ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

RUANG KENANGA RSUD DR GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

SILVIA NOFIYANI
I1B015004

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2018
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN

Tanggal : Selasa, 06 November 2018

Jam : 15.00 WIB

Identitas klien
Nama : Tn. K
Umur : 43 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Tidak tamat SD sederajat
Pekerjaan : Buruh tani serabutan
Status : Menikah
Alamat : Gunungjaya 01/08
No. RM : ………………

Penanggung jawab
Istri : Ny. T
Umur :
Pendidikan : Tidak tamat SD sederajat
Pekerjaan : Buruh tani serabutan
Alamat : Gunungjaya 01/08
Hubungan : Istri

Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Tn. K mengatakan keluhan utama yang dirasakan yaitu nyeri pada bagian perut.
Tn. K juga mengatakan penyebab nyeri tidak diketahui, tetapi biasanya muncul
saat beraktifitas berat, terasa seperti senut-senut, nyeri menyebar di perut sebelah
kiri kuadran atas, dada, punggung sampai pinggang dengan skala nyeri yaitu 5. Tn.
K mengatakan nyeri sudah berlangsung sejak 30 Oktober 2018.

2. Riwayat penyakit sekarang

 Tn. K sekarang merasa sesak dan terlihat terpasang nasal kanul, kembung dan
penuh di perut sebelah kiri, mual, tidak bias makan karena perut terasa penuh dan
kenyang terus dan sering BAB tapi keluar hanya sedikit karena perut kosong.

3. Riwayat penyakit dahulu

Tn. K mengatakan sudah sakit sejak dua tahun lalu kadang terdapat darah pada
ludahnya. Tn. K selalu memeriksakan kondisinya secara rutin perbulan, tetapi
dokter selalu mengatakan bahwa Tn. K sakit yang lambung. Tn. K juga
mengatakan tidak pernah sakit parah dan dirawat di rumah sakit, hanya pusing dan
tekanan darah tinggi < 140 mmHg.

4. Riwayat penyakit keluarga

Tn. K mengatakan ada riwayat jantung bengkak dan operasi hernia dari ayahnya,
selain itu adik perempuan ketiganya juga meninggal karena memiliki keluhan yang
sama seperti Tn. K. Selain itu, keluarga lainnya tidak ada penyakit apapun hanya
pusing saja.

Pola Kesehatan Fungsional

1. Tn. K mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting. Tn. K terlihat senang dan
kooperatif saat dilakukan pengkajian karena ingin mendapatkan saran untuk
kesehatannya.
2. Tn. K mengatakan saat sakit langsung memeriksakan kesehatannya ke dokter.
3. Tn. K mengatakan sejak sakit dua tahun yang lalu rutin memeriksakan
kesehatannya ke dokter dan selalu patuh pada anjuran dokter untuk mengurangi
merokok dan minum kopi.
4. Tn. K mengatakan bahwa sebelum sakit merupakan perokok aktif sejak tahun
1990-an yang bisa menghabiskan beberapa bungkus rokok dalam sehari terutama
saat berkumpul bersama teman-temannya. Selain itu, Tn. K mengatakan selalu
meminum kopi setiap harinya.
5. Tn. K mengatakan rajin meminum obat yang di resepkan oleh dokter.
6. Tn. K mengatakan sering mengkonsumsi obat warung seperti Oskadon, Remasin
dan Puyer bintang 16.
7. Tn. K mengatakan selalu mengejan saat BAB.

Pola Nutrisi- Metabolik

1. Tn. K mengatakan saat sehat biasanya makan sebanyak 3 kali sehari dan jarang
makan sayur karena merasa enek saat makan semua jenis sayur. Selain itu, Tn. K
juga sering mengkonsumsi gorengan dan makanan berminyak. Pemilihan makanan
hanya tergantung kepada selera dan keinginan.
2. Tn. K mengatakan sejak sakit sekitar seminggu yang lalu jadi jarang makan
padahal sangat ingin makan. Hal tersebut dikarenakan perut Tn. K yang terasa
mual, kembung, penuh dan nyeri terutama perut sebelah kiri.
3. Tn. K mengatakan saat sehat sering minum karena pekerjaannya yang serabutan
dan sering haus. Selain itu, Tn. K mengatakan biasa minum lebih dari delapan
gelas perhari.
4. Tn. K mengatakan tidak minum sebanyak biasanya, hanya minum saat haus yaitu
kurang lebih 4-5 gelas kecil perhari.
5. Tn. K mengatakan tidak memiliki alergi apapun.

Pola Eliminasi
1. Tn. K mengatakan saat sehat rutin BAB yaitu sehari sekali dengan konsistensi
lembek. Sejak seminggu yang lalu Tn. K sering BAB dengan jumlah feses sedikit
karena perut yang kosong.
2. Tn. K mengatakan sejak sakit sering BAK kurang lebih sebanyak 8 kali perhari
dengan jumlah urin sedikit dan berwarna kekuningan. Tn. K juga mengatakan
sering BAK saat malam hari sehingga sering terbangun saat tidur.
3. Tn. K mengatakan dapat ke kamar mandi sendiri meskipun kesulitan dan sering
sempoyongan. Tn. K juga mengatakan tidak merasa sakit saak BAK dan BAB.
4. Tn. K mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar saat sulit BAB.

Pola Aktivitas Latihan

1. Tn. K mengatakan aktivitasnya sehari-hari yaitu bekerja sebagai buruh tani dari
jam 07.00 WIB sampai 15.00 WIB setiap hari. Selain itu, Tn. K jarang melakukan
olahraga karena sudah merasa lelah dengan pekerjaannya. Tn. K juga sering
memanfaatkan waktu luangnya untuk tidur dan nonton TV.
2. Tn. K mengatakan saat sakitpun dapat bangun dari tempat tidur, berpakaian, mandi,
dan makan sendiri.

Pola Istirahat Tidur

1. Tn. K mengatakan saat sehat biasanya tidur sekitar jam 21.00 WIB sampai 05.00
WIB untuk sholat subuh, dan sering terbangun saat tidur karena ingin BAK.
2. Tn. K mengatakan sejak sakitnya seminggu yang lalu jumlah tidurnya berkurang
menjadi sekitar lima atau enam jam sehari karena nyeri pada perutnya.
3. Tn. K mengatakan membutuhkan sebanyak 2 bantal untuk dapat tidur nyenyak dan
tidak pernah menggunakan obat tidur.

Pola Persepsi Kognitif

1. Tn. K mengatakan penglihatannya buram saat melihat objek yang jauh tapi tidak
memerlukan kacamata untuk beraktivitas sehari-hari dan tidak pernah
memeriksakan matanya ke dokter.
2. Tn. K mengatakan pendengarannya masih dapat berfungsi dengan baik.
3. Tn. K mengatakan tidak lulus sekolah dasar dan untuk mengambil suatu keputusan
perlu dirembug bersama bersama istri dan anak-anaknya.

Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

1. Tn. K mengatakan bekerja sebagai buruh tani serabutan yang harus bekerja selama
seminggu penuh untuk memenuhi kebutuhan harian keluarganya dan sekolah anak
keduanya yang masih kelas 3 SMP.
2. Tn. K mengatakan merasa kurang dapat menerima kondisi kesehatannya karena
ingin sehat dan ingin cepat sembuh agar dapat beraktivitas seperti sebelumnya.
3. Tn. K mengatakan sudah sakit sejak dua tahun lalu, tetapi terpaksa harus bekerja
penuh seperti biasanya untuk memenuhi perekonomian keluarga. Namun sejak
seminggu lalu Tn. K mengatakan merasa tumbang dan tidak dapat menahan
sakitnya lagi, sehingga Tn K tidak bias bekerja seperti biasanya.

Pola Peran Hubungan

1. Tn.K mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan saudara-saudaranya,
terutama karena rumah saudaranya yang berdekatan dalam satu desa.
2. Tn. K mengatakan hubungan dengan anak-anaknya baik-baik karena setiap
masalah selalu dibicarakan dan dicari jalan keluarnya bersama-sama keluarga.
3. Tn. K mengatakan hubungan dengan tetangga juga baik dan sering berkunjung ke
rumah tetangganya.

Pola Seksualitas Reproduksi

1. Tn. K memiliki 2 anak dengan perbedaan cukup jauh yaitu enam tahun.

Pola Koping- Toleransi Stress

1. Tn. K mengatakan sedang mencemaskan penyakitnya kenapa tidak sembuh-
sembuh dan ingin cepat sembuh serta pulang ke rumah.
2. Tn. K mengatakan terus memikirkan tentang sakitnya apalagi saat sakitnya
muncul.

Pola Nilai Kepercayaan

1. Tn. K mengatakan saat sehat selalu rutin menjalan sholat lima waktu karena
menganggap ibadah itu hal yang penting agar bisa dekat dengan tuhan.
2. Tn. K mengatakan sejak sakit seminggu lalu sudah tidak sholat lagi karena untuk
bergerak butuh usaha lebih dan terasa sangat sakit saat ruku’ dan sujud. Saat
dikaji, Tn. K mengatakan sangat ingin sholat seperti dulu lagi, tapi tidak mampu
karena sakitnya.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum Tn. K baik dengan kesadaran compos mentis, hal tersebut terlihat
dari nilai GCS yaitu 15 ( E4M6V5) dan sangat kooperatif saat dikaji.
2. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 85 kali/menit
Nafas : 22 kali/menit
Suhu : 36,8 ° C
Saturasi oksigen : 89 %
3. TB/ BB : 174 cm/ 68 kg
4. Pemeriksaan Kepala
 Rambut Tn. K tebal, bersih dan tidak mudah rontok
 Tidak terdapat lesi atau luka pada bagian kepala Tn. K
 Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala Tn. K
5. Pemeriksaan Mata
 Tn. K tidak terlihat memakai kaca mata
 Mata Tn. K terlihat simetris antara kanan dan kiri
 Pemeriksaan pupil Tn. K isokor dengan lebar (3/3)
 Konjungtiva Tn. K berwarna pink kemerah-merahan sehingga tidak
terdapat tanda-tanda anemis
 Terdapat nyeri tekan pada kedua mata Tn. K
6. Pemeriksaan Telinga
 Telinga kanan dan kiri Tn. K terlihat simetris dan bersih
 Tidak terdapat nyeri tekan pada kedua telinga Tn. K
 Tn. K tidak terlihat memakai alat bantu dengar
7. Pemeriksaan Mulut
 Mulut Tn. K terlihat simetris
 Bibir Tn. K terlihat lembab dan tidak pucat
 Gigi Tn. K tidak berlubang
 Gusi Tn. K terlihat tidak berdarah
 Lidah Tn. K terlihat bersih
8. Pemeriksaan Leher
 Leher Tn. K terlihat simetris
 Tidak terlihat adanya gondok pada leher Tn. K
 Tidak terlihat adanya peningkatan vena jugularis saat Tn. K menoleh
  Tidak terdapat nyeri tekan pada leher Tn. K
9. Pemeriksaan Dada
 Dada Tn. K terlihat simetris, tidak adanya jejas dan luka
 Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada dada Tn. K
 Terdapat bunyi sonor pada paru Tn. K saat dilakukan palpasi
 Terdapat bunyi dulnes saat dilakukan palpasi jantung Tn. K
 Bunyi nafas Tn. K kurang terdengar saat diauskultasi
 Terdengar bunyi jantung tambahan pada Tn. K yaitu lub dub tek dan
ireguler
9. Pemeriksaan Abdomen
 Perut Tn. K terlihat simetris dan tidak ada jejas atau luka
 Bunyi bising usus Tn. K yaitu sebanyak 14 kali permenit
 Tidak terdapat bunyi timpani pada perut kuadran kiri atas Tn. K saat
diperkusi
 Tidak terdapat nyeri tekan pada perut Tn. K
 Perut kiri kuadran atas Tn. K teraba tegang
 Tidak terdapat asites pada perut Tn. K