RESUME ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

A
DENGAN TINDAKAN MECTA DI INSTALASI ELEKTROMEDIK
RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 33 tahun
No. RM : 059xxx
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnose Medis : F.20.3 (Skizofrenia Undifferentiated)
Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial

B. Riwayat Kesehatan
Alasan pasien dilakukan ECT adalah karena pasien tidak menunjukkan
perbaikan dengan terapi obat-obatan (depresi kronis)

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6
b. Tanda-Tanda Vital : TD = 139/90 mmHg
N = 104 x/menit
RR = 20 x/menit
SpO2 = 100%
c. Antropometri : BB = 50 kg
TB = 156 cm
d. Keluhan Fisik : Tidak ada
e. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
 Bentuk simetris, tidak ada lesi, pertumbuhan rambut merata, tidak
ada nyeri tekan.
2) Mata
Bentuk simetris, sklera an-ikterik, konjungtiva an-anemis, mata
tampak bersih.
3) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret.
4) Telinga
Bentuk simetris, terdapat serumen.
5) Mulut
Gigi utuh, tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir lembab.
6) Thorax
Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada lesi.
7) Abdomen : datar, tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada lesi, tidak asites.
8) Ektremitas : kekuatan otot 5 5
5 5
f. Aspek Medis
1) Diagnosa Medis
F.20.3 (Skizofrenia Undifferentiated)
2) Tindakan Medis
MECTA I

g. Persiapan Pre ECT

1. Informed Consent
2. Pemeriksaan fisik dan keadaan umum pasien .
3. Pasien dipuasakan minimal 6 jam sebelum ECT
4. Accsesories dilepas (perhiasan, jepit rambut atau gigi palsu perlu
dilepas).
 5. Mengganti baju ruangan dengan baju khusus ECT
h. Pelaksanaan ECT
1) Melakukan pemasangan infuse dengan IV cath. no 22, cairan
infus RL 40 tpm.
2) Memasang bed side monitor.
3) Melakukan pemasangan elektroda ECT dengan penempatan
elektroda bifrontotemporal dan pada frontal.
4) Mengobservasi TTV pre ECT
TD = 139/90 mmHg
N = 104 kali/menit
SpO2 = 100 %
5) Pasien diberikan bantuan napas dengan Big Valve Mask (BVM) 4
lpm.
6) Melakukan kolaborasi pemberian sedasi propofol 70 mg.
7) Melakukan Timeout.
8) Melakukan kolaborasi pemberian antracurium 5 mg.
9) Memberikan tekanan listrik level 3
10) Mengobservasi efek pemberian tekanan listrik:
Energi statis 8,4
11) Mengobservasi TTV post ECT
TD = 121/80 mmHg
N = 80 kali/menit
RR = 22 kali/menit
SpO2 = 99%
12) Merapikan alat dan mengecek respon pasien pasca ECT.
13) Pasien diapasang O2 nasal kanul 3 liter/menit.
14) Menghitung Edmonson Score klien.

NO KRITERIA SCORE NILAI

1 Usia
a. Kurang dari 50 tahun 8 8
b. 50-79 tahun 10
c. Lebih dari 80 tahun 26
2 Status Mental
 a. Sadar penuh/orientasi baik -4
sepanjang waktu
b. Agitasi/cemas 12
c. Keadaan bingung 13
d. Bingung/disorientasi 14 14
3 Eliminasi
a. Mandiri , mampu mengontrol 8 8
rectum dan vesica urinaria
b. Kateter/ostomi 12
c. Eliminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eliminasi 12
(inkontinensia, nocturia, frekuensi)
e. Inkontinensia tapi mampu bergerak
mandiri 12

4 Obat
a. Tanpa obat 10
b. Obat jantung 10
c. Obat psikotropik (termasuk 8 8
benzodiazepine, anti depresan)
d. Mengalami peningkatan dosis obat 12
tersebut dan/atau diberikan
bilamana perlu, diterima dalan 24
jam terakhir
5
Diagnosis
a. Gangguan bipolar/skizoafektif
10 10
b. Gangguan penyalahgunaan
10
zat/alcohol
c. Gangguan depresi mayor
8
d. Delirium/demensia
12
6 Ambulasi/Keseimbangan
a. Mandiri/langkah mantap 7
b. Menggunakan alat bantu 8
c. Vertigo/hipotensi ortostik/lemah 10
d. Langkah tidak mantap, 8
membutuhkan bantuan, sadar akan
ketidakmampuannya
e. Langkah tidak mantap, namun 15 15
tidak menyadari keterbatasannya
7 Nutrisi
a. Asupan makan dan cairan dalam 12 12
24 jam terakhir sangat sedikit
b. Tidak ada gangguan nafsu makan 0
8 Gangguan Tidur
a. Tidak ada gangguan tidur 8
b. Ada gangguan tidur yang 12 12
dilaporkan oleh pasien, keluarga
 dan staff
9 Riwayat Jatuh
a. Tidak ada riwayat jatuh 8 8
b. Riwayat jatuh dalam 3 bulan 14
terakhir
TOTAL 95
Keterangan:
a. Resiko jatuh jika score ≥ 90

15) Menghitung Aldrete Score klien

O KRITERIA SCORE NILAI
1 Warna Kulit
Kemerahan/normal 2 2
Pucat 1
Sianosia 0
2 Aktifitas Motorik
Gerak 4 anggota tubuh 2 2
Gerak 2 anggota tubuh 1
Tidak ada pergerakan 0
3 Pernafasan
Nafas dalam, batuk dan tangis 2
kuat
Nafas dangkal dan adekuat 1 1
Apnue atau nafas tidak adekuat 0
4 Tekanan Darah
± 20 mmHg dari pre operasi 2 2
20 – 50 mmHg dari pre operasi 1
> 50 mmHg dari pre operasi 0
5 Kesadaran
Sadar penuh, mudah dipanggil 2 1
Bangun jika dipanggil 1
Tidak ada respon 0
TOTAL 8
Keterangan:
b. Pasien dapat dipindah ke bangsal jika score minimal 8
c. Pasien dipindah ke ICU jika score < 8 dan telah dirawat selama 2
jam

ANALISA DATA
Nama : Tn. A CM : 059xxx
Umur : 33 tahun Dx Kep : Isolasi Sosial
 Hari, Diagnosa
No Data Fokus Masalah Etiologi
Tgl, jam
1 Senin, 3 DS : Isolasi Sosial Perubahan Isolasi Sosial
Februari Tidak terkaji status berhubungan
2020 DO : mental dengan
 Ku baik, TD : 139/90 perubahan
mmHg, N 104 x /Menit, status mental
Rr : 20x /menit, SpO2 dibuktikan
100%. dengan
 Afek pasien datar menolak
 Pasien terlihat berinteraksi
menyendiri di atas dengan orang
tempat tidur dan lain dan afek
menunduk ketika duduk pasien datar.
 Tidak ada kontak mata
ketika di ajak bicara dan
suara pasien sangat kecil
ketika di ajak berbicara
 Pasien terlihat tidak bisa
memulai pembicaraan
dengan teman serta
perawat ketika di ajak
berbincang-bincang,
 Pasien tidak dapat
mempertahankan
komunikasi dan terlihat
tidak tertarik dengan
lingkungan sekitar.

DS : Ansietas Krisis Ansietas

Tidak terkaji situasional berhubungan
DO : dengan krisis
 K.u baik, TD : 139/90 situasional
mmHg, N 104x /Menit, dibuktikan
Rr : 20x /menit, SpO2 dengan
100%. pasien
 Pasien tampak gelisah tampak
Senin, 3  Pasien terlihat tidak bisa gelisah dan
Februari memulai pembicaraan frekuensi
2020 dengan teman serta nadi
perawat ketika di ajak meningkat.
berbincang-bincang,
 Pasien tidak dapat
mempertahankan
komunikasi dan terlihat
tidak tertarik dengan
lingkungan sekitar
 Akral teraba dingin
 DS : - Ketidak efektifan Agen Ketidak
DO : pola napas farmakologi efektifan pola
 Keadaan umum : baik : Obat napas
 Kesadaran dalam Anestesi berhubungan
pengaruh anestesi dengan agen
 Pasien mendapatkan farmakologi
Senin, 3 anestesi propofol 70 mg (ECT)
Februari dan antracurium 5 mg. dibuktikan
2020  Vital sign : dengan
- TD : 129/87 penurunan
mmHg tanda-tanda
- N : 77 x/men\it vital.
- RR : 24 x/menit
- SpO2 : 82%
dengan BVM.
DS : - Risiko Cidera Penurunan Risiko cidera
DO : kesadaran b.d
 Keadaan umum : baik (efek Penurunan
 Kesadaran dalam samping kesadaran
pengaruh anestesi tindakan (efek
 Pasien mendapatkan ECT) samping
anestesi propofol 70 mg tindakan
Senin, 3 dan antracurium 5 mg. ECT)
Februari  Vital sign :
2020 - TD : 129/87
mmHg
- N : 77 x/menit
- RR : 24 x/menit
SpO2 : 80% dengan
BVM
 MECTA : 1
Lama kejang : 45 detik
S:- Resiko jatuh penurunan Resiko jatuh
O: kesadaran berhubungan
 Pasien kejang setelah post anestesi dengan
diberikan aliran listrik. penurunan
 Kesadaran dalam kesadaran
Senin, 3 pengaruh anestesi. post anestesi.
Februari  Pasien mendapatkan
2020 anestesi propofol 70 mg
dan antracurium 5 mg.
 MECTA : 1
 Lama kejang : 45 detik.
 DS : - Nyeri akut Agen cidera Nyeri akut
DO : fisologis berhubungan
 Keadaan umum : baik (tindakan dengan agen
 Kesadaran masih ada ECT) cidera
pengaruh anestesi fisiologis
Senin, 3  Pasien kejang setelah (tindakan
Februari diberikan aliran listrik ECT)
2020  Vital sign :
- TD : 129/87
mmHg
- N : 68 x/menit
- RR : 24 x/menit

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. J CM : 066xxx
Umur : 33 tahun Dx Kep : Isolasi Sosial

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Hasil
Masalah Kolaborasi
Isolasi Sosial b.d perubahan Setelah dilakukan tindakan
fungsi psikologi keperawatan 1x30 menit di
harapkan pasien dapat
membina hubungan saling
percaya dengan perawat
dengan kriteria hasil :
1. bina hubungan saling
percaya
2. Kontak mata dengan
pasien dapat
dipertahankan
Intervensi
1. Bina hubungan saling percaya
2. Mengidentifikasi penyebab isolasi
sosial
3. Identifikasi penyebab isolasi sosial
4. Diskusikan keuntungan berinteraksi
dengan orang lain
5. Diskusikan kerugian bila tidak
berinteraksi dengan orang lain
6. Latih pasien berkenalan dengan
perawat atau tamu
7. Latih pasien berkenalan dengan
pasien lain
8. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan berkenalan
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan kurang pengetahuan keperawatan 1x30 menit di
harapkan kecemasan pasien
dapat berkurang dengan
perawat dengan kriteria hasil
: yang menyebabkan kecemasan pada
1. Rasa takut pasien
berkurang
2. Pasien dalam keadaan
tenang
Ketidak efektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan
b.d Agen farmakologi (ECT) keperawatan 1x15 menit di
harapkan napas pasien paten
dengan kriteria hasil :
1. Tanda - tanda vital
dalam skala normal
2. Napas adekuat
Resiko cedera b.d Kejang tak Setelah dilakukan tindakan
terkontrol (prosedur ECT) keperawatan 1x15 menit di
harapkan resiko cedera dapat
dikontrol dengan kriteria
hasil :
1. Pasien terbebas dari
cedera
2. Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
(kursi roda)
1. Observasi tanda verbal dan non
verbal dari kecemasan klien.
2. Anjurkan keluarga atau perawat
untuk tetap mendampingi klien.
3. Kurangi atau hilangkan rangsangan
klien.
4. Kolaborasi pemberian obat anti
ansietas
1. Posisikan pasien hiper ekstensi
2. Monitor pernapasan dan status
oksigen yang sesuai
3. Mempertahankan jalan napas paten
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi
oksigen
5. Monitor aliran oksigen
6. Catat pergerakan dada, simetris atau
tidak, menggunakan otot bantu
pernafasan
7. Monitor pola nafas
1. Atur posisi pasien dengan nyaman dan
ekstensikan kepala dengan bantalan
selimut.
2. Amankan pasien dari lingkungan yang
menimbulkan cedera.
3. Amankan area gigi dan mulut dari
cedera fisik yang menimbulkan resiko
perdarahan.
4. Observasi adanya cedera fisik pada
setiap ekstremitas atas dan bawah atau
seluruh tubuh.
5. Fiksasi pasien dengan tali atau kain
untuk menghindari pasien jatuh dari
tempat tidur saat kondisi tidak sadar.
Resiko jatuh b.d penurunan Setelah dilakukan tindakan
kesadaran post anestesi keperawatan 1x24 jam di
harapkan resiko jatuh dapat
dikontrol dengan kriteria
hasil :
1. Pasien terbebas dari
jatuh
1. Identifikasi bahaya keselamatan
pasien di lingkungan (ex: fisik,
biologis, kimia).
2. Menyediakan alat adaptif (ex: Alat
untuk melangkah dan pegangan
tangan) untuk meningkatkan
keamanan dari lingkungan.
3. Gunakan alat pelindung (mis.
Pegangan samping, pintu tertutup,
gerbang) untuk keterbatasan mobilitas
fisik.
4. Membantu pasien yang mudah goyah
dengan berpindah.
5. Kunci roda dari kursi roda, tempat
tidur, saat memindahkan pasien.

Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
pencedera fisik keperawatan selama 1x24 jam komprehensif termasuk lokasi,
diharapkan pasien dapat karateristik, durasi, frekuensi,
mengontrol nyeri dengan kualitas, dan faktor presipitasi
kriteria hasil : 2. Anjurkan tentang teknik non
1. Tingkatkan nyeri farmakologi (nafas dalam)
berkurang 3. Berikan analgetik untuk
2. Dapat mengontrol mengurangi nyeri
nyeri 4. Tingkatkan istirahat pada pasien
3. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. J CM : 066xxx
Umur : 33 tahun Dx Kep : Isolasi Sosial

Tang
No. Dx TINDAKAN RESPON Ttd
gal

Jumat, Dx Pre 1. Bina hubungan S :Klien tidak mengatakan sesuatu pada

1 (1) saling percaya perawat
Febru
 ari 2. Identifikasi O:Klien tampak belum bisa terbuka dan diam
2020 penyebab isolasi
sosial S :klien tidak merespon
3. Diskusikan
keuntungan O:klien tampak diam
berinteraksi dengan S :klien mengatakan akan berinteraksi dengan
orang lain temannya
4. Diskusikan kerugian
bila tidak O:klien tampak memperhatikan penjelasan
berinteraksi dengan perawat
orang lain
5. Latih pasien S :klien mengatakan mengerti
berkenalan dengan
perawat atau tamu O:klien memperhatikan penjelasan perawat
6. Masukkan pada
S :klien mengatakan masih malu berkenalan
jadwal kegiatan
untuk latihan O:klien tampak diam
berkenalan
S :klien mengatakan akan mempraktekan
pengajaran yang diajarkan

O:klien tampak kooperatif

Dx pre 1. Anjurkan keluarga S : Pasien mengatakan akan mengikuti perintah

(2) atau perawat untuk dari perawat
tetap mendampingi
klien. O: Keadaan umum :baik
2. Kurangi atau Pasien tampak tenang
hilangkan
rangsangan yang S : Pasien mengatakan rasa cemasnya mulai
menyebabkan berkurang
kecemasan pada
klien. O: Keadaan umum : baik
3. Jelaskan pada klien Pasien tampak tenang
mengenai tindakan
ECT. S :Pasien mengerti apa yang sudah dijelaskan
oleh perawat

O: Keadaan umum : baik

Pasien tampak tenang

Dx 1. Posisikan pasien S :-
Intra hiper ekstensi
(1) 2. Monitor pernapasan O:klien tampak hiperekstensi
dan status oksigen
yang sesuai S :-
3. Mempertahankan O:pernapasan klien 25x/mnt, SpO2 98%
jalan napas paten dengan nasal canul
 4. Kolaborasi dalam S :-
pemberian terapi
oksigen O:jalan nafas klien tampak paten
5. Monitor aliran
oksigen S :-
6. Catat pergerakan O:terapi O2 diberikan via nasal canul 4liter
dada, simetris atau
tidak, menggunakan S :-
otot bantu pernafasan
7. Monitor pola nafas O:aliran O2 tampak lancar

S :-

O:pergerakan dinding dada tampak simetris

Dx 1. Atur posisi pasien S:-

Intra dengan nyaman dan
(2) ekstensikan kepala O: Keadaan umum : lemah , pasien tampak
dengan bantalan pengaruh anestesi , tampak posisi pasien
selimut. ektensi kepala dengan bantalan selimut
2. Amankan pasien dari
lingkungan yang S :-
menimbulkan cedera. O: Keadaan umum : lemah, pasien tampak
3. Amankan area gigi pengaruh anestesi, tampak tempat tidur sudah
dan mulut dari cedera di kunci roda nya
fisik yang
menimbulkan resiko S:-
perdarahan.
4. Fiksasi pasien dengan O: Keadaan umum : lemah, pasien tampak
tali atau kain untuk pengaruh anestesi, pasien terpasang slide rale
menghindari pasien di tempat tidur pasien untuk mencegah
jatuh dari tempat terjadinya pasien jatuh
tidur saat kondisi
tidak sadar
Dx 1. Identifikasi bahaya S :-
Post keselamatan pasien di
(1) lingkungan (ex: fisik, O : Keadaan umum : lemah, pasien tampak
biologis, kimia). lemas setelah di anestesi, tanda bahaya nya
2. Membantu pasien ialah dapat jatuh dari tempat tidur
yang mudah goyah
dengan berpindah. S :-
3. Kunci roda dari kursi O: Pasien tampak di bantu oleh perawat untuk
roda, tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi roda
saat memindahkan
pasien. S :-

O : Tampak roda kursi sudah di kunci yang

benar

Dx 1. Lakukan pengkajian S : Pasien mengatakan merasa nyeri di kepala

Post nyeri secara - P : Post ECT
(2) komprehensif - Q : di tusuk – tusuk
termasuk lokasi, - R : di bagian kepala jidat
 karateristik, durasi, - S : 4 (1-10)
frekuensi, kualitas, O: Keadaan umum : baik, pasien tampak
dan faktor presipitasi tenang
2. Anjurkan tentang
teknik non S : Pasien mengerti apa yang sudah diajarkan
farmakologi (nafas oleh perawat
dalam)
3. Tingkatkan istirahat O : Keadaan umum : baik, pasien tampak
pada pasien tenang

S : Pasien mengatakan akan melakukan apa

yang disarankan oleh perawat

O: Pasien tampak istirahat setelah sampai di

ruangan

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. J CM : 066xxx
Umur : 33 tahun Dx Kep : Isolasi Sosial

No. Ttd
Hari/Tgl Evaluasi
Dx
Subjektif :
Pasien mengatakan malas berkomunikasi dengan orang lain
Objektif :
 Pasien terlihat masih menyendiri di atas tempat tidur
 Tampak kontak mata pasien dapat dipertahankan
Jumat, 1  Pasien terlihat tidak bisa memulai pembicaraan dengan teman serta
1 Februari perawat ketika di ajak berbincang-bincang,
2020  Pasien terlihat tidak tertarik dengan lingkungan sekitar
A:
 Pasien dapat membina hubungan saling percaya dan kontak mata
pasien dapat dipertahankan dan masalah teratasi

P : Hentikan intervensi
Subjektif :
Pasien mengatakan rasa cemas nya sudah hilang
Objektif :
 Keadaan umum : baik
Jumat, 1  Pasien tampak tenang
2 Februari  Pasien tampak tidak bisa memulai pembicaraan dengan teman
2020 sekitarnya
A:
 Rasa takut pasien berkurang dan pasien dalam keadaan tenang dan
masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 Respond
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada sesak napas
Objektif :
- Pasien posisi supin dengan leher hiperekstensi
- Jalan napas paten, oksigen terpasang dengan nasal kanul 4 lpm
Jumat, 1
3 - Pola napas teratur, 20x/m, SpO2 : 99% dengan nasal kanul 4 lpm
Februari
A:
2020
 Tanda - tanda vital dalam skala normal yaitu TD : 110/90 mmHg, N :
86, RR 20x/menit SpO2 : 99% dengan nasal kanul 4 lpm dan Suhu
36,8 C, Napas paten dan masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

Respond
S: Pasien mengatakan akan mengikuti apa yang diperintahkan perawat
O:
-Pasien tampak lemas
Jumat, 1 -Pasien tampak tenang
4 Februari -Pasien tampak dibantu oleh petugas dalam berpindah posisi dari tidur
2020 (supinasi) ke kursi roda (fowler)

A:
 Pasien terbebas dari cedera dan menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada (kursi roda) dan masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Respond
S: Pasien mengatakan akan melakukan apa yang di perintah perawat
O:
-Pasien tampak lemas
-Pasien tampak tenang
Jumat, 1 -Pasien tampak mampu mengikuti intruksi petugas untuk berpindah dari
5 Februari tempat tidur ke kursi roda
2020 -Pasien tampak dibantu oleh petugas dalam berpindah posisi dari tidur
(supinasi) ke kursi roda (fowler)

A:
 Pasien terbebas dari jatuh dan masalah teratasi
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada (kursi roda)
P : Hentikan intervensi
Subjektif :
Pasien mengatakan rasa nyeri di kepala mulai berkurang
- P : Post ECT
- Q : di tusuk – tusuk
- R : di bagian kepala jidat
Jumat, 1 - S : 3 (1-10)
6 Februari
2020 Objektif :
 Keadaan umum : baik
 Vital sign :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 78x/menit
- RR : 20 x/menit
 - SpO2 : 98% dengan nasal kanul 4 lpm
A:
 Tingkatkan nyeri berkurang, dapat mengontrol nyeri dan menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang dan masalah teratasi
P : Hentikan intervensi