ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CKD

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 78 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiun PNS
Alamat : Jl. Punding, Cipedak
Suku/ Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk RS : 15 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2019
No Rekam Medis : 222634
Diagnosa Medis : CKD Pro HD, Asidosis Metabolik, Ketosis DM,
Anemia

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Jaenal Abidin
Umur : 36 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Cucu

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien datang dari IGD diantar oleh cucunya jam 09.30 WIB dengan keluhan
tidak mau makan sudah 3 hari. Demam sudah 3 hari hilang timbul, pasien merasa
mual dan nyeri ulu hati.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tidak mau makan sejak kemarin, mual, tidak muntah, nyeri ulu hati,
demam hilang timbul sejak 3 hari yang lalu, BAB tidak hitam, di IGD awal
pasien datang dengan GDS 545 mg/dl.
Pasien di pindah ke icu tanggal 16, jam 03 wib dengan hasil pengkajian GDS 276
mg/dL, KU melemah, perut terasa perih, terpasang cateter, terpasang RM 8 lpm
dan terpasang NGT.
c. Keluhan Penyakit dahulu
Pasien sudah mengalami aki ditandai dengan acute on ckd, pemeriksaan awal
kreatin 1, 79. Pasien juga mengami KAD, serta menderita anemia, dan pernah
mengalami BAB melena. Serta GDS pernah mencapai 545 mg/dL.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dikeluarganya ada yang memiliki penyakit
keturunan seperti diabetes mellitus.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah
Sistolik : 101
Diastolik : 51 mmHg
MAP : 67 mmHg
Herat Rate : 78x/mnt
Respirasi : 17x/mnt
2) Suhu : 36,50C
3) Nilai CPOT : 5
No Indikator Skala pengukuran Skor Hasil
Penilaian
1 Ekspresi Rileks, netral 0
wajah Tegang 1 2
Meringis 2
2 Gerakan Tidak bergerak 0
tubuh Perlindungan 1 1
Gelisah 2
3 Vokalisasi Berbicara dengan nada normal 0
atau tidak ada suara
Menghela nafas Panjang, 1 1
mengerang
Menangis, terisak 2
4 Ketegangan Rileks 0
otot Tegang dan kaku 1 1
Sangat tegang /kaku 2
Total skor 5

c. Pemeriksaan Sistem Tubuh

1) Sistem Perepsi sensori
Mata :
Palbepra : Tidak ada edema
Konjungtiva : Tidak anemis
Sclera : Ikterik
Pupil : Isokor
Diameter : 2mm/2mm
Reflek terhadap cahaya : +
Penggunaan alat bantu : -

2) Sistem Pernapasan :
Paru-paru : dada simetris kanan-kiri, retraksi dada dalam
Inspeksi : vocal premitus kanan-kiri sama
Perkusi : Sonor-sonor
Auskultasi : Vesikuler/tidak ada suara tambahan

3) Sistem Kardiovaskuler
Jantung : Ictus Cordis tampak di ICS 5
Inspeksi : Ictus Cordis teraba di ICS 5
 Palpasi : Batas atas di mid ICS 2
Perkusi : Klafikula Sinistra
Batas kanan : ICS 5-6 mid sternum
Batas kiri : sternum dextra
Batas bawah : ICS 6-7 mid klavikula
Auskultasi : S1 S2 intensitas normal

4) Sistem Pencernaan
Bising usus : 12x/menit
Terpasang NGT (+)

5) Sistem Perkemihan
Kebersihan terjaga, terpasang dower cateter dan tidak ada infeksi
Balance Cairan : Input-Output = 1783-700 = 1083 ml.

6) Sistem Neurologis
Tingkat kesadaran : Apatis
GCS : E4M5V4
Refleks :+

7) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kaku kuduk.

8) Sistem Muskuloskeletal
Akral terasa hangat, tidak ada perubahan bentuk tulang, kekuatan otot
ekstremitas atas dan bawah

9) Sistem Integumen
Karakteristik kulit : tidak ada lesi
Warna : sawo matang
Tekstur kulit : berkeriput di area tangan, wajah, dan kendur
Suhu : teraba hangat di tangan dan telapak kaki
Kelembapan : kering

d. Aspek Psikologis
Keluarga mulai merasa cemas dengan kondisi pasien saat ini, pihak keluarga
sampai saat ini masih menolak untuk melakukan tindakan Hemodialisa.
Dikarenakan pasien sudah berusia lanjut. Namun, dokter masih menyarankan
untuk melakukan tindakan hemodialisa agar kondisi pasien membaik, dan
keluarga kembali merunding.

e. Aspek Sosial
Hubungan dengan keluarga harmonis, juga hubungan dalam masyarakat juga
baik. Di lingkungan tetangga pasien dianggap baik dan rajin mengikuti kegiatan
kerja bakti, pengajian dll.
 f. Asek Spiritual
Setiap keluarga pasien menjenguk, keluarga selalu membaca surat Al-Qur’an.

4. Data Penunjang
a. Data Laboratorium (Hematologi, Anilisis gas darah arteri, dll)
Tanggal dan Jam Pemeriksaan
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
RUTIN
1 Hemogoblin 10,4 g/dl 13.5 - 17.5 rendah
2 Hematokrit 33 % 33 - 45 Normal
3 Leukosit 10,7 Ribu/UI 45 - 11.0 Normal
4 Trombosit 204 Ribu/UI 150 – 450 Normal
5 Eritrosit 4.12 Ribu/UI 4.50 – 5.90 rendah
INDEX
ERITROSIT
1 MCV 85 /um 80.0 – 96.0 Normal
2 MCH 27 Pg 28.0 – 33.0 Rendah
3 MCHC 32 g/dl 33.0 – 36.0 Rendah
4 RDW 19,4 % 11.6 – 14.6 tinggi
5 MPV FI 7.2 – 11.1 Normal
6 PDW 16 % 25 – 65 Rendah
HITUNG JENIS
1 Eosinofil 1,0 % 0.00 – 4.00 Normal
2 Basofil 0.0 % 0.00 – 2.00 Normal
3 Netrofil 5,0 % 55.00 – 80.00 Rendah
4 Limfosit 8.0 % 22.00 – 44.00 Rendah
5 Monosit 4.0 % 0.00 – 7.00 Normal
6 Golongan Darah A
HEMOSTASIS
1 PT 16.2 Detik 10.0 – 15.0 Tinggi
2 APTT 35.6 Detik 20.0 – 40.0 Normal
3 INR 1.400
KIMIA KLINIK
1 Glukosa darah 120 Mg/dl 60 – 140 Normal
sewaktu
2 SGOT 12 U/1 < 35 Normal
3 SGPT 9 U/1 < 45 Normal
4 Albumin 3.7 g/dl 3.2 – 4.6 Normal
5 Kreatinin 10.66 Mg/dl 0.8 – 1.3 Tinggi
6 Ureum 293 Mg/dl < 50 Tinggi
7 Keton Darah Positif
ELEKTROLIT
1 Natrium darah 151 Mmol/L 132 – 146 Rendah
2 Kalium darah 4,70 Mmol/L 3.7 – 5.4 Rendah
ANALISA GAS
DARAH
1 PH 7.36 7.33 – 7.43 Normal
 2 PO2 181,5 mmHg 80 – 100 Tinggi
3 PCO2 24,2 mmHg 35 – 45 Rendah
4 HCO3 13,9 mEq/L 22 - 26 Rendah
5 ETCO2 14,6 mmHg 35-45 Rendah

b. Pemeriksaan risiko jatuh dengan Morse scale (sesuai Usia)

Skala Morse : 60 (Resiko Tinggi)

c. APACHE II SCOR (1x24 jam)

Nilai APACHE II :
Physiologic variable Score
Temperature Rectal 0
Mean Arterial Pressure +2
Heart Rate 0
Respiratory Rate 0
𝐴𝑎𝐷𝑂2 0
𝑃𝑎𝑂2 0
PH 0
Serum Sodium 0
Serum Protassium 0
Serum Creatinine +4
Hematocrit 0
White Blood Count 0
Serum 𝐻𝐶𝑂3 +4
Glasgow Coma Scale (GCS) 15-13
Total 10
Age Point Score
65 years 6
Chronic Health Points Score
Pasien belum direncanakan operasi 0
APS + Age + CHP 16

Interpretasi Skor APACHE : Total hasil = 16 (Mortality : 25)

d. SOFA score
Pemeriksaan Hasil Score
 Respiratory 181,5 2
Koagulasi 155 0
Hepar 0,42 0
kardiovaskuler 67 1
SSP 13 1
Ginjal Kreatinin 10,66 4

Interpretasi Skor SOFA : Total hasil = 8 (Mortality : 15-20 %)

5. Penatalaksanaan Medis

a. Obat Obatan
Nama Obat Dosis Cara Indikasi Side effects
Pemberian
IVFD NaCl 0.9 % 500 cc IV Cairan tubuh
OMZ 2 x 4 mg IV Mengatasi asam Gangguan
lambung pencernaan
Ceftriaxone 1 x 2 gr IV Menghentikan Bengkak, nyeri,
pertumbuhan kemerahan di
bakteri tempat suntikan
Reaksi alergi
Mual, muntah
Sakit perut
Sakit kepala,
pusing
berkeringat
Ondancentron 3 x 4 mg IV Mencegah dan Sakit kepala dan
mengobati mual pusing, mudah
dan muntah mengantuk,
akibat mudah Lelah,
kemoterapi, konstipasi
radioterapi,
pasca operasi
Furosemide 2 x 40 mg IV Untuk Telinga
mengurangi berdenging, gatal,
cairan dalam tidak napsu
tubuh, makan, urin
menurunkan berwarna gelap,
tekanan dalam bb turun,
tubuh bengkak, nyeri
dada
Novorapid Kelipatan 5 IV Memenuhi Kadar kalium
kebutuhan dalam darah
pasokan insulin menurun,
pembengkakan,
 kemerahan, gatal
Bicnat 2 x 1 tab Oral Menetralisir  Mual
asam darah,  perut
urin terlalu kembung
asam, dan asam  kram perut
lambung  darah menjadi
basa
(alkalosis),
sehingga
menimbulkan
keluhan
kedutan pada
otot, kaku,
dan cepat
marah.
 Peningkatan
kadar natrium
Asam Folat 3 x 1 tab Oral - Terapi - Demam tinggi
anemia - Kulit
megaloblasti memerah
c - Nafas menjadi
- Mencegah pendek
terjadinya - Ruam kulit
defek neural - Gatal pada
tube pada kulit
janin ibu - Dada sesak
hamil - Kesulitan
bernafas
- mengi
Nitrokaf 2 x 2,5 mg Oral - Pencegahan - Sakit kepala
dan terapi - Muncul ruam
jangka kemerahan
Panjang - Mengantuk
angina - Hipotensi
pectoris - Takikardi
- Pingsan
Lactulax syr 1 x 15 ml Oral - Konstipasi - Dehidrasi
(malam) kronik dan - Hipokalemia
ensevalopati - Mual muntah
portal - Kram perut
sistemik - Kembung
- Mengatasi - Diare
sembelit
Simvastatin 1 x 20 mg Oral - Menurunkan - Bersin-bersin
kadar - Pilek
kolesterol - Sakit
dalam darah tenggorokan
- Mengurangi - Mual
resiko - Sembelit
serangan
 jantung dan
stroke
Bisoprolol 1x 1,25 mg Oral Mengobati Pusing
hipertensi Gangguan tidur
Angina Bradikardi
Arithmia Sesak nafas
Gagal jantung Akral dingin

b. Nutrisi
Pasien terpasang selang NGT (+) sehingga nutrisi yang didapat diberi lewat selang
NGT.
6. Analisa Data
Masalah
Data Etiologi
DS : Gangguan mekanisme
Kelebihan volume regulasi
Pasien tidak bisa dikaji cairan (nanda : 00027)

DO :
 Ttv :
- Tekanan Darah
- Sistolik : 101
- Diastolik : 51 mmHg
- MAP : 67 mmHg
- Herat Rate : 78x/mnt
- Respirasi : 17x/mnt
- Suhu : 36,50C
 Nafas berbau keton (terkaji pada saat
melakukan oral hygine)
 Natrium 151 mmol/l
 Ureum 293 mg/dl
 Kreatinin 10.66 mg/dl
 Clearean creatini 4,44%
 Input 1783
 Output 700
 Balance cairan +1083 ml.

DS : Ketidakmampuan makan
Keluarga pasien mengatakan sebelum pasien Ketidakseimbangan
masuk rumah sakit , pasien tidak mau dan nutrisi: kurang dari
sulit makan dan minum selama >3 hari kebutuhan tubuh (nanda
: 00002)
DO :
 Demam (-) mual (+) muntah (+)
 Lingkar perut 25 cm
 Lingkar lengan 78 cm
 Tinggi badan 170 cm
 Berat badan 50 kg
 IMT 17, 30 (berat badan kurang)
 Gds awal IGD 545 mg/dl
  Anemia (Hb:10,4 gr/dl)
DS : - Intoleransi aktivitas Imobilitas dan tirah
DO : (00092) baring
 Resiko jatuh: 60
 Kesadaran apatis
 Gcs E4M5V4

7. Diagnosa
1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi
2) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan makan
3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas dan tirah baring

8. Intervensi Keperawatan

Intervensi
Dx Keperawatan Kriteria Hasil
Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan Fluid Management :
keoerawatan 1 x 24 jam pada pasien
Tn. D dengan Kelebihan volumecairan 1. Kaji status cairan ;
dengan kriteria hasil :
1. Terbebas dari edema, efusi, timbang berat
anasarka badan,keseimbangan
2. Bunyi nafas bersih,tidak adanya
dipsnea masukan dan haluaran,
3. Memilihara tekanan vena turgor kulit dan adanya
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign edema
normal. 2. Batasi masukan cairan
4. Tanda – tanda vital dalam
rentang normal 3. Identifikasi sumber
Tekanan Darah: 120/80 mmhg potensial cairan
Nadi: 60 -100x/menit
Respirasi : 16 – 24 x/menit 4. Jelaskan pada pasien dan
Suhu : 36,5 – 37,5 0C
keluarga rasional
pembatasan cairan
5. Kolaborasi pemberian
cairan sesuai terapi

Hemodialysis therapy

1. Ambil sampel darah dan

meninjau kimia darah
 (misalnya BUN,
kreatinin, natrium,
pottasium, tingkat
phospor) sebelum
perawatan untuk
mengevaluasi respon
thdp terapi.
2. Rekam tanda vital: berat
badan, denyut nadi,
pernapasan, dan tekanan
darah untuk
mengevaluasi respon
terhadap terapi.
3. Sesuaikan tekanan filtrasi
untuk menghilangkan
jumlah yang tepat dari
cairan berlebih di tubuh
klien.
4. Bekerja secara
kolaboratif dengan
pasien untuk
menyesuaikan panjang
dialisis, peraturan diet,
keterbatasan cairan dan
obat-obatan untuk
mengatur cairan dan
elektrolit pergeseran
antara pengobatan

Setelah dilakukan tindakan Nutritional Management

keperawatan 1 x 24 jam pada pasien
Tn. D dengan Ketidakseimbangan 1. Monitor adanya mual
Ketidakseimbangan nutrisi: nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh dan muntah
kurang dari kebutuhan tubuh kriteria hasil :
1. Nafsu makan meningkat 2. Monitor adanya

kehilangan berat
 2. Tidak terjadi penurunan BB badan dan perubahan
3. Masukan nutrisi adekuat status nutrisi.
4. Menghabiskan porsi makan 3. Monitor albumin,
5. Hasil lab normal (hb) total protein,
hemoglobin, dan
hematocrit level yang
menindikasikan
status nutrisi dan
untuk perencanaan
treatment
selanjutnya.
4. Monitor intake
nutrisi dan kalori
klien.
5. Berikan perawatan
mulut sering

6.Kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian diet
sesuai terapi
Setelah dilakukan tindakan Cardiac Care:
keperawatan 1 x 24 jam pada pasien Rehabilitative
(4046)
Tn. D dengan intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan kriteria hasil : 1. Batasi aktifitas
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
pasien
fisik tanpa disertai 2. Bantu pasien untuk
peningkatan Tekanan Darah, mengubah posisi
Nadi, Respirasi rate. secara berkala
2. Tanda – tanda vital dalam
3. Anjurkan untuk
Intoleransi aktifitas rentang normal bedrest
Tekanan Darah: 120/80 mmhg 4. Anjurkan pasien
Nadi: 60 -100x/menit untuk bedrest
Respirasi rate : 16 – 24 x/menit 5. Bantu untuk
Suhu : 36,5 – 37,5 C0

3. Mampu berpindah : dengan atau

mengidentifikasi
tanpa bantuan dan mendapatkan
4. Sirkulasi status baik sumber yang
5. Status respirasi : pertukaran gas diperlukan untuk
dan ventilasi adekuat aktifitas yang di
inginkan.
 Implementasi Keperawatan

NO. DAY IMPLEMENTASI RESPONSE NAMA

DX DATE/TIME PERAWAT
1,2,3 Selasa, 15:00 S: Nedya
17.12.19 1. Memandikan  Pasien mengerang
pasien dan O:
mengganti cover  Tampak ada darah pembeku di
bed mulut pasien.
2. Memposisikan  Mulut berbau keton.
tempat tidur  Tangan terpasang infus
3. Melakukan membengkak
fisioterapi dada  Pasien tampak mengerang saat
4. Melakukan open dilakukan fisioterapi dada
suction  Pasien tampak mengerang saat
5. Mengoleskan dilakukan fisioterapi suction
minyak zaitun agar  Pasien di posisikan 450.
kulit tidak kering
 Pasien dioleskan minyak zaitun
16:00
2,3 1. Melakukan mika S:
 Pasien mengerang
miki, mengoleskan
O:
minyak zaitun pada  Tampak kering pada kulit
pasien, Pasien juga mengerang
tubuh pasien dan
saat dilakukan mika-miki
memberikan  Pasien tampak hanya
bantalan pada kaki berbaring

pasien.
2. Mengatur posisi 450
17:00
1. Memonitor
1 hemodinamik S:
O:
pasien
 Heart rate: 82 bpm
2. Melakukan  SpO2 : 100 %
pemantauan  TD : 53/39 mmHg
 Map : 45 mmHg
monitor  RR: 28 x/menit
  Suhu : 36,2 ℃
 Ecg : sinus rhythm
 Monitor stabil
 Pasien tampak pasif
 Terpasang nasal kanul 3 Lpm.

18:00

1. Memberi obat
1 Ceftrotaxin, S:
Omeprazole, O:
Bicnat, Dan CP3  Pasien apatis
H:2  Mengerang (+)
 Keluarga acc HD
2. Menghitung  urine : 230 ml, Diuresis : 0,5
output urin ml/kg/bb/jam

20:00
1. Memberikan
asupan nutrisi
2 (susu) S:
Memberikan edukasi O:
 Pasien mengerang sedikit saat
tentang rom pasif. diberikan susu melalui NGT
 Pasien tampak ada sedikit
perlawanan saat dilakukan
rom pasif.
 Pasien belum bisa melakukan
pergerakan aktif sendiri.
1,2 Rabu, 08:00 S: nedya
18.12.2019 1. Memberikan obat  Pasien sedikit mengerang
bicnat, nitrokaf,
bisoprolol, O:
ceftriaxone, dan  Pasien tampak mengerang saat
furosemide.
2. Memberikan obat diberikan obat oral melalui
Asamfolat, lactulax NGT
syr, ondancentron,
dan omeprazole.  Pasien tampak mengerang saat
diberikan obat oral melalui
NGT

1,3 09:00 S:
1. Melakukan oral
 Pasien mengerang
hygiene pada
 pasien O:
2. Melakukan open
suction pada pasien  Tampak mengerang keras dan
3. Melakukan mika menggelengkan kepala saat
miki, mengoleskan
minyak zaitun pada dilakukan oral hygiene.
tubuh pasien dan Tampak sedikit kering pada
memberikan
bantalan pada kaki area bibir.
pasien  Pasien terlihat mengerang
kesakitan saat di lakukan
suction, terlihat secret
 Tampak kering pada kulit
pasien, Pasien juga mengerang
10:00 saat dilakukan mika-miki
1,3 1. Memonitor
hemodinamik
pasien S:
2. Memposisikan
O:
tempat tidur.
 Hr : 96 bpm
 SpO2 : 100%
 TD : 79/44 mmHg
 Map : 56 mmHg
 RR :15 x/menit
 Ecg : Sinus Rhythm
 Pasien tampak pasif
 Pasien tampak hanya berbaring
 Pasien terpasang nasal kanul 3
11: 00 Lpm
1,2,3 1. Mengukur urine
pasien
2. Melakukan S:
pemantauan
monitor O:
3. Melakukan  urine : 240 ml
pemberian nutrisi
pada pasien.  Diuresis : 0,6ml/kg/bb/jam
4. Melakukan
 Monitor klien stabil.
pemantauan
monitor pasien  Pasien tampak sedikit
5. Memberikan
edukasi tentang mengerang saat diberikan susu
 rom pasif. melalui NGT.
 Monitor stabil
 Pasien tampak ada sedikit
perlawanan saat dilakukan rom
pasif.
 Pasien belum bisa melakukan
pergerakan aktif sendiri.
13:00
3 1. Mengobservasi
kemampuan S:
pasien
 pasien tidak terkaji
O:
 Pasien belum bisa melakukan
pergerakan aktif sendiri. Pasien
masih melakukan gerakan pasif
seperti menggerakkan kepala,
menggerakkan tangan, dan kaki
secara pasif.

1,2,3 Kamis, 14.00 S: Nedya

 Tidak terkaji
19.12.2019 1. Mengobservasi KU O:
 KU berat, kesadaran apatis ,
pasien GCS : E3M4V3
 pasien mengerang ngerang dan
selalu melepaskan alat SPO2
dijari

1,2, 15.10 S:
 tidak terkaji
1. Mengatur infus O:
Nacl dan tetesan  infus terpasang di kaki kiri
(+) 20 tpm
20 tpm

1,2,3 18.30 S:
 Pasien sedikit mengerang
1. Memberikan obat O:
bicnat, nitrokaf,  Pasien tampak mengerang
saat diberikan obat oral
ceftriaxone melalui NGT.
2. Cpg hari ke 3,
 target sampai hari
ke 5, acc HD

S:
1,2 19.15
 Tidak terkaji
1. Kaji TTV O:
 TD : 115/48 (68) mhg
 N : 104x/menit
 RR : 21x/menit
 Spo2 : 100%
 S : 36,4 C
 Balance komulatif : +3387,5

1 19.45 S:
1. Mengukur urine  Pasien tidak terkaji
O:
 urine : 231,9 ml
 Diuresis : 0,8 ml/kg/bb/jam
 Balance : -118,1 ml
 Balance komulatif : +3387,5
Evaluasi Keperawatan

Evaluasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
S:- S:- S:-
Dx 1
O: O: O:
Heart rate: 82 bpm Heart rate: 82 bpm Heart rate: 82 bpm
SpO2 : 100 % SpO2 : 100 % SpO2 : 100 %
TD : 98/69 mmHg TD : 115/48 mmHg TD : 97/48 mmHg
Map : 69 mmHg Map : 68 mmHg Map : 62 mmHg
RR: 18 x/menit RR: 21 x/menit RR: 24 x/menit
Suhu : 37,2 C Suhu : 36,4 C Suhu : 36,2 C
Ecg : sinus rhythm Ecg : sinus rhythm Ecg : sinus rhythm
Terpasang nasal kanul Terpasang nasal kanul 3 Terpasang nasal kanul 3 Lpm.
3 Lpm. Lpm. Kesadaran : apatis
Kesadaran : apatis Kesadaran : apatis GCS : E3M4V3
GCS : E3M5V3 GCS : E3M4V3 Ngt (+)
Ngt (+) Ngt (+) DC (+)
DC (+) DC (+) Infis di jugularis (+)
Infis di tangan kanan Infis di kaki kiri (+) Balance cairan :
(+) Balance cairan : Intake 444,1 ml
Balance cairan : Intake 374.3 ml Output 350 ml
Intake 543.4 ml Output 350 ml Balance = 94ml
Output 240 ml Balance = 24,3ml Urine : 350 ml
Balance =303,4ml Urine : 250 ml Muntah 100 ml
Urine : 240 ml Muntah 100 ml Diuresis 0,8 ml/kgbb/jam
Diuresis 0,6 Diuresis 0,4
ml/kgbb/jam ml/kgbb/jam A: Kelebihan volume cairan
masalah belum teratasi
A: Kelebihan volume A: Kelebihan volume P:lanjutkan intervensi
cairan masalah belum cairan masalah belum 1. Observasi keadaan
teratasi teratasi mental dan KU
P:lanjutkan intervensi P:lanjutkan intervensi 2. Observasi tanda-tanda
1. Observasi keadaan 1. Observasi keadaan vital meningkatnnya
mental mental dan KU intracranial
2. Observasi tanda- 2. Observasi tanda- 3. Monitor AGD
tanda vital tanda vital 4. Catat perubahan pasien
meningkatnnya meningkatnnya dalam merespon
intracranial intracranial stimulus
3. Monitor AGD 3. Monitor AGD 5. GDS kelipatan 5
 4. Catat perubahan 4. Catat perubahan 6. Raivas maksimal 0,2
pasien dalam pasien dalam mikro/kg/min
merespon stimulus merespon stimulus 7. Bila MAP tidak tercapai
5. GDS kelipatan 5 5. GDS kelipatan 5 , beri dobutamin 5 mikri
6. Raivas maksimal 6. Raivas maksimal 0,2 maksimal 20
0,2 mikro/kg/min mikro/kg/min 8. Lanjut kan pemberian
7. Bila MAP tidak 7. Bila MAP tidak CPG hari ke 5
tercapai , beri tercapai , beri 9. HD resiko tinggi
dobutamin 5 mikri dobutamin 5 mikri
maksimal 20 maksimal 20.
8. Lanjut kan
pemberian CPG hari
ke 4

Dx 2 S: pasien selalu S: - S: pasien selalu meminta

meminta melepaskan melepaskan tangan
tangan O: susu diminum
melalui ngt 400ml O: susu diminum melalui ngt
O: susu diminum Ngt (+) residu (+) 200ml
melalui ngt 200ml GDS jam 18= 125 mg/dl Ngt (+) residu (-)
Ngt (+) residu (-) Mual (+) muntah (+) GDS jam 6 = 106 mg/dl
GDS jam 6 = 215 100ml GDS jam 12= 119 mg/dl
mg/dl Mual (-) muntah (-)
GDS jam 12= 319
mg/dl A: Ketidakseimbangan
Mual (+) muntah (-) nutrisi masalah belum A: Ketidakseimbangan nutrisi
teratasi masalah belum teratasi
A: Ketidakseimbangan
nutrisi masalah belum
teratasi P: lanjutkan intervensi P: lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya 1. Monitor adanya mual
P: lanjutkan intervensi mual dan muntah dan muntah
1. Monitor adanya
2. Monitor adanya 2. Monitor adanya
mual dan muntah
kehilangan berat kehilangan berat badan
2. Monitor adanya
badan dan dan perubahan status
kehilangan berat
perubahan status nutrisi.
badan dan
nutrisi. 3. Monitor albumin, total
perubahan status
3. Monitor albumin, protein, hemoglobin, dan
 nutrisi. total protein, hematocrit level yang
3. Monitor hemoglobin, dan menindikasikan status
albumin, total hematocrit level nutrisi dan untuk
protein, yang perencanaan treatment
hemoglobin, dan menindikasikan selanjutnya.
hematocrit level status nutrisi dan 4. Monitor intake nutrisi
yang untuk perencanaan dan kalori klien.
menindikasikan treatment 5. Berikan perawatan mulut
status nutrisi dan selanjutnya. sering
untuk 4. Monitor intake 6. Kolaborasi dengan ahli
perencanaan nutrisi dan kalori gizi dalam pemberian
treatment klien. diet sesuai terapi
selanjutnya. 5. Berikan perawatan
4. Monitor intake mulut sering
nutrisi dan kalori
6. Kolaborasi dengan
klien. ahli gizi dalam
5. Berikan pemberian diet
sesuai terapi
perawatan mulut
sering

6. Kolaborasi
dengan ahli gizi
dalam
pemberian diet
sesuai terapi
Dx 3 S: - S: - S: -

O: terpasang pengikat O: pasien selalu O: pasien selalu mengerang

di kedua tangan mengerang ngerang ngerang
Merasa gelisah
Semalaman tidak bisa
tertidur
A: intoleransi aktifitas A: intoleransi aktifitas
masalah belum teratasi masalah teratasi sebagian A: intoleransi aktifitas masalah
teratasi
P: lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
1. Batasi aktifitas 1. Batasi aktifitas P : lanjutkan intervensi
pasien pasien 1. Batasi aktifitas pasien
2. Bantu pasien 2. Bantu pasien 2. Bantu pasien untuk
untuk untuk mengubah mengubah posisi secara
mengubah posisi secara berkala
posisi secara berkala 3. Anjurkan untuk bedrest
berkala 3. Anjurkan untuk 4. Anjurkan pasien untuk
3. Anjurkan untuk bedrest bedrest
bedrest 4. Anjurkan pasien 5. Bantu untuk
4. Anjurkan pasien untuk bedrest mengidentifikasi dan
untuk bedrest 5. Bantu untuk mendapatkan sumber
5. Bantu untuk mengidentifikasi yang diperlukan untuk
mengidentifikas dan mendapatkan aktifitas yang di
i dan sumber yang inginkan.
mendapatkan diperlukan untuk
sumber yang aktifitas yang di
diperlukan inginkan.
untuk aktifitas
yang di
inginkan..