ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA

TN “A” DENGAN GIGITAN ULAR DI RSUD

TENRIAWARU KELAS B BONE
TANGGAL 5 APRIL 2020

DISUSUN OLEH :
MUHAMMAD YUSUF ADAM, S.Kep
NIM : 201903103

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH SIDRAP
TAHUN 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA
TN “A” DENGAN GIGITAN ULAR DI RSUD
TENRIAWARU KELAS B BONE
TANGGAL 5 APRIL 2020

No medical recod : 123456

Tanggal masuk : 5 April 2020
Tanggal pengkajian : 5 April 2020
Diagnosa : Gigitan ular

BIODATA
A. Identitas Pasien
o Nama : Tn. A
o Jenis kelamin : Laki-Laki
o Umur : 37 Th
o Agama : Islam
o Pekerjaan : Petani
o Suku : Bugis
o Alamat : Jl Dr. Wahidin Sudiro Husodo Watampone
B. Identitas Penanggung jawab
o   Nama : Suryani
o Jenis Kelamin : Perempuan
o Umur : 35 tahun
o Agama : Islam
o Pekerjaan : Ibu rumah tangga
o Hubungan dengan klien : Istri
o Alamat : Jl Dr. Wahidin Sudiro Husodo Watampone

C. Keluhan utama
 Tn A mengeluh sesak nafas dan terasa panas disertai ras nyeri dan
badan nya kaku semua.
D. Riwayat Penyakit Sekarang
Bagian ekstremitas digigit ular terasa panas disertai sesak nafas. Setelah
dilakukan pemeriksaan fisik bagian ekstremitas klien ditemukan bekas gigitan
luka yang sudah membengkak, dimana pembengkakan tersebut sudah
mengalami perubahan warna.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya, dan tidak ada
riwayat pemakaian obat-obatan.

F. Riwayat Psikososial
Klien memiliki hubungan baik dengan keluarganya dan kooperatif pada
tindakan yang diberikan oleh dokter dan perawat

PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway
1. Jalan nafas bersih
2. Tidak terdengar bunyi ronchi
3. Tidak ada jejas pada daerah badan

B. Breathing
1. Peningkatan frekuensi pernafasan
2. Napas dangkal
3. Distress pernapasan
4. Kelemahan otot pernafasan
5. Kesulitan bernafas : sianosis
6. Penggunaan otot bantu pernafasan

C. Circulation
 1. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takicardia
2. Pendarahan di ekstremitas kiri karena gigitan ular
3. Akral dingin
4. Sakit kepala
5. Pingsan
6. Berkeringat banyak
7. Pusing, mata berkunang-kunang
8. CRT > 3 detik
9. Sianosis

D. Disability
1. Dapat terjadi penurunan kesadaran
2. Kesadaran somnolen
3. Pupil isokor (2mm)

E. Exposure
Terdapat pendarahan pada luka gigitan ular, adanya edema pada luka, memar

F. GCS :
E :4
V :4
M :5
Total : 13

PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : GCS :13
Tanda tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
Pols : 52 x/menit
 RR : 34 x/menit
Temp : 36,5 0C
2. Keadaan khusus
a. Kepala
Bentuk kepala : Mesochepal
Rambut : bersih
Warna rambut : Hitam tidak beruban
Kebersihan : Bersih
Masalah : Tidak ada
b. Mata
Letak : Simestris
Konjungtiva : Normal
Sklera : Normal
Oedema : Ada
Jarak pandang : berkunang – kunang
Masalah : pandangan berkunang-kunang
c. Hidung
Bentuk : Simestris
Secret : Tidak ada
Penciuman : Normal
Kebersihan : Bersih
Masalah : Tidak ada
d. Telinga
Letak : Simestris
Pendengaran : Normal
Kebersihan : bersih
Masalah : Tidak ada
e. Mulut dan gigi
Mukosa : Lembab
Bibir : Normal
Caries : Tidak ada
 Lidah : Bersih
Masalah : Tidak ada
f. Leher
Refleks telan : Normal
Tiroid : tidak ada pembekakan
Masalah : Tidak ada
g. Dada
1) Paru-paru :
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada jejas
Palpasi : Vocal fremitus teraba kanan kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
2) Jantung :
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Teraba ictus kordis di SIC V dan VI
Perkusi : Pekak
Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2
h. Abdomen
Bentuk : Simestris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan hepar,gastic dan pembesaran
Auskultasi : Peristaltic usus6x/menit
Perkusi : Tympani
Masalah : Tidak ada
i. Genital
Jenis kelamin : Normal, tidak ada kelainan
Kateter : tidak ada
Masalah : tidak ada
j. Kulit
Warna : Sianosis
Turgor : Baik
Kebersihan : Bersih
 Masalah : Sianosis

k. Ekstremitas
Atas : Terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan dextra, tidak
ada edema
Bawah : Akral dingin, bengkak pada luka gigitan, kekakuan
otot kaki dextra, nyeri pada luka.
Masalah : Akral dingin, bengkak pada luka gigitan, kekakuan
otot kaki dextra, nyeri pada luka.

B. Pemeriksaan Penunjang

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 10,4 gr/dl 12 – 14 gram/dl

2 Leukosit 11.000/ul 5.000 – 10.000/ul
3 Eritrosit 3,27 x 103/µL 4.5 – 5.9
4 Trombosit 7 × 103/µL 150 -450
5 Laju endap darah (LED) 3 mm/jam 0 – 10 (mm/jam)
6 creatinin 1,7 mg/dl 0.5 – 1.5 (mg/dl)
7 SGOT 30 U/L 5 – 40 (u/l)
8 SGPT 18 U/L 5 – 41 (u/l)

C. Terapi
1. IVFD RL 30 Tpm
2. Novalgin 3 x1 ampul
3. Injeksi SABU 1 ampul
4. Kalnex inj 3x1
5. Terfacef  2x1 gr

D. Analisa Data
Data Penyebab Masalah
Data Subjektif : Nyeri
Gigitan ular berbisa
o Klien mengatakan rasa sakit
yang mengandung toksin
diseluruh persendian tubuh
o Klien mengatakan rasa sakit
atau berat didada dan perut
o Klien mengatakan pusing, Merangsang saraf –saraf
dan mata berkunang-kunang seluruh tubuh
Data objektif :
o Nampak pembengkakaan
pada luka gigitan ular Merangsang
o Ekspresi wajah meringis pegeluaran bradikin,
prostagladin

Impuls disampaikan
ke SSP bagian korteks
serebri

Thalamus

 
Nyeri
Data subjektif : Pola nafas
Bisa ular
o Klien mengatakan sesak tidak efektif
mengandung toksin yang
napas
bersifat neurotoksik
Data objektif :
o RR : 34x/m
o Penggunaan otot bantu merangsang saraf
pernafasan. perifer atau sentral

menyebabakan
paralise otot-otot lurik
 kelumpuhan
/kelemahan otot
pernafasan

kompensasi tubuh dengan

cara napas yang dalam dan
cepat

sesak

Gangguan pola napas

Data subjektif : Resiko tinggi
Gangguan ular
        - infeksi
berbisa yang mengandung
Data objektif :
toksin
o Tampak luka gigitan ular
pada tungkai kaki
o Leukosit 11.000 Ketidakadekuatan
pertahananan tubuh

Resiko infeksi
Data subjektif : Gigitan ular Intoleransi
o Klien mengatakan badan aktivitas
Berbisa
nya kaku
o Klien mengatakan tidak
mampu melakukan aktivitas Toksin masuk tubuh
o Klien mengatakan
pingganya pegal Merangsang saraf-saraf
Data objektif :  
 o Klien nampak lemah
Kelemahan otot

Intoleransi aktivitas
Data subjektif : Cemas
Gigitan ular yang
o Klien mengatakan cemas
berbisa mengandung
dengan keadanya.
toksin
Data objektif :
o Klien terlihat emosi dan
kaget. Mempengaruhi
saraf-saraf

Kurang informasi

Koping individu
tidak efektif

Cemas

E. Prioritas Masalah
o Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin
o Nyeri berhubungan dengan gigitan ular berbisa
o Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
tubuh
o Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot-otot
 F. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Evaluasi
/jam keperawatan
05 april Pola nafas tidak Tujuan umum :  Buka        Untuk S : Klien
2020/ efektif berhubungan Setelah diberikan jalan nafas memer mengatakan
10.30 dengan reaksi tindakan dengan iksa sudah tidak sesak
wib endotoksin keperawatan 1x24 gunakan jalan nafas lagi
jam diharapkan head tilt nafas
Data subjektif : pola nafas efektif dan chin dan O:
        Klien kembali. lift pernaf RR :24x/m
mengatakan Dengan kriteria asan Tidak
sesak napas hasil :  Atur posisi menggunakan
Data objektif :         Frekuensi semi       Posisi alat bantu nafas
        RR : 34x/m pernafasan fowler semi lagi
        Penggunaan 16-24 fowler
otot bantu x/menit menin A: Masalah
pernafasan.         Bernafas gkatka teratasi
mudah n
        Tidak       Berikan ekspan P : Intervensi
didapatka pelembab si paru dipertahankan.
n udara
penggunaa kassa       Untuk
n otot-otot basah memb
tambahan NaCL erikan
        Bersuara lembab rasa
secara nyama
adekuat n
 Auskultasi
bunyi
nafas
     
 Indika
si
 Kolaborasi dasar
pemberian adany
oksigen a
gangg
ua
salura
n
pernaf
asan
      Untuk
memb
antu
dalam
meme
nuhi
keb
O2
05 april Nyeri berhubungan Tujuan umum :        Kaji skala        S : Klien
2016/ dengan gigitan ular Setelah dilakukan nyeri Menge mengatakan
11.00 berbisa tindakan dengan tahui nyerinya sudah
wib keperawatan 1x24 PQRST karakt berkurang
Data Subjektif : jam diharapkan P : Nyeri eristik
        Klien gangguan nyaman Q : Terus- nyeri O:
mengatakan nyeri klien menerus sehing Klien nampak
rasa sakit teratasi R : Seluruh ga istirahat dengan
diseluruh Persendian. memu tenang
persendian Dengan kriteria S:5 dahka Wajah klien tidak
tubuh hasil : T : Saat n meringis lagi
        Klien         Klien Beraktivitas dalam
 mengatakan melaporka menen A : Masalah
rasa sakit n tidak        Atur tukan mulai teratasi
atau berat nyeri lagi posisi tindak
didada dan         Ekspresi senyaman an P : Intervensi
perut wajah mungkin selanj dipertahankan
        Klien tidak utnya
mengatakan meringis
pusing, dan
mata        Ajarkan
berkunang- teknik        Posisi
kunang relaksasi yang
Data objektif : dan nyama
        Nampak distraksi n
pembengkak memb
aan pada antu
luka gigitan mengu
ular rangi
        Ekspresi rasa
wajah nyeri
meringis yang
muncu
l
      
Denga
n
       Ciptakan teknik
lingkunga menari
n yang k
tenang dan nafas
anjurkan dalam
klien dan
 beristiraha menge
t yang luarka
cukup n serta
menga
jak
klien
untuk
       berbin
Kolaboras cang
i dengan memb
dokter antu
dalam menga
pemberian lihkan
obat stimul
analgetik us
nyeri
yang
dirasa
kan.
      
Lingk
ungan
yang
tenang
dapat
memb
uat
klien
beristi
rahat
yang
 cukup
sehing
ga
mengu
rangi
intensi
tas
nyeri
      
Memb
antu
mengu
rangi
rasa
nyeri
denga
n
menek
an
pusat
nyeri.
05 april Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan            Lakukan        S : Klien
2020/ berhubungan dengan tindakan pengikata Mence mengatakan
11.30 ketidakadekuatan keperawatan 1x24 n pada gah sudah baikan
pertahanan tubuh jam diharapkan daerah bisa
infeksi tidak atas luka racun O : Leukosit
Data subjektif : terjadi. 15-30 cm ular 10.000
        - Dengan kriteri dari luka terseb
Data objektif : hasil : gigitan ar A : Masalah
        Tampak luka         keselu Teratasi
gigitan ular Menghind ruh
 pada tungkai ari tubuh P : Intervensi
kaki paparan dipertahankan
        Leukosit yang bisa            
11.000 menganca Pertahank        Agar
m an tehnik pasien
kesehatan isolasi tidak
        Leukosit terken
dalam a
batas infeksi
normal dari
(5.000-10.000) luar
                   Cuci
Memperol tangan
eh sebelum
immunisas atau            Agar
i yang setelah tindak
sesuai melakuka an
        n tindakan yang
Mengenali diberi
perubahan kan
status peraw
kesehatan at
kepasi
      en
Pertahank selalu
an tehnik dalam
aseptik keadaa
n steril
          
      Mence
Kolaboras gah
 i konta
pemberian minasi
anti bisa kuman
ular pada
pasien
      
       Mence
Kolaboras gah
i terjadi
pemberian nya
antibiotic, infeksi
obat
SABU
      Untuk
memb
antu
proses
penye
mbuha
n
pasien,
dan
pertah
anan
pasei
dari
kuman
yang
lain.
05 april Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan       Pantau        Untuk S:
2016/ berhubungan dengan tindakan kemampu menge      Klien
12.00 kelemahan otot-otot keperawatn 1x24 an klien tahui mengatak
jam diharapakan dalam tindak an
Data subjektif : intoleransi melakuka an apa badanya
        Klien aktivitas teratasi n aktivitas yang tidak kaku
mengatakan Dengan kriteria sehari-hari dapat lagi.
badan nya hasil : dilaku      Klien
kaku         klien kan mengatak
        Klien dapat oleh an sudah
mengatakan memenuhi klien mampu
tidak mampu kebutuhan sehing melakuka
melakukan secara ga n aktivitas
aktivitas mandiri peraw
        Klien         klien       Bantu at O : Klien nampak
mengatakan dapat ikut klien mudah terlihat lega dan
pingganya serta dalam dalam tidak lemah lagi.
pegal dalam memenuhi menga
Data objektif : proses kebutuhan mbil A: Masalah sudah
        Klien pengobata ya sehari- keputu teratasi

nampak n. hari san

lemah       Anjurkan selanj P: Intervensi

keluarga utnya dipertahankan
klien       
untuk ikut Memb
serta antu
dalam klien
tindakan dalam
pemulihan meme
kesehatan nuhi
aktivit
asnya
       
      Anjurkan Denga
klien n
untuk partisi
istirahat pasi
dan tidak keluar
melakuka ga
n aktivitas klien
yang tidak dapat
perlu meras
akan
bahwa
keluar
ganya
memb
eri
suport
dalam
pemuli
han
keseha
tan
     
Menst
abilka
n
stamin
a klien
serta
aktivit
as
yang
kurang
mengu
rangi
penye
baran
toksin.