RESUME KALA IV

NY.W DENGAN G1P0A0

Nama Mahasiswa : Gustiani Ike Saraswati Tanggal Pengkajian : 23 Juli 2019

NIM : I1B018097 Tempat: RSUD Margono Soekarjo

I. DATA UMUM PASIEN

Inisial Klien : Ny. W (24 th)
Pekerjaan : Pekerja swasta
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Tengah/ Banyumas
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Sokawera RT 01 RW 02 Patikraja, Banyumas
Nama Suami : Tn. K (28 th)
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SD
Agama : Islam

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien datang ke VK RSUD Margono Soekarjo pada tanggal 21 Juli
2019 pukul 00.00 WIB dengan keluhan kontraksi yang kurang saat usia
kehamilan 41 minggu dan mengalami pre eklamsi dengan TD: 130/81 mmHg.
Sebelumnya, pasien dibawa ke puskesmas pada tanggal 20 Juli 2019 pukul
20.00 WIB dan dirujuk ke RSUD Margono Soekarjo pada tanggal 21 Juli
2019 pukul 5 sore. Sesampainya di VK pukul 00.00 WIB pasien mendapatkan
drip oksitosin dan sudah mulai adanya kontraksi. Selama proses pembukaan,
pasien sempat menangis dan mulai sering mengerang pada pukul 09.30 WIB
yaitu saat pembukaan 6. Proses VT dilakukan setiap setengah jam sampai
akhirnya pada pemeriksaan VT pukul 10.00 WIB pembukaanpun sudah
lengkap dan pukul 10.22 WIB bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan.
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Ny. W (24 tahun) masuk VK RSUD Margono Soekarjo sejak tanggal
23 Juli 2019 pukul 00.00 WIB dan sudah mulai adanya kontraksi. Selama
proses pembukaan, pasien sempat menangis dan mulai sering mengerang pada
pukul 09.30 WIB yaitu saat pembukaan 6. Pada pukul 10.00 WIB pembukaan
lengkap sedangkan kontraksi yang dirasakan oleh ibu menurun, sehingga pada
pukul 10.05 WIB dokter melakukan amniotomi. Setiap selesai kontraksi yang
dirasakan oleh ibu, perhitungan DDJ dilakukan sejak pukul 10.05 WIB
sampai 10.15 WIB. Pukul 10.15 WIB DDJ janin sempat menurun yaitu 87
kali/menit, lalu dilakukannya episiotomy dan pukul 10.22 WIB bayi lahir
normal dengan jenis kelamin perempuan. Hasil TTV 15 menit post partum
TD: 118/78 mmHg, nadi: 90 kali/menit, RR: 24 kali/menit, dan suhu: 36,7
derajat celcius.

IV. DATA FOKUS PENGKAJIAN

DS:
- Pasien mengatakan darah nifas yang keluar tidak sor-soran

DO:
- Pasien sering meringis kesakitan saat penjahitan luka episiotomy
- Pasien tampak mengerang kesakitan
- Pasien mendapatkan drip oksitosin dalam RL 500 cc sejak pukul 00.00
WIB
- Bayi lahir spontan pada pukul 10.22 WIB dengan luka episiotomi
- Penambahan drip oksitosin 1 ampul dalam RL 250 cc
- Plasenta lahir pada pukul 10.27 WIB
- Darah nifas berwarna merah

V. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka episiotomi)
2. Risiko infeksi

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Pemberian anastesi (lidokain)
2. Perineal care
VII. EVIDENCE BASED
Luka saat persalinan akibat robekan perineum atau episiotomi
memerlukan penjahitan. Penjahitan akan membawa kedua sisi perlukaan
menyatu untuk mempermudah pertumbuhan jaringan bekas luka dan
mengurangi perdarahan. Jenis obat anastesi lokal yang biasa digunakan adalah
lidokain 1%. Selain sebagai obat anestesi, lidokain 1% juga digunakan karena
mampu mempercepat penyembuhan luka jahitan luka perineum dengan rata-
rata 7 hari (Utami 2018). Perlukaan jalan lahir dapat terjadi karena kesalahan
sewaktu memimpin persalinan atau dapat juga karena laserasi atau tindakan
episiotomy. untuk menghindari infeksi perineum perlu dilakukan vulva
hygiene. Vulva hygiene adalah membersihkan alat kelamin wanita bagian luar
untuk menjaga agar vagina dan daerah sekitarnya tetap bersih, nyaman,
mencegah munculnya keputihan, bau tidak sedap, gatal-gatal, dan menjaga ph
vagina agar tetap normal. Munculnya infeksi dapat merambat pada saluran
kandung kemih ataupun jalan lahir (Timbawa, 2015).

Daftar pustaka
Timbawa, Sriani, 2015, Hubungan vulva hygiene dengan pencegahan infeksi luka
perineum pada ibu postpartum di RS Pancaran Kasih GMIM Manado, E-
journal Keperawatan 3(2) Oktober 2015, Universitas Sam Ratulangi,
Manado.
Utami, W., dkk. 2018, Gambaran Lama Penyembuhan Luka Jahitan Perineum Yang
Diberi Anastesi Lidokain 1% Di Puskesmas Toroh 1. Jurnal Kesehatan Ibu
dan Anak Akademi Kebidanan An-Nur. Vol. 1, No. 1.