RESUME

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT / KRITIS

DENGAN CEDRA KEPALA BERAT (CKB)
PADA TN. Y DIRUANG UGD RSUD ROKAN HULU

OLEH :
ALI MUHTAR
NIM : 1941110

PEMBIMBING AKADEMIK :
Ns. AWALUDDIN,S.Kep, M.Kep

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

STIKes TENGKU MAHARATU PEKANBARU
TAHUN AKADEMIK 2020
RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA TN. Y DENGAN CEDERA KEPALA BERAT
DI UNIT GAWAT DARURAT RSUD ROKAN HULU

Nama Pengkaji : ALI MUHTAR

Ruang : UGD RSUD ROKAN HULU
Tanggal : 17 November 2020

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Melayu
Agama : Islam
Alamat : Pasir Pengaraian
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
NO.RM : 04 27 83

2. Pengkajian Primer
a. Airway
Terpasang neckcolar, tidak ada sumbatan benda asing, nafas cepat
b. Breathing
Dada simetris, terdapat jejas, tidak menggunakan otot bantu nafas,
terpasang NRM 7liter/mnit, RR 12x/mnit,tidak ada krepitasi dan nyeri
tekan, auskultasi paru vesikuler, perkusi sonor.
c. Circulation
Perdarahan pada kedua telinga, terdapat brille hematom pada mata kanan,
terdapat hematom pada lobus parietal dekstra, mukosa bibir kering, tidak
sianosis, akral teraba hangat, ekstremitas tidak terdapat edema, CRT<2
 detik, TD 158/84 mmHg, N 78x/mnit, RR 12x/mnit, SpO2 98%, SB
36,70C.
d. Disability
Kesadaran somnolen, GCS 11 E3 M4 V4, pupil anisokor 3mm/4mm,
reflek cahaya +/- klien muntah, amnesia, meracau dan gelisah.

3. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan fisik head to toe
1) Kepala :
Bentuk mesocepal, terdapat hematom pada lobus parietal dekstra,
rambut hitam, kulit kepala kotor.
2) Mata :
sklera unikterik, konjungtiva unanemis, terdapat braille hematom pada
mata kanan, pupil anisokor 3//4mm, reflek cahaya +/-.
3) Telinga :
simetris, terdapat perdarahan pada kedua telinga.
4) Ekstremitas :
Atas : tangan kiri terdapat luka lecet
Bawah : terdapat luka lecet pada lutut sebelah kiri

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 12,5 P:12-14. L:13-16 g/dl
Hematokrit 36 P:37-43. L:40-48
Leukosit 15.300 5.000-10.000
Trombosit 184.000 150.000-400.000/mm
Eritrosit 4.130.000 P:4-5 jt. L:4,5-5,5 jt
Waktu Perdarahan 2‘ 1-3 menit
Waktu Pembekuan 2’ 30” 3-6 menit
SGOT 23 P:6-31. L:6-37 u/l
SGPT 17 P:4-32. L:4-62 u/l
 Ureum 26 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,02 0,5-1,2 mg/dl
GDS 167 70-180 mg/dl
Kalium 3,56 3,6-5,5 mmol/l
Natrium 146,2 135-155 mmol/l
Klorida 108,4 95-106 mmol/l
HbsAg Negatif Negatif
Gol.darah O A,B,O,AB

2. Rontgen
Kesan : cor dan paru dalam batas normal
3. EKG
Kesan : Sinus Rhytm

c. Rencana Terapi

- Observasi TTV
- Klem arteri (menghentikan perdarahan)
- Lakukan perawatan luka dengan NaCl
- Pertahankan imobilisasi
- Pasang infus RL
- Lakukan pemeriksaan darah lengkap
- Lakukan pemeriksaan rontgen
- Anjuran rujuk

B. ANALISA DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Keluarga mengatakan klien 1 jam  Klien tamapak gelisah

yang lalu kecelakan menggunakan  Terdapat luka robek di kepala
sepeda motor dan kepala klien bagian dapan ± 5 cm
terbentur ke aspal.  K/U Sedang
 TTV:
TD 158/84 mmHg,
N 78x/mnit,
RR 12x/mnit,
 SpO2 98%,
SB 36,70C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

No Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Risiko Perfusi Serebral Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan
Tidak Efektif keperawatan selama…x…jam Tekanan Intrakranial
tidak terjadi perfusi jaringan 1. Observasi
Definisi : perifer tidak efektif dengan - Identifikasi penyebab
Beresiko mengalami Kriteria hasil: peningkatan TIK (mis. Lesi,
penurunan sirkulasi  Kekuatan nadi gangguan metabolism,
darah ke obtak mengingkat edema serebral)
 Tekanan systole dan - Monitor tanda/gejala
Faktor Resiko : diastole dalam peningkatan TIK (mis.
1. Keabnormalan masa rentang yang Tekanan darah meningkat,
protrombin dan/atau diharapkan tekanan nadi melebar,
masa tromboplasntin  Akral dingin menurun bradikardia, pola nafas
persial  Fatigue menurun ireguler, kesadaran menurun
2. Penurunan kerja - Monitor MAP
ventrikel kiri - Monitor CVP
3. Aterosklerosis aorta - Monitor PAWP
4. Diseksi arteri - Monitor PAP
5. Fibrilasi atrium - Monitor ICP
6. Tumor otak - Monitor CPP
7. Stenosis karotis - Monitor gelombang ICP
8. Miksoma atrium - Monitor status pernapasan
9. Aneurisma serebri - Monitor intake dan out put
10. Koagulopati cairan
11. Dilatasi
kardiomiopati
12. Koagujlasi
intravaskuler
diseminata
13. Embolisme
14. Cedera kepala
15. Hiperkolesteronemia
16. Hipertensi
17. Endocarditis infektif
18. Katup prostetik
mekanis
19. Stenosis mitral
20. Neoplasma otak
21. Infark miokard akut
22. Sindrom sick sinus
23. Penyalahgunaan zat
24. Terapi tombolik
25. Efeksaming tindakan
(mis. Tindakat
operasi bypass)
Kondisi klinis terkait :
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Aterosklerotik aortic
4. Infeksi miokard akut
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endocarditis infektif
8. Fibrilasi atrium
9. Hiperkolesterolemia
- Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
2. Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan
yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan peep
- Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
- Atur ventilator PaCO2
optimal
- Pertahankan suhu tubuh
normal
3. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi
dan antikonvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pelunak tinja, jika
perlu
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiopati
12. Koagulasi
intraaskular
diseminata
13. Miksoma atrium
14. Neoplasma otak
15. Segmen ventrikel
kiri akinetik
16. Sindrom sick sinus
17. Stenosis carotid
18. Stenosis mitral
19. Hidrosefalus
20. Infeksi otak (mis.
Meningitis,
ensefalitis, abses
serebri)

E. IMPLEMENTASI
Hari/
No Jam Tindakan
Tanggal
1. Selasa, 14.00 wib - Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
17/11/2020 (mis. Lesi, gangguan metabolisme dan edema
serebral)
- Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
(mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola nafas ireguler,
kesadaran menurun
- Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi obat
F. EVALUASI
Nama dan
Hari/ Diagnosa
No Evaluasi TT
Tanggal Keperawatan
Perawat
1. Selasa, Risiko Perfusi S : Keluarga mengatakan klien masih
17/11/2020 Cerebral tidak gelisah
Pkl : 16.00 efektif O : Klien tampak gelisah Ali Muhtar
berhubungsn TTV :
dengan cedera TD 158/84 mmHg
kepala N 78x/mnit
RR 12x/mnit
SpO2 98%
SB 36,70C
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan