MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.T DENGAN SYOK SEPTIK

Oleh Kelompok 3 :
Andi Nurkhairunnisa Alwi (190402022)
Asfiana (190402025)
Firda Sintia (190402029)
Mustika Sari (190402035)
Risna Amalia (190402037)

Dosen Pengampuh :
Fitriani,S.Kep.,Ns.,M.Kes

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS PUANGRIMAGGALATUNG
SENGKANG
2022
 KATA PENGANTAR

Kami panjatkan puji syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan segala
rahmatnya sehinga makalah ini bisa diselesaikan dengan baik. Penyusunan makalah ini
tidak bisa diselesaikan dengan baik tanpa bantuan dari banyak pihak.

Kami juga mengucapkan terima kasih kepada IbuFitriani,S.Kep.,Ns.,M.Kepyang

telah memberikan tugas ini kepada kami. Ada banyak hal yang bisa kami pelajari
melalui penelitian dalam makalah ini.

Makalah berjudul ‘’Asuhan Keperawatan Pada Tn.T Dengan Syok

Septik’’disusun untuk memenuhi tugas mata Keperawatan Gawat Darurat.  Setelah
berhasil menyelesaikan makalah ini, kami berharap apa yang sudah kami buat bisa
bermanfaat untuk orang lain. Jika ada kritik dan saran terkait ide tulisan maupun
penyusunannya, kami akan menerimanya dengan senang hati.

Sengkang, 27 Maret 2022

Kelompok 3
 BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Seseorang dikatakan syok bila terdapat ketidak cukupan perfusi oksigen

danzat gizi ke sel- sel tubuh. Kegagalan memperbaiki perfusi menyebabkan
kematiansel yang progressif, gangguan fungsi organ dan akhirnya kematian
penderita(Boswick John. A, 1997, hal 44).

Syok sulit didefinisikan, hal ini berhubungan dengan sindrom klinik

yangdinamis yang ditandai dengan perubahan sirkulasi volume darah
yangmenyebabkan ketidaksadaran dan memyebabkan kematian (Skeet, Muriel,
1995,hal 203).

Shock tidak terjadi dalam waktu lebih lama dengan tanda klinis penuruna
ttekanan darah, dingin, kulit pucat, penurunan cardiac output , ini
semuatergantung dari penyebab shock itu sendiri. Shock septic tanda yang dapat
terjadicardiac output meningkat tidak normal, dan kulit pasien hangat dan
dingin(Guthrie Mary. M, 1982, hal 1)

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa saja konsep medis syok septik ?
2. Apa saja konsep keperawatan syok septik ?

C. TUJUAN
1. Mahasiswa mampu menjelaskan konsep medis syok septik
2. Mahasiswa mampu menjelaskan konsep keperawatan syok septik
 BAB II
PEMBAHASAN
KONSEP MEDIS

A. DEFINISI SYOK SEPTIK/SEPSIS

Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi

tubuh dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Responyang ditimbulkan
sering menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsiorgan. Jika
disertai dengan hipotensi maka dinamakan Syoksepsis.( Linda D.U,2006)
Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang
menyebar luas yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada
kasus trauma, syok septic dapat terjadi bila pasien dating terlambat
beberapa jam kerumah sakit. Syok septic terutama terjadi pada pasien-
pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi rongga peritonium
dengan isi usus.

B. ETIOLOGI
Mikroorganisme penyebab syok septik adalah bakteri gram
negatif. Ketika mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan
menunjukkan suatu respon imun. Respon imun ini membangkitkan aktivasi
berbagai mediator kimiawi yang mempunyai berbagai efek yang mengarah
pada syok,yaitu peningkatan permeabilitas kapiler,yang mengarah pada
perembesan cairan dari kapiler dan vasodilatasi.
Bakteri gramnegatif menyebabkan infeksi sistemik yang mengakibatkan
kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basilgram negative ini menyebabkan
vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pinta sarteriovena perifer.
Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas
vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia
relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan
 kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem.
Pada syok septikhipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan
perfusi jaringan melainkan karena ketidak mampuan sel untuk
menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syokseptik yang
mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia
(takikardia, vasokonstriksi perifer, produksiurin<0.5 cc/kg/jam, tekanan
darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis
dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai
gejala takikardia, kulithangat, tekanan sistolik hampir normal,dan tekanan
nadi yang melebar.
C. MANIFESTASIKLINIS
Pertanda awal dari syok septik sering berupa penurunan kesiagaan
mental dan kebingungan, yang timbul dalam waktu 24 jam atau lebih
sebelum tekanan darah turun. Gejala ini terjadi akibat
berkurangnya aliran darah ke otak.
Curahan darah dari jantung memang meningkat, tetapi pembuluh darah
melebar sehingga tekanan darah turun. Pernafasan menjadi cepat,
sehingga paru-paru mengeluarkan karbon dioksida yang berlebihan dan
kadarnya di dalam darah menurun. Gejala awal berupa menggigil hebat,
suhu tubuh yang naik sangat cepat, kulit hangat dan kemerahan, denyut
nadi yang lemah dan tekanan darah yang turun-naik. Produksi air kemih
berkurang meskipun curahan darah dari jantung meningkat. Pada stadium
lanjut, suhu tubuh sering turun sampai dibawah normal.
Bila syokmemburuk,beberapa organmengalami kegagalan:
 Ginjal :produksi air kemih berkurang
 Paru-paru: gangguan pernafasan dan penurunan kadar oksigen
dalam darah
 Jantung :penimbunan cairan dan pembengkakan. Bisa timbul
bekuan darah di dalam pembuluh darah.
D. PATOFISIOLOGI
Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gramnegatif yang
menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negative ini
menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas
arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler.
Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan
terjadinya hipovolemiarelatif, sedangkan peningkatan peningkatan
permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke
intertisial yang terlihat sebagai udem. Pada syok septikhipoksia, sel yang
terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena
ketidak mampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman.
Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan
syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksiurin<0.5
cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi).
Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir
normal, mempunyai gejala takikaridia, kulithangat, tekanan sistolik hamper
normal, dan tekanan nadi yang melebar.

E. KLASIFIKASI
a. Sepsis onset dini
1) Merupakan sepsis yang berhubungan dengan komplikasi
obstertik.
2) Terjadi mulai dalam uterus dan muncul pada hari-hari
pertama kehidupan (20 jam pertama kehidupan)
3) Sering terjadi pada bayi prematur, lahir ketuban pecah dini,
demam impratumaternal dan coricomnionitis.
b. Sepsis on set lambat
1) Terjadi setelah minggu pertama sampai
minggu krtiga kelahiran
2) Ditemukan pada bayi cukup bulan
 3) Infeksi bersifat lambat, ringan dan cenderung bersifat local

F. KOMPLIKASI
1. Meningitis
2. Hipoglikemi
3. Aasidosis
4. Gagalginjal
5. Disfungsimiokard
6. Perdarahan intracranial
7. Icterus
8. Gagalhati
9. Disfungsi system sarafpusat
10. Kematian
11. Sindromdistresspernapasandewasa(ARDS)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi

dan mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara

pemeriksaan- pemeriksaan yang antara lain:

a. Kultur (luka,sputum,urin,darah) yaitu untuk mengidentifikasi

organisme penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan

obat yang palinge fektif.

b. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena

hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi

sebalumnya, diikuti oleh pengulangan leukositosis(1500-

30000) dengan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang

mengindikasikan produksi SDP takmatur dalam jumlahbesar.

c. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin

terjadi

danmenyebabkanasidosis,perpindahancairandanperubahan

fungsiginjal.

d. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi

trombosit

e. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati

yangdiasosiasikandenganhati/sirkulasitoksin/statussyok.

f. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi

hati,syok

g. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan

glikoneogenesis dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon

daripuasa/perubahanselulerdalammetabolism

h. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan

dehidrasi, ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan

disfungsi atau kegagalanhati.

i. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi

sebelumnya. Dalam tahap lanjut hipoksemia ,asidosis

respiratorik dan asidosis metabolik terjadi karena kegagalan

mekanisme kompensasi

j. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan

distritmia menyerupai infarkmiokard.

Gambaran Hasil laboratorium :

1) WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10%

 bentuk immature

2) Hiperglikemia > 120mg/dl

3) Peningkatan Plasma C-reaktifprotein

4) Peningkatan plasmaprocalciton

KONSEP KEPERAWATAN

I. Identitas Pasien

Nama : Tn.T

Umur : 78 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : 27 Mei 2022

Alasan Masuk : sesak nafas, badan panas, lemas, tidak mau makan minum

Diagnosa Medis : Syok septik + Susp. Pneumonia

Initial Survey
A (alertness) :+

V (verbal) :-

P (pain) :-

U (unrespons) :-
Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi
A. AIRWAY

1. Keadaan Jalan Nafas

Tingkat Kesadaran :Somnolen
Pernafasan : Dyspneu
 Benda asing di jalan Nafas: Tidak ada
Bunyi Nafas: Ronchi
Hembusan Nafas: Terasa

2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan infeksi

3. Intervensi / Implementasi
a. Memberikan 02 dengan menggunakan non rebreathing mask
4. Evaluasi
a. RR 25x/menit

B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Dyspneu (pola napas sesak)
Frekwensi Pernafasan : 25 x/menit

Saturasi 0ksigen : 90%

Retraksi Otot Bantu Nafas : Ada

Kelainan Dinding Thoraks : Simetris, tidak ada perlukaan ataupun jejas

Bunyi Nafas : Ronchi

Hembusan Nafas : Terasa

2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan ditandai dengan pasien
tampak dyspneu, saturasi 02 90%.
3. Intervensi / Implementasi
a. Memberikan posisi semi fowler

b. Delegatif dalam pemberian 02 10 liter dengan menggunakan non-

rebreathing mask.
4. Evaluasi
a. Saturasi 02 mencapai 95%.
b. RR: 25x/menit

C. CIRCULATION

1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : Somnolen
 Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada
Kapilari Refill : > 3 detik

Nadi Radial/carotis : Teraba, 100 x/menit

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Akral Perifer : Hangat

2. Masalah Keperawatan
Risiko syok berhubungan dengan faktor risiko sepsis

3. Intervensi / Implementasi
a. Delegatif dalam pengambilan sample darah untuk pemeriksaan HB,
HT, AGD, dan elektrolit
b. Melakukan tindakan perekaman jantung (EKG)
4. Evaluasi
a. Hasil EKG menunjukkan adanya gelombang ST dan T yang abnormal,
tacicardi, supraventricular premature contraction.
D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E3 ,V3,M4

Reflex Fisiologis : Positif

Reflex Patologis : Negatif

333 333

Kekuatan Otot : 333 33 3

Skala nyeri : Tidak terkaji

2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
E. POSURE dan EMOSI
Tidak terdapat luka/jejas pada tubuh pasien dan keadaan emosional pasien tidak
terkaji, pasien dengan kesadaran somnolen.
Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan
Keluarga pasien mengatakan badan pasien panas dan lemas sejak tadi
pagi dan pada sore harinya pasien sesak nafas.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Wangaya tanggal 8 Desember 2015 pukul
19.00 WITA dengan keluhan sesak nafas, badan panas, dan lemas dengan
kesadaran somnolen.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus
(DM).
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki keturunan penyakit
Diabetes Melitus (DM).
e) Riwayat dan Mekanisme Trauma
Sejak tadi pagi badan pasien panas dan lemas disertai makan dan minum
hanya sedikit. Pada sore harinya pasien dikeluhkan sesak nafas dan
kesadarannya sudah menurun.
f) Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
 Kepala: Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat
lesi atau kelainan pada tulang kepala, ubun-ubun menutup, rambut
berwarna putih.
 Kulit Kepala: Bersih
 Mata: Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak
terdapat edema pada palpebra, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor dengan diameter 2-3 mm dan miosis saat
terkena cahaya. Kornea jernih dan refleks kornea baik.
 Telinga: Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri,
tidak ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada
 lubang telinga tidak terdapat p erdarahan atau pengeluaran cairan.
Pada ketajaman pendengaran kur ang baik.
 Hidung: Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang
hidung . simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di
tengah, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya
sumbatan, tidak terdapat epistaksis serta ada pernafasan cuping
hidung.
 Mulut dan Gigi: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab,
tidak ada sariawan, mulut berbau. Keadaan gusi dan gigi kurang
bersih, lidah kotor dan pada orofaring tidak terdapat peradangan
dan pembesaran tonsil.
 Wajah: Struktur wajah simetris dan lengkap( warna kulit putih
tidak ikterik dan sianosis.
 Leher: Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan
tidak ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Vena
jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis
teraba 100 X/menit. Pasien menggunakan otot bantu pernafasan.
 Dada/thoraks
1. Paru-paru
a. Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan
bentuk, tidak terdapat jejas, terdapat penggunaan alat
bantu pernafasan yaitu otot sternokleidomastoid dan otot
pektoralis. Irama pernafasan dengan frekuensi 25 x/menit.
b. Palpasi: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan
kanan
c. Perkusi: Sonor
d. Auskultasi: Terdapat suara nafas ronchi
2. Jantung
a. Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak
b. Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media
clavicularis sinistra
 c. Auskultasi: bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur (-).
3. Abdomen
a. Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak
tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan
pembuluh darah ven a pada abdomen
b. Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak
ada, tanda ascites tidak ada
c. Perkusi: Suara abdomen tympani
d. Auskultasi: Terdengar bising usus 8 x/menit
4. Pelvis
a. Inspeksi: Tidak terlihat benjolan
b. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
c. Perineum dan Rektum: Tidak dikaji
d. Genetalia: Tidak terpasang kateter
5. Ekstermitas
a. Status Sirkulasi: Nadi radialis teraba 105 x/menit, CRT
<3 detik, akral dingin
b. Keadaan Injury: terdapat edema pada ekstremitas bawah
(kaki kanan dan kiri).
6. Neurologis
a. Fungsi Sensorik: baik
b. Fungsi Motorik: fleksi menarik

g) Hasil laboratorim
Jumlah lekosit H 17,85 10A3/UL (4,0-10,0)

Jumlah eritrosit L 4,32 10A6/UL (4,5-6,2)

L 12,4 g/dL (13-18)
Hemoglobin
L 36,3 % (40-54)
Hematokrit
H 16,6 % (11-16)
RDW-CV
H 95,5 % (50-70)
Neutrofil L 1,7 % (20-40)

Limfosit H45U/L( 0-37)

SGOT
 Glukosa sewaktu H 261 mg/dL (80-200)

pH H 7,55 (7,35-7,45)

PO2 LL77mmHg (80-100)

h) Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Terapi Dokter
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
O2 NRM 10 lpm
Sanmol 3 x 1 fls

H. ANALISIS DATA
No Data Fokus Analisis Masalah
1 Syok sepsis Gangguan
Data Subyektif :
Pertukaran Gas
Keluarga pasien mengatakan
Hipoperfusi/kekurangan
pasien sesak nafas dan
oksigen
badannya lemas.

Hipoksia
Data Obyektif :
a. Pasien tampak sesak
Gangguan pertukaran gas
b. Pasien dengan
kesadaran somnolen
c. RR: 24x/menit

d. Nadi : 105 x/menit

e. Pasien tampak
menggunakan retraksi
otot dada
f. pH : High 7,55 (7,35-
7,45)
2 Masuknya bakteri dan virus Hipertermi
Data Subyektif : ke dalam sirkulasi
Keluarga pasien mengatakan
badan pasien panas sejak Sepsis
tadi pagi
Data Obyektif :
Suhu: 37,9°C

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
aveolar-kapiler ditandai dengan pasien mengalami sesak nafas
dengan RR 25x/menit, tampak menggunakan retraksi otot dada,
takikardi N 105x/menit, kesadaran somnolen, pH darah tinggi 7,55.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan badan pasien panas sejak tadi pagi
dengan suhu 37°C.
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO SDKI
(Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia)
1 (D.0003)
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan
membrane aveolar-kapiler
ditandai dengan pasien mengalami
sesak nafas dengan RR 25x/menit,
tampak menggunakan retraksi otot
dada, takikardi N 105x/menit,
kesadaran somnolen, pH darah
tinggi 7,55.
2 (D.0130)
Hipertermi berhubungan dengan
SLKI
(Standar Luaran Keperawatan
Indonesia)
L.01003
Pertukaran Gas
Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan diharapkan pertukaran gas
meningkat dengan keriteria hasil :
- Sesak nafas menurun
- Tingkat kesadaran meningkat
- Takikardi membaik
- pH arteri membaik
- pola nafas membaik
L.14134
Termoregulasi
SIKI
(Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia)
I.01014
Pemantauan respirasi
Observasi :
- Monitor frekuensi,irama, kedalaman
dan upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor adanya produksi sputum
Terapeutik :
- Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan prosedur dan tujuan
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
I.15506
Management hipertermia
proses infeksi ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan
badan pasien panas sejak tadi pagi
dengan suhu 37°C
Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan diharapkan termogulasi
membaik dengan kriteria hasil :
- Takikardi menurun
- Dispneu menurun
- Suhu tubuh membaik
- Suhu kulit membaik
Observasi :
- Identifikasi penyebab hipertermia
- Monitor suhu tubuh
- Monitor komplikasi akibat
hipertermia
Terapeutik :
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi atau kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Lakukan pendinginan eksternal
(selimut hipotermi atau kompres
dingin pada dahi,leher,dada,
absdomen, aksila)
- Hindari pemberian
antipiretik/aspirin
- Beriksn oksigen
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
No DIAGNOSA
1 (D.0003)
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan
membrane aveolar-kapiler ditandai
dengan pasien mengalami sesak
nafas dengan RR 25x/menit,
tampak menggunakan retraksi otot
dada, takikardi N 105x/menit,
kesadaran somnolen, pH darah
tinggi 7,55.
2. (D.0130)
Hipertermi berhubungan dengan
proses infeksi ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan badan
pasien panas sejak tadi pagi dengan
suhu 37°C
IMPLEMENTASI EVALUASI
Pemantauan respirasi S : Klien mengatakan sesaknya sudah
Observasi :
menurun
- Memonitor frekuensi,irama,
kedalaman dan upaya nafas O : Klien nampak sudah bisa mengatur
- Memonitor pola nafas pola napasnya
- Memonitor adanya sumbatan jalan A : Masalah teratasi
nafas
- Memonitor saturasi oksigen P : Intervensi diberhentikan
- Memonitor nilai AGD
- Memonitor adanya produksi sputum
Terapeutik :
- Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
- Menjelaskan prosedur dan tujuan
pemantauan
- Menginformasikan hasil pemantauan
Management hipertermia S : klien mengatakan panasnya sudah
Observasi :
meneurun
- Mengidentifikasi penyebab
hipertermia O : klien nampak lebih segar
- Memonitor suhu tubuh A : Masalah Teratasi
- Memonitor komplikasi akibat P : Intervensi diberhentikan
hipertermia
Terapeutik :
- Melonggarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi atau kipasi permukaan tubuh
- Meberikan cairan oral
- Melakukan pendinginan eksternal
(selimut hipotermi atau kompres
dingin pada dahi,leher,dada,
absdomen, aksila)
- Hindari pemberian antipiretik/aspirin
- Beriksn oksigen
Edukasi :
- Menganjurkan tirah baring
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena