Oleh
Neni Septiani
NIM. 120114037
Lampiran
Lampiran 21
22
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Neni Septiani NIM : 120114037
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : Tn. Z
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : Dabo singkep / 23 Oktober 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Anak : 2 (Dua)
Agama / Suku : Islam / Melayu
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat Rumah : Jl. Kuantan
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Alamat : Jl. Kuantan
Hubungan dengan Klien : Istri
C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : IGD
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : Suspek TB Paru
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak
Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah /
posisi tubuh :Berbaring / pucat / sianosis / sesak nafas
Penggunaan alat medik : Terpasang infus RL 20 gtt/i
Lain – lain : Terpasang oksigen kanul 2 liter/i
2. Kesadaran :
Kualitatif √ Compos mentis Somnolen Coma
Apatis Sporocomatous
Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : 6
Respon Bicara : 5 Total: 15
Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : Sadar penuh
Flaping Tremor / Asterixis : Tidak ada
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 100/70 mmHg.
MAP : 100 + 2 (70) = 80 mmHg.
3
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
b. Denyut Nadi : 106 x/i
c. Pernafasan : Frekuensi : 26 x / menit.
Irama : √ Teratur
Jenis : Dada
√
E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : Tidak dikaji
2. Lingkar Kulit Triceps : Tidak dikaji
3. Tinggi Badan : 170 Cm Berat Badan : 55 Kg.
IMT : 19,03 Kg/m2
Catatan : Berat badan normal
F. GENOGRAM.
x x
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
------------ : Tinggal serumah
: Klien
: Meninggal
x
b. Data Obyektif
Kebersihan rambut : Tampak bersih, rambut hitam
Kulit kepala : Tampak bersih, tidak ada luka
Kebersihan kulit : Tampak bersih
Hygiene rongga mulut : Tampak bersih
Kebersihan genitalia : Tidak dikaji
Kebersihan anus : Tidak dikaji
b. Data Obyektif
Keadaan umum sedang, klien tampak berbaring. Makanan yang diberikan dari RS
tampak tidak habis dimakan oleh klien
C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5
kali/hari. Tidak ada keluhan saat BAB dan BAK
Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan tidak ada masalah / nyeri saat BAK dan BAB.
b. Data Obyektif:
1) Observasi
Tidak teraba adanya distendi abdomen. Klien mengatakan pola BAB dan BAK
selama sakit tidak ada masalah.
2) Pemeriksaan fisik
a) Peristaltik usus : 14 x/m
b) Palpasi suprapubik : Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Kiri :Tidak ada nyeri
Kanan : Tidak ada nyeri
d) Mulut urethra : Tidak adanya lesi/ peradangan
e) Anus : Tidak dikaji
i. Peradangan : Tidak ada peradangan
ii. Fisura : Tidak ada fisura
iii. Hemorhoid : Tidak ada hemoroid
iv. Prolapsus recti : Tidak ada prolapsus recti
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
1) Observasi
0 : Mandiri
a) Aktivitas harian
- Makan :0
1 : Bantuan dengan alat
- Mandi :0
- Berpakaian :0 2 : Bantuan orang
- Kerapian :0
3 : Bantuan orang dan alat
- Buang air besar :0
- Buang air kecil :0
- Mobilisasi ditempat tidur : 0
b) Postur tubuh : Berbaring
c) Gaya berjalan : lurus, dan tidak membungkuk
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
e) Fiksasi : Tidak ada
Uji kekuatan otot
Ekstremitas atas : Kiri 1 2 3 4 5
Kanan
1 2 3 4 5
Ekstremitas bawah : Kiri 1 2 3 4 5
Kanan 1 2 3 4 5
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif
b) Banyak menguap : Negatif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif
1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya : Tidak ada
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan : tidak ada
b. Bagaimana dilihat : tidak ada
3. Region.
a. Dimana lokasinya : tidak ada
b. Bagaimana penyebarannya : tidak ada
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak percaya dengan adanya tuhan, klien tampak berdoa agar diberikan
kesembuhan terhadap penyakitnya.
PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : Simetris
b. Kelopak mata : Normal
c. Pergerakan bola mata : Normal
d. Konjunctiva : Anemis
e. Kornea : Jernih
f. Sklera : Anicterik
g. Pupil : Isokor
h. Otot – otot mata : Tidak ada kelainan
2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : Simetris
b. Karakteristik cerumen
Warna : Kuning
Konsistensi : Kering
Bau : Khas
c. Kondisi liang telinga : Baik
d. Perasaan penuh di telinga : Tidak
e. Tinitus : Tidak
f. Fungsi pendengaran
Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) : +/+
Tuli : Tidak
g. Pemakaian alat bantu/protesa : Tidak
3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : Tidak
4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : 26 x / menit
b. Irama : Teratur
c. Kedalaman : Dangkal
d. Jalan nafas : ada sputum
e. Usaha nafas : Ya
f. Batuk : Ya
g. Warna sputum : Putih
h. Konsistensi sputum : Kental
i. Hoemaptoe : Tidak
j. Suara nafas tambahan : Ronchi
5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
Nadi : 102 x / menit
Irama : Teratur
Denyut : Kuat
Tekanan darah (Tensi) : 100 / 70 mmHg
Distensi Vena Jugularis
Kanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kiri : ( ) Ya (√ ) Tidak
Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : Kemerahan
Pengisian kalpiler : < 3 / detik
Oedema : Tidak
Sirkulasi jantung
Heart Rate (HR) : x / menit
Irama : Teratur
Bunyi Jantung tambahan : Tidak
6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : Tidak ada
b. Kelainan hematologi : Tidak ada
8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
Gigi : bersih/tidak ada karies
Gigi palsu/protese : Tidak
Stomatitis : Tidak
Lidah kotor : Tidak
Hipersalivasi : Tidak
b. Muntah : Ya
Isi : Makanan
Warna : Sesuai warna makanan
c. Mual : Ya
d. Nafsu makan : Menurun
Nyeri daerah perut : Tidak
Rasa penuh di perut : Tidak
Karakteristik nyeri : -
9. SISTEM UROGENITAL
Perubahan pola kemih
a. : Tidak ada
Kebiasaan BAK
b.
(Laboratorium)
( Neni Septiani )
ANALISA DATA
DO:
- Klien tampak lemah
- Terpasang infus RL 20 gtt/i
- Porsi makanan yang
diberikan tampak tidak habis,
hanya ½ porsi yang
dihabiskan
- Klien tampak kurus
- BB sekarang 55 Kg
BB sebelum sakit 61 Kg
DO:
-
-
-
-
-
TD = 110/70 mmHg
S : 37,6 C
Nadi : 102 x/i
RR : 26 x/i
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
A:
Gangguan pola istirahat
tidur belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
P:
- Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama
kedalaman dan upaya
napas
2 Monitor pola napas
3. Monitor kemampuan batuk
efektif
4. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
2. Perubahan 1. Identifikasi status nutrisi S:
nutrisi kurang 2.Monitor asupan makanan - Pasien mengatakan tidak
dari kebutuhan 3. Berikan makanan tinggi kalori nafsu makan
tubuh tinggi protein - Pasien mengatakan merasa
berhubungan 4. Anjurkan pasien untuk mual dan ingin muntah jika
menghabiskan porsi makan makan
dwngan makan sedikit tapi - Pasien mengatakan hanya
sering habis 5 – 8 sendok makan
5. Kaji diet makanan yang
disukai/tidak disukai O:
- BB : Sebelum sakit 61 kg
Sesudah sakit 55 kg
A:
- Masalah perubahan nutrisi
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifiksi alergi dan
intoleransi makanan
3. Monitor asupan makanan
4. Berikan makanan tinggi
kalori tinggi protein
5. Anjurkan pasien untuk
menghbiskan porsi
makan
3. Gangguan 1. Diskusikan perbedaan individu S:
pola istirahat dalam kebutuhan tidur - Klien mengatakan susah
tidur berdasarkan hal usia, tingkat tidur karena batuk dan
berhubungan aktivitas, gaya hidup, tingkat sesak berkurang
dengan stress - Klien mengatakan
sesak dan secret sudah bisa
batuk 2. Rekomendasikan tidur 8 jam dikeluarkan sedikit
tiap malam dapat meningkatkan -Klien mengatakan tadi
relaksasi, berikan lingkungan malam dapat tidur
sekitar 3-4 jam
yang gelap dan tenang, berikan
kesempatan untuk memilih O:
penggunaan bantal, linen dan - Klien tampak gelisah
selimut, berikan ritual waktu - Ekpresi wajah tampak
tidur yang menyenangkan kusut
- Klien tampak sering
menguap
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
S : 37 C
Nadi : 96 x/i
RR : 24 x/i
- Terpasang O2 kanule 2
ltr/i
A:
Gangguan pola istirahat
tidur belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
-Batasi pengunjung
-Ciptakan lingkungan
yang tenang, jauh dari
kebisingan
-
Rabu/26 1. Bersihan 1. Mengidentifikasi kemampuan S:
Mei jalan nafas batuk - Pasien mengatakan tidak terlalu sesak
2021/15.00 tidak efektif 2. Memantau adanya retensi sputum terlalu sesak jika posisi dudukduk
3. Posisikan semif fowler atau fowler Duk
berhubungan 4. Memberikan minum air hangat - Klien mengatakan sudah
dengan 5. Jelaskan tujuan dan prosedur bisa mengeluarkan dahak
akumulasi batuk efektif nya
sekret 6. Ajarkan klien batuk efektif
berlebih O:
- Pasien dalam posisi semi
fowler
- Pola pernapasan pasien
RR : 24 x/mt
-Klien tampak lebih nyam
an
A:
- Masalah bersihan jalan
Nafas tidak efektif
P:
- Hentikan intervensi
2. Perubahan 1.Identifikasi status nutrisi S:
nutrisi kurang 2.Monitor asupan makanan - Pasien mengatakan sudah naf
dari kebutuhan 3. Berikan makanan tinggi kalori tinggi su makan
tubuh protein - Pasien mengatakan merasakan tid
berhubungan 4. Anjurkan pasien untuk menghabiskan mual berkurang
porsi makan dengan makan sedikit
tapi sering O:
5. Kaji diet makanan yang disukai/tidak -Pasien mengatakan habis 8 - 10 se
disukai sendok makan, biskuit dan
buah-buah
an
A:
- Masalah Defisit nutrisi teratasi se
P:
- Lanjutkan intervensi
1. Berikan makanan tinggi kalo
ri tinggi protein
2. Anjurkan pasien untuk
menghabiskan porsi makan
3. Gangguan pola 1. Diskusikan perbedaan individu dalam S:
istirahat tidur kebutuhan tidur berdasarkan hal usia, - Klien mengatakan susah tidur
berhubungan tingkat aktivitas, gaya hidup, tingkat karena batuk dan sesak
dengan sesak stress berkurang
dan batuk - Klien mengatakan secret
2. Rekomendasikan tidur 8 jam tiap sudah bisa dikeluarkan
malam dapat meningkatkan relaksasi, -Klien mengatakan tadi
berikan lingkungan yang gelap dan malam dapat tidur sekitar 4-
tenang, berikan kesempatan untyk 5 jam
memilih penggunaan bantal, linen dan
selimut, berikan ritual waktu tidur O:
yang menyenangkan - Klien tampak lebih nyaman
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
S : 37 C
Nadi : 92 x/i
RR : 24 x/i
- Terpasang O2 kanule 2 ltr/i
A:
Gangguan pola istirahat tidur
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
-Batasi pengunjung
-Ciptakan lingkungan yang
tenang, jauh dari kebisingan
Kami Gangguan citra 1. Menentukan persepsi pasien S:Pasien mengatakan
s, 29 tubuh dan keluarga terkait perubahan merasa malu setelah
April berhubungan citra diri dan realitas. operasi payudara kirinya
2021/ dengan prosedur 2. Menentukan apakan berubah bentuk.
jam bedah perubahan citra tubuh
16.30 berpengaruh pada peningkatan O: Pasien menggunakan
wib isolasi sosial. kaos longgar dan jilbab
3. Mendentifikasi cara untuk agar area dada tertutup.
mengurangi dampak dari Suami Ny.M selalu
adanya perubahan bentuk mendampingi pasien.
melalui pakaian atau
kosmetik. A: Masalah teratasi.
P: Hentikan intervensi.
Mengetahui
CI Klinik CI Akademik