RSU KABANJAHE

STATUS NEUROLOGI

Nama Coass : Diana

Tanggal Masuk Pasien : 06 November 2017 / Senin / 22.00 WIB

Tanggal Ujian : 15 November 2017

1. No RM Pasien : 077455

2. Nama Pasien : Cunggi Br Sitepu Umur : 78 Tahun Sex: P

Alamat: Tiga jumpa

3. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

4. RPS : Pasien datang ke IGD RSU Kabanjahe pada tanggal

06/11/2017 pada pukul 22.00 wib dengan keluhan tidak sadarkan diri. Keluhan ini

dirasakan os sewaktu beristrahat. Keluarga Os mengatakan sebelum masuk RS os masih

bisa berbicara dan anggota badannya masih bisa digerakkan. Setelah os sadarkan diri

anggota badan tangan sebelah kanan dan kaki kanan tiba-tiba tidak bisa digerakkan, di

sertai susah untuk berbicara.

5. RPD : Riwayat Stroke NH hemiparese sinistra

6. Vital Sign : Kesadaran: Stupor TD:160/100 HR:103/i RR:23/i

T:39 ̊C

7. Status IPD : DBN

8. Status Neurologis

8.1 R. Meningeal : Kaku kuduk (-), Lasegue (-), kejang (-), Bruzinky I (-), II (-),

III (-)
8.2 Cranial Nervus

8.2.1 Mata : 1. Pupil : Bentuk : bulat, isokor ,Ukuran : 3 mm

2. GBM : Baik kesegala arah

3. Reflek :Cahaya : (+/+), Pupil : +/+

Reflek cahaya Diperiksa mata kanan dan kiri sendiri-sendiri. Satu mata ditutup

dan penderita disuruh melihat jauh supaya tidak ada akomodasi dan supaya otot

sphincter relaksasi. Kemudian diberi cahaya dari samping mata. Pemeriksa tidak

boleh berada ditempat yang cahayanya langsung mengenai mata. Dalam keadaan

normal maka pupil akan kontriksi. Kalau tidak maka ada kerusakan pada arcus reflex

8.2.2 Hidung : Normosmia ( tidak ada kelainan nervus olfaktorius/ N. I ).

8.2.3 Wajah : Simestris (fungsi nervus VII baik)

 8.2.4 Lidah : DBN

8.2.5 Mulut : 1. Uvula : Di tengah

2. Arcus Pharynx : DBN

3. Reflek Muntah : Tidak dilakukan

8.2.6 Leher dan bahu : DBN

8.3Motorik : Inspeksi : Tremor (-)

Palpasi : Normotonus +/+

Perkusi : Fasikulasi +/+

Kekuatan Otot

0 3

0 3

8.4 Koordinasi / Keseimbangan:

Koordinasi : Finger to finger (normal)

Finger to nose (normal)

Pronasi Supinasi (normal)

Keseimbangan : Test Romberg (normal)

8.5 Sensoris : Raba (+), Nyeri (+).

8.6 Fungsi Luhur : Orientasi :Afasia (+)

Ingatan : Baik

8.7 Reflek Fisiologi : BS : (+/+), TS : (+/+), Pattela (+/+), Achiles (+/+)

8.8 Reflek patologis : Dextra : R. Babinski (+), R. Chaddock (+).

 Sinistra : R. Babinski (-), R. Chaddock (-).

9. Follow Up

No Tanggal Keluhan
1 07/11/2017 S : keluarga Os mengatakan Kesadaran menurun dan demam
O : Os tampak lemah TD: 160/90 mmHg, T: 36 ̊C, HR: 80
kali/menit, RR: 18 kali/menit.
A : Penurunan Kesadaran
P : R/ - RL 500 ml / 20 tt/i
- Inj cefotaxim 1 mg (2/1)
- Inj Citicolin 250 mg (3/1)
- Inj novalgin 1 ampul (extrak)
- Inj calmeco 1 mg (1/1)
- Inj piracetam 1 mg (3/1)
- Inj Ranitidin (2/1)
Pantau keadaan umum monitor vital sign, berikan oksigen sesuai
kebutuhan, kolaborasi pemberian terapi dengan dokter.

2 08/11/2017 S: keluarga os mengatakan os belum mau berbicara

O: os tampak lemah TD: 150/80 mmHg, T: 36,5 ̊C
A: intoleransi aktifitas
P: intervensi perawatan dilanjutkan
- Amlodipin 5mg (1/1) pagi
- Manitol 125 cc ke infus (3/1)
pantau keadaan umum os, bantu os dalam mobilisasi, ciptakan
suasana yang nyaman

09/11/2017 S : keluarga os mengatakan jika os tidak bicara os hanya

menganggukan kepala
O : os tampak lemah TD: 130/70 mmHg, T: 36,5 ͦC, HR: 72
kali/menit, RR: 20 kali/menit.
A: post stroke, penurunan kesadaran
P: intervensi perawatan dilanjutkan

4 10/11/2017 S : keluarga os mengatakan jika badan os terasa panas

O : os tampak lemah TD: 150/80 mmHg, T: 37,5 ̊C
A: hipertensi
P: intervensi perawatan dilanjutkan
berikan os banyak air putih, ciptakan suasana yang nyaman.
Manitol

1. Formula

Manna sugar ( C6H14O6), suatu alkohol heksahidrat, merupakan diuretik

osmotik yg plg sering digunakan pd terapi udema serebri

2. Dosis

a. Dosis 0,15 gr/kgbb  ↓ ICP 20%,

dosis ini efeknya berakhir setelah 1 jam

b. Dosis 0,30 gr/kgbb  ↓ ICP 80 %,

dosis ini efeknya berakhir setelah 2 jam

c. Dosis 4 gr/kgbb  ↓ ICP 80 %,

dosis ini efeknya berakhir setelah 6 jam

3. Farmakologi

Mengurangi udema otak dengan meningkatkan omolaritas cairan intravaskuler

sehingga terjadi perbedaan gradien osmolaritas intravaskuler dan ekstravaskuler

sehingga cairan tertarik ke intravaskuler

4. Kontra indikasi

1. Pulmonary kongestif disease

2. Congestive heart failure

3. Renal failure

4. Ggn fungsi hati

5. Dehidrasi berat

5. Indikasi

1. Anti udema otak pd

TTIK, herniasi, impending herniasi,

2. Diuresis pd ggl ginjal

 3. Menurunkan tek intraokuler

4. Intoksikasi obat

6. Komplikasi

a. Komplikasi serebral

Kerusakan sawar darah otak=> udema vasogenik +> merembes ke luar dari

ntravaskuler =>↓gradien osmotik => penambahan volume => ↑TTIK

b. Pemberian yg terlalu lama:

*Asidosis metabolik *Hiperkalemi

*Kardiak aritmia *Gagal jtg kongesti

*Udema paru *Kerusakan ginjal

*Menembus plasenta =>dehidrasi fetus

10. Pemeriksaan Tambahan

10.1 Lab : Normal

10.2 Radiologi : CT-Scan / MRI Tidak dilakukan

10.3 EKG : Tidak dilakukan

11. Pemeriksaan Khusus

 Siriraj Stroke Score

(2,5 x pk) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x TD Diastole) + (3xateroma) -

12 = 0 (<1 = stroke non hemoragik)

 Siriraj Stroke Score

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) + (3x1) - 12 = 0(<1 = stroke non hemoragik)

 ASGM

Penurunan kesadaran (-), Sakit Kepala (-), Reflek Babinski (+)  stroke non

hemoragik
12. Diagnosa

 Diagnosa Kerja: sroke ulang ke dua beda sisi et causa infark atero trombolitik

sistem karotis sinistra faktor resiko riwayat stroke, hipertensi dan faktor usia.

 Diagnosa tambahan : -

 Diagnosa differnsial : Stroke Hemoragik

13. Terapi

13.1 Farmakologi :

- R/ - RL 500 ml / 20 tt/i

- Inj cefotaxim 1 mg (2/1)

- Inj Citicolin 250 mg (3/1)

- Inj novalgin 1 ampul (extrak)

- Inj calmeco 1 mg (1/1)

- Inj piracetam 1 mg (3/1)

- Inj Ranitidin (2/1)

- Amlodipin 5g 1x1

13.2 Non Farmakologi : - Bedrest

-Fisioterapi

-control hipertensi sebagai faktor resiko

-pola hidup sehat

14. Saran dan Nasihat

1. Pasien disarankan untuk menggerakan anggota tubuhnya

2. Keluarga disarankan untuk membantu pasien dalam melatih anggota gerak tubuh

pasien dan memberikan semangat pada pasien

 Pembahasan Kasus

1. Definisi

Stroke adalah suatu keadaan defisit neurologi fokal maupun global penurunan

kesadaran yang terjadi secara mendadak / tiba-tiba dalam waktu 24 jam atau

berakhir dengan kematian, yang semata-mata adalah karena gangguan vaskuler di

otak, serta mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu.

2. Faktor Resiko

 Faktor yg tdk dpt dimodifikasi

1. Usia 3. Herediter

2. Jenis kelamin 4. Ras etnik

 Faktor yg dpt dimodifikasi

1. RW Stroke 7. Penggunaan kontrasepsi oral

2. Hipertensi 8. Obesitas

3. Peny jtg 9. Merokok

4. DM 10. Alkohol

5. TIA 11. Hiperurisemia

6. Hiper kholesterol

 Faktor Resiko stroke usia muda

1. Penyakit vaskuler

2. Migrain stroke

3. Trombosis vena

Pada pasien kasus ini terdapat faktor resiko riwayat stroke dan hipertensi.
3. Patogenesis

4. Sign & simptom

 Gejala umum pada stroke : pusing, kejang, gangguan penglihatan, gangguan bicara

yang bersifat sementara, lumpuh/paresis pada bagian satu sisi tubuh, parastesis

(kesemutan).

Gejala H NH
Onset atau awitan Mendadak Mendadak
Saat onset Sedang aktif Istirahat
Peringatan - +
Nyeri kepala +++ +/-
Kejang + -
Muntah + -
Penurunan kesadaran +++ +/-
  Gejala klinis pada kasus

Sesuai pada gejala klinis pada pasien ini bahwa dapat disimpulkan pasien ini

terkena stroke non hemoragik atau strok iskemik dengan gejala yang ditemukan

pada pasien antara lain: penurunan kesadaran, terjadi ketika istirahat,

paresis/lumpuh anggota tubuh sebelah kanan dan tidak bisa bicara.

5. Diagnosis

 CT-Scan/ MRI

Pada kasus pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan CT-Scan ataupun MRI

 Laboratorium

Glucosa puasa 94 kolestrerol total 176

Ureum 19 trigliserida 71

Keratinin 0,4 HDL 46

 Asam urat 4,2 LDL 117

Pada kasus pasien ini hasil pemeriksaan laboratoriumnya Normal

6. Prognosis

- Dubia et bonam : jika dilakukan penanganan yang tepat dan adekuat

- Dubia et malam : jka tidak dilakukan penanganan yang adekuat

Pada kasus pasien ini prognosanya dubia et bonam

7. Terapi

Pengolaan umum 5B (farmakologi)

a. Breathing

Jalan nafas harus terbuka lebar dan leluasa, O2 sesuai kebutuhan (1-2L)

b. Blood

Pertahankan tekanan darah normal dengan menggunakan obat

- Katopril 6,25 – 25 mg oral / sublingual

- Nicardipin 0,5 – 6 mg/kg/menit

c. Brain

Bila terjadi peningkatan TIK berikan manitol 20% 1 – 1,5 mg/kgBB

Bila terjadi kejang berikan diazepam 0,3 – 0,5 IV

d. Bladder

Hindari infeksi saluran kemih jika terjadi retensio urin lakukan dengan cara

memasang kateter

e. Bowel

Perhatikan kebutuhan cairan dan kalori, bila didapatkan pasien mengalami

kesulitan untuk menelan anjurkan pemasangan NGT

Pada stroke iskemik untuk menghilangkan sumbatan aliran darah:

Terapi trombolitik diberikan (tissue plasminogen activator (t-PA), alteplase 0,9

mg/kgBB)

Terapi antiplatelet (aspirin, clopidogrel, dipiridamol-aspirin, tiklopidin) clopidogrel

75mg per hari.

Terapi antikoagulan (heparin 100 unit/ml setiap 6 jam sampai 8 jam)

Non farmakologi

- Perubahan gaya hidup : diet rendah lemak, pengendalian berat badan,

berhenti merokok atau minum alkohol

- Aktifitas fisik : bergerak minimal 30 menit /hari dan terapi

Fisioterapi pada pasien stroke

Rehabilitasi pasca stroke merupakan suatu upaya rehabilitasi stroke terpadu

yang melibatkan berbagai disiplin ilmu kedokteran dan merupakan

kumpulan program yang meliputi pelatihan, penggunaan modalitas, alat-alat, dan

juga obat-obatan. Makin dini rehabilitasi dimulai, maka dampaknya akan semakin

baik.

Manfaat yang bisa diperoleh antara lain mengoptimalkan pemulihan,

menghindari kontraktur (kekakuan) sendi, mencegah pengecilan otot, dan

mencegah komplikasi akibat tirah baring terlalu lama (seperti luka pada punggung

dan area yang mengalami tekanan terus menerus di tempat tidur).

Berikan beberapa bentuk latihan berikut ini :

Gerakkan semua sendi pada lengan dan tungkai secara perlahan yaitu lurus dan

menekuk sebanyak 5 – 7 kali.

Gerakan yang diberikan secara perlahan agar pasien dapat ikut aktif melakukanya.

Posisikan duduk dan berikan pegangan pada tangan pasien Anjurkan untuk

melakukan gerakan disekitar pinggang dan pinggul

Gerakan yang diharapkan adalah gerakan rotasi (beputar) foreward dan backward

dan bukan gerakan mendorong kedepan dan kebelakang.

Lakukan secara perlahan gerakan mengangkat lengan dan mintalah pasien untuk

ikut melakukannya dan berusaha agar siku tidak terdorong keluar. Dan tubuh tetap

tegak. Dengan kata lain pasien berusaha tidak melakukan gerakan kompensasi

dengan tetap menjaga kestabilan tubuh serta mengontrol lengan agar selama

gerakan dilakukan siku tidak terdorong kesamping. lakukan sebanyak 7 kali

pengulangan.
Berikan gerakan-gerakan pada jari-jari dan jangan memberikan regangan

berlebihan. Gerakan yang diberikan antara lain gerakan menekuk kebelakang

(dorsal fleksi) pada pergelagan tangan, menekuk kedepan (fleksi) pada sendi

antara punggung tangan dan jari-jari (metacarpo phalangeal joint) dan meluruskan

sendi pada jari-jari. Dapat dilakukan secara terpisah ataupun bersama-sama dengan

pola seperti diatas. lakukan sebanyak 7 kali pengulangan.

Lakukan gerakan dan peregangan pada jari-jari kaki. Hal ini perlu dilakukan,

karena pada pasien stroke sering mengalami masalah pada penumpuan (Base of
Support). Gangguan penumpuan berupa kecenderungan tumpuan hanya pada sisi

tepi lateral) telapak kaki. Hal tersebut mengakibatkan gangguan informasi tentang

posisi yang mempengaruhi kestabilan tubuh.

Posisikan tangan seperti pada gambar disamping (Lumbrical position), lakukan

koreksi pada jari-jari agar menggenggam dengan sempurna, kemudian lakukan

gerakan kedepan dan kebelakang (fleksi-ekstensi pada pergelangan tangan.

Gerakan ini akan membantu stabilitas dan mobilitas pergelangan tangan dan jari-

jari. Sehingga fungsi jari-jari (prehension) bekerja dengan baik.

Pada pasien ini terapinya

Farmakologi

- R/ - RL 500 ml / 20 tt/i
- Inj cefotaxim 1 mg (2/1)

- Inj Citicolin 250 mg (3/1)

- Inj novalgin 1 ampul (extrak)

- Inj calmeco 1 mg (1/1)

- Inj piracetam 1 mg (3/1)

- Inj Ranitidin (2/1)

- Amlodipin 5mg 1x1

Non Farmakologi : bedrest

8. Komplikasi

Komplikasi neurologi

1. Edema otak 6. Herniasi

2. Brain abscess 7. Infark berdarah

3. Aphasia 8. Epilepsi

4. Epilepsi 9. Hidrocefalus

5. Perd ulang 10. Hematome intracerebral

Komplikasi non neurologi

1. SIADH (Sindroma Inaproprite Anti Diuretik Hormone)

2. Hipertensi

3. Kelainan jtg

4. Trombosis vena dalam

5. Perdarahan saluran cerna

7. Hiperglikemi reaktive

8. Akibat Immobilisasi

*Pneumoni *Emboli paru

*Penj jtg *ISK

*Dekubitus *Tromboplebitis

Pada kasus pasien ini komplikasi neurologinya Aphasia dan komplikasi non

neurologinya Hipertensi.

9. Kesimpulan

Telah dibahas kasus

 Nama : Ny C

 Umur : 78 Tahun

 Jenis kelamin : Perempuan

 Diagnosa : Stroke ulang ke dua beda sisi et causa infark atero

trombolitik sistem karotis sinistra raktor resiko riwayat stroke, hipertensi dan

faktor usia.