Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN AN.

R DENGAN
BRONKOPNEMONIA DI RUANG ASTER
RUMAH SAKIT Prof Dr MARGONO SOEKARJO

OLEH :
SENNA MAWADDATUL FITHRI
I4B017058

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN (NERS)


FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2018
I. IDENTITAS PASIEN
A. Nama Lengkap : An R. A
B. No Rm : 02036293
C. Diagnosa Medis : Bronkopneumonia
D. Usia Pasien : 3 bulan
E. Jenis Kelamin : Laki-laki

II. DATA FOKUS


A. Keluhan Utama : Sesak Nafas
B. Data Subjektif : Ibu pasien mengatakan pasien batuk berdahak sudah 2
minggu, sudah 3 hari sesak nafas dan terjadi penurunan kesadaran.
C. Data Objektif : Pasien terlihat sesak nafas, RR 17x/menit, terdapat
retraksi dinding dada, irama nafas ireguler, pola nafas lambat, suara nafas
ronkhi dan wheezing, Nadi 164x/menit.
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 15 Februari 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi
normal
Hemoglobin 9.1 g/dl 9.2-12.6 Low
Leukosit 14570 u/l 6000-17600
Hematokrit 29 30-46 Low
Eritrosit 3.2 10^6/ul 2.8-4.8
Trombosit 320.000 u/l 217.000- Low
487.000
MCV 90.1 fl 81-121
MCH 28.3 Pg/cell 24-36
MCHC 31.4 26-34
RDW 14.8 11.5-14.5 High
MPV 10.4 fl 9.4-12.3
Basofil 0.3 0-1
Eosinofil 0.9 1-5 Low
Batang 0.8 0-8
Segmen 59.7 17-60
Limfosit 32.5 20-70
Monosit 5.8 1-11
Glukosa 276 Mg/dl <200 High
sewaktu
Natrium 135 Mmol/l 134-146
Kalium 4.7 Mmol/l 3.4-4.5 High
Klorida 100 Mmol/l 96-108
2. Pemeriksaan foto thorax tanggal 15 Februari 2018
Hasil : corakan vaskuler pulmo meningkat besar, tampak opasitas
inhomogen dikedua lapang pulmo, sinus costofrenicus dextra sinistra
lancip, diagfragma dextra et sinistra licin tak mendatar, COR:CTR = 0.51,
sistema tulang intact tak tampak lesi litik maupun sklerotik pada foto ini.
Kesan : Bronkopnemonia, besar cor dalam batas normal dan sistema
tulang yang tervisualisasi baik.

III. ANALISA DATA


Data fokus Masalah Etiologi
S: Bersihan jalan nafas tidak Mukus berlebih
- Ibu Pasien efektif
mengatakan pasien
batuk berdahak
sudah 2 minggu
O:
- Pasien terlihat sesak
nafas,
- RR 17x/menit
- Terdapat retraksi
dinding dada
- Irama nafas ireguler
- Pola nafas lambat
- Suara nafas ronkhi
dan wheezing
- Nadi 164x/menit
S: Resiko ketidakefektifan
- Ibu pasien perfusi jaringan serebral
mengatakan pasien
tampak gelisah
O:
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien sempat kejang
- Nadi 164x/menit
- Suhu : 37,8 derajat
celcius
S: Ketidakefektifan pola Gangguan neurologis
- Ibu mengatakan bayi makan bayi
tidak mau untuk
menyusui
O:
- Pasien tampak sesak
- Pasien tidak mau
menyusui
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mukus berlebih
2. Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan dengan gangguan neurologis
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

V. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Airway Suctioning
nafas tidak 2x24 jam, diharapkan jalan napas pasien 1. Auskultasi suara napas
efektif paten dengan kriteria: sebelum dan setelah
berhubungan NOC: Respiratory Status : Airway suctioning
dengan mukus Patency
berlebih Indikator Awal Target 2. Monitor status oksigen
pasien.
RR 2 4
Irama 2 4 3. Keluarkan secret dengan
pernafasan suction.
Penggunaan otot 2 4
bantu nafas NIC: Airway Management
Suara nafas 2 4 1. Posisikan pasien
vesikuler untuk
Akumulasi 2 4 memaksimalkan
sputum ventilasi.
Keterangan : 2. Berikan
1: Ekstrem bronkodilator.
2: Berat
3: Sedang 3. Monitor status
4: Ringan respirasi dan status
5: Tidak ada O2

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Tanggal/ D Implementasi Respon Paraf
Jam x
16 Februari 1 Melakukan auskultasi suara O : Suara nafas pasien
2018/ 08.00 nafas ronkhi dan wheezing
09.00 Memposisikan pasien untuk O: Pasien tampak tidak
memaksimalkan ventilasi terlalu sesak
11.00 Memonitor status respirasi dan O: RR 17x/menit , irama
status O2 ireguler, pola mafas lambat
dan pasien terlihat sesak
12.00 Memberikan terapi nebulizer O: Terapi masuk
13.00 Melakukan suction O: Suara nafas vesikuler
VII. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/ Jam Dx Evaluasi Paraf
16 Februari 1 O:
2018/ 08.00 - Suara nafas pasien ronkhi dan wheezing
- Pasien tampak tidak terlalu sesak
- RR 17x/menit , irama ireguler, pola mafas
lambat dan pasien terlihat sesak
- Terapi masuk
- Suara nafas vesikuler
A:
Indikator Awal Target Akhir
RR 2 4 2
Irama 2 4 2
pernafasan
Penggunaan otot 2 4 2
bantu nafas
Suara nafas 2 4 3
vesikuler
Akumulasi 2 4 3
sputum

- Tindakan keperawatan teratasi sebagian


P:
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi.
- Berikan bronkodilator.
- Monitor status respirasi dan status O2
- Keluarkan secret dengan suction.
LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN BY. Z DENGAN
HIPERBILIRUBIN DI RUANG MELATI
RUMAH SAKIT Prof Dr MARGONO SOEKARJO

OLEH :
SENNA MAWADDATUL FITHRI
I4B017058

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN (NERS)


FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2018
I. IDENTITAS PASIEN
A. Nama Lengkap : By Ny B
B. No Rm : 02036240
C. Diagnosa Medis : Hiperbilirubin
D. Usia Pasien : 4 hari
E. Jenis Kelamin : Perempuan

II. DATA FOKUS


A. Keluhan Utama : Perut kembung
B. Data Subjektif :-
C. Data Objektif : Pasien tampak kembung, terdapat distensi abdomen,
residu berwarna keruh 3cc, tidak terdapat bising usus, regurgitasi.
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Februari 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
Hemoglobin 15.7 g/dl 15.2-23.6
Leukosit 14500 u/l 9400-34000
Hematokrit 55 44-72
Eritrosit 5.6 10^6/ul 4.3-6.3
Trombosit 205.000 u/l 217.000- Low
487.000
MCV 102.0 fl 98-122
MCH 30.2 Pg/cell 33-41 Low
MCHC 29.5 31-35 Low
RDW 23.4 11.5-14.5 High
MPV 11.7 fl 9.4-12.3
Basofil 0.3 0-1
Eosinofil 1.1 1-5
Batang 3.4 0-8
Segmen 59.7 17-60
Limfosit 32.5 20-70
Monosit 5.8 1-11
Glukosa 56 Mg/dl <200
sewaktu
2. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12 Februari 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
Bilirubin total 17.67 Mg/dl 0.20-1.00 High

Bilirubin direk 0.46 Mg/dl 0.00-0.20 High


Bilirubin indirek 16.09 Mg/dl 0.00-1.00 High
III. ANALISA DATA
Data fokus Masalah Etiologi
O: Disfungsi motilitas Prematuritas
- Pasien tampak gastrointestinal
kembung
- Terdapat distensi
abdomen
- Residu berwarna
keruh 3cc
- Tidak terdapat bising
usus
- Regurgitasi.
O: Ikterik neonatus Usia neonatus <7 hari
- Pasien ikterik kulit
dan sklera
- Refleks hisap
menurun
- Kelemahan
- Hiperbilirubin total :
17.67 mg/dl
- Usia bayi 4 hari
- ASI belum keluar

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Disfungsi motilitas gastrointestinal berhubungan dengan prematuritas
2. Ikterik neonatus berhubungan dengan usia neonatus < 7 hari

V. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
Disfungsi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Tube Care
motilitas 2x24 jam, diharapkan pasien membaik Gastrointestinal
gastrointestinal dengan kriteria: - Monitor TTV
berhubungan NOC: Gastrointestinal Funtion - Monitor status
dengan Indikator Awal Target cairan dan
prematuritas Residu 2 4 elektrolit
Distensi 2 4 - Monitor bising
abdomen usus
Regurgitasi 2 4 - Catat intake dan
Suara usus 2 4 output secara
Keterangan : adekuat
1: Ekstrem - Pasang OGT
2: Berat - Monitor residu
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada
VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ D Implementasi Respon Paraf
Jam x
13 Februari 1 Pasang OGT O : OGT terpasang
2018/ 08.00
09.00 Memonitor bising usus dan O: Pasien tidak terdengar
residu ada bising usus dan residu
4cc berwarna keruh
11.00 Memonitor status cairan dan O: NS pasien 10 cc dalam
intake pasien 12 kali pemberian
12.00 Memonitor TTV O: Suhu 36.9 derajat
celcius, RR 26x/menit, HR
127 x/menit.
13.00 Mencatat intake dan ouput O: Kebutuhan cairan pasien
325 cc/24 jam

VII. EVALUASI KEPERAWATAN


Tanggal/ Jam Dx Evaluasi Paraf
13 Februari 1 O:
2018/ 08.00 - OGT terpasang
- Pasien tidak terdengar ada bising usus dan
residu 4cc berwarna keruh
- NS pasien 10 cc dalam 12 kali pemberian
- Suhu 36.9 derajat celcius, RR 26x/menit, HR
127 x/menit
- Kebutuhan cairan pasien 325 cc/24 jam
A:
Indikator Awal Target Akhir
Residu 2 4 2
Distensi 2 4 3
abdomen
Regurgitasi 2 4 3
Suara usus 2 4 2
- Tindakan keperawatan teratasi sebagian
P:
- Monitor TTV
- Monitor status cairan dan elektrolit
- Monitor bising usus
- Catat intake dan output secara adekuat
- Monitor residu