“KASUS”

Tn D, 33 tahun mengalami kecelakaan, mobilnya menabrak truk yang sedang berhenti. Saat itu ia tidak
menggunakan sabuk keselamatan. Dadanya membentur stir mobil. Tn D dibawa ambulance ke IGD RSUD
Kab. Tangerang. Saat dikaji Tn. D mengeluh sesak, nyeri saat bernafas, tampak laserasi dan lebam pada
dada, lebam lebih hitam diarea kanan, pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri sehingga gerakan dada
tidak simetris. Pada auskultasi dada kanan lebih redup dari dada kiri. Tampak fraktur iga ke 6- 8 dengan
hematopneumothoraks kanan. Diputuskan pemasangan Water Seal Drainage, menggunakan sistem 3 botol.
Saat pemeriksaan TTV di dapatkan hasil RR 24x/ mnt, nadi 88x/ mnt, TD 120/ 90 mmHg, Suhu 38 ⁰c.
Aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan terjadi di tempat tidur. Klien mengatakan merasa bersyukur bisa
selamat dari kecelakaan.
 FRESUME KEPERAWATAN UNIT GAWAT DARURAT DENGAN KASUSU

TRAUMA DADA DI RUMAH SAKIT KEB. TANGERANG

Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn”D” Dengan Diagnosa Trauma Dada

RS:RSUD Keb. Tangerang NO CM : 13.06.17.84 TGL.LAHIR/UMUR : Pemalang, 25 Desember 1981

ASKEP UNIT GAWAT DARURAT NAMA PASIEN: Tn D JENIS KELAMIN : Laki-Laki
TGL: 25 November 2014 JAM: Prioritas Triage Merah Kuning Hijau putih
Keluhan saat ini : Klien mengatakan sesak. Sumber Informasi Pasien dirujuk
PENGKAJIAN PRIMER

Keluarga org lain

Mekanisme kejadian:Mengalami tauma dada karana kecelkan menabrak mobil truk
Air way Breathing Cirkulation Disability/Neurological………………………………….
Bebas Spontan Nadi kuat lemah Waspada Pupil: Isokor Refleks +/-
Garging Tachipneu Warna kulit: Merespon suara Anisokor
Stridor Dispneu Perdarahan : Merespon nyeri Pint point
Whezhing Apnoe Tidak ada Apatis Midriasis
Rhonci Tak bernafas Tidak terkontrol Somnolent
Turgor: Jelek baik Tak ada respon
TEMP: NADI: 88 x/i RR: 38℃ TENSI:120/90 mmhg BB: 50Kg TB: 164Cm
1. Nyeri 7. Luka bakar Skala nyeri (0-10) :……………………………………………..
P.SEKUNDER

2. Keterbatasan gerak 8. Gigitan Tingkat risiko : Tinggi Sedang Ringan

3. Deformitas 9. Tusuk Diagnosa medik : Contusio cerebri
4. Abrasi 10. V. Apertum Allergi obat/zat :……………………………………………..
5. Laserasi 11. Pitchae Keluarga : Ada/Tidak/Teman
6. Kontusio 12. Kontak personal :…………………………………………….
A 1. Resiko aspiras Data tambahan/Riwayat kesehatan/pengobatan :
MASALAH

2. Bersihan jalan nafaf (tak efektif) Imiimunisasi: Klien mengatakan terakhir imunisasi saat
B 3. Gangguan pertukaran gas masih kecil
4. Pola nafas tak efektif b.   Alergi  : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
C 5. Gangguan perfusi jaringan cerebral, renal, perifer c.pPenyakit yang pernah di derita : Klien mengatakan
KEPERAWATAN 6. Resti/gangguan volume cairan elektrolit lebih/kurang tidak pernah mengalami penyakit berat.
D 7. Resiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial
8. Gangguan rasa aman (jatuh dari tempat tidur, cemas)
9. Gangguan rasa nyaman, nyeri, mual, muntah
10. Hipertermi atau hipotermi
11. Kerusakan nauromuskuler resti
12. Resti infeksi
A 1. Atur posisi tidur, jaw trust chin lift, setengah duduk
2. Keluarkan benda asing, suction
3. Pasang UPA, NPA, Intubasi, Stabilisasi servikal
B 4. Lakukan nafas buatan, bagging, ventilator
5. Perbaiki perfusi jaringan, beri O2, sesuai kebutuhan
PERENCANAAN

6. Monitoring SA O2, sampel darah, AGD

C 7. Hentikan perdarahan
8. Penuhi volume cairan, pasang infus, darah, banyak minum
9. Monitor tanda vital
10. Monitor EKG
D 11. Monitor kesadaran
12. Pasang pengaman, immobilisasi
13. Atasi nyeri, muntah, dipuasakan, distraksi, relaksasi
14. Pertahankan suhu tubuh, persiapan fisik pasien, beri KIE
15. Rawat lukan

CATATAN KEPERAWATAN

JAM 11 12 13 JAM IMPLEMENTASI/THERAPI NAMA

Suhu
Nadi
VITAL

Respirasi
Tensi
T

4 Spontan
GLASCO

3 Dg Perintah
2 Dg Rangsangan
BUKA

1 Nol
0 Tak bisa dites
 5 Sadar penuh
4 Bingung
3 Kata-kata tida jelas
VERBAL
2 Hanya suara
W COMA SCALE

1 Nol
0 Tidak dapat dites
6 Mengikuti komando
5 Nyeri local
4 Menolak nyeri
3 Fleksi abnormal
RESPON
MOTOR

2 Ekstensi abnormal
1 Nol
0 Tidak dapat dites
SKALA NYERI (0-10)
0 = tidak nyeri
10 = sakit berat
REAKSI PUPIL
+ = Bereaksi terhadap sinar
- = Tidak bereaksi
C = mata tertutup
CM : RL, NaCl 0,9%, D5%,D10%,D40% Catatan:
D5 = NaCl, Darah Pulang dirawat di:
CK : Urine Kelengkapan
Faeces Foto :-
Muntah Lab :-
Drain Lain-lain : -
 A. ANALISIS DATA
No. Data Masalah
1. DS: Ketidakefektifan pola nafas
1.      Klien mengeluh sesak
2.      Klien mengatakan nyeri saat bernafas
DO:
1. Klien tampak kesulitan bernafas
2. RR : 24x Permenit
3. Terdapat cuping hidung
4. Terdapat retraksi intercostal
5.      Pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri
6.      Gerakan dada tidak simetris
7.      Tampak fraktur iga ke 6-8
2. DS: Nyeri akut
1. Klien mengatakan nyeri saat bernafas
2. klien mengeluh nyeri pada dadanya
DO:
1.      Klien tampak menahan nyeri
2.      Tampak laserasi dan lebam pada dada
3.      Lebam lebih hitam diarea kanan
4.      Tampak fraktur iga ke 6-8 dengan hematopneumothoraks kanan
5.      Pemasangan Water Seal Drainage, menggunakan sistem 3 botol
3. DS: Ansietas
1. Klien mengeluh gelisah dan cemas
 DO:
1. Klien terlihat gelisah
2. Klien terlihat tegang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KODE DIAGNOSA

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan D.0005
deformitas tulang dada ditandai dengan tampak fraktur di
iga 6-8

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik D.0077

Ditandai dengan klien mengeluh nyeri.

3. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran terhadap D.0080

konsep diri ditandai dengan klien tampak gelisah dan
tegang.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO SDKI SLKI SIKI
1. Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan intervensi keperawatan diharapkan Intervensi utama : Pemantauan
( D.0005) pola napas dengan ekspektasi membaik dengan Respirasi ( I.01014)
kriteria hasil :
a) Observasi
- Frekuensi napas membaik - Monitor frekuensi, irama,
- Kedalaman napas membaik kedalaman ddan upaya
napas
- Monitor adanya sumbatan
jalan napas
- Monitor hasil X-ray thorax

b) Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien.
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

c) Edukasi
- Informasikan hasil
pemantauan respirasi, jika
perlu.

2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Intervensi utama : Manajemen
( D.0077) jam diharapkan tingkat nyeri menurun dengan Nyeri (I.08238).
 kriteria hasil :
a. Observasi
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi lokasi,
- Gelisah menurun karakteristik, frekuensi dan
intensitas nyeri.
- Identifikasi respons nyeri
non verbal
- Identifikasi skala nyeri

b. Terapeutik :
- Fasilitasi istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.

c. Edukasi :
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tpat.

d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik.

3. Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Intervensi Utama : Reduksi
( D.0080) jam diharapkan tingkat ansietas menurun dengan ansietas ( I.09314)
kriteria hasil :
i. Observasi :
- Perilaku gelisah menurun - Identifikasi saat tingkat
- Perilaku tegang menurun ansietas menurun
- Khawatir menurun - Monitor tanda-tanda
ansietas

ii. Terapeutik :
- Gunakan pendekatan yang
meyakinkan
- Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan

iii. Edukasi :
- Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- Latih tekhnik relaksasi
- Latih kegiatn pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan.

iv. Kolaborasii :
- Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu.