Potensi Tidak
gesekan masalah masalah ada
masalah
Nutrisi pola Sangat buruk Kurang Adekuat Sangat
asuapan adekuat adekuat
makanan
Perfusis jaringan Sangat buruk Kurang Adekuat Sangat
dan oksigenasi memada baik
i

70
 Total parameter breden Q : 12 (Resiko Tinggi)

3.1.7 Riwayat Penyakit

3.1.7.1 Keluhan utama

Kelemahan pada ke empat ekstremitas

3.1.8 Riwayat perjalanan penyakit

Ibu pasien mengatakan pada tanggal 27/7/2023 malam selesai

dari ngaji pasien mengeluh tangan sebelah kiri lemah kemudian
menjalar ke leher dan ke tangan sebelah kiri, setelah itu pasien
diantar ke RSUD kota bogor dilakukan pemeriksaan CT -SCAN
dan mengalami penurunan kesadaran lalu pasien di intubasi di
rawat di ruang ICU RSUD bogor kemudian tanggal 5/8/2023
pasien di rujuk ke RSCM.

3.1.9 Riwayat penyakit yang pernah diderita

Pasien tidak ada Riwayat penyakit yang diderita

3.1.10 Riwayat penyakit sekarang

Pasien rujukan dari RSUD kota bogor tanggal 5/8/2023 dengan
keluhan kelemahan pada ekstremitas dan terintubasi, demam (-),
batuk (-), kejang (-), riwayat trauma (-).

3.1.11 Obat obatan yang diberikan

Nacl 0,9% 3x5ml Inhalasi
Flumicil 3x200mg PO
Sertraline 1x12,5mg IV
Omeprazole 1x10mg PO

71
3.1.12 Analisa data fokus

DATA MASALAH
KEPERAWATAN

DS: Tidak bisa dikaji Bersihan Jalan Napas

DO: Tidak Efektif
- Pasien batuk namun tidak adekuat berhubungan dengan
disfungsi neuromuscular
- Produksi sputum pasien saat

dilakukan suctioning →
trakeostomi: putih, kental, banyak,
dari oral: putih saliva,
cair, banyak
- Hasil auskultasi tidak ada suara
nafas abnormal
- Pasien sering meminta di
suction dari trakeostomi dan
mulut
- Frekuensi napas pasien 18 - 20x/
menit

DS: Tidak bisa dikaji Gangguan Penyapihan

DO: Ventilator berhubungan
dengan riwayat kegagalan
- Pasien terpasang trakeostomi on
berulang dalam upaya
ventilator sejak tanggal 19/9/2023
penyapihan
dengan mode Ventilator mode
SIMV PCPS setting PEEP 6, RR 16,
PC 16, I:E 1:1,3, TIns 1.30, FiO2

72
 21%. Tanggal 4/10/23 pasien
sempat weaning home venti BPAP
PC dengan setting PEEP 7 FiO2
21%.
- RR 16 - 20x/menit
- HR 80-100x/ menit
- FOURSCORE E4M2B4R1

DS: pasien Gangguan mobilitas fisik

mengatakan berhubungan dengan gangguan
kelemahan di tangan neuromuskular

dan kaki

DO:

Tampak ke empat
ekstremitas lemah
tidak bisa digerakan,
hanya jari tangan
yang bisa bergerak
sedikit

Kekuatan otot
tangan : 1111/1111

Kekuatan otot kaki:

0000/0000

DS: pasien Gangguan integritas kulit

mengatakan tidak berhubungan dengan
bisa bergerak penurunan mobilitas

DO:
- Tampak luka decubitus di area kepala
bagian belakang grade 3 luas 1x2 cm,
skor Braden Q 12 (risiko tinggi)

73
DS: Risiko infeksi

DO: berhubungan dengan efek

- Pasien terpasang alat invasif: NGT prosedur invasif

dan trakeostomi

- Pasien post bronkoskopi tanggal

7/8/2023
- Suhu tubuh 36,7 c

- HR 80 - 100 x/menit

- RR 18 - 20 x/menit

- Slem banyak berwarna putih dan

kental dari trakeostomi
- Hasil lab

Kultur darah tanggal 29/8/2023 hasil

steril

Kultur sputum tanggal 25/8/2023

hasil Pseudomonas Aeruginosa

DS : pasien Resiko jatuh berhubungan

mengatakan dengan kekuatan otot
kelemahan di tangan menurun
dan kaki

DO :
- Pasien terpasang segitiga resiko jatuh
- Braden q 12 resiko jatuh tinggi

DS : keluarga pasien Kesiapan peningkatan

mengatakan sedih koping keluarga
dengan penyakit yang berhubungan dengan cidera
diderita anaknya dan tarumatik ( cidera spinal)
tidak tau kenapa
anakny bisa sakit

74
 seperti ini

DO: Wajah keluarga

pasien tampak sedih
apabila menceritakan
tentang penyakit
anaknya

3.2 Diagnosa keperawatan, intervensi dan rasionalnya

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

Bersihan Setelah dilakukan Manajemen Jalan

Jalan Napas perawatan selama Napas
Tidak Efektif 3x24 jam
diharapkan: -Monitor pola -Pola napas cepat
1. Bersihan jalan napas (frekuensi, dan dangkal
napas: Meningkat kedalaman, usaha mencerminkan
dengan kriteria hasil: napas) mekanisme
kompensasi yang
- Kemampuan batuk tidak efektif dan
meningkat merupakan indikasi
ventilasi mekanik
-Produksi sputum masih diperlukan.
menurun Menurun
-Auskultasi bunyi -Rhonchi dapat
- Dispnea Menurun
napas tambahan menunjukkan
- Gelisah Menurun (misal: gurgling, obstruksi jalan
mengi, wheezing, napas dan
-Frekuensi Nafas ronkhi kering) akumulasi sekret
Membaik kental yang banyak.

2. Respon Ventilasi -Monitor sputum

mekanik: (jumlah, warna -Sputum purulen
Meningkat dengan aroma) menunjukkan
kriteria hasil: timbulnya infeksi
-Saturasi Oksigen paru.
Meningkat
-Sekresi jalan napas -Posisikan pasien
menurun semi fowler (30-45 Posisi membantu
-Suara napas derajat) memaksimalkan
tambahan menurun ekspansi paru-paru
-Infeksi paru dan mengurangi
Menurun upaya pernapasan.

75
 -Lakukan -Membantu proses
fisioterapi dada pengeluaran sputum
jika perlu ke jalan napas

-Lakukan -Antisipasi
hiperoksigenasi terjadinya
sebelum accidental hypoxia
penghisapan
endotrakeal
- penghisapan
-Lakukan
lendir harus
penghisapan lendir
dilakukan dengan
kurang dari 15
cepat dan hati-hati
detik
karena dapat
menyebabkan atau
memperburuk
hipoksia, yang
menghasilkan
vasokonstriksi,
mempengaruhi
perfusi serebral
secara negatif.

-Kolaborasi -Bronkodilator
pemberian bermanfaat sebagai
bronkodilator jika terapi pasien
perlu dengan asidosis
sekunder akibat
obstruktif

Gangguan Setelah dilakukan Penyapihan

Penyapihan perawatan selama ventilasi
Ventilator 3x24 jam mekanik: -Jantung harus
diharapkan: - Monitor tanda- bekerja lebih keras
1. Penyapihan tanda vital (pantau untuk memenuhi
Ventilator: apakah TTV dalam kebutuhan energi
Meningkat dengan keadaan stabil) yang meningkat
kriteria hasil: terkait dengan
-Penggunaan otot penyapihan.
bantu napas menurun Peningkatan suhu
- Frekuensi napas tubuh 1°F (0,6°C)
membaik meningkatkan
- Nilai gas darah metabolisme
arteri membaik laju dan

76
 kebutuhan oksigen
2. Pertukaran gas sebesar 7%
meningkat dengan
kriteria hasil: - Mengetahui
- Tingkat kesadaran - Monitor toleransi
meningkat prediktor kemampuan
-Takikardia menurun kemampuan untuk bernapas pasien
-Napas cuping mentolerir sebelum dilakukan
hidung menurun penyapihan (misal: penyapihan
-pH, pO2, dan pCO2 tingkat ventilator
membaik kemampuan
bernapas, kapasitas
3. Tingkat agitasi vital, Vd / Vt,
menurun dengan MVV, kekuatan
kriteria hasil: inspirasi, FEV1,
-Gelisah menurun tekanan inspirasi
negatif) -Menilai klinis
- Monitor tanda- pasien terhadap
tanda kelelahan efek dari
otot pernapasan penyapihan
(misal: kenaikan ventilator
PaCO₂ mendadak,
napas cepat dan
dangkal, gerakan
dinding abdomen
paradoks),
hipoksemia, dan
hipoksia jaringan
saat penyapihan
-Monitor
Frekuensi, Irama,
kedalaman dan
Upaya napas

-Posisikan pasien -Posisi membantu

semi fowler (30-45 memaksimalkan
derajat) ekspansi paru-paru
dan mengurangi
upaya pernapasan.

-Monitor hasil - Melakukan

AGD evaluasi terhadap
setting ventilator
yang diberikan

Gangguan Setelah dilakukan - identfikasi - Menilai apakah

77
mobilitas fisik perawatan selama toleransi fisik ada sendi-sendi
3x24 jam melakukan yang kaku yang
diharapkan: pergerakaan tidak bisa
- Kekuatan otot digerakan
meningkat - Monitor
- Kaku sendi hemodinamik
menurun selama
- Akral membaik melakukan - Menilai apakah
- mobilisasi kondisi pasien
baik jika
- Libatkan melakukan
keluarga untuk mobilisasi
membantu dengan bantuan
pasien
meningkatkan
pergerakan - Membantu
keluarga untuk
bisa melakukan
mobilisasi
mandiri setelah
pasien pulang

Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Luka

integritas perawatan selama
kulit 3x24 jam -Monitor -Mengevaluasi
diharapkan: karakteristik luka kondisi luka setiap
Integritas kulit: (mis. Drainase, setelah dilakukan
Meningkat dengan warna, ukuran, perawatan luka
kriteria hasil: bau)
-Kerusakan lapisan
kulit Menurun -Monitor tanda- -
-Perdarahan tanda infeksi Mempertimbangkan
Menurun kejadian infeksi
-Kemerahan yang berasal dari
Menurun luka
-Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih - Membersihkan
nontoksik, sesuai luka tanpa merusak
kebutuhan jaringan

-perawatan luka
dengan
menggunakan -Mengurangi
hydrocoloid tekanan konstan
pada area yang
sama dan

78
 -Jadwalkan meminimalkan
perubahan posisi risiko dari
setiap 2 jam atau kerusakan kulit
sesuai kondisi
pasien

Risiko infeksi Setelah dilakukan -Monitor tanda- - Tanda-tanda vital

perawatan selama tanda vital meningkat
3x24 jam merupakan salah
diharapkan: satu indikasi
Tidak ada tanda- adanya infeksi
tanda infeksi dengan
kriteria hasil :
 Suhu tubuh 36,5- - Mempertahanka - Mencuci tangan
37,5 c n tehnik aseptik dan menjaga
 Nadi saat melakukan kebersihan
80-100x/menit tindakan tangan
 Respirasi 18- - Lakukan hand mengurangi
20x/menit hygiene dalam 5 risiko
momen kontaminasi
silang
- Batasi
pengunjung
- Memutus
mata rantai
infeksi

Resiko jatuh Setelah dilakukan - Pasang segitiga - Sebagai

perawatan selama tanda resiko informasi dan
3x24 jam jatuh kelengkapan
diharapkan: pasien resiko
1. tidak ada kejadian - Monitoring jatuh
cedera resiko jatuh - Untuk menilai
tinggi skor resiko jatuh
- Untuk
- Pasang pagar mencegah
pengaman kejadian jatuh
tempat tidur

Kesiapan Setelah dilakukan - Identifikasi - Menilai beban

peningkatan perawatan selama beban yang dialami
koping 3x24 jam diharapkan prognosis keluarga
keluarga : secara - Menilai
1. Kekhawatiran psikologis kesiapan
anggota - Identifikasi keluarga untuk
keluarga pemahaman merawat pasien
menurun tentang di rumah

79
 2. Perasaan keputusan - Memberikan
sedih perawatan informasi yang
menurun setelah pulang dibutuhkan
3. Kemampuan - Dengarkan keluarga untuk
memenuhi masalah dan merawat pasien
kebutuhan pertanyaan dirumah
anggota keluarga
keluarga - Identifikasi
kesiapan
keluarga untuk
terlibat dalam
perawatan

3.3 Implementasi dan Evaluasi

Tanggal 04/10/2023

MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

Bersihan jalan 1. Memposisikan S: tidak terkaji

napas tidak efektif pasien semi O:
fowler (30-45  Pengembangan dada simetris,
derajat) wob (-)
2. Memonitor  Range RR 18-20x/menit
Frekuensi, Irama,  Range SpO2 96-99%
kedalaman dan  Produksi sputum per
Upaya napas trakeostomi kental, putih,
3. Melakukan banyak. Dari oral saliva, putih
fisioterapi dada cair, banyak
sebelum A : masalah belum teratasi
dilakukan P:
suctioning  Monitor pola napas (frekuensi,
4. Melakukan kedalaman, usaha napas)
hiperoksigenasi
sebelum  Auskultasi bunyi napas

dilakukan tambahan (misal: gurgling,

80
 suctioning
mengi, wheezing, ronkhi
5. Melakukan
kering)
penghisapan
lendir kurang  Monitor sputum (jumlah,
dari 15 detik warna aroma)
6. Memonitor
produksi  Posisikan pasien semi fowler
sputum (30-45 derajat)
7. Monitor saturasi  Lakukan fisioterapi dada jika
oksigen perlu

 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal

 Lakukan penghisapan lendir

kurang dari 15 detik

 Kolaborasi pemberian
bronkodilator jika perlu

Gangguan 1. Memonitor S: tidak terkaji

penyapihan kemampuan O:
ventilator untuk mentolerir  Pasien on Ventilator Mode
penyapihan SIMV PCPS PEEP 6, RR 16,
(misal: tingkat PS 10, PC 10 Trigger +2, TI
kemampuan 1.2, FiO2 21%*. Menghasilkan
bernapas,tidal Minute Volume 6.2-6.8
volume, L/mnt. . Range P-Peak 14-16
kekuatan cmH2O.
inspirasi)  Pengembangan dada simetris,
2. Memposisikan wob (-) intratorakal, range RR
pasien semi

81
 fowler (30-45 18-20x/menit
derajat)  Range SpO2 96-99%
3. Memonitor
Frekuensi, Irama, A: masalah belum teratasi
kedalaman dan P:
Upaya napas  Monitor tanda-tanda vital -
Monitor prediktor kemampuan
untuk mentolerir penyapihan
(misal: tingkat kemampuan
bernapas, kapasitas vital, MV,
kekuatan inspirasi, tekanan
inspirasi negatif)
 Monitor tanda-tanda kelelahan
otot pernapasan (misal:
kenaikan PaCO₂ mendadak,
napas cepat dan dangkal,
gerakan dinding abdomen
paradoks), hipoksemia, dan
hipoksia jaringan saat
penyapihan
 Monitor Frekuensi, Irama,
kedalaman dan Upaya napas
Posisikan pasien semi fowler (30-
45 derajat)

Gangguan - mengidentfikasi S: pasien mengatakan kelemahan

toleransi fisik
mobilitas fisik anggota gerak
melakukan
pergerakaan O:
 pasien tampak tidak bisa
- Memonitor
hemodinamik bergerak
selama
melakukan  pasien berada ditempat

82
 mobilisasi tidur
 mobilisasi dibantu total
- melibatkan
keluarga untuk A : masalah belum teratasi
membantu
pasien P:
meningkatkan  Monitor kekuatan otot
pergerakan
 Latiahn rom pasif

Gangguan 1. Monitor S: pasien mengatakan ada luka di

integritas kulit karakteristik daerah kepala belakang
luka: warna, O: luka decubitus tertutup
ukuran, bau hydrokoloid
2. Melakukan A : masalah belum teratasi
perawatan luka P:
per 3 hari atau  Monitor karakteristik luka
bila kotor (mis. Drainase, warna, ukuran,
3. Kolaborasi bau)
pemberian obat  Monitor tanda-tanda infeksi
untuk perawatan  Bersihkan dengan cairan NaCl
luka atau pembersih nontoksik,
4. Memposisikan sesuai kebutuhan
pasien mika-miki  Tutup luka dengan
rutin setiap 2 jam hydrokoloid
 Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien

Risiko infeksi 1. Memonitor tanda- S : Tidak terkaji

tanda vital O : TD 95/54 mmHg, HR
2. Mempertahankan 100x/menit, RR 20x/menit, Suhu
tehnik aseptik 36,7 c,
saat melakukan A : masalah belum teratasi
tindakan P : lanjutkan intervensi:

83
 3. Melakukan hand  Monitor tanda -tanda
hygine 6 langkah Vital
pada 5 momen  Kaji tanda -tanda infeksi
4. Membatasi  Lakukan 6 langkah cuci tangan
jumlah dan 5 moment
pengunjung  Batasi jumlah pengunjung
 Batasi jumlah pengujung saat
ronde maksimal 6
orang

Resiko jatuh - memasang S : Tidak terkaji

segitiga tanda
O : resiko jatuh tinggi
resiko jatuh
A:Masalah belum teratasi
- Memonitoring
P:Lakukan intervensi :
resiko jatuh
tinggi Monitoring resiko jatuh tinggi

- memasang pagar
pengaman
tempat tidur

Kesiapan - mengidentifikasi S : keluarga mengatakan masih

beban prognosis
peningkatan koping sedih dengan kondisi pasien dan
secara psikologis
keluarga - mengidentifikasi mau untuk terlibat dalam
pemahaman
perawatan pasien
tentang
keputusan O : keluarga dating saat
perawatan
memandikan pasien
setelah pulang
- mendengarkan A:Masalah belum teratasi
masalah dan
P:Lakukan intervensi :
pertanyaan
keluarga Libatkan keluarga dalam
- mengidentifikasi
perawatan pasien
kesiapan
keluarga untuk
terlibat dalam
perawatan

84
Tanggal 05/10/2023

MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas

tidak efektif 

Gangguan penyapihan 1.
ventilator 

Gangguan integritas 1.
kulit

Risiko infeksi 1.

1.

Tanggal 06/10/2023

MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas 1.

tidak efektif

Gangguan penyapihan 1.
ventilator 

85
 1.

Gangguan integritas 1. Monitor S: tidak terkaji

kulit 2. O:


Risiko infeksi 1.


S:
1. 

86