SKENARIO KASUS

Laki laki usia 20 tahun mengalami penurunan kesadaran post KLL motor vs motor di depan
Hotel Permata. Lalu pasien dibawa ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong oleh penolong.
Hasil pengkajian didapatkan othore dan rinorea, oedema palpebra, batle sign (+). Hasil
pengkajian GCS E1M3V2, suara nafas pasien gaurgling, terdapat perdarahan di mulut . Dari
hasil pemeriksaan fisik didapatkan oedema di bagian temporal, dan terdapat luka robek di dahi
pasien sepanjang 10 cm. Hasil pemeriksaan TTV : TD : 150/100 mmHg, N 90x/menit, RR:
36x/menit.

PENGKAJIAN TRIASE

Tanggal : 7 Oktober 2019 Jam : 12.56 WIB

Alasan datang : Trauma
Cara masuk : Rujukan (Diantar oleh penolong)
Status psikologis : Depresi
Nama : Tn. A
Tanggal Lahir : 6 Oktober1998
No. RM : 56839XXX
Jenis kelamin : Laki-laki

A. Pre-Hospital (Jika Ada)

1. Keadaan pre hospital
a. APVU :-
b. TD :-
c. Nadi :-
d. Pernafasan : -
e. Suhu :-
f. SpO2 :-

15
STIKES Muhammadiyah Gombong
 2. Tindakan Pre hospital
Tidak ada.

B. ABCDE
1. Airway
a. Obstruksi jalan nafas.
b. Gargling, snoring.
2. Breathing
a. SpO2 : 85%.
b. RR : 36x/menit.
3. Circulation
a. Nadi :100x/menit.
b. TD sistolik : 150 mmHg.
4. Disability
a. GCS : GCS 6 (E1M3V2).
5. Eksposure
a. Suhu : 370C.
b. VAS : 10.
c. EKG : Sinus ritm.

C. Triase
Merah

15
STIKES Muhammadiyah Gombong
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

Tanggal : 7 Oktobere 2019 Jam : 12.56 WIB
1. Keluhan utama
Penurunan kesadaran dan sesak nafas.
2. Anamnesa
Pasien masuk IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong post KLL motor vs motor
dibawa oleh penolong. Pasien masuk dengan penurunan kesadaran, GCS : E1M3V2.
Hasil pengkajian didapatkan othore dan rinorhe, edema palpebra, betle sign (+), suara
nafas gragling, snoring, terdapat perdarahan di mulut, 8 gigi depan tanggal, perdarahan
gusi, terdapat edema temporal, luka robek di dahi sepanjang 10 cm. Penolong
mengtakan pasien saat kecelakaan jatuh, helmya lepas, dan dahinya mengenai aspal.
Penolong mengatakan setelah kecelakaan pasien sempat muntah darah memancar lalu
pasien tidak sadar, sesak nafas, nafasnya cepat. Penolong mengatakan selama di jalan
melakukan head tilt chin lift. Hasil pemeriksaan TTV : TD : 150/100 mmHg, N :
90x/menit, RR : 36x/menit, S : 37 C.
3. Riwayat alergi
Tidak ada.
4. Riwayat penyakit dahulu
Penolong mengatakan tidak mengenal pasien sehingga tidak tahu riwayat penyakit yang
pernah diderita oleh pasien.
5. Riwayat penyakit keluraga
Penolong mengatakan tidak mengenal pasien sehingga tidak tahu riwayat penyakit yang
pernah diderita oleh pasien.
6. Airway
Gargling, snoring, tidak paten.
7. Breathing
a. Irama nafas : Tidak teratur.
b. Suara nafas : Ronchi.
c. Pola nafas : Tachipnea.
d. Penggunaan otot bantu nafas : Retraksi dinding dada.
e. Jenis nafas : Pernafasan dada.
15
STIKES Muhammadiyah Gombong
 f. Frekuensi nafas : 36x/menit.
8. Circulation
a. Akral : Dingin, pucat.
b. Sianosis, CRT>2 detik.
c. TD : 150/100 mmHg, nadi teraba 90x/menit.
d. Terdapat perdarahan di mulut dan dahi.
e. Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Perdarahan, kulit lembab, turgor
baik, tidak ada luka bakar, tidak ada resiko dekubitus.
9. Disability
a. Tingkat kesadaran : Sopor.
b. GCS : E1M3V2.
c. Pupil isokor lebar 3 mm, respon cahaya positif,
d. Ekstremitas : Sensorik dan motorik (+), kekuatan otot 1,1,1,1.
10. Exposure
a. VRS : Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
b. VAS : 10 (pasien mengalami penurunan kesadaran)
c. Terdapat luka dirobek di dahi pasien 10 cm, tidak resiko dekubitus.
11. Fahrenheit
a. Suhu axilla : 37 C
b. Suhu rektal : 37,2 C.
c. BB : 55 kg.

B. Pemeriksaan Penujang
1. EKG : Sinus .
2. GDA : pH : 7, 30 (7,35-7, 45 mmHg), SpO2 : 85 %(94-100%), PaO2 : 70 mmHg (75-
100 mmHg), PaCO2 : 43 mmHg (38-42 mmHg).
3. Radiologi : Hasil CT Scan kepala terdapat edema serebral lobus temporal, gambaran
fraktur basilar di fosa anterior, fraktur basilar di posterior. Tidak ada cidera cervical.
4. Laboratorium
Tanggal : 7 Oktober 2019 Jam : 13.05 WIB
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi
Eritrosit 3,8 jt 4-5 jt Dibawah nilai
Normal

15
STIKES Muhammadiyah Gombong
 Leukosit 9000 u/L 3.700-10.000 u/L Normal
Trombosit 200.000 u/L 150.000 – 400.000 Normal
u/L
Hb 12g/dl 13-18 g/dl Dibawah nilai
normal
Ht 38% 40-50% Dibawah nilai
normal
GDS 100 mg/dl 70-140 mg/dl Normal
5. Pemeriksaan saraf kranial : Dicurigai mengalami gangguang saraf kranial no 12
(hipoglossus), no 9, dan no 10.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Buruk
2. Kepala
a. Inspeksi : Mesochepal, rambut tampak kotor, berdebu, terkena darah, terdapat luka
robek 10 cm di bagian dahi, terdapat edema palpebra, anikterik, agak anemis, isokor,
reflek cahaya positif, pelebaran pupil 3 mm, terdapat rinore, mukosa bibir lembab,
terdapat darah didaerah mulut, terdapat othore, batle sign positif, telinga kanan kiri
simetris, terpasang NRM 10 lpm, terdengar suara snoring dan gargling, tampak lidah
jatuh menutupi jalan nafas dan penumpukan darah.
b. Palpasi : Terdapat edema temporal sebelah kiri.
3. Leher
a. Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak ada bendungan vena juguralis.
b. Palpasi : Tidak ada destruksi jalan nafas, teraba nadi carotis.
4. Dada
a. Inspeksi : Tidak ada luka, perkembangan dada simetris.
b. Palpasi : Ekspansi dada simetris
Paru-Paru
a. Inspeksi : RR 36x/menit (takipnea), terdapat otot bantu nafas
sternocleidomastoideus.
b. Palpasi : Pengembangan paru kanan kiri simetris
c. Perkusi : Sonor .
d. Auskultasi : Ronchi.

15
STIKES Muhammadiyah Gombong
 Jantung
a. Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
b. Palpasi : Teraba ictus cordis IC 5 mid claficula sinistra
c. Perkusi : Pekak dan tidak ada pelebaran batas jantung
d. Auskultasi : S1 S2, tidak ada suara tambahan
5. Abdomen
a. Inspeksi : Datar
b. Auskultasi : Bising usus 20x/menit
c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan diseluruh region abdomen, tidak ada distensi VU
d. Perkusi : Bunyi timpani
6. Ektremitas
Atas
a. Inspeksi : sama anatomis, terpasang infus 10 tpm di ektremitas kanan, akral pucat,
ujung jari sianosis.
b. Palpasi : Akral dingin, CRT >4 detik, turgor kulit baik
Bawah
a. Inspeksi : Terdapat luka lecet di lutut, sama anatomis, akral pucat, ujung jari sianosis
b. Palpasi : Akral dingin, CRT >4 detik, turgor kulit baik
7. Genetalia
a. Inspeksi : Terpasang DC.

D. Program Terapi
Tanggal : 7 Oktober 2019 Jam : 13.00 WIB
No Nama Obat Dosis Indikasi
1. Manitol 1x1 Diuretik/mengurangi cairan di
gr/kg kepala
BB
2. Dexamethason 3x0,5 Anti inflamasi
mg
3. Asam Tranexamat 2x50 mg Untuk menghentikan perdarahan
4. Cefotaxim 2x1 gr Untuk mencegah infeksi
5. Ketorolac 3x30mg Untuk mengurangi nyeri

15
STIKES Muhammadiyah Gombong
 6. Oksigen NRM 10 lpm Untuk memenuhi kebutuhan
oksigen
7 Diazepam 5-10 mg Anti kejang
8 Nicardipin 5mg/jam Antihipertensi
3mg/jam

E. Analisa Data
No Data fokus Etiologi Mechanism Problem
1 Ds : Penumpukan Cidera kepala Ketidakefektifan
-Penolong mengatakan sekret dan darah. bersihan jalan
setelah kecelakaan . Rinore, othore, darah nafas
-Penolong mengatakan
pasien sesak nafas, nafanya Darah, sekret masuk
cepat. saluran nafas
Do :
-Dispnea, takipne. Penumpukan darah,
-RR 36x/menit sekret
-Perubahan pola nafas (ada
otot bantu nafas Ketidakefektifan
sternocleidomastoideus) bersihan jalan nafas
-Gargling, snoring
-Ronchi Atau
-Ada penumpukan darah,
pangkal lidah jatuh Cidera kepala
menutupi jalan nafas
Edema serebral

Peningkatan tik

Saraf kranial tertekan

Saraf kranial no 12
(hipoglosus) tertekan

15
STIKES Muhammadiyah Gombong
 Lidah jatuh menutup
jalan nafas, reflek
menelan turun

Penumpukan sekret

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
2 Ds : Ketidakefektifan Cidera kepala Peningkatan tik
-Penolong mengatakan perfusi jaringan
setelah muntah darah serebral Edema serebral
memancarke atas pasien
tidak sadar. Peningkatan tik
Do :
-Penurunan kesadaran, Penekanan pembuluh
GCS : 6 darah serebral
-Edema palpebrae
-Betle signpositif Ketidakefektifan
-Ct-Scan kepala : terdapat perfusi jaringan
edema serebral serebral

Suplai oksigen ke
otak menurun

Penurunan kesadaran

F. Prioritas Diagnosa
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret dan darah.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan tik.

15
STIKES Muhammadiyah Gombong
G. Intervensi
No. NOC NIC Rasional
Dx
1 Tujuan : Setelah dilakukan 1. Buka jalan nafas 1. Untuk
tindakan keperawatan 1x6 jam dengan teknik head membebasakan
diharapkan masalah tilt chin lift. jalan nafas pasien.
ketidakefektifan bersihan jalan 2. Lakukan finger 2. Unuk
nafas dapat teratasi, dengan sweap. membebaskan
kriteria hasil : jalan nafas pasien.
-Status pernafasan : kepatenan 3. Lakukan penyedotan 3. Untuk
jalan nafas (0410) lendir melalui membebaskan
Indikator A T endotrakea atau jalan nafas pasien
Frekuensi pernafasan 2 5 nasotrakea
(041004) sebagaimana
Suara nafas tambahan 2 5 mestinya.
(041007) 4. Masukkan alat 4. Menjaga
Penggunaan otot bantu 3 5 oropharyngeal airway kepatenan jalan
nafas (041018) (OPA). nafas.
Akumulasi sputum 3 5 5. Pasangkan masker 5. Untuk memenuhi
(041020) oksigen NRM 10 lpm. kebutuhan oksigen
secara adekuat.
6. Monitor pernafasan. 6. Untuk mengetahui
status pernafasan
pasien.
7. Monitor TTV 7. Untuk mengetahui
keadaan tanda-
tanda vital pasien.
2 Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitor TTV. 1. Untuk memonitor
tindakan keperawatan 1x6 jam keadan vital
diharapkan masalah pasien.
ketidakefektifan perfusi jaringan 2. Monitor PTIK. 2. Mengetahui status
dapat teratasi, dengan kriteria hasil TIK pasien.
:

15
STIKES Muhammadiyah Gombong
 -Perfusi jaringan : serebral (0406) 3. Monitor status 3. Unuk mengetahui
Indikator A T pernafasan : status pernafasan
Tekanan intrakranial 2 4 frekuensi, PaCO2, pasien dan kadar
(040602) PaO2, bikarbonat. oksigen dalam
Nilai rata-rata tekanan 3 5 tubuh pasien.
darah (040617) 4. Hindari fleksi ketat 4. Untuk
Muntah (040603) 3 5 pada leher, lutut meningkatkan
Kognisi terganggu 1 4 panggul. perfusi serebral,
(040618) mencegah cidera.
Penurunan tingkat 2 4 5. Posisikan tinggi 5. Untuk
kesadaran (040619) kepala tempat tidur 30 menurunkan

Refleks saraf 2 4 derajat atau lebih. tekanan

terganggu (040620) intrakranial.

6. Berikan diuretik 6. Untk mengurangi
osmotik. cairan di serebral.
7. Hindari cairan iv 7. Mencegah
hipotonik. penumpukan
cairan di kepala
yang lebih parah.
8. Berikan antibiotik. 8. Mencegah
terjadinya infeksi.
9. Berikan anti kejang 9. Mencegah kejang.
10. Beikan antihipertensi 10. Menjaga
kestabilan tekanan
darah

H. Implementasi
Tgl/jam Tindakan Respon TTD
7/10/2019 -Membuka jalan nafas dengan teknik head -Ds :-
(12. 56) tilt chin lift. -Do : Jalan nafas terbuka.
-Melakukan finger sweap. -Ds :-

15
STIKES Muhammadiyah Gombong
 -Do : Lendir dan darah di
daerah mulut bersih, masih
terdengar gargling.
-Memasukkan alat oropharyngeal airway -Ds :-
(OPA). -Do : Jalan nafas terbuka.
-Melakukan penyedotan lendir melalui -Ds :-
endotrakea atau nasotrakea sebagaimana -Do : Suara gargling (-)
mestinya.
(13.00) -Memasangkan masker oksigen NRM 10 -Ds :-
lpm. -Do :Pasien tampak tidak
kesulitan bernafas, nafas
cepat.
-Memposisikan tinggi kepala tempat tidur -Ds :-
30 derajat atau lebih. -Do : Pasien tidak berespon.
-Memberikan Manitol, memberikan -Ds :-
antibiotik cefotaxim 1 gr IV, dexametason -Do : Tidak muncul masalah
0,5 mg iv, asam traneksamat 50 mg iv, setelah pemberian terapi.
ketorolak 30 mg iv, nicardipin 5mg/jam.
(14.00) -Memonitor pernafasan, oksigen, TTV, -Ds :-
tanda-tanda PTIK. -Do : Gargling(-), snoring (-),
tampak penggunaan otot
bantu nafas
sternokleidomastoideus, RR
27x/menit, N 92x/menit, S 37,
TD 140/100 mmHg, tidak
muntah, GCS 6 (E1M3V2),
auskultasi nafas vesikuler,
perkusi sonor, SpO2 92 %,
Sianosis berkurang, CRT 3
detik, akral dingin.
(15.00) -Memonitor pernafasan, oksigen, TTV, -Ds :-
tanda-tanda PTIK. -Do : Gargling(-), snoring (-),
tampak penggunaan otot

15
STIKES Muhammadiyah Gombong
 bantu nafas
sternokleidomastoideus, RR
26x/menit, N 94x/menit, S 37,
TD 140/90 mmHg, tidak
muntah, GCS 7 (E2M3V2),
auskultasi nafas vesikuler,
perkusi sonor, SpO2 94 %,
Sianosis berkurang, CRT 3
detik, akral dingin.
(16.00) -Memonitor pernafasan, oksigen, TTV, -Ds :-
tanda-tanda PTIK. -Do : Gargling(+), snoring (-),
tampak penggunaan otot
bantu nafas
sternokleidomastoideus, RR
27x/menit, N 94x/menit, S 37,
TD 140/90 mmHg, tidak
muntah, GCS 8 (E2M4V2),
auskultasi nafas vesikuler,
perkusi sonor, SpO2 93 %,
Sianosis berkurang, CRT 3
detik, akral dingin.
-Melakukan hisap lendir/Suction -Ds :-
-Do : RR 25x/menit, gargling
(-), SpO2 94%.
(17.00) -Memonitor pernafasan, oksigen, TTV, -Ds :-
tanda-tanda PTIK. -Do : Gargling(-), snoring (-),
tampak penggunaan otot
bantu nafas
sternokleidomastoideus, RR
25x/menit, N 94x/menit, S 36,
7, TD 140/90 mmHg, tidak
muntah, GCS 8 (E2M4V2),
auskultasi nafas vesikuler,

15
STIKES Muhammadiyah Gombong
 perkusi sonor, SpO2 95 %,
Sianosis berkurang, CRT 3
detik, akral agak dingin.
(18.00) -Memonitor pernafasan, oksigen, TTV, -Ds :-
tanda-tanda PTIK. -Do : Gargling(-), snoring (-),
tidak ada penggunaan otot
bantu nafas, RR 25x/menit, N
94x/menit, S 36, 7, TD 140/90
mmHg, tidak muntah, GCS 9
(E2M4V3), auskultasi nafas
vesikuler, perkusi sonor,
SpO2 96 %, tidak sianosis,
CRT 2 detik, akral agak
hangat.
-Ds :-
(19.00) -Memonitor pernafasan, oksigen, TTV, -Do : Gargling(-), snoring (-),
tanda-tanda PTIK. tidak ada penggunaan otot
bantu nafas, RR 24x/menit, N
96x/menit, S 36, 7, TD 130/90
mmHg, tidak muntah, GCS 10
(E2M4V4), auskultasi nafas
vesikuler, perkusi sonor,
SpO2 97 %, tidak sianosis,
CRT 2 detik, akral agak
hangat.
-Ds :-
-Mengambil sempel darah untuk cek -Do :Pasien mengeluarkan
AGD. kata kata tidak jelas.
-Ds :-
-Mengecek hasil AGD -Do : pH : 7, 36 (7,35-7, 45
mmHg), SpO2 : 97 %(94-
100%), PaO2 : 85 mmHg (75-

15
STIKES Muhammadiyah Gombong
 100 mmHg), PaCO2 : 41
mmHg (38-42 mmHg).

I. Evaluasi
Tgl/jam No. Evaluasi Sumatif TTD
Dx
7/10/2019 1 S :-
(19.00) O : RR 24x/menit, tidak menggunakan otot bantu nafas, gargling (-),
snoring (-), auskultasi nafas vesikuler, perkusi sonor, SpO2 97 %,
tidak sianosis, CRT 2 detik, akral agak hangat.
A : Masalah ketidakefektifan besihan jalan nafas teratasi, dengan
indikator :
-Status pernafasan : kepatenan jalan nafas (0410)
Indikator A T A
Frekuensi pernafasan 2 5 5
(041004)
Suara nafas tambahan 2 5 5
(041007)
Penggunaan otot bantu 3 5 5
nafas (041018)
Akumulasi sputum 3 5 5
(041020)
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan penyedotan lendir melalui endotrakea atau
nasotrakea sebagaimana mestinya.
2. Berikan masker oksigen NRM 10 lpm.
3. Monitor pernafasan.
4. Monitor TTV

(19.00) 2 S :-
O : GCS : 10 (E2M4V4), edema palpebrae, betle sign positif, tidak
muntah, TD 130/90 mmHg.

15
STIKES Muhammadiyah Gombong
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi,
dengan indikator :
-Perfusi jaringan : serebral (0406)
Indikator A T A
Tekanan intrakranial 2 4 3
(040602)
Nilai rata-rata tekanan 3 5 4
darah (040617)
Muntah (040603) 3 5 5
Kognisi terganggu 1 4 1
(040618)
Penurunan tingkat 2 4 3
kesadaran (040619)
Refleks saraf 2 4 2
terganggu (040620)
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV.
2. Monitor PTIK.
3. Monitor status pernafasan : frekuensi, PaCO2, PaO2,
bikarbonat.
4. Hindari fleksi ketat pada leher, lutut panggul.
5. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih.
6. Berikan diuretik osmotik.
7. Hindari cairan iv hipotonik.
8. Berikan antibiotik.
9. Berikan anti kejang.

15
STIKES Muhammadiyah Gombong