ASUHAN KEPERAWATAN ICU

Tanggal masuk : 28 Juni 2019, pukul 07.50 WIB

Tanggal pengkajian : 01 Juli 2019, pukul 13.45 WIB

Ruang : ICU (Intensive Care Unit) RSUD Dr.R Goeteng

Purbalingga

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. W
Usia : 74 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Diagnosa : post CKR, AMI
Alamat : Tunjung muli
No RM : 00504XXX

Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Usia : 39 th
Penanggung jawab : Anak
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerja : Ibu Rumah Tangga
II. PENGKAJIAN PRIMER
Airway : tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas, pasien dapat
berbicara dengan jelas, tidak terdapat bunyi nafas tambahan.
Breathing : pergerakan dinding dada simetris, tidak menggunakan otot
bantu nafas, tidak terdapat jejas, tidak terdapat deviasi trakea,
auskultasi vesikuler, irama reguler, RR = 18 x/menit, SPO2:
100%, menggunakan alat bantu nafas nasal kanus 10 lpm
Circulation : akral teraba hangat, CRT <2detik, HR : 101 x/menit, irama
regular, tidak terdapat sianosis, nadi teraba kuat, tidak terdapat
perdarahan, pasien terpasang infus assering dan cc 20 tpm pada
tangan kanan.
Disabillity : Kesadaran compos mentis, pupil isokor 3mm, terdapat reaksi
cahaya kanan (+) kiri (+), tidak ada paresis,
GCS : 15 (E : 4, M: 6, V: 5)
Kekuatan otot : 5 5
5 5

Eksposure : Tidak ada oedem, Tidak ada fraktur, Suhu 36,3°C, tidak ada
dekubitus
Keluhan Utama : pasien mengeluhkan nyeri pada dada sebelah kiri setelah
jatuh
P= bergerak; Q tajam/ tusukan; R = panggul kiri; S= 7; T= Intermitten

A. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Wawancara
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri di dada
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Goeteng Purbalingga pada
tanggal 28 Juni 2019 pukul 08.00 pagi hari dengan keluhan
sakit pinggang, kepala benjol, bengkak, pusing, dan muntah.
Post kejadian pasien sempat pingsan. Pasien di diagnosa CKR
dan AMI kemudian pasien dipindah ke ruang anggrek namun
 pasien sempat mengalami penurunan kesadaran sehingga
pasien dipindahkan ke ICU agar mendapatkan perawatan
intensif untuk memperbaiki kondisinya. Pada saat dilakukan
pengkajian pasien mengatakan lemas. Pasien terpasang NRM
10 liter per menit, Hasil tanda-tanda vital pasien adalah TD:
140/87 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 21 x/mnt, S: 36,5 0C.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan setelah jatuh dari kamar mandi,
pasien tidak kuat untuk berjalan. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit apaun.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.
e. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan tidak bekerja hanya dirumah saja
terkadangmembantu anaknya memasak, dan lingkungkan
dirumah pasien bersih karena tiap hari selalu dibersihkan oleh
anaknya atau pasien sendiri.
f. Riwayat Geografi
Pasien mengatakan bahwa lingkungan tempat tinggalnya baik,
dengan tetangga saling akrab. Pasien mengatakan bahwa
dilingkungan sekitar sering mengadakan kerja bakti setiap satu
bulan sekali.
g. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi debu, alergi cuaca
dingin ataupun panas, alergi obat dan alergi makanan.
h. Kebiasaan Sosial
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien
mengatakan terkadang minum teh manis.
i. Kebiasaan Merokok
Pasien mengatakan tidak merokok.
 I. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan leher
Kepala : persebaran rambut merata, tidak ada lesi dan massa, bentuk kepala
proporsional,
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, tidak terdapat sekret.
Hidung : tidak terdapat cuping hidung, tidak terdapat polip, tidak ada lesi,
terpasang oksigen NRM 10 lpm.
Mulut : mukosa bibir tampak kering dan pucat, tidak terdapat sianosis,
tidak terdapat lesi.
Telinga : tidak terdapat sekret, terdapat gangguan pendengaran, tidak ada
edema, tidak ada lesi, tidak nyeri tekan, menggunakan alat bantu
pendengaran
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat deviasi
trakea, tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak nyeri tekan.
2. Dada
Inspeksi : tidak ada lesi, jejas, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi dinding dada, bentuk dada normal.
Palpasi : tidak terdapat massa, krepitasi, ekspansi paru simetris, teraba
iktus kordis.
Perkusi : pada paru terdengar sonor sedangkan pada jantung terdengar
pekak.
Auskultasi : pada paru terdengar vesikuler, tidak terdapat suara nafas
tambahan, pada jantung terdengar S1-S2 reguler.
3. Abdomen :
Inspeksi : luka post op laparotomi di perut bagian kiri, dan tidak
terdapat massa.
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan hanya terdapat nyeri tekan pada
bagian luka post op, tidak teraba massa.
Perkusi : timpani
4. Ekstremitas

Tangan Kanan Tangan Kiri

=5 =5

Kaki Kanan Kaki Kiri

=5 =2

Keterangan:
0= tidak mampu bergerak sama sekali,
1= hanya mampu menggerakkan ujung ekstremitas,
2= hanya mampu menggeser sedikit,
3= mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat
bantuan dilepaskan tangan ikut jatuh,
4= kekuatan otot sedikit berkurang, mampu
melawan gravitasi sesaat lalu jatuh
5= kekuatan otot penuh mampu melawan gravitasi.

Ujung kaki dan tangan pasien dingin dan kadang kesemutan.

Edema
- -
- -
Tidak terdapat sianosis dan clubbing finger, Ekstremitas atas kanan
terpasang IVFD Assering dan CC.
5. Genitalia
Tidak terdapat lesi, edema, dan genital tampak bersih, tidak terdapat
kelainan pada genital.
6. Integumen
Turgor kulit < 2 detik, kulit terlihat lembab, tidak terdapat lesi, tidak ada
kemerahan, tidak ada edema.
7. Sistem peryarafan
Tanggal 26/16/2019
Status Mental
 Tingkat Kesadaran Composmentis, apatis
 GCS 15
 Gaya Bicara Normal
Fungsi Intelektual
 Orientasi Waktu Dapat berorientasi dengan baik
 Orientasi Tempat Dapat berorientasi dengan baik
 Orientasi Orang Dapat berorientasi dengan baik
Daya Pikir
 Spontan, alamiah, masuk akal Masuk akal
 Kesulitan berfikir Tidak ada kesulitan berfikir
 Halusinasi Tidak ada
Status Emosional
 Alamiah dan datar Alamiah
 Pemarah Tidak
 Cemas Tidak
 Apatis Tidak

8. Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4


Makan/minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ ROM

Keterangan:
0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= dibantu orang lain
3= dibantu orang lain dan dengan alat
4= tergantung total
 Pasien mengatakan bahwa sesak bertambah ketika melakukan
aktivitas sehingga kemampuan makan/minum, berpakaian,
berpindah dan ambulasi atau ROM pada pasien dibantu oleh
orang lain. Toileting pada pasien dibantu oleh orang lain dengan
pampers dan kateter urin. Serta mobilisasi pada pasien ditempat
tidur dibantu oleh orang lain.

9. Nutrisi dan cairan

Pasien makan dari rumah sakit MLETPT 1/3 porsi, tidak ada alergi
makanan.
10. Eliminasi
Pasien terpasang kateter utin . Urin ±200cc/9 jam, balance cairan
+459cc/9jam
11. Kenyamanan
Pasien mengatakan sakit didaerah dada kiri, dan kepalanya terkadang sakit
12. Toleransi koping stress
Koping terhadap sakitnya pasien menerima, bila ada masalah pasien
menyelesaikan dengan meminta bantuan orang terdekat
13. Pemeriksaan Penunjang
29-06-2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah Rutin
- Hemoglobin 11.9 g/dL 11.7-15.5
- Leukosit 10.5 10^3/uL 3.6-11
- Hematokrit 37 % 35-47
- Eritrosit 4.0 10^6/uL 3.0-5.2
- Trombosit L 144 10^3/uL 150-440
- MCH 30 pg 28-34
- MCHC 32 g/dL 32-36
- MCV 94 fL 80-100
Diff Count
- Eosinofil 1 % 1-3
- Basofil 0 % 0-1
- Netrofil Segmen H 81 % 50-70
 - Limfosit L9 % 25-40
- Monosit 8 % 2-8
Kimia Klinik
- Elektrolit
- Natrium 138.5 mmol/L 135.0-147.0
- Kalium 3.7 mmol/L 3.5-5.0
- Klorida H 109.9 mmol/L 95.0-105.0
- Gula Darah Sewaktu H 124.7 mg/dL 100-150
- Kolesterol Total 187.2 mg/dL 150.0-200.0
- Trigliserida H 163.3 mg/dL 70.0-140.0
- Asam urat H 56.5 mg/dL 10-50
- Kreatinin 0.87 mg/dL 0.4-0.9
- Asam urat 4.56 mg/dL < 8.8
- SGOT H 76.2 U/L <=31
- SGPT H 81.0 U/L <=32

14. Terapi
Injeksi
Cefoperazon Sulbactan 2x1
Detketoprofen 3x1
Cerneart 1x1
Ranitidin 2x1
Inf
Inf. Assering 20 tpm
Inf. cc 20 tpm
I. Analisis Data
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS: Pasien mengatakan merasa lemas, Penurunan curah Perubahan
jantung afterload
kepala pusing
DO:
Perubahan warna kulit abnormal
Perubahan tekanan darah
Perubahan nadi perifer
Oliguria urin ± 200cc/ 9 jam

Ds : pasien mengatakan nyeri dibagian Nyeri akut Agen Injuri fisik

dada
 P : Luka insisi
Q : Perih (nyeri intermitten)
R : bagian panggul kiri
S:5
T : muncul jika bergerak
Do : pasien terlihat kesakitan menahan
nyeri , pasien berbaring di tempat tidur,
terlihat lemas, KU sedang CM, O2 NRM
10 lpm, HR : 80x/menit TD : 140/87
x/menit, , RR : 18 x/menit, S : 36,1 °C,
SpO2 : 98 %
Diagnosa Utama Keperawatan
Penurunan curah jantung berhubungan denagn perubahan kontraktilitas ditandai dengan : Pasien mengatakan dada terasa sakit, mengeluh
lemas, pasien terlihat lemas, berbaring ditempat tidur, TD: 228/93 mmHg, N: 69 x/menit, RR: 17 x/mnt, S: 36,10C, SpO2 : 98%. Perubahan
warna kulit abnormalm Perubahan tekanan darah, Penurunan nadi perifer, Oliguria urin ± 200cc/ 9 jam.
 II. NURSING CARE PLANNING

No Diagnosa Outcome Intervensi

1 Penurunan NOC : Keefektifan pompa jantung NIC : Perawatan jantung
curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x6 jam, diharapkan Penurunan curah 1. Secara rutin mengecek pasien baik secara fisik maupun
jantung pasien teratasi, dengan indikator berikut: psikologis
Indikator Awal Tujuan 2. Monitor ttv
Tekanan darah sistol 2 4 3. Monitor disritmia jantung, termasuk gangguan ritme dan
Tekanan darah diastol 2 4 konduksi jantung
Keterangan : 4. Catat tanda dan gejala penurunn jantung
1. Deviasi berat dari kisaran normal 5. Monitor sesak nafas, kelelahan, takipnea, orthopnea.
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviai dari kisaran normal
 III. IMPLEMENTASI
HARI/ JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
Selasa/ 02- 21.00 1 - Megkaji keadaan pasien Ds : pasien mengatakan nyeri dada, lemas
07-2019 Do : pasien terlihat meringis, menu njukkan area nyeri, hanya berbaring di
tempat tidur dan aktivitas di bantu oleh keluarganya.
21.08 1 - Memantau TTV Do : TD: 228/93 mmHg, N: 69 x/menit, RR: 17 x/mnt, S: 36,1 0C, SpO2 :
98%.
Do : terlihat rilex
21.12 1 - Memposisikan semi fowler Ds : -
Do : kooperative
Ds : -
21.17 1 - Memberikan obat furosemid Do : obat sudah diberikan
Ds : pasien mengatakan “iya”
21.30 1 - Menyarankan pasien untuk bed rest Do : pasien berbaring di tempat tidur
 IV. EVALUASI
TANGGAL/ DX EVALUASI
JAM
13.30 1 S : Pasien mengatakan masih sedikit nyeri di bagian ulu hati nyeri dada sudah tidak terasa, P : penyakit , Q : melilit, R : Dada kiri, S : 4, T :
Sering timbul.
O : pasien terlihat sedikit meringis tetapi tidak sering, menunjukkan area nyeri, TD: 159/70 mmHg, N: 69x/menit, RR: 17x/mnt, S: 36,10C,
SpO2 : 98%.
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Akhir
Tekanan darah sistol 2 4 3
Tekanan darah diastol 2 4 4
P : lanjutkan intervensi