Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

N
DENGAN TINDAKAN ECT DI RUANG ELECTROMEDIC
RSJD SURAKARTA

STASE KEPERAWATAN JIWA

KELOMPOK 5

DIKI PURNOMO I4B018050


RAHMAWATI NUR JANNAH I4B018095
MAHATI ULFAH I4B018093
IRNA RIYANTI KAMILIA I4B018092
CUCU ROSMAWATI I4B018048
RIZQA AFIQA I4B018114

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN


FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PENDIDIKAN PROFESI NERS
PURWOKERTO
2019
A. PENGKAJIAN
Identitas klien
Nama : Ny. N
Umur : 37 tahun
No RM : 036xxx
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Surakarta
Diagnosa Keperawatan : Resiko Bunuh Diri
Diagnosa medis : F 20.3 Halusinasi

B. ALASAN PASIEN DILAKSANAKAN TINDAKAN ECT


Klien datang pada datang 23 September 2019 di bangsal wisanggeni. Keluarga
klien membawa pasien ke RSJD Surakarta dengan hampir satu bulan tidak
makan dan minum serta tidak bisa tidur tetapi terkadang terbangun. Pada saat
dirumah klien suka membanting barang dan terkadang berbicara sendiri. Klien
datang kembali ke RSJD sudah ke 3 kali karena putus obat. Dari hasil
pengkajian didapatkan data bahwa pasien sudah beberapa kali melalukan
percobaan bunuh diri dengan melukai diri sendiri.
C. DATA FOKUS
1. Pre ECT
DS:
- Klien mengatakan takut di ECT, sudah pernah ECT 3 kali sebelumnya
- Klien mengatakan cemas saat akan di ECT
DO:
- Klien tampak cemas, bingung, gelisah, menggerakkan tangannya ke kursi
secara berulang, tatapan klien kosong, menoleh kesekelilingnya
- Klien tampak diam, jarang berbicara, pasif dan afek datar
- TTV: TD 120/80 mmHg
Nadi 114 kali permenit
RR 24 kali permenit
Suhu 36,5OC
2. Intra ECT
DS : -
DO:
- Klien menggunakan otot bantu pernafasan
- Klien tegang saat ECT selama 1 menit
- Mulut Ny N mengeluarkan sekret
- Terpasang spatel dan OPA
- Bunyi nafas crackles
- Terpasang nassal canul
- Klien menggunakan alat bantu pernapasan
- TTV: TD 120/80 mmHg
o
Nadi 98 kali permenit
o
RR 29 kali permenit
o
Suhu 36,5O
3. Post ECT
DS:
- Klien mengatakan nyeri kepala setelah ECT, bertambah saat mobilisasi,
nyeri dirasakan seperti ditusuk, tidak menjalar, hanya dirasakannya di
kepala, skala nyeri 6 (0-10) kategori sedang, nyeri dirasakan hilang
timbul.
- klien mengatakan badannya lemas post ECT
DO :
- Klien tampak lemas, menyandarkan dirinya ke kursi dan bahu perawat
- Kesadaran CM GCS E4V5M5
- Wajah Ny N tampak pucat
- Klien tampak pusing memegangi kepalanya menahan nyeri
- Menyandarkan dirinya ke kursi dan bahu perawat
- Klien sering memejamkan matanya dan berdesis
- TTV: TD 120/80 mmHg
o Nadi 98 kali permenit
o RR 29 kali permenit
o Suhu 36,5
Skala Edmonson
TANGGAL
NO ITEM PENILAIAN SKOR

1 USIA

8
a. Kurang dari 50 tahun
10 10
b. 50 – 70 tahun
26
c. Lebih dari 80 tahun
2 STATUS MENTAL

a. Kesadaran baik / Orientasi 4


baik setiap saat
12
b. Agitasi / Ansietas
13 13
c. Kadang-kadang bingung
14
d. Bingung / Disorientasi
3 KLIMINASI

a. Mandiri dan mampu 8


mengontrol BAB / BAK
12
b. Dower catheter / Colostomy
10 10
c. Eliminasi dengan bantuan
d. Gangguan eliminasi
12
(Inkontinensia / Nukturia /
Frekuensi)
e. Inkontinensia tetapi mampu 12
untuk mobilisasi
4 PENGOBATAN

10
a. Tanpa obat-obatan
10
b. Obat-obatan jantung
c. Obat-obat Psikotropika
8
(termasuk Benzodiazepine
dan Antidepresan)
d. Mendapat tambahan obat-
obatan dan / atau obat-obat
12 12
PRN (psikiatri, anti nyeri)
yang diberikan dalam 24 jam
terakhir
5 DIAGNOSA

a. Bipolar / Gangguan 10 10
Schizoaffective
b. Penggunaan obat-obatan
8
terlarang / ketergantungan
alcohol
10
c. Gangguan depresi mayor
12
d. Dimensia / delirium
AMBULASI /
6
KESEIMBANGAN
a. Mandiri / keseimbangan 7
baik / Immobilisasi
b. Dengan alat bantu (kursi 8
roda, walker, dll)
10 10
c. Vertigo / Kelemahan
d. Goyah / membutuhkan
8
bantuan dan menyadari
kemampuan
15
e. Goyah tapi lupa keterbatasan

TANGGAL
NO ITEM PENILAIAN SKOR

7 NUTRISI

a. Mengkonsumsi sedikit
12 12
makanan atau minuman
dalam 24 jam terakhir
b. Tidak ada kelainan dengan 0
nafsu makan
8 GANGGUAN POLA TIDUR

8
a. Tidak ada gangguan tidur
b. Ada keluhan gangguan tidur
12 12
yang dilaporkan oleh pasien,
keluarga atau petugas
9 RIWAYAT JATUH

8
a. Tidak ada riwayat jatuh
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 12 12
bulan terakhir
TOTAL SKOR 101

KETERANGAN :

Tidak berisiko < 90

Berisiko ≥ 90

Initial Perawat

Tidak Berisiko : Skor < 90 Berisiko : Skor ≥ 90


1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar
1. Lakukan tindakan sesuai skor (≥ 90)
/ bangsal
2. Pasang penanda risiko jatuh pada pintu
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
kamar bagian atas / brankard
3. Pastikan bel terjangkau
3. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama
4. Cepat menanggapi keluhan pasien
pada malam hari (kursi tambahan dan lain-
5. Review kembali obat-obatan yang berisiko
lain)
6. Beritahu pasien agar mobilisasi secara
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam
bertahap : duduk perlahan-lahan sebelum
tetap menyala karena lingkungan masih
berdiri
asing
7. Libatkan pasien secara aktif
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan
(bila menggunakan)
7. Pastikan alas kaki tidak licin
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar
tidak menghalangi
10. Tempat pasien sesuai dengan tinggi
badannya

Aldrete Scoring

NO KRITERIA SCORE SCORE

1. Warna kulit

 Kemerahan/ normal 2 2

 Pucat 1

 Cianosis 0

2. Aktifitas Motorik
 Gerak 4 anggota tubuh 2 2

 Gerak 2 anggota tubuh 1

 Tidak ada gerakan 0

3. Pernafasan

 Nafas dalam, batuk & tangis 2


kuat
 Nafas dangkal dan adekuat 1 1

 Apnea atau nafas tidak 0


adekuat
4. Tekanan darah

 ± 20 mmhg dari pre operasi 2 2

 20 – 50 mmhg dari pre operasi 1

 + 50 mmhg dari pre operasi 0

5. Kesadaran

 Sadar penuh mudah di panggil 2 2

 Bangun jika di panggil 1

 Tidak ada respon 0

Ket :

 Pasien dapat di pindah ke bangsal, jika score


minimal 8 pasien.
 Pasien di pindah ke ICU, jika score < 8 setelah di
rawat selama 2 jam.
D. ANALISA DATA
WAKTU FASE Dx DATA ETIOLOGI PROBLEM
Senin, 30 Pre ECT 1 DS: Krisis Ansietas
September - Klien mengatakan situasional
2013 takut di ECT,
09.00 WIB sudah pernah ECT
1 kali sebelumnya.
- Klien mengatakan
cemas saat akan di
ECT

DO:
- Klien tampak
cemas, bingung,
gelisah,
menggerakkan
tangannya kekursi
secara berulang,
tatapan klien
kosong, menoleh
kesekelilingnya
- TTV: TD 120/80
mmHg
Nadi 114 kali
permenit
RR 24 kali
permenit
Suhu 36,5C

2 DS:- Ketrampilan Ketidakefektifan


DO: komunikasi pemeliharaan
- Klien tampak tidak efektif kesehatan
diam, jarang
berbicara, pasif
dan afek datar

Intra 3 DS : - Hipoventilasi Pola nafas


ECT DO: inefektif
- Bunyi nafas
crackles
- Terpasang nassal
canul
- Klien tepasang
alat bantu
pernapasan
- RR 29 kali
permenit

Post ECT 4 DS : Agen cedera Nyeri akut


- Klien mengatakan fisik (ECT)
nyeri kepala
setelah ECT,
bertambah saat
mobilisasi, nyeri
dirasakan sperti
ditusuk, tidak
menjalar, hanya
dirasakannya di
kepala, skala nyeri
6 (0-10) kategori
sedang, nyeri
dirasakan hilang
timbul
DO :
- Klien tampak
pusing memegangi
kepalanya
- Menyandarkan
dirinya ke kursi
dan bahu perawat
- Klien sering
memejamkan
matanya dan
berdesis
- Pengkajian skala
nyeri
P: Efek samping
tindakan
Q: Tertekan dan
tertimpa benda
berat
R: Kepala
menyebar ke bahu
serta badan bagian
atas
S: Menyebabkan
rasa tidak nyaman
T: Selalu muncul
5 DS: Pengaruh Risiko jatuh
- Klien mngeatakan post ECT
badannya lemas (kelemahan)
post ECT
DO :
- Klien tampak
lemas,
menyandarkan
dirinya ke kursi
dan bahu perawat,
- Kesadaran dalam
keadaan terpapar
anestesi
- Wajah Ny S
tampak puca
- Skala Edmonson
101
- Aldrete scoring 9

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pre ECT
a. Ansietas berhubungan dengan tindakan medis ECT
b. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan berhubungan denga
ketrampilan komunikasi tidak efektif
2. Intra ECT
a. Pola nafas inefektif berhubungan dengan hipoventilasi
3. Post ECT
a. Nyeri akut behubungan dengan agen cedera fisik (prosedur ECT)
b. Risiko jatuh berhubungan dengan post ECT (kelemahan)

F. NCP
No Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi
1 05/10/2019 Pre ECT Setelah dilakukan tindakan Pengurangan Kecemasan
9.20 Ansietas keperawatan selama 1 x 15 menit 1. Gunakan pendekatan
berhubungan diharapkan kecemasan dapaat yang menenangkan
dengan tindakan teratasi dengan kriteria hasil: 2. Jelaskan prosedur ECT
medis ECT Tingkat Kecemasan 3. Berikan motivasi
Indikator Aw Ak 4. Dorong klien ungkapkan
Tidak 3 4 perasaanya
dapat 5. Ajarkan teknik relaksasi
istirahat
Keringat 3 4
dingin
Denyut 3 4
nadi

Keterangan
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

2 05/10/2019 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan kesadaran diri


9.20 pemeliharaan keperawatan selama 1 x 15 menit 1. Berbagi observasi atau
kesehatan diharapkan pemeliharaan pemikiran tentang
berhubungan kesehatan dapaat teratasi dengan perilaku atau respon
dengan kriteria hasil: pasien
ketrampilan Komunikasi 2. Bantu pasien untuk
komunikasi Indikator Aw Ak mengidentifikasi
tidak efektif Menggunakan 3 4 perasaan yang baisa
bahasa lisan dirasakan mengenai
Mengenali 3 4 dirinya
pesan yang 3. Observasi mengenai
diterima status emosi pasien saat
ini
Keterangan
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

3 05/10/2019 Pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola nafas,


9.30 inefektif keperawatan selama 1 x 15 menit kedalaman dan
berhubungan diharapkan pola nafas klien frekuensi
dengan efektif dengan kriteria hasil: 2. Beri posisi nyaman
hipoventilasi Status pernafasan 3. Berikan oksigen jika
Indikator Aw Ak perlu
Frekuensi 3 4 4. Pantau pola nafas
pernapasan
Irama 3 4
pernapasan

Keterangan
1. 1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi yang cukup beratdari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi
4 05/10/2019 Post ECT Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
10.00 Nyeri akut keperawatan selama 1 x 24 Jam 1. Kaji TTV
behubungan diharapkan nyeri dapaat teratasi 2. Kaji PQRST nyeri dan
dengan agen dengan kriteria hasil: nyeri non verbal
cedera fisik Tingkat nyeri 3. Berikan posisi nyaman
(prosedur ECT) Indikator Aw Ak 4. Ajarkan teknik relaksasi
Ekspresi 3 4 nafas dalam
nyeri
wajah
Fokus 3 4
menyempit

Keterangan
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
5 10.00 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh
berhubungan keperawatan selama 1 x 24 Jam 1. Kaji kekuatan fisik
dengan post diharapkan risiko jatuh dapat 2. Bantu klien berjalan
ECT teratasi dengan kriteria hasil: 3. Jauhkan benda-benda
(kelemahan) Kesseimbangan berbahaya
Indikator Aw Ak
Goyah 3 4
Pusing 3 4

Keterangan
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Tanggal/ jam IMPLEMENTASI Respon PARAF
1 Senin 05/10/2019 NIC: Pengurangan Kecemasan
09.10 1. Mendekati Ny S dengan terapeutik untuk kurangi S: pasien mengatakan cemas Rahma,c
kecemasan pre ECT O : Pasien terlihat cemas dan duduk ucu,
Pasien mau duduk afiqa,ma
hati,
09.15 2. Menjelaskan prosedur ECT S: pasien mengerti diki,irna
O : Pasien masih terlihat cemas

09.15 3. Menemani klien S: -


O : Pasien terlihat cemas dan duduk
Pasien mau duduk
09.20 4. Mendorong klien ungkapkan perasaannya S: pasien mengatakan cemas
O : Pasien megatakan siap untuk dilakukan
tindakan untuk kesembuhannya
09.20 5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam S: pasien mengerti
O : Pasien melakukan dengan baik

2 Senin 05/10/2019 NIC: Peningkatan kesadaran diri


09.10 1. Mengobservasi atau pemikiran tentang perilaku S ; pasien mengatakan takut Rahma,c
atau respon pasien O : pasien terlihat apatis dan sedikit berbicara ucu,
afiqa,ma
hati,
09.15 2. Membantu pasien untuk mengidentifikasi perasaan S ; pasien mengatakan takut diki,irna
yang baisa dirasakan mengenai dirinya O : pasien terlihat apatis dan sedikit berbicara

09.15 3. Mengobservasi mengenai status emosi pasien saat S ; pasien mengatakan takut
ini O : pasien terlihat apatis dan sedikit berbicara
3 Senin 05/10/2019 NIC: Monitor pernafasan
09.30 1. Memposisikan nyaman S: - Rahma,c
O: pasien terlihat nyaman ucu,
afiqa,ma
S: - hati,
09.35 2. Memantau RR dan kedalaman nafas O: RR 28 kali permenit diki,irna

S: -
09.35 3. Mengkaji pola nafas O: Nafas cepat dan dalam
Bunyi nafas vesikuler

09.45 4. Menganjurkan klien tenang dan rileks S: -


O: Tidak ada penggunaat otot tambahan

4 Senin 05/10/2019 NIC: Manajemen nyeri


10.10 1. Mengkaji TTV S:- Rahma,c
O: TD 120/80 mmHg ucu,
Nadi 80 kali permenit afiqa,ma
RR 24 kali permenit hati,
10.35 2. Mengkaji PQRST nyeri dan non verbal S: klien mengeluh nyeri di kepala setelah ECT, diki,irna
bertambah saat mobilisasi, nyeri dirasakan sperti
ditusuk, tidak menjalar, hanya dirasakannya di
kepala, skala nyeri 3 (0-10) kategori ringan,
10.35 3. Memosisikan klien nyaman nyeri dirasakan hilang timbul
O: klien tampak tenang, bingung, bicara masih
tak jelas

12.45 4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam


5 Senin 05/10/2019 NIC: Pencegahan jatuh
10.10 1. Mengkaji kekuatan fisik S: Klien mengatakn badannya lemas Rahma,c
O: Klien dibantu saat duduk dan berjalan ucu,
afiqa,ma
S: Klien mengatakn badannya lemas hati,
10.35 2. Membantu klien duduk dan berjalan O: Klien dibantu saat duduk dan berjalan diki,irna

S: -
10.35 3. Menjauhkan benda benda tajam O: Klien kooperatif

12.45 4. Mendampingi klien sampai sadar penuh S: Klien mengatakan kapan bisa sembuh
O: Klien terlihat masih bingung
H. EVALUASI
Dx EVALUASI
Ansietas S: pasien mengatakn cemas
O : Pasien terlihat cemas dan duduk
Pasien mau duduk
A: kecemasan klien belum teratasi

Indikator Aw Ak Capaian
Tidak 3 4 3
dapat
istirahat
Keringat 3 4 3
dingin
Denyut 3 4 3
nadi

P: Anjurkan teknik relaksasi, lanjutkan intervensi intra ECT


Gunakan pendekatan yang menenangkan
Berikan motivasi
Ajarkan teknik relaksasi
Ketidaefektifan S ; pasien mengatakan takut
pemeliharaan kesehatan O : pasien terlihat apatis dan sedikit berbicara
A : keterampilan komunikasi teratasi sebagian

Indikator Aw Ak Capaian
Menggunakan 3 4 4
bahasa lisan
Mengenali 3 4 3
pesan yang
diterima
P : lanjutkan intervensi intra ECT
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Berikan motivasi
Ajarkan teknik relaksasi
Pola nafas tidak efektif S:-
O: RR 28 kali permenit
Tidak ada penggunaat otot tambahan
Nafas cepat dan dalam
Bunyi nafas vesikuler
A: Pola nafas Ny N teratasi

Indikator Aw Ak capaian
Frekuensi 3 4 4
pernapasan
Irama 3 4 4
pernapasan

P: Lanjutkan asuhan post ECT


Kaji pola nafas, kedalaman dan frekuensi
Beri posisi nyaman
Nyeri S: klien mengeluh nyeri di kepala setelah ECT, bertambah saat mobilisasi, nyeri dirasakan sperti ditusuk, tidak
menjalar, hanya dirasakannya di kepala, skala nyeri 3 (0-10) kategori ringan, nyeri dirasakan hilang timbul
O: klien tampak tenang, bingung, bicara masih tak jelas
TD 120/80 mmHg
Nadi 80 kali permenit
RR 24 kali permenit
A: Nyeri teratasi sebagian
Indikator Aw Ak Capaian
Ekspresi 3 4 4
nyeri
wajah
Fokus 3 4 3
menyempit

P: Ajarkan teknik relaksasi


Lanjutkan perawatan post ECT di bangsal
Kaji TTV
Kaji PQRST nyeri dan nyeri non verbal
Berikan posisi nyaman
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Risiko jatuh S: Klien mengatakn badannya lemas
O: Klien dibantu saat duduk dan berjalan
A: resiko jatuh teratasi
Indikator Aw Ak capaian
Goyah 3 4 4
Pusing 3 4 4

P: Lanjutkan perawatan post ECT di bangsal


Kaji kekuatan fisik
Bantu klien berjalan
Jauhkan benda-benda berbahaya