PENGKAJIAN

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. Suradi
Tanggal & Jam masuk RS : 6 Desember 2022
Tempat/tanggal lahir : Sukoharjo, 31 Desember 1964
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Trajukuning, RT 01/04, Pandeyan, Grogol, Sukoharjo
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Petani
No. RM : 00192xxx
Penanggung jawab : Wahyudi (anak)

II. STATUS KESEHATAN

Alasan dirawat : Perut masih terasa nyeri karena tidak bisa kentut dan BAB, setelah telah
dilakukan operasi laparotomy ileus 3 pekan sebelum perawatan
Keluhan utama : Nyeri ulu hati
Faktor pencetus : Makan yang terlalu banyak, obat pencahar
Lama keluhan : 7 bulan
Timbul keluhan
- Pertama kali keluhan dirasakan oleh klien : Mei 2022
- Sifat keluhan : Akut dan berulang
- Faktor yang memperberat : Makan yang terlalu banyak
Hal yang dilakukan untuk mengurangi rasa sakit/keluhan : Mengonsumsi obat-obatan apotek,
melakukan teknik napas dalam
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan sebelum dirawat : Rontgen thoraks dan EKG
Diagnosa medik : Ileus post laparotomy suspensi adhesi

III. RIWAYAT KESEHATAN

Penyakit, kecelakaan, operasi, rawat inap yang pernah dialami : Penyakit jantung (lemah),
operasi laparotomy, rawat inap di RS Nirmala Suri dan RSUD Sukoharjo
Alergi : Tidak
Imunisasi : Tidak
Kebiasaan : Makan ketan, coffemix, mie instan, beberapa jenis makanan pantangan, serta
merokok
Penggunaan obat-obatan
- Nama, jenis, dosis : Paramex, paracetamol, 2-3x sehari 1 tablet (dll)
- Lama pemakaian : >3 bulan
- Alasan pemakaian : Upaya mengatasi nyeri perut dan sakit kepala

IV. RIWAYAT
KELUARGA -
Genogram
 Keterangan :
: Pasien : Meninggal : Tinggal serumah
: Istri pasien : Jenis kelamin tidak diketahui

- Riwayat keturunan kembar : Tidak ada

- Keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien : Tidak ada

V. PENGKAJIAN FISIK
1. Kepala, mata, telinga, hidung, tenggorokan
a. Kepala
1) Bentuk : Simetris
2) Rambut : Tipis, sebaran jarang
3) Keluhan yang berhubungan : Pusing jika tidak terpasang oksigen
b. Mata
1) Ukuran pupil : 2-4 mm (normal), isokor
2) Reaksi cahaya (ka/ki) : Normal
3) Bentuk : Simetris
4) Konjungtiva : Tidak anemis
5) Sklera : Tidak ikterik
6) Fungsi penglihatan : Kanan kabur, kiri normal
7) Alat bantu : Tidak ada
8) Tanda- tanda radang : Tidak ada
9) Pemeriksaan mata terakhir : Tidak ada
10) Operasi : Tidak ada
c. Hidung
1) Reaksi alergi : Tidak ada
2) Cara mengatasi alergi : Tidak ada
3) Frekuensi influenza : Tidak ada
4) Sinus : Tidak ada
5) Terapi : Nasal kanul
d. Mulut dan tenggorokan
1) Kesulitan bicara : Tidak 2) Kesulitan menelan : Tidak e. Pernapasan
1) Suara paru : Vesikuler
2) Batuk : Tidak
3) Sputum : Tidak ada
4) Nyeri dada : Tidak
5) Kemampuan melakukan aktivitas : Normal
6) RO : Thoraks
 Hasil : Pulmo dalam batas normal, cardiomegali
f. Sirkulasi
1) Nadi perifer : 55x/menit
2) Capillary refill : <2 detik
3) Suara jantung : S1/S2 (normal)
4) Irama jantung (monitor EKG) : AF SVR
5) Nyeri dada : Tidak Edema : Tidak
6) Palpitasi : Tidak Baal : Tidak ada
7) Clubbing finger : Tidak ada
8) Keadaan ekstremitas : Kulit sedikit kering
9) Syncope : Tidak
g. Reproduksi
-
h. Neurosis
1) Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : E = 4 ; V = 5 ; M = 6
2) Disorientasi : Tidak
3) Tingkah laku menyimpang : Tidak
4) Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : Tidak
5) Refleks : Normal
6) Kekuatan menggengam :4
7) Pergerakan ekstremitas :4
i. Musculoskeletal
1) Nyeri : Tidak
2) Kemampuan latihan gerak : Normal
3) Kekuatan otot ekstremitas atas : 4-4
4) Kekuatan otot ekstremitas bawah : 4-4
j. Kulit
1) Warna : Coklat gelap
2) Integritas :5
3) Turgor : Normal

VI. BASIC PROMOTION HEALTH

- Keamanan dan Nyeri
a. Nyeri : Ya, Skala nyeri: 8
1) Paliatif : Terlalu banyak makan
2) Qualitas : Dipotong-potong
3) Region : Abdomen
4) Severity :8
5) Time : Hilang timbul
Masalah Keperawatan : Gangguan rasa nyeri

VI. PEMERIKSAAN UMUM

- TD : 147/57mmHg
- Nadi : 50x/menit
- Suhu : 36,5 derajat C
 - RR : 22x/menit
- SpO2 : 100

VII. PEMERIKSAAN
PENUNJANG 1. Data
laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 8,2 x 103/uL 3,8 - 10,6

Eritrosit 4,68 x 106/uL 4,40 - 5,90

Hemoglobin 13,9 g/dL 13,2 - 17,3

Hematokrit 43,4 % 40 - 52

Trombosit 226 x 103/ul 150 - 450

Neutrofil 65,0 % 53 - 75

Limfosit 21,1 % 25 - 40

Monosit 9,60 % 2-8

Eosinofil 3,90 % 2,00 - 4,00

Basofil 0,40 % 0-1

Ureum 22,2 mg/dL 0 - 31

Kreatinin 00,8 mg/dL 0,60 - 1,10

Natrium 136,1 mmol/L 135,0 - 147,0

Kalium 4,02 mmol/L 3,5 - 5,0

Klorida 108,3 mmol/L 95,0 - 105,0

2. Pemeriksaan penunjang lain

a. Rontgen thorak
Hasil : Pulmo dalam batas normal, cardiomegali
b. EKG
Hasil : AF SVR

VIII. TERAPI/PENGOBATAN
1. NaCl 500mL/24 jam micro 20 tpm
2. O2 nasal 3 Lpm
3. Furamin 1x/12 jam
4. Salbutamol 3x/4 mg
5. Lansoprazol 1 vial/12 jam
6. S-P Dopamin 4micro/kgBB/menit, jalan 3cc/j (syring pump)

ANALISA DATA
 NO. TGL/JAM DATA ETIOLOGI PROBLEM TTD
1. Selasa, DS : Agen Nyeri Akut
6/12/2022 - Pasien mengatakan seringkali perut pencedera
15.10 WIB terasa nyeri fisik
- Pasien menyampaikan keluhan dan (prosedur
alasan perawatan
- Pasien mengatakan rasa nyeri
mempersulit dan menghambat
pekerjaan sehari-hari
- Pasien mengatakan tidak
nyaman dengan terpasangnya DC

P = Makan terlalu banyak dan injeksi

obat operasi)
Q = Dipotong-potong
R = Abdomen
S =8
T = Hilang timbul

DO :
- Pasien tampak meringis
- Terdapat luka post-op
laparotomy sepanjang 33 cm
- Pasien terpasang DC
- Pasien terpasang nasal
kanul 3 Lpm
- Pasien tampak gelisah karena
tidak dapat beraktifitas seperti biasa

Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik d/d mengeluh nyeri

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASONAL TTD

1. Nyeri Kontrol nyeri
akut b/d (L.06063)
agen Manajemen Nyeri
pencedera Setelah (I.08238)
fisik d/d dilakukan - Mengidentifi
mengeluh tindakan Observasi - kasi nyeri
nyeri keperawatan - Monitor tanda- untuk
selama 3x24 tanda vital menentukan
jam, - Identifikasi lokasi, intervensi -
diharapkan karakteristik, durasi, Mengetahui
kontrol nyeri frekuensi, kualitas, dampak nyeri
meningkat intensitas nyeri pada aktifitas
 dengan kriteria - Identifikasi sehari-hari
hasil : pengaruh nyeri pada - Memberikan
- Keluhan kualitas hidup rasa nyaman
nyeri menurun dengan posisi
(5) - Terapeutik duduk dan tirai
Kemampuan - Fasilitasi istirahat dibuka -
mengenali dan tidur Mengetahui
penyebab
nyeri skala nyeri yang
Edukasi dirasakan -
Meningkat (5)
- Melaporkan - Jelaskan Mengetahui
nyeri penyebab, periode, penyebab dan
terkontrol dan pemicu nyeri periode nyeri -
meningkat (5) Membantu
Kolaborasi mengurangi rasa
- Kolaborasi nyeri
pemberian obat - Mengurangi
terapeutik rasa nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD

/JAM
1. Selasa, Nyeri akut Manajemen nyeri S:
6/12/2022 b/d agen (I.08238)
15.10 pencedera
WIB fisiologis d/d - Monitor tanda-tanda - Pasien
mengeluh vital menyampaikan keluhan
nyeri O:
TD : 147/57mmHg

Nadi : 50x/menit

Suhu : 36,5 derajat C

RR : 22x/menit

SpO2 : 100
- Pasien terpasang DC -
Pasien terpasang nasal
kanul 3 Lpm

15.12 - Mengidentifikasi S:
WIB lokasi, - Pasien mengatakan
karakteristik, seringkali perut terasa nyeri
durasi, frekuensi, dengan :
kualitas, intensitas P = Terlalu banyak
nyeri makan
Q = Dipotong-potong
R = Abdomen
S =8
 T = Hilang timbul O :
- Pasien
mendemonstrasikan keadaan
ketika nyeri terjadi - Pasien
memegang bagian
perut
- Pasien menunjukkan
luka post-op laparotomy
sepanjang 33 cm

15.15 - Mengidentifikasi S :
WIB pengaruh nyeri pada - Pasien mengatakan
kualitas hidup rasa nyeri mempersulit dan
menghambat pekerjaan
sehari-hari O :
- Pasien tampak
gelisah karena tidak dapat
beraktifitas seperti biasa

15.20 - Memfasilitasi S:
WIB istirahat dan tidur - Pasien mengatakan
lebih nyaman duduk O :
- Pasien tampak lebih
nyaman ketika duduk

15.23 - Menjelaskan S :
WIB penyebab, periode, - Pasien mengatakan
dan pemicu nyeri sudah mengerti dengan
pemicu nyeri dan keluhan
yang lainnya O :
- Pasien tampak
mengerti dengan keluhan
nyeri yang dialami

20.00 - Kolaborasi S:
WIB pemberian obat - Pasien mengatakan
Lansoprazole nyeri perut timbul setelah
diberikan injeksi O :
- Pasien tampak
kesakitan setelah diberikan
injeksi - Pasien tampak
lebih tenang setelah
beberapa lama
pemberian injeksi

2. Rabu, Nyeri akut - Kolaborasi S:

7/12/2022 b/d agen pemberian obat - Pasien mengatakan
08.00 pencedera Furamin nyeri perut timbul setelah
diberikan injeksi
 WIB fisik d/d - Pasien mengatakan
mengeluh tidak
nyeri nyaman dengan terpasangnya
DC
O:
- Pasien tampak kesakitan
setelah diberikan injeksi

09.00 - Monitor tanda-tanda S:

WIB vital -
Pasien mengatakan nyeri
sudah
ber kurang dan tidak
pusing O
:
TD : 118/56 mmHg
Nadi : 47x/menit

Suhu : 36 derajat C

RR : 20x/menit

SpO2 : 98
- Pasien sudah tidak
terpasang nasal kanul

13.00 - Identifikasi faktor S:

WIB yang memperberat - Pasien mengatakan
dan memperingan makan yang terlalu
nyeri banyak membuat nyeri
kambuh
- Pasien mengatakan
injeksi
obat juga membuat nyeri
kambuh
- Pasien mengatakan
nyeri

akan berkurang setelah

bebarapa saat pemberian
injeksi O :
- Pasien tampak mengerti
dengan faktor apa saja yang
memperberat dan
memperingan nyeri

13.03 - Identifikasi skala nyeri S :

WIB - Pasien mengatakan
nyeri berkurang dengan skala
nyeri 4 O :
- Pasien tampak lebih
tenang
 13.05 Terapeutik S:
WIB - Kontrol lingkungan - Pasien mengatakan
yang memperberat lebih nyaman jika duduk dan
rasa nyeri tirai dibuka O :
- Pasien tampak lebih
nyaman ketika duduk dengan
keadaan tirai yang terbuka

16.00 Edukasi S:
WIB - Ajarkan teknik - Pasien
nonfarmakologis untuk mengatakan sudah
mengurangi rasa nyeri mengerti dengan teknik
(teknik relaksasi napas dalam O :
napas dalam) - Pasien tampak
sudah mengerti dengan
teknik napas dalam -
Pasien kooperatif

20.00 - Kolaborasi pemberian S :

WIB obat - Pasien mengatakan
furamin IV nyeri perut timbul setelah
diberikan injeksi
- Pasien mengatakan
tidak
nyaman dengan terpasangnya
DC
O:
- Pasien tampak
kesakitan setelah diberikan
injeksi - Pasien tampak sedikit
tidak
nyaman
- Pasien sudah tidak
terpasang DC

3. Kamis, Nyeri akut - Kolaborasi S:

8/12/2022 b/d agen pemberian obat - Pasien mengatakan nyeri
08.00 pencedera furamin IV sudah berkurang saat
WIB fisik d/d diinjeksi
mengeluh O:
nyeri - Pasien sudah tidak
terpasang DC
- Pasien sudah lebih
tenang ketika diinjeksi

09.00 - Monitor tanda-tanda S:

WIB vital - Pasien mengatakan nyeri
sudah lebih berkurang O :
TD : 114/56 mmHg

Nadi : 47x/menit
 Suhu : 36 derajat C
RR : 20x/menit
SpO2 : 98

14.30 - Identifikasi skala S:

WIB nyeri - Pasien mengatakan
nyeri berkurang dengan
skala nyeri 2 O :
- Pasien tampak
tenang - Pasien dapat
melakukan
mobilisasi jalan

14.35 - Anjurkan memonitor S :

WIB nyeri secara mandiri - Pasien mengatakan
sudah mengerti kapan saja
dan alasan apa yang
membuat nyeri timbul O :
- Pasien tampak
mengerti cara memonitor
nyeri secara mandiri

EVALUASI

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

1. Selasa, Nyeri akut b/d S:
6/12/2022 agen -Pasien mengatakan seringkali perut terasa nyeri
15.10 WIB pencedera jika makan terlalu banyak dengan :
fisik d/d P = Terlalu banyak makan
mengeluh Q = Dipotong-potong
nyeri R = Abdomen
S =8
T = Hilang timbul
- Pasien mengatakan pemberian injeksi
menimbulkan nyeri
- Pasien mengatakan tahu tentang
penyebab keluhannya O :
TD : 147/57mmHg
 Nadi : 50x/menit
Suhu : 36,5 derajat C
RR : 22x/menit
SpO2 : 100
- Pasien dapat mendemonstrasikan keadaan
ketika nyeri timbul
- Pasien tampak lebih nyaman duduk A :
- Masalah belum teratasi P :
Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
- Ajarkan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi napas
dalam)
- Kolaborasi pemberian obat furamin

2. Rabu, Nyeri akut b/d S:

7/12/2022 agen skala
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dengan ri
pencedera nye O : 4 dan tidak pusing
fisik d/d TD
mengeluh Nadi : 118/56 mmHg
nyeri Suhu : 47x/menit
pencedera RR : 36 derajat C
fisik : 20x/menit
SpO2 : 98
- Pasien tampak lebih tenang
- Pasien masih merasa nyeri saat dilakukan
pemberian injeksi A :
- Masalah teratasi sebagian P :
Lanjutkan intevensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Identifikasi skala nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

3. Kamis, Nyeri akut b/d S:

8/12/2022 agen - Pasien mengatakan nyeri sudah sangat
pencedera berkurang dengan skala nyeri 2 O :
fisik -TD : 114/56 mmHg

Nadi : 47x/menit
Suhu : 36 derajat C
RR : 20x/menit
SpO2 : 98
- Pasien tampak tenang dan tidak gelisah
- Pasien dapat melakukan mobilisasi
jalan A :
- Masalah teratasi P :
- Hentikan intervensi