I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. D
Usia : 81 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Diagnosa : close fraktur collum femur sinistra (post op
hermiarthoplasty)
Alamat : Karangreja, Purbalingga
No RM : 00750XXX
Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Usia : 59 th
Penanggung jawab : Anak
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerja : Ibu Rumah Tangga
II. PENGKAJIAN PRIMER
Airway : tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas, pasien dapat
berbicara dengan jelas, tidak terdapat bunyi nafas tambahan.
Breathing : pergerakan dinding dada simetris, tidak menggunakan otot
bantu nafas, tidak terdapat jejas, tidak terdapat deviasi trakea,
auskultasi vesikuler, irama reguler, RR = 18 x/menit, SPO2:
100%, menggunakan alat bantu nafas nasal kanus 10 lpm
Circulation : akral teraba hangat, CRT <2detik, HR : 101 x/menit, irama
regular, tidak terdapat sianosis, nadi teraba kuat, tidak terdapat
perdarahan, pasien terpasang infus assering dan cc 20 tpm pada
tangan kanan.
Disabillity : Kesadaran compos mentis, pupil isokor 3mm, terdapat reaksi
cahaya kanan (+) kiri (+), tidak ada paresis,
GCS : 15 (E : 4, M: 6, V: 5)
Kekuatan otot :
5
Eksposure : Tidak ada oedem, 5 Tidak ada fraktur, Suhu
36,3°C, tidak ada dekubitus
Keluhan Utama : pasien mengeluhkan nyeri
P= bergerak; Q tajam/ tusukan; R = panggul kiri; S= 7; T= Intermitten
A. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Wawancara
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri di pinggul kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Goeteng Purbalingga pada
tanggal 23 Juni 2019 pukul 08.00 pagi hari dengan keluhan
nyeri di pinggul kiri post terjatuh saat mau duduk , luka
dikepala sebelah kiri, berdarah, (robek ± 0,5x1cm), post
kejadian pasien sadar. Pasien di diagnosa close fraktur collum
femur sinistra kemudian pasien dipindah ke ruang Gardena
lantai I namun pasien sempat mengalami muntah darah dan
penurunan kesadaran sehingga pasien dipindahkan ke ICU
agar mendapatkan perawatan intensif untuk memperbaiki
kondisinya. Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan
sesak nafas, lemas. Pasien terpasang nasal kanul 3 liter per
menit, Hasil tanda-tanda vital pasien adalah TD: 85/45 mmHg,
N: 103 x/menit, RR: 26 x/mnt, S: 36,10C.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa 4 tahun lalu memiliki
riwayat endoskopi. Pasien pernah jatuh dari kamar mandi, dan
pasien juga mengatakan pernah periksa rontgen dengan hasil
tulang iga renggang tiga. Pasien mengatakan setelah jatuh dari
kamar mandi tidak kuat untuk berjalan, saat ini pasien
menggunakan kursi roda.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.
e. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah
tangga dan lingkungkan dirumahnya bersih karena tiap hari
selalu dibersihkan oleh anaknya atau pasien sendiri.
f. Riwayat Geografi
Pasien mengatakan bahwa lingkungan tempat tinggalnya baik,
dengan tetangga saling akrab. Pasien mengatakan bahwa
dilingkungan sekitar sering mengadakan kerja bakti setiap satu
bulan sekali.
g. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi debu, alergi cuaca
dingin ataupun panas, alergi obat dan alergi makanan.
h. Kebiasaan Sosial
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien
mengatakan terkadang minum teh manis.
i. Kebiasaan Merokok
Pasien mengatakan tidak merokok.
I. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan leher
Kepala : persebaran rambut merata, tidak ada lesi dan massa, bentuk kepala
proporsional,
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, tidak terdapat sekret.
Hidung : tidak terdapat cuping hidung, tidak terdapat polip, tidak ada lesi,
terpasang oksigen NRM 10 lpm.
Mulut : mukosa bibir tampak kering dan pucat, tidak terdapat sianosis,
tidak terdapat lesi.
Telinga: tidak terdapat sekret, tidak terdapat gangguan pendengaran, tidak
ada edema, tidak ada lesi, tidak nyeri tekan.
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat deviasi
trakea, tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak nyeri tekan.
2. Dada
Inspeksi : tidak ada lesi, jejas, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi dinding dada, bentuk dada normal.
Palpasi : tidak terdapat massa, krepitasi, ekspansi paru simetris, teraba
iktus kordis.
Perkusi : pada paru terdengar sonor sedangkan pada jantung terdengar
pekak.
Auskultasi : pada paru terdengar vesikuler, tidak terdapat suara nafas
tambahan, pada jantung terdengar S1-S2 reguler.
3. Abdomen :
Inspeksi : luka post op laparotomi di perut bagian kiri, dan tidak
terdapat massa.
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan hanya terdapat nyeri tekan pada
bagian luka post op, tidak teraba massa.
Perkusi : timpani
4. Ekstremitas
Tangan Kanan
Tangan Kiri
=5
=5
Keterangan:
0= tidak mampu bergerak sama sekali,
1= hanya mampu menggerakkan ujung ekstremitas,
2= hanya mampu menggeser sedikit,
3= mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat
bantuan dilepaskan tangan ikut jatuh,
4= kekuatan otot sedikit berkurang, mampu
melawan gravitasi sesaat lalu jatuh
5= kekuatan otot penuh mampu melawan gravitasi.
7. Sistem peryarafan
Tanggal 26/16/2019
Status Mental
Tingkat Kesadaran Composmentis
GCS 15
Gaya Bicara Normal
Fungsi Intelektual
Orientasi Waktu Dapat berorientasi dengan baik
Orientasi Tempat Dapat berorientasi dengan baik
Orientasi Orang Tidak dapat berorientasi dengan
baik
Daya Pikir
Spontan, alamiah, masuk akal Masuk akal
Kesulitan berfikir Tidak ada kesulitan berfikir
Halusinasi Tidak ada
Status Emosional
Alamiah dan datar Alamiah
Pemarah Tidak
Cemas Tidak
Apatis Tidak
Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi/ ROM
Keterangan:
0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= dibantu orang lain
3= dibantu orang lain dan dengan alat
4= tergantung total
Pasien mengatakan bahwa sesak bertambah ketika melakukan
aktivitas sehingga kemampuan makan/minum, berpakaian,
berpindah dan ambulasi atau ROM pada pasien dibantu oleh
orang lain. Toileting pada pasien dibantu oleh orang lain dengan
pampers dan kateter urin. Serta mobilisasi pada pasien ditempat
tidur dibantu oleh orang lain.
Hematologi
Darah Rutin
- Hemoglobin L 11.6 g/dL 11.7-15.5
- Leukosit H 14.6 10^3/uL 3.6-11
- Hematokrit 35 % 35-47
- Eritrosit 3.8 10^6/uL 3.0-5.2
- Trombosit 151 10^3/uL 150-440
- MCH 31 pg 28-34
- MCHC 33 g/dL 32-36
- MCV 92 fL 80-100
Diff Count
- Eosinofil L0 % 1-3
- Basofil 0 % 0-1
- Netrofil Segmen H 86 % 50-70
- Limfosit L 10 % 25-40
- Monosit 4 % 2-8
Kimia Klinik
- Gula Darah Sewaktu H 187.5 mg/dL 100-150
- Ureum 21.5 mg/dL 10-50
- Creatinin 0.83 mg/dL 0,4-0,9
Sero Imunologi 12.7 U/L <= 31
- HBsAg - Negatif
24-06-2019
Hematologi
Darah Rutin
- Hemoglobin L 5.9 g/dL 11.7-15.5
- Leukosit 8.8 10^3/uL 3.6-11
- Hematokrit LL 18 % 35-47
- Eritrosit L 1.9 10^6/uL 3.0-5.2
- Trombosit L 70 10^3/uL 150-440
- MCH 31 pg 28-34
- MCHC 34 g/dL 32-36
- MCV 92 fL 80-100
Diff Count
- Eosinofil 1 % 1-3
- Basofil 0 % 0-1
- Netrofil Segmen H 78 % 50-70
- Limfosit L 16 % 25-40
- Monosit 16 % 2-8
Kimia Klinik
- Elektrolit
- Natrium L 134.0 mmol/L 135.0-147.0
- Kalium L 3.1 mmol/L 3.5-5.0
- Klorida H 1.137 mmol/L 95.0-105.0
- Gula Darah Sewaktu H 128.0 mg/dL 100-150
- Ureum 34.5 mg/dL 10-50
- Creatinin H 1.14 mg/dL 0,4-0,9
- Asam urat .4.42 mg/dL < 6.8
- Albumin L 2.1 g/dL 3
25-06-2019
Hematologi
Darah Rutin
- Hemoglobin L 9.3 g/dL 11.7-15.5
- Leukosit 9.6 10^3/uL 3.6-11
- Hematokrit L 27 % 35-47
- Eritrosit L 3.0 10^6/uL 3.0-5.2
- Trombosit L 66 10^3/uL 150-440
- MCH 31 pg 28-34
- MCHC 35 g/dL 32-36
- MCV 89 fL 80-100
Diff Count
- Eosinofil L1 % 1-3
- Basofil 0 % 0-1
- Netrofil Segmen H 84 % 50-70
- Limfosit L8 % 25-40
- Monosit 7 % 2-8
14. Terapi
Injeksi
Cefoperazon Sulbactan 2x1
Detketoprofen 3x1
Cerneart 1x1
Ranitidin 2x1
Inf
Inf. Assering 20 tpm
Inf. cc 20 tpm
I. Analisis Data
DATA PROBLEM ETIOLOGI
Ds : pasien mengatakan nyeri luka post Nyeri akut Agen Injuri fisik
op
P : Luka insisi
Q : Perih (nyeri intermitten)
R : bagian panggul kiri
S : 7
T : muncul jika bergerak
Do : pasien terlihat kesakitan menahan
nyeri , pasien berbaring di tempat tidur,
terlihat lemas, KU sedang CM, O2 nasal
kanul 3 lpm, MAP : 78, HR : 100 TD :
124/64 x/menit, , N : 100 x/menit, RR :
18 x/menit, S : 36,5 °C, SpO2 : 100 %,
BC +568,5 cc/18jam, muntah 300 cc/18
jam, drain 10 cc/18jam
S:-
15.45
O: Pasien tampat lebih tenang
Memberikan injeksi S:
1 Defketoprofen Pasien mengatakan jika nyerinya timbul ingin bangkit dari tidur,
16.34 atau ketika tubuh digerakkan
Mengobservasi reaksi non verbal O: Pasien tampak mengerti
1 dan ketidaknyamanan pasien
S: -
16.57 O: Keluarga terlihat sangat tegar
Memberikan kesempatan kepada S:
keluarga untuk mengawasi pasien O: Keluarga tampak ingi mengikuti intruksi
17.21 2
Menginstruksikan pasien dan
3 keluarga untuk menjaga posisi
S:
17.43 tubuh ketika sedang beraktivitas, O: Keluarga tampak ingi mengikuti intruksi
berbaring, makan,
Menginstruksikan pasen dan S:
keluarga memeriksa adanya O: Pasien sudah sedikit mengenal beberapa keluarga, dan pasien
3
kerusakan kulit berada dimana
Membantu menginformasikan S:
17.52 O: Pasien terlihat mengerti, walaupun terkadang lupa lagi
kepada pasien terkait anggota
1,2,3
keluarganya, tempat dan
waktunya
Memberikan petunjuk lingkungan S: Pasien mengatakan mau diajarkan teknik rileksasi nafas dalam
19.30 2
(untuk mengenalkan seorang ke O:
orang lain) misal cucunya ibu Pasien mampu mempraktekan teknik napas dalam dengan baik
anak dari ibu A. Terus sabar dan dan benar
mengigatkan dengan perlahan- S:
lahan O
1,2 : Pasien tampat lebih tenang dan bisa berisitirhat
Mengajarkan teknik non
farmakologi yaitu teknik nafas S:
O
dalam
: Pasien tampat lebih tenang dan bisa berisitirhat
1,2