ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.

H
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUSPECT DHF GRADE I
DI RSUD KABUPATEN CIAMIS

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

 Tanggal masuk : 18-06-2016

 Jam masuk : 06.00 WIB
 No. RM : 443085
 Tanggal pengkajian : 18-06-2016
 Nama Klien : Tn. H
 Umur : 28 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Pendidikan : SMA
 Status perkawinan : Menikah
 Alamat : Jl. Ir. H Juanda Ciamis
 Nama penanggung jawab : Tn.S

 Keluhan Utama :
Klien mengeluh demam, mual muntah dan nafsu makan dan minum kurang, pusing
dan nyeri pada bagian kepala dan sendi pada angka 5 (skala 0-10) seperti di tekan.

 Riwayat Perjalanan Penyakit:

Klien mengatakan demam sejak 3 hari yang lalu, badan terasa pegal-pegal, dan nyeri
pada bagian kepala. Klien mengatakan keluhan ini timbul setelah bangun tidur.
Karena setelah 3 hari tidak kunjung sembuh kemudian klien berobat ke puskesmas

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah menderita penyakit apapun
sebelumnya.

 Riwayat Alergi:
Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami alergi terhadap obat-obatan dan

A. Primary Survey
1. Airway:
Setelah dilakukan pemeriksaan jalan napas pasien bebas tanpa sumbatan ataupun
gangguan
2. Breathing:
Pernapasan pasien spontan tanpa gangguan ataupun menggunakan alat bantu
napas
3. Circulation:
 Nadi : nadi klien kuat 80x/menit
 CRT : kembali normal dalam waktu <2 detik
  Warna kulit : kulit klien normal tidak pucat ataupun kuning
 Perdarahan : tidak terdapat perdarahan pada klien
 Turgor kulit : turgor pasien baik

4. Disability/Neurological
 Respon : klien sadar (alert)
 Pupil : pupil isokor (sama besar)
 Reflek : reflek klien normal
 GCS : E4 V5 M6
B. Secondary Survey
Pemeriksaan Status Generalis
 Kesadaran : Composmentis
 BB : 65 kg
 TB/PB : 170 cm
 Tanda-Tanda Vital :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 38,1 0C
Diagnosa Medis : Suspect DHF grade I

Penilaian Resiko Jatuh

Tgl 18/06/2016 18/06/2015
No. Item Penilaian Jam 06.00 07.00
Skor IA 1
1. USIA
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1 0 0
c. Lebih dari 80 tahun 2
2. DEFISIT SENSORIS
a. Kacamata bukan bifocal 0
b. Kacamata bifocal 1
c. Gangguan pendengaran 1 0 0
d. Kacamata multifocal 2
e. Katarak/glaucoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3. AKTIVITAS
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 1 1 1
c. ADL dibantu penuh 2
4. RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh <1 tahun 1 0 0
c. Jatuh <1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5. KOGNISI
 a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2 0 0
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6. PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN ALAT
KESEHATAN
a. <4 jenis pengobatan 1 1 1
b. Antihipertensi/hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedative/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7. MOBILITAS
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3 0 0
e. Dibantu penuh/bed rest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8. POLA BAB/BAK
a. Teratur 0 0 0
b. Inkontinensia urine/feces 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9. KORMOBIDITAS
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK 2 -
b. Gangguan saraf pusat/Parkinson 2 -
c. Pascah bedah 0-24 jam 3
All skor 2 2
Keterangan :
Skor Rendah 0-7 √ √
Skor Tinggi 8-13
Skor Sangat Tinggi ≥14

 Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Darah tgl 02-10-2015
Pemeriksaan Hasil Normal Units
WBC 1,55 5,2 – 12,4 10e3 / µL
HGB 14,1 14 - 18 g / dL
HCT 38 42 - 52 %
PLT 50 130 - 400 10e3 / µL
 - Terapi Medis
 Infus NaCl : 20 tpm
 Paracetamol : 3 x 3tab
 Ondancentron : 3 x 1amp
 Omeprazole :1x1 flk
 Imbost : 1x1tab

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS : Klien mengeluh demam Virus dengue Gangguan
sejak 3 hari dan tidak nyaman ↓ termoregulasi :
dengan demamnya Viremia hipertermi
↓
DO : Respon hipotalamus
- Tanda-Tanda Vital : ↓
 TD : 110/80 Hipertermi
mmHg
 N : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 T : 38,1 0C
2. DS: Klien mengatakan nyeri Virus Gangguan rasa
di kepala dan sendi seperti di ↓ nyaman nyeri
tekan Viremia
↓
DO : Proses patolgis penyakit
- Nyeri pada angka 5 (skala ↓
0-10) Nyeri
- Klien tampak meringis
3. DS : Klien mengeluh mual Peningkatan permeabilitas Gangguan
muntah dan nafsu makan memberan pemenuhan
kurang ↓ kebutuhan
Kebocoran plasma ke nutrisi : kurang
DO : ekstra vaskuler abdomen dari kebutuhan
- Klien tampak mual dan ↓
muntah Mual muntah
- Klien tampak lemas ↓
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi

4. DS : Klien menyatakan nafsu Viremia Resiko tinggi

minum kurang ↓ defisit volume
Hipertermi cairan
DO : ↓
- Klien tampak mual dan Peningkatan permeabilitas
 muntah pembuluh darah
- Klien tampak lemas ↓
- Suhu tubuh = 38,1o C Resiko tinggi deficit
- Mukosa bibir tidak kering volume cairan

B. Rumusan Diagnosa

1. Gangguan termoregulasi : hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

(viremia) ditandai dengan klien mengeluh demam sejak 3 hari, Tanda-Tanda Vital
: TD : 110/80 mmHg; N : 80 x/menit; RR : 20 x/menit dan T : 38,1 0C
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit
ditandai dengan Klien mengatakan nyeri di kepala dan sendi seperti di tekan, nyeri
pada angka 5 (skala 0-10), dan klien tampak meringis
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual, muntah ditandai dengan klien mengeluh mual muntah dan nafsu
makan kurang, klien tampak mual dan muntah, dan klien tampak lemas
4. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah ditandai dengan klien menyatakan nafsu minum
kurang, klien tampak mual dan muntah, klien tampak lemas, suhu tubuh = 38,1 o C,
dan mukosa bibir tidak kering

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

a) Prioritas Masalah
1. Gangguan thermoregulasi : hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
(viremia)
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual, muntah
4. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah
 b) Rencana Keperawatan
Hari/ Dx Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
tanggal
Sabtu / I Setelah dilakukan 1. Kaji saat 1. Mengidentifikasi Tgl 18/06/2016 jam S:
18.06/2 tindakan timbulnya demam. pola demam pasien. 15.30 WIB Klien mengeluh
016 keperawatan 2. Observasi tanda 2. Tanda vital 1. Mengkaji saat badannya masih terasa
panas dan belum
selama 15 menit vital (suhu, nadi, tensi, merupakan acuan untuk timbulnya demam.
nyaman dengan
diharapkan pernafasan) setiap 3 jam. mengetahui keadaan Respon : Klien kondisinya.
gangguan 3. Anjurkan pasien umum pasien. mengatakan
termoregulasi : untuk banyak minum 3. Peningkatan suhu demam muncul O:
hipertermi (2,5 liter/24 jam.±7 tubuh mengakibatkan sejak 3 hari yg lalu - Tanda-Tanda
berkurang dengan gelas) penguapan tubuh dan tidak kunjung Vital :
kriteria hasil: meningkat sehingga perlu sembuh  TD : 110/70
mmHg
- Pasien diimbangi dengan asupan
 N : 78
mengatakan cairan yang banyak. Ai mulyati x/menit
kondisi 4. Berikan kompres 4. Dengan 2.Mengobservasi  RR : 21
tubuhnya hangat. vasodilatasi dapat tanda vital (suhu, x/menit
nyaman. meningkatkan penguapan nadi, tensi,  T :
0
- TTV dalam yang mempercepat pernafasan) setiap 37,9 C
batas normal. penurunan suhu tubuh. 3 jam.
A:
5. Anjurkan untuk 5. Pakaian tipis Hasil
Masalah gangguan
tidak memakai selimut membantu mengurangi Tanda-Tanda thermoregulasi :
dan pakaian yang tebal. penguapan tubuh. Vital: hipertermi belum
6. Kolaborasi terapi 6. Pemberian cairan - TD : 110/80 teratasi
cairan intravena dan sangat penting bagi mmHg
obat-obatan sesuai pasien dengan suhu - N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
program dokter. tinggi.
- T : 38,1 0C
P:
 Perawatan klien
dilanjukan di ruang
Ai mulyati perawatan
3. Menganjurkan
pasien untuk
banyak minum
(2,5 liter/24 jam.
±7gelas)
Hasil : Klien
mengatakan akan
minum banyak

Ai mulyati

4. Menganjurkan
klien untuk tidak
memakai selimut
dan pakaian yang
tebal.
Hasil : Klien
tampak mengikuti
instruksi

Ai mulyati
Sabtu II Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri 1. Mengetahui berapa 1. Mengkaji tingkat S:
18/06/2 perawatan yang dialami pasien berat nyeri yang dialami nyeri yang dialami Klien mengatakan
016 selama 10 menit pasien. pasien masih nyeri di kepala
dan sendi seperti di
diharapkan 2. Berikan posisi Respon : Nyeri
tekan
gangguan rasa yang nyaman, usahakan klien berada pada
nyaman nyeri situasi ruangan yang angka 5 (skala 0- O:
pasien dapat tenang. 10) - Nyeri pada angka 4
berkurang dengan 3. Ajarkan pasien Ai mulyati (skala 0-10)
kriteria hasil: teknik relaksasi 2. Mengurangi rasa 2. Memberikan posisi - Klien masih
- Pasien nyeri yang nyaman, tampak sedikit
meringis
mengatakan usahakan situasi
nyerinya ruangan yang
hilang 4. Kolaborasi obat- tenang. A:
- Nyeri berada obat analgetik Hasil : Klien Masalah gangguan
pada skala 0- tampak nyaman rasa nyaman nyeri
3. dengan posisi semi teratasi sebagian
fowler
P:
Ai mulyati
Perawatan klien
3. Mengajarkan
dilanjukan di ruang
3. Dengan relaksasi pasien teknik
perawatan
pasien dapat melupakan relaksasi nafas
perhatiannya terhadap dalam
nyeri yang dialami. Hasil : Klien
tampak antusis dan
Ai mulyati
mampu melakukan
tekhnik relaksasi
 4. Analgetik dapat
menekan atau Ai mulyati
mengurangi nyeri pasien.
Sabtu,1 III Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan 1. Menetapkan cara 1. Mengkaji keluhan S:
8/06/20 tindakan mual, sakit menelan, dan mengatasinya. mual, sakit Klien mengeluh masih
16 keperawatan muntah yang dialami menelan, dan mual, tapi tidak
muntah
selama 10 menit pasien. muntah yang
diharapkan 2. Kaji cara / 2. Cara dialami pasien. O:
perubahan status bagaimana makanan menghidangkan makanan Hasil : Klien - Klien masih
nutrisi kurang dihidangkan. dapat mempengaruhi mengeluh masih tampak mual, tapi
dari kebutuhan nafsu makan pasien. sering mual dan tidak muntah
tubuh berkurang 3. Berikan makanan 3. Membantu muntah. - Klien masih
dapat teratasi yang mudah ditelan mengurangi kelelahan tampak lemas
dengan kriteria : seperti bubur. pasien dan meningkatkan Ai mulyati
A:
- pasien mampu asupan makanan. 2. Menganjurkan Masalah tapi tidak
menghabiskan 4. Berikan makanan 4. Menghindari mual makanan dalam muntah teratsi
makanan dalam porsi kecil dan dan muntah. porsi kecil dan sebagian
sesuai dengan frekuensi sering. frekuensi sering.
porsi yang 5. Catat jumlah / 5. Mengetahui Hasil : Klien P:
diberikan porsi makanan yang pemenuhan kebutuhan mengatakan akan Perawatan klien
dilanjukan di ruang
/dibutuhkan. dihabiskan oleh pasien nutrisi. makan dalam porsi
perawatan
- Klien tampak setiap hari. kecil tapi sering.
tidak lemas 6. Kolaborasi 6. Antiemetik
pemberian obat-obatan membantu pasien Ai mulyati
antiemetik sesuai mengurangi rasa mual 3. Mencatat jumlah /
program dokter. dan muntah dan porsi makanan Ai mulyati
diharapkan intake nutrisi yang dihabiskan
 pasien meningkat. oleh pasien setiap
hari.
Hasil : Klien
menghabiskan 1
sampai 1 ½ piring
per hari

Sabtu, IV Setelah dilakukan 1.Kaji keadaan umum 1. Mengidentifikasi 1. Mengobservasi S:

18/06/2 tindakan pasien (lemah, pucat, masalah-masalah pasien. tanda-tanda syock. Klien menyatakan
016 keperawatan takikardi) serta tanda- Hasil : Klien tidak mulai akan mencoba
untuk minum
selama 10 menit tanda vital. 2. Agar dapat segera menunjukkan
diharapkan resiko 2.Observasi tanda-tanda dilakukan tindakan untuk tanda-tanda syok O:
tinggi deficit syock. menangani syok - Klien tampak
volume cairan 3. Pemberian cairan Ai mulyati mulai minum air
tidak ada dengan 3.Berikan cairan intravena IV sangat penting bagi 2. Menganjurkan dengan sedikit tapi
criteria hasil: sesuai program dokter pasien yang mengalami pasien untuk sering
- Mukosa bibir kekurangan cairan tubuh banyak minum. - Klien tampak mual
- Klien masih
lembab karena cairan langsung Respon : Klien
tampak lemas
- Suhu dalam masuk ke dalam menyatakan akan - Suhu tubuh = 37,9o
batas normal pembuluh darah. banyak minum C
- Intake adekuat 4. Asupan cairan - Mukosa bibir tidak
4.Anjurkan pasien untuk sangat diperlukan untuk kering
banyak minum. menambah volume cairan Ai mulyati
tubuh. 3. Mencatat intake A:
Masalah resiko tinggi
5. Mengetahui dan output.
defisit volume cairan
5.Catat intake dan output. keseimbangan cairan. Hasil : Klien teratasi sebagian
minum 3 sampai 4
gelas/hari dan P:
 kencing 300 - 400 Perawatan klien
cc dilanjukan di ruang
Ai mulyati perawatan
4. Berkolaborasi
terapi cairan Ai mulyati
intravena dan obat-
obatan sesuai
program dokter.
Hasil : Klien
mendapat terapi:
 Infus NaCl :
20tpm
 Pct 3 x 3
 Ondamcentron : 3
x 1 amp
 Omeprazole 1x1
flk
 imbost3x1