N
DENGAN TINDAKAN ECT DI RUANG ELECTROMEDIC
RSJD SURAKARTA
KELOMPOK 5
1 USIA
8
a. Kurang dari 50 tahun
10 10
b. 50 – 70 tahun
26
c. Lebih dari 80 tahun
2 STATUS MENTAL
10
a. Tanpa obat-obatan
10
b. Obat-obatan jantung
c. Obat-obat Psikotropika
8
(termasuk Benzodiazepine
dan Antidepresan)
d. Mendapat tambahan obat-
obatan dan / atau obat-obat
12 12
PRN (psikiatri, anti nyeri)
yang diberikan dalam 24 jam
terakhir
5 DIAGNOSA
a. Bipolar / Gangguan 10 10
Schizoaffective
b. Penggunaan obat-obatan
8
terlarang / ketergantungan
alcohol
10
c. Gangguan depresi mayor
12
d. Dimensia / delirium
AMBULASI /
6
KESEIMBANGAN
a. Mandiri / keseimbangan 7
baik / Immobilisasi
b. Dengan alat bantu (kursi 8
roda, walker, dll)
10 10
c. Vertigo / Kelemahan
d. Goyah / membutuhkan
8
bantuan dan menyadari
kemampuan
15
e. Goyah tapi lupa keterbatasan
TANGGAL
NO ITEM PENILAIAN SKOR
7 NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikit
12 12
makanan atau minuman
dalam 24 jam terakhir
b. Tidak ada kelainan dengan 0
nafsu makan
8 GANGGUAN POLA TIDUR
8
a. Tidak ada gangguan tidur
b. Ada keluhan gangguan tidur
12 12
yang dilaporkan oleh pasien,
keluarga atau petugas
9 RIWAYAT JATUH
8
a. Tidak ada riwayat jatuh
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 12 12
bulan terakhir
TOTAL SKOR 101
KETERANGAN :
Berisiko ≥ 90
Initial Perawat
Aldrete Scoring
1. Warna kulit
Kemerahan/ normal 2 2
Pucat 1
Cianosis 0
2. Aktifitas Motorik
Gerak 4 anggota tubuh 2 2
3. Pernafasan
5. Kesadaran
Ket :
DO:
- Klien tampak
cemas, bingung,
gelisah,
menggerakkan
tangannya kekursi
secara berulang,
tatapan klien
kosong, menoleh
kesekelilingnya
- TTV: TD 120/80
mmHg
Nadi 114 kali
permenit
RR 24 kali
permenit
Suhu 36,5C
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pre ECT
a. Ansietas berhubungan dengan tindakan medis ECT
b. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan berhubungan denga
ketrampilan komunikasi tidak efektif
2. Intra ECT
a. Pola nafas inefektif berhubungan dengan hipoventilasi
3. Post ECT
a. Nyeri akut behubungan dengan agen cedera fisik (prosedur ECT)
b. Risiko jatuh berhubungan dengan post ECT (kelemahan)
F. NCP
No Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi
1 05/10/2019 Pre ECT Setelah dilakukan tindakan Pengurangan Kecemasan
9.20 Ansietas keperawatan selama 1 x 15 menit 1. Gunakan pendekatan
berhubungan diharapkan kecemasan dapaat yang menenangkan
dengan tindakan teratasi dengan kriteria hasil: 2. Jelaskan prosedur ECT
medis ECT Tingkat Kecemasan 3. Berikan motivasi
Indikator Aw Ak 4. Dorong klien ungkapkan
Tidak 3 4 perasaanya
dapat 5. Ajarkan teknik relaksasi
istirahat
Keringat 3 4
dingin
Denyut 3 4
nadi
Keterangan
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Keterangan
1. 1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi yang cukup beratdari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi
4 05/10/2019 Post ECT Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
10.00 Nyeri akut keperawatan selama 1 x 24 Jam 1. Kaji TTV
behubungan diharapkan nyeri dapaat teratasi 2. Kaji PQRST nyeri dan
dengan agen dengan kriteria hasil: nyeri non verbal
cedera fisik Tingkat nyeri 3. Berikan posisi nyaman
(prosedur ECT) Indikator Aw Ak 4. Ajarkan teknik relaksasi
Ekspresi 3 4 nafas dalam
nyeri
wajah
Fokus 3 4
menyempit
Keterangan
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
5 10.00 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh
berhubungan keperawatan selama 1 x 24 Jam 1. Kaji kekuatan fisik
dengan post diharapkan risiko jatuh dapat 2. Bantu klien berjalan
ECT teratasi dengan kriteria hasil: 3. Jauhkan benda-benda
(kelemahan) Kesseimbangan berbahaya
Indikator Aw Ak
Goyah 3 4
Pusing 3 4
Keterangan
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Tanggal/ jam IMPLEMENTASI Respon PARAF
1 Senin 05/10/2019 NIC: Pengurangan Kecemasan
09.10 1. Mendekati Ny S dengan terapeutik untuk kurangi S: pasien mengatakan cemas Rahma,c
kecemasan pre ECT O : Pasien terlihat cemas dan duduk ucu,
Pasien mau duduk afiqa,ma
hati,
09.15 2. Menjelaskan prosedur ECT S: pasien mengerti diki,irna
O : Pasien masih terlihat cemas
09.15 3. Mengobservasi mengenai status emosi pasien saat S ; pasien mengatakan takut
ini O : pasien terlihat apatis dan sedikit berbicara
3 Senin 05/10/2019 NIC: Monitor pernafasan
09.30 1. Memposisikan nyaman S: - Rahma,c
O: pasien terlihat nyaman ucu,
afiqa,ma
S: - hati,
09.35 2. Memantau RR dan kedalaman nafas O: RR 28 kali permenit diki,irna
S: -
09.35 3. Mengkaji pola nafas O: Nafas cepat dan dalam
Bunyi nafas vesikuler
S: -
10.35 3. Menjauhkan benda benda tajam O: Klien kooperatif
12.45 4. Mendampingi klien sampai sadar penuh S: Klien mengatakan kapan bisa sembuh
O: Klien terlihat masih bingung
H. EVALUASI
Dx EVALUASI
Ansietas S: pasien mengatakn cemas
O : Pasien terlihat cemas dan duduk
Pasien mau duduk
A: kecemasan klien belum teratasi
Indikator Aw Ak Capaian
Tidak 3 4 3
dapat
istirahat
Keringat 3 4 3
dingin
Denyut 3 4 3
nadi
Indikator Aw Ak Capaian
Menggunakan 3 4 4
bahasa lisan
Mengenali 3 4 3
pesan yang
diterima
P : lanjutkan intervensi intra ECT
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Berikan motivasi
Ajarkan teknik relaksasi
Pola nafas tidak efektif S:-
O: RR 28 kali permenit
Tidak ada penggunaat otot tambahan
Nafas cepat dan dalam
Bunyi nafas vesikuler
A: Pola nafas Ny N teratasi
Indikator Aw Ak capaian
Frekuensi 3 4 4
pernapasan
Irama 3 4 4
pernapasan