Anda di halaman 1dari 15

ANALISIS JURNAL

THE EFFECT OF POSITIONAL CHANGES ON OXYGENATION IN


PATIENTS WITH HEAD INJURY
DI RUANG INTNSIVE CARE UNIT (ICU)
RSUD dr. R GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Untuk memenuhi tugas mata Kuliah Stase Keperawatan Gawat Darurat


Profesi Ners Jurusan Keperawatan

Oleh :
KELOMPOK I

1. CUCU ROSMAWATI, S.Kep NIM. I4B018048


2. GINANJAR LAKSANA, S.Kep NIM. I4B018065
3. RIDHO TRISTANTININGSIH, S.Kep NIM. I4B018066
4. RAHMAWATI NUR JANNAH, S.Kep NIM. I4B018095
5. ADITYA WICAKSONO, S.Kep NIM. I4B018059

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN


FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2019

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Cedera kepala merupakan suatu trauma mekanik pada kepalan secara
langsung atau tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis
yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial, baik temporer mapupun
permanen (Damanik, 2011). Berdasarkan laporan WHO, setiap tahunnya sekitar
1,2 juta orang meninggal akibat kecelakaan lalu lintas dan jutaan liannya terluka.
Indonesia merupakan negara berkembang yang masih memiliki angka kejadian
kecelakaan yang tinggi. Data yang didapat dari instalansi medik, pasien cedera
kepala yang berobat ke IGD tahun 2011 sebesar 2106 pasien dan meningkat
tahun 2012 sebesar 2162 pasien. Komplikasi yang sering terjadi pada pasien
cedera kepala adalah perdarahan di otak, penurunan kesadaran, perubahan
perilaku dan defisit kognitif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa masalah
neurologis pada pasien cedera kepala yaitu peningkatan tekanan intracranial.
Gejala peningkatan tekanan intracranial berupa adanya bradikardi dan kondisi
inilah yang menyebabkan kematian pada pasien cedera kepala. Hasil penelitian
Mir (2015) angka kematian pasien cedera kepala dan intracranial pressure yaiitu
93%.
Untuk mengurangi angka kematian pada cedera kepala dibutuhkan
pengelolaan yang cepat dan tepat. Pengelolaan cedera kepala yang baik harus
dimulai dari tempat kejadian selama transportasi, di instalasi gawat darurat,
hingga dilakukannya trapi definitive. Pengelolaan yang tepat dan benar akan
mempengaruhi outcome pasien. Tujuan pengelolaan cedera kepala yaitu
mengoptimalkan pemulihan dari cedera kepala primer dan mencegah cedera
kepala sekunder. Proteksi otak adalah serangkaian tindakan yang dilakukan
untuk mencegah atau mengurangi kerusakan sel-sel otak yang diakibatkan oleh
keadaan iskemia. Metode dasar dalam melakukan proteksi otak adalah dengan
cara membebaskan jalan nafas dan oksigenasi yang adekuat.
B. TUJUAN
Tujuan penelitian ini untuk menganalisis pengaruh perubahan posisi
terhadap oksigenasi pasien cedera kepala yang dirawat di Intensive Care Unit
(ICU)
BAB II
RESUME JURNAL

A. JURNAL UTAMA
1. Judul Jurnal
“The effect of positional changes on oxygenation in patients with head
injury in the intensive care unit” Oleh Jigar Nayankumar Mehta & Lata D.
Parmar tahun 2017
2. Tujuan
Tujuan dari penelitian ini untuk mengamati dan memantau perubahan
SPO2, denyut nadi (PR), laju pernapasan (RR), dan tekanan darah (BP) di
berbagai posisi tubuh melalui telentang, sisi berbaring, dan posisi berbaring
duduk (300-700) dan dalam transisi dari satu posisi ke posisi lain.
3. Metodologi
Desain penelitian adalah satu waktu desain cross-sectional
observasional di mana 30 pasien berturut-turut dengan cedera kepala
direkrut dari ICU bedah (SICU) dari sebuah rumah sakit perawatan tersier.
Kriteria inklusi untuk penelitian ini adalah pasien cedera kepala antara 15
dan 50 tahun dengan atau tanpa dukungan oksigen suplemen, baik
dioperasikan atau nonoperated, hemodinamik stabil, dan kedua jenis
kelamin.
Kriteria eksklusi dari penelitian ini adalah patah tulang panggul, tulang
belakang, bahu korset, tulang rusuk, atau tulang panjang, cedera tulang
belakang, hemodinamik tidak stabil pasien (seperti parah hipertensi infark,
miokard akut, sindrom gangguan pernapasan akut, dan angina tidak stabil),
setiap sejarah masa lalu dari operasi jantung atau toraks (seperti operasi
arteri graft bypass koroner dan perkutan angioplasti koroner transluminal),
setiap pasien mengeluh sakit atau ketidaknyamanan sementara posisi atau
jika pasien menjadi hemodinamik tidak stabil selama perubahan posisi atau
posisi apapun.
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini sebagai berikut:
a. Digital sistem pemantauan multipara bersama dengan oksimeter pulsa
(IntelliVue Patient Monitor, MP20/30, Philips).
b. Sphygmomanometer, stetoskop, jam tangan, bantal, tempat tidur
disesuaikan dengan keadaan dan kondisi pasien.
4. Hasil
Ada peningkatan nilai SPO2 dalam semua posisi dari 0 menit untuk
mengakhiri dari 15 menit di telentang (98,63 ± 0,36-98,73 ± 0,30), sisi kanan
berbaring (98,77 ± 0,30-98,93 ± 0,20), sisi kiri berbaring (98,73 ± 0,29-
99,03 ± 0,24 ), dan berbaring duduk (300-700) (99,03 ± 0,24-99,50 ± 0,22).
Namun, ada peningkatan signifikan secara statistik pada berbaring duduk
(300-700) dibandingkan dengan posisi lain (P=0.036) sedangkan parameter
lain (PR, RR, dan BP) yang mendapatkan stabil pada nilai-nilai yang lebih
rendah pada akhir 15 menit di setiap posisi diuji.
5. Kesimpulan
Kesimpulan dari penelitian ini adalah pada posisi tegak membawa
peningkatan yang signifikan dalam SPO2 arteri dibandingkan dengan posisi
lain. Parameter penting lainnya terlihat stabil pada nilai-nilai yang lebih
rendah pada akhir 15 menit di setiap posisi diuji.

B. JURNAL PEMBANDING 1
1. Judul Jurnal
“Pengaruh Terapi Oksigenasi Nasal Prong terhadap Perubahan
Saturasi Oksigen Pasien Cedera Kepala di Instalasi Gawat Darurat RSUP
Prof. DR. R Kandau, Manado.”
Oleh Febriyanti W. Takatelide, Lucky T. Kumaat, Reginus T. Malara tahun
2017
2. Tujuan
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh oksigenasi
nasal prong terhadap perubahan saturasi oksigen pasien cedera kepala di
Instalasi Gawat Darurat RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.
3. Metodologi
Penelitian ini merupakan Quasi eksperimen dengan rancangan Time
Series. Penelitian dilakukan di IGD RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado,
pada tanggal 17 November 2016 – 09 Desember 2016. Populasi dalam
penelitian ini adalah pasien cedera kepala Commotio Cerebri (cedera kepala
ringan sampai sedang) yang mendapatkan perawatan di IGD RSUP Prof. Dr.
R. D. Kandou Manado yang berjumlah 127 orang, dengan jumlah sampel 16
orang. Teknik pengambilan sampel menggunakan non probability sampling
yaitu consecutive sampling. Instrumen yang digunakan untuk pengukuran
nilai saturasi oksigen menggunakan alat pulse oxymetri. Sedangkan
instrumen pengumpulan data nilai saturasi oksigen berupa lembar observasi.
Data diambil dari hasil pemeriksaan saturasi oksigen menggunakan
pulse oxymetri. Pada kelompok intervensi sebelum dilakukan pemasangan
oksigen menggunakan nasal prong atau nasal kanul dilakukan pemeriksaan
saturasi oksigen terlebih dahulu, kemudian dilakukan pemasangan oksigen
menggunakan nasal prong atau nasal kanul setelahnya dilakukan pemeriksaan
saturasi oksigen lagi. Untuk pengukuran dilakukan sebanyak tiga kali, yaitu
pada 10 menit pertama, 10 menit kedua dan 10 menit berikutnya. Hal ini
dilakukan untuk melihat perubahan saturasi oksigen pasien cedera kepala
selama 30 menit setelah diberikan oksigen nasal prong. Pada pemeriksaan
saturasi oksigen untuk melihat berapa persen jumlah saturasi oksigen pasien.
Analisa data yaitu analisis univariat dan analisis bivariat menggunakan uji T
berpasangan dan uji Repeated Measures Anova dengan tingkat kepercayaan
95% (α= 0,05).
4. Hasil
Dari hasil analisa menggunakan uji t paired sample pada variabel-
variabel dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh terapi oksigenasi nasal prong
terhadap perubahan saturasi oksigen pasien cedera kepala. Serta berdasarkan
hasil uji repeated ANOVA dapat disimpulkan terdapat perbedaan yang
signifikan antara nilai saturasi oksigen pada 10 menit pertama, 10 menit
kedua dan 10 menit ketiga setelah diberikan terapi oksigenasi nasal prong
pada pasien cedera kepala. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa dengan
terapi oksigenasi nasal prong dapat mengembalikan saturasi oksigen dari
kondisi hipoksia sedang berat ke hipoksia ringan-sedang dan hipoksia ringan-
sedang ke kondisi normal secara bermakna.
5. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian dapat diketahui bahwa setelah pemberian
oksigenasi nasal prong selama 30 menit dapat mengembalikan saturasi
Oksigen berada dalam kondisi normal yaitu 95% - 100%. Semakin lama
pemberian oksigenasi nasal prong semakin meningkatkan saturasi oksigen.

C. JURNAL PEMBANDING 2

1. Judul Jurnal
“Pengaruh Pemberian Oksigen Melalui Masker Sederhana dan Posisi
Kepala 300 terhadap Perubahan Tingkat Kesadaran pada Pasien Cedera
Kepala Sedang Di RSUD” Oleh Alit Suwandewi tahun 2017
2. Tujuan
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui GCS sebelum dan sesudah
pemberian oksigen melalui masker sederhana dan posisi kepala 30° serta
menganalisis pengaruh pemberian oksigen melalui masker sederhana dan
posisi kepala 30° terhadap perubahan tingkat kesadaran pada pasien cedera
kepala sedang.
3. Metodologi
Penelitian ini merupakan penelitian Quasi-Experimental dengan 30
responden. Uji yang digunakan adalah Wilcoxon Test. Hasil penelitian
menunjukan ada pengaruh pemberian oksigen masker sederhana dan posisi
kepala 30° terhadap perubahan tingkat kesadaran pada pasien cedera kepala
sedang. GCS nilai rata-rata sebelum adalah 17,92 dan GCS nilai rata-rata
sesudah 14,09 dengan nilai p= 0,009. Penelitian ini bersifat aplikatif sehingga
perlu direflikasi dan dikembangkan untuk meningkatkan kualitas pelayanan
asuhan keperawatan gawat darurat dan monitoring.
Sampel dalam penelitian diambil dengan kriteria pasien cedera kepala
sedang di rawat di RSUD Ulin Banjarmasin sebanyak 30 responden. Analisis
bivariat digunakan untuk mengetahui perbedaan rerata nilai GCS sebelum
dan sesudah diberikan intervensi oksigen dengan masker sederhana dan
posisi kepala 30° menggunakan uji statistik Wilcoxon Test dengan tingkat
kemaknaan α = 0,05.
4. Hasil
Hasil Penelitian ini diperoleh usia responden termuda adalah 11 tahun
dan tertua 68 tahun, sedangkan untuk jenis kelamin responden dalam
penelitian ini paling banyak adalah jenis kelamin laki-laki. Nilai selisih GCS
dengan kategori umur kurang atau sama dengan 32 tahun selisih nilai GCS
dengan total selisih 15 atau sebesar 50% sedangkan distribusi responden
dengan kategori umur lebih 32 tahun selisih nilai GCS dengan total selisih 9
atau sebesar 30%.
5. Kesimpulan
Ada pengaruh pemberian oksigen melalui masker sederhana dan posisi
kepala 30° terhadap perubahan tingkat kesadaran dengan nilai p value 0,009
dengan Rerata nilai GCS sebelum dilakukan intervensi pemberian oksigen
melalui masker sederhana dan posisi kepala 30° yaitu 10 dengan standar
deviasi 1,145 dan rerata nilai GCS sesudah dilakukan intervensi pemberian
oksigen melalui masker sederhana dan posisi kepala 30° yaitu 11,07 dengan
standar deviasi 2,766.
BAB III
PEMBAHASAN

A. ANALISIS JURNAL
Cedera kepala merupakan suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala merupakan adanya pukulan atau
benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Wijaya
& Putri, 2013). Metode dasar dalam melakukan proteksi otak adalah dengan cara
membebaskan jalan nafas dan oksigenasi yang adekuat (Safrizal, 2013). Oksigen
merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme,
untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal
elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara ruangan dalam setiap kali
bernapas. Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi
system respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis. Adanya kekurangan
oksigen ditandai dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat
menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan
(Anggraini, 2014).
Penanganan pada pasien yang mengalami cedera kepala di ICU untuk
meningkatkan oksigenasi yaitu dengan perubahan posisi. Posisi pasien kritis di
ICU dapat mengurangi tekanan, meningkatkan kenyamanan, membantu sekresi
paru. Posisi tubuh pasien kritis juga dapat memberikan efek terhadap oksigenasi
arteri yang tercermin oleh saturasi oksigen (SPO2) dalam darah.
Dalam jurnal yang berjudul “The Effect Of Positional Changes On
Oxygenation In Patiens With Head Injury In The Intensive Care Unit”
dinyatakan bahwa perubahan posisi tubuh dapat berpengaruh terhadap
oksigenasi/saturasi oksigen pasien. Posisi yang digunakan dalam jurnal ini yaitu
terdapat empat posisi yaitu posisi berbaring terlentang, posisi miring ke kiri,
posisi miring ke kanan, dan posisi setengah duduk (30⁰-70⁰). Perubahan posisi
dapat mempengaruhi nilai saturasi oksigen pasien cedera kepala. Setiap posisi
dipertahankan selama 15 menit, parameter terpenting yaitu pada akhir setiap
interval 5 menit diamati dan dicatat. Perubahan posisi dalam meningkatkan
oksigenasi pada cedera kepala dapat mengoptimalkan rasio ventilasi-paru,
perubahan posisi memiliki efek kuat dan langsung terhadap transportasi oksigen.
Nilai saturasi oksigen (SpO2) dipertahankan pada tingkat hemodinamik yang
stabil disetiap posisi dan terdapat peningkatan saturasi oksigen pada akhir 15
menit. Peningkatan nilai SpO2 yang signifikan secara statistik terdapat pada
posisi duduk berbaring (30⁰-70⁰). Hal ini merupakan kesepakatan dengan
sejumlah studi yang melaporkan bahwa nilai SpO2 secara signifikan lebih besar
dalam posisi yang lebih tegak. Posisi yang lebih tegak dapat lebih baik dalam
peningkatan mekanisme ventilasi dan ventilasi-perfusi.
Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa secara umum, kepala pasien
harus ditinggikan minimal 30⁰ atau lebih, hal ini umumnya untuk mengurangi
aspirasi sekresi orofaringeal yang terkontaminasi dan mengurangi kematian
pasien ICU. Posisi paasien memiliki efek mendalam pada stabilitas hemodinamik
pasien cedera kepala. Beberapa peneliti berpendapat bahwa pasien dengan cedera
kepalan harus ditempatkan pada posisi semi fowler, membuktikan tekanan darah
sistolik kembali ke kisaran normal, tekanan nadi menurun menjadi normal,
tingkat kesadaran pasien meningkat di ukur denga Glasgow coma scale (GCS)
(Moris, 2008). Teori yang mendasari elevasi kepala ini adalah peninggian
anggota tubuh diatas jantung dengan vertical axis, akan menyebabkan cairan
cerebral spinal terdistribusi dari kranial keruang subaranoid spinal dan
memfasilitasi venus return serebral (Sunardi, 2011).
Peningkatan saturasi oksigen (SpO2) dapat dilakukan dengan metode
lainnya, hal ini sesuai dengan jurnal yang berjudul “Pengaruh Terapi Oksigenasi
Nasal Prong terhadap Perubahan Saturasi Oksigen Pasien Cedera Kepala di
Instalasi Gawat Darurat RSUP Prof. DR. R Kandau, Manado” yang
menunjukkan bahwa terapi oksigenasi nasal prong dapat mengembalikan saturasi
oksigen dari kondisi hipoksia sedang-berat ke hipoksia ringan-sedang dan dari
hipoksia ringan-sedang ke kondisi normal secara bermakna. Hasil penelitian ini
sejalan dengan teori yang dikemukakan oleh Hudak & Gallo (2010) dalam
Widiyanto & Yamin (2014) disebutkan bahwa meningkatkan FiO2 (presentase
oksigen yang diberikan) merupakan metode mudah dan cepat untuk mencegah
terjadinya hipoksia jaringan, dimana dengan meningkatkan FiO2 maka juga akan
meningkatkan PaO2 yang merupakan faktor yang menentukan saturasi oksigen,
dimana pada PaO2 tinggi hemoglobin membawa lebih banyak oksigen dan pada
PaO2 rendah hemoglobin membawa sedikit oksigen. Penelitian ini juga sejalan
dengan penelitian yang dilakukan oleh Widiyanto & Yamin (2014) dimana
mereka meneliti mengenai terapi oksigen terhadap perubahan saturasi oksigen
melalui pemeriksaan oksimetri pada pasien AMI didapatkan hasil bahwa terdapat
pengaruh terapi oksigen terhadap perubahan saturasi oksigen pada pasien AMI.
Hal ini juga berbeda dengan jurnal yang berjudul “Pengaruh Pemberian
Oksigen Melalui Masker Sederhana dan Posisi Kepala 300 terhadap Perubahan
Tingkat Kesadaran pada Pasien Cedera Kepala Sedang Di RSUD”. Hasil
penelitian ini menunjukkan bahwa pemeberian oksigen yang tepat pada pasien
cedera kepala adalah dengan menggunakan nasal kanul. Menurut Summers
(2009) untuk memaksimalkan oksigenasi perlu pengaturan elevasi kepala lebih
tinggi karena dapat mefasilitasi peningkatan aliran darah ke serebral, dimana
pada posisi kepala 30⁰ terjadi peningkatan aliran darah ke otak(cerebral blood)
(cerebral blood flow, CBF). Metode dasar dalam melakukan proteksi otak pada
pasien cedera kepala adalah dengan membebaskan jalan nafas dan oksigenasi
yang adekuat. Pemberian oksigen melalui masker sederhana dan posisi kepala
30⁰ merupakan tindakan yang tepat pada klasifikasi cedera kepala sedang untuk
melancarkan perfusi oksigen ke cerebral sehingga membantu meningkatkan satus
kesadaran yang dapat dilihat dari nilai saturasi oksigen.
Peningkatan saturasi oksigen dapat melalui berbagai tindakan diantaranya
dengan perubahan posisi, penggunaan nasal kanul, masker sederhana dan posisi
30⁰, ketiga hal ini dapat meningkatkan nilai saturasi oksigen.,,,,,,
B. IMPLIKASI
Cedera kepala merupakan adanya pukulan atau benturan mendadak pada
kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Wijaya & Putri, 2013). Salah
satu hal yang harus dilakukan dalam kondisi ini yaitu melindungi otak dari
keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat menyebabkan kematian
jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan (Anggraini, 2014).
. Metode dasar dalam melakukan proteksi otak adalah dengan cara
membebaskan jalan nafas dan oksigenasi yang adekuat (Safrizal, 2013).
Penanganan pada pasien yang mengalami cedera kepala di ICU untuk
meningkatkan oksigenasi yaitu dengan perubahan posisi. Cara ini menurut
beberapa hasil penelitian efektif dalam meningkatkan oksigenasi arteri yang
tercermin oleh saturasi oksigen (SPO2) dalam darah. Adapun Posisi yang
digunakan dalam jurnal ini yaitu terdapat empat posisi yaitu posisi berbaring
terlentang, posisi miring ke kiri, posisi miring ke kanan, dan posisi setengah
duduk (30⁰-70⁰). Hal ini dapat dilakukan secra mandiri oleh perawat diruang
kritis

.
BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan dari ketiga jurnal di atas, dapat disimpilkan bahwa pada posisi
tegak dapat meningkatan kadar SPO2 yang signifikan pada arteri dibandingkan
dengan posisi lain. Selain pemberian posisi, hal lain yang mendukung
peningkatan kadar SpO2 adalah dengan pemberian oksigenasi dengan
menggunakan nasal prong selama 30 menit dimana tindakan ini mampu
mengembalikan saturasi Oksigen berada dalam kondisi normal yaitu 95% -
100%. Semakin lama pemberian oksigenasi nasal prong semakin meningkatkan
saturasi oksigen.
Selain menggunakan nasal prong pemberian oksigen melalui masker
sederhana dan posisi kepala 30° mampu merubah tingkat kesadaran dengan nilai
p value 0,009 dengan Rerata nilai GCS sebelum dilakukan intervensi pemberian
oksigen melalui masker sederhana dan posisi kepala 30° yaitu 10 dengan standar
deviasi 1,145 dan rerata nilai GCS sesudah dilakukan intervensi pemberian
oksigen melalui masker sederhana dan posisi kepala 30° yaitu 11,07 dengan
standar deviasi 2,766

B. SARAN
DAFTAR PUSTAKA

Anggraini & Hafifah (2014). Hubungan antara oksigenasi dan tingkat kesadaran
pada pasien cedera kepala non trauma di ICU RSU Uin Banjarmasin, Semarang:
Program studi Ilmu Keperawatan
Damanik, R. P., Jemadi, Hiswani. 2012, Karakteristik penderita cedera kepala akibat
kecelakaan lalu lintas darat rawat inap di RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Tebing
Tinggi tahun 2010-2011.
Hudak, C.M, & Gallo, B.M. 2010. Critical care Nursing: A Holistic Approach.
Philadelphia: JB Lippincott Company
Morris, S., Ridley, S., Lecky, F. E., Munro, V., Christensen, M. C. 2008,
Determinants of hospital costs associated with traumatic brain injury in England
and Wales, Anaesthesia, vol.63,no.3,499–508
Safrizal, S., Bachtiar, H. 2013. Hubungan nilai oxygen delivery dengan outcome
rawatan pasien cedera kepala sedang. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran.
Padang: Universitas Andalas.
Sunardi. 2011. Pengaruh Pemberian Posisi Kepala Terhadap Tekanan Intrakanial
Pasien Stroke Iskemik Di Rscm Jakarta. Jurnal publikasi dan komunikasi karya
ilmiah bidang kesehatan.
Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan
Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha Medika.
DAFTAR PUSTAKA