Laporan Kasus

ASMA BRONKHIALE

Oleh:
dr. Ni Komang Mentary Putri Sudibia, S.Ked

Pembimbing:
dr. I G. A. Lakshmi Damajanti

DALAM RANGKA MENGIKUTI PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

DI WAHANA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NEGARA
JEMBRANA
2017

1
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : NKTS

Umur : 15 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pendidikan : SMP

Status Perkawinan : Belum menikah

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Pendem

Tanggal MRS : 2 Desember 2017

Tanggal Pemeriksaan : 3 Desember 2017

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : sesak nafas

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSU Negara dengan keluhan sesak nafas sejak kurang lebih 2
hari SMRS. Sesak nafas timbul secara mendadak tanpa didahului oleh aktivitas fisik
yang berat, sesak mulanya terasa ringan dan hilang timbul, namun makin lama
dirasakan menetap dan semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan
hilang timbul sepanjang hari saat pasien menghembuskan nafas disertai bunyi “ngik-
ngik”. Pasien mengatakan sesaknya biasanya timbul saat terpapar debu dan saat
pasien merasa lelah. Sesak nafas dirasakan seperti tertekan sampai membuat pasien
merasa tidak bisa bernafas dan pasien mengeluh tidak bisa tidur. Ketika sesak pasien
merasa lebih nyaman dengan posisi duduk dan sedikit membungkuk dan ketika

2
melakukan penarikan nafas dalam serta memburuk ketika berbicara. Sesaknya ini
juga membuat dirinya tidak mampu menyelesaikan sebuah kalimat penuh. Pasien
juga mengeluh sesak nafas disertai dengan batuk berdahak yang sulit dikeluarkan.
Sesak nafas juga membuat pasien menjadi gelisah, sehingga mengganggu aktivitas
pasien dimana pasien lebih nyaman ketika duduk atau berbaring di kamarnya namun
masih dapat melakukan aktivitas ringan seperti makan dan berjalan di dalam rumah.
Selama perawatan pasien mengatakan sesaknya sudah terasa berkurang.

Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 2 minggu yang lalu bersamaan dengan
munculnya keluhan sesak nafas. Batuk semakin lama dirasakan bertambah berat sejak
1 hari SMRS. Pada awalnya batuk sesekali saja muncul, kemudian batuk mulai
bertambah berat. Pasien mengatakan batuk berlangsung terus-menerus sepanjang hari
disertai dahak. Dahak dikatakan sulit dikeluarkan dan jika keluar.

Pasien tidak mengeluh adanya mual dan muntah. Nafsu makannya menurun sejak 1
hari SMRS. Pasien juga menyangkal adanya penurunan berat badan, maupun
berkeringat pada malam hari saat tanpa aktivitas. BAK pasien dikatakan biasa,
dengan frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali dalam sehari, volume tiap berkemih ± 200
ml, warna jernih kekuningan. BAB pasien juga dikatakan biasa, frekuensi rata-rata
sekali sehari, warna kecokelatan, konsistensi padat.

b. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengatakan telah mengalami keluhan yang sama sejak berusia 12 tahun.
Sesak dikatakan muncul saat kondisi tubuh pasien kurang fit, terpapar debu, dan suhu
udara dingin. Biasanya sesak dikatakan muncul kurang dari 1 kali dalam seminggu.
Sesak disertai batuk berdahak yang sulit dikeluarkan dengan dahak berwarna putih.
Pasien mengatakan biasanya sesaknya mau membaik bila pasien meminum teosal
atau salbutamol. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, dan riwayat penyakit jantung.

3
c. Riwayat pengobatan
Sebelum dibawa ke RSU Negara, pasien tidak ada meminum obat apapun.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan ayahnya memiliki riwayat asma. Riwayat penyakit jantung,
hipertensi, DM, infeksi TB ataupun penyakit ginjal pada keluarga juga disangkal
pasien.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini merupakan seorang pelajar. Pasien tinggal bersama orang tuanya
dalam satu rumah. Kondisi rumah pasien cukup berdebu. Pasien tidak memiliki
riwayat merokok dan minum minuman alkohol

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis (GCS : E4V5M6 )

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 114 x/ menit

RR : 24 x/ menit

Suhu badan : 36,8º C

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 53,5 kg

BMI : 22,2 kg/m2

4
Status general :

Mata : Anemis -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor

THT : Tonsil T1/T1, hiperemi (-), lidah normal, sianosis(-)

Leher : pembesaran kelenjar (-), JVP PR ± 0 cmH2O

Thorax : Simetris (+), retraksi (+) suprasternal

Cor

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat

(-)

Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri

Batas kanan jantung PSL kanan

Batas kiri jantung MCL kiri ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, Barrel chest (-)

Palpasi : Vocal fremitus N N

N N

N N

5
 Perkusi : Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Auskultasi : Vesikuler + +, Rhonchi - -, Wheezing - -

+ + - - + +

+ + - - + +

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), jejas (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan (-)

Hepar / lien tidak teraba

Perkusi : timpani (+)

Ekstremitas:

akral hangat + + Edema - -

+ + - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap (2 Desember 2017)

Parameter Nilai Unit Remarks Nilai Normal

3
WBC 14.5 10 /μL Tinggi 4.0 - 10.0
#Gra 10.9 103/μL Tinggi 2.0 - 8.0
#Lym 2.8 103/μL Normal 1.0 - 5.0

6
 #Mono 0.8 103/μL Normal 0.1 - 1.0
%Gra 75.1 % Normal 50.0 - 80.0
%Lym 19.6 % Rendah 25.0 - 50.0
%Mono 5.3 % Normal 2.0 - 10.0
RBC 4.75 106/μL Normal 4.00 - 6.20
HGB 13.8 g/dl Normal 11.00 - 17.00
HCT 38.7 % Normal 35.00 - 55.00
MCV 81.5 fl Normal 80.0 - 100.0
MCH 29.0 pg Normal 26.0 - 34.0
MCHC 35.6 g/dl Normal 31.0 - 35.5
PLT 202 103/μL Normal 150 - 400

Foto Toraks AP (2 Desember 2017)

Cor : Besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : tak tampak perselubungan di kedua lapang paru
Sinus pleura kanan dan kiri tajam
Diafragma kanan kiri normal
Tulang-tulang tak tampak kelainan
Kesan : cor dan paru dalam batas normal

7
V. RESUME
Pasien wanita berumur 15 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari
SMRS. Sesak dikatakan muncul tiba-tiba tanpa didahului aktifitas yang berat.
Awalnya ringan namun semakin lama semakin memberat. Sesak biasanya
timbul saat terpapar debu dan saat pasien merasa lelah. Sesak dirasakan
seperti tertekan sampai membuat pasien merasa tidak bisa bernafas dan pasien
mengeluh tidak bisa tidur. Ketika sesak pasien merasa lebih nyaman dengan
posisi duduk dan sedikit membungkuk dan ketika melakukan penarikan nafas
dalam serta memburuk ketika berbicara. Selain itu pasien juga mengeluh
adanya batuk dengan dahak yang susah keluar.

VI. DIAGNOSIS KERJA

- Asma Serangan Sedang Terkontrol Sebagian

VII. PENATALAKSANAAN
a. Terapi
MRS
Oksigen 4 liter/menit (nasal kanul)
IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
Ambroxol sirup 3x1 cth
Nebulizer Salbutamol 2,5 mg + Ipratoprium bromide 0,5 mg @ 6 jam
Metilprednisolone 2 x 62,5 mg IV
b. Rencana diagnostik:
Spirometri bila stabil
c. Rencana monitoring:
Tanda vital
Keluhan
d. KIE

8
VII PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functional : ad bonam

9
 PEMBAHASAN

Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan inflamasi saluran

pernapasan kronik. Hal ini ditandai dengan riwayat gejala pernapasan seperti mengi,
sesak napas, dada seperti terikat, dan batuk yang bervariasi secara durasi maupun
intensitas, bersamaan dengan ekspirasi yang terbatas.
Pada pasien ini didapatkan sesak yang hilang timbul sepanjang hari disertai
dengan suara “ngik-ngik” saat pasien menghembuskan nafas. Sesak ini hingga
membuat pasien sampai tidak bisa tidur. Pasien merasa lebih nyaman saat dalam
posisi duduk dan sedikit membungkuk. Sesak tersebut membuat pasien tidak mampu
menyelesaikan sebuah kalimat penuh dan menjadi gelisah. Selain itu, batuk sejak 2
minggu lalu bersaman dengan munculnya keluhan sesak nafas disertai dahak
berwarna kuning. Sebelumnya sesak dikatakan muncul saat kondisi pasien kurang fit,
terpapar debu, dan udara dingin dan membaik saat diberikan obat anti-asma. Ayah
pasien dikatakan memiliki riwayat asma. Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut
nadi 114 x/menit, RR 24 x/menit, adanya retraksi suprasternal dan pada auskultasi
didapatkan wheezing pada bagian tengah dan basal paru.
Hal ini sesuai dengan gejala klinis dari asma yaitu seperti mengi, sesak napas,
batuk, dada seperti terikat, gejala memburuk saat malam atau pagi hari, dipicu oleh
infeksi virus, paparan allergen, perubahan cuaca. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
wheezing, takikardia, saat nafas menggunakan otot aksesoris.
Didiagnosis sebagai asma serangan sedang terkontrol sebagian karena pada
pasien ini didapatkan dalam seminggu biasanya sesaknya kambuh 2-3 kali, sehingga
mengganggu tidur pasien dan aktivitas pasien dimana pasien lebih nyaman ketika
duduk atau berbaring di kamarnya namun masih dapat melakukan aktivitas ringan
seperti makan dan berjalan di dalam rumah.
Terapi pengobatan yang diberikan pada pasien berupa oksigen 4 liter/menit,
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm, ambroxol sirup, nebulizer salbutamol 2,5 mg ditambah
dengan ipratroprium bromide 0,5mg , dan metil prednisolon 62,5mg iv. Sesuai

10
dengan teori dikatakan bahwa terapi pengobatan asma meliputi beberapa hal
diantaranya yaitu menjaga saturasi oksigen arteri tetap adekuat dengan oksigenasi,
membebaskan obstruksi jalan napas dengan pemberian bronkodilator inhalasi kerja
cepat (2-agonis dan antikolinergik) dan mengurangi inflamasi saluran napas serta
mencegah kekambuhan dengan pemberian kortikosteroid sistemik yang lebih awal.

11
12