LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. X DENGAN SEPSIS DI

RUANGAN HCU PENYAKIT DALAM RSUP DR. M. JAMIL PADANG

OLEH

OLEH

NANA ARFI SURYA

1841312078

PROFESI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
SEPSIS

A. Landasan Teoritis Penyakit

1. Definisi
Sepsis adalah mikroorganisme patogen atau toksin didalam darah (Dorland,
2010). Sepsis adalah sindroma respons inflamasi sistemik (systemic inflammatory
response syndrome) yang disebabkan oleh invansi mikroorganisme yang dapat
mempengaruhi tubuh ditandai dengan perubahan suhu tubuh ( > 38°C atau <
36°C), takikardi, asidosis metabolik, alkalosis respiratorik terkompensasi dan
takipneu serta lonjakan atau penurunan jumlah sel darah putih. Sepsis juga dapat
disebabkan oleh infeksi virus atau jamur (Runge, 2009). Sepsis yang cukup berat
akan menyebabkan disfungsi satu organ atau lebih, seperti perubahan pada ginjal,
hipoksemia atau perubahan status mental (Caterino, 2012). Sepsis yang disertai
dengan hipotensi maka dinamakan dengan syok sepsis.
2. Etiologi
Sepsis pada umumnya diakibatkan karena infeksi bakteri, namun pada
beberapa kasus juga dapat disebabkan oleh virus atau jamur. Penyebab yang
paling sering menyerang orang dewasa adalah Streptococcus pneumonia,
Escherichia coli dan Staphylococcus aureus. Sepsis merupakan interaksi yang
kompleks dan menyeluruh dari toksik mikroorganisme yang dapat menyebabkan
terjadinya inflamasi host (Faucia, 2009). Sepsis akan meningkat seiring
bertambahnya umur, seseorang yang lebih tua akan lebih rentan terkena sepsis,
selain itu sepsis juga banyak terjadi pada pasien pasien dengan permasalah sistem
imun seperti AIDSs, dan seseorang dengan pemasangan alat-alat invasif
(pemasangan infus, kateter) juga rentan terkena penyakit ini (Faucia, 2009).
Sepsis dapat menyerang berbagai bagian tubuh, namun daerah yang paling
sering diserang adalah paru-paru, perut, panggul dan saluran kemih. Berbagai
macam penyakit yang sering dikaitkan dengan sepsis seperti :
- Pneumonia
- Influenza
- Appendiksitis
- peritonitis
 - infeksi traktus urinarius
- Infeksi pasca operasi
3. Patofisiologi
Sepsis disebabkan oleh inflamasi mikoorganisme dan paling banyak
disebabkan oleh stimulasi toksin. Inflamasi ini kemudian menyebabkan
munculnya respon inflamasi sisemik dalam tubuh yang dapat menyebabkan syok
atau kegagalan beberapa organ (Multiple Organ Failure). Saat terjadinya infasi
oleh mikroorganisme ini, baik itu yang disebabkan oeh bakteri atau virus akan
menyebabkan pelepasan indotoksin. Pelepasan endotoksin akan menyebabkan
kerusakan endotel dan disfungsi berbagai macam organ (multiple organ) dan
terjadilah sepsis. Sepsis ini selanjutnya akan menyebabkan berbagai macam
perubahan. Seperti perubahan pada miokardium yang menyebabkan kontraksi
jantung menurun. Dampak lain dari sepsis adalah perubahan ambilan dan
penyerapan oksigen sehingga mengakibatkan terganggunya sumplai oksigen dan
mengakibakan sesak nafas (Catrino,2012).
4. Tahap Pekembangan Sepsis
a) Uncomplicated sepsis
infeksi seperti flu atau abses pada gigi merupakan salah satu penyebab dari
tahap ini. Pada tahap ini tidak diperlukan rawatan dirumah sakit.
Perawatan rumah lebih direkomendasikan.
b) Sepsis berat
Tahap ini sudah terjadi disfungsi pada organ-organ vital. Hal ini
disebabkan oleh respon tubuh terhadap virus. Organ yang biasa diserang
seperti jantung, ginjal paru atau hati.
c) Syok septik
Tahap ini merupakan tahap sepsis yang lebih rapah. Pada tahap ini sudah
mulai terjadinya penurunan tekanan darah, tidak cukupnya suplay oksigen
kedalam tubuh yang akhirnya akan menyebabkan kegagalan organ
multiple dan kematian
5. Faktor Resiko Sepsis
a. Usia
Seseorang dengan usia yang lebih muda akan memberikan respon yang
lebih baik pada saat terjadinya inflamasi oleh mikroorganisme
dibandingkan seseorang dengan usia yang lebih tua (Brudette, 2014).
 b. Jenis Kelamin
laki laki lebih rentan terkena sepsis dibandingkan perempuan (Melamed,
2005)
6. Manifestasi Klinis
a. Tanda dan gejala umum
 Demam atau hypothermi
 Berkeringat
 Sakit kepala
 Nyeri otot
b. Sistem Pernafasan
 Dispneu
 Takipneu
 Apneu
 Tampak tarikan otot pernafasan
 Merintik
 Pernapasan cuping hidung
 Sianosis
a. Sistem Kardiovaskuler
 Hipotensi
 Kulit lembab dan dingin
 Pucat
 Takikardi
 Bradikardi
 Edema
 Henti jantung
b. Sistem Pencernaan
 Distensi abdomen
 Anoreksia
 Muntah
 Diare
c. Sistem Saraf Pusat
 Kejang
 Hiporefleksi
  Tremor
 Koma
 Pernafasan tidak teratur
d. Hematologi
 Ikterus
 Petekie
 Perdarahan
 Pucat
 Ekimosis
7. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

a. Kultur (luka, sputum, urin, darah)

Untuk mengidentifikasi organisme penyebab sepsis

b. SDP

Hd mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi.

c. Elektrolit serum

Berbagai ketidakseimbangan bisa terjadi dan menyebabkan asidosis,

perpindahan cairan, dan perubahan fungsi ginjal

d. Trombosit

Penurunan kadar dapat terjadi karena agegresi trombosit

e. PT/PTT

Mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang diasosiasikan dengan

hati atau sirkulasi toksin atau status syok

f. Laktat serum

Meninbgkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok

g. Glukosa serum

Hiperglikemio yg terjadi menunjukan glikoneogenesis dan glikonolisis di

dalam hati sebagai respon dari puasa/perubahan seluler dalam metabolisme

 h. BUN/kreatinin

Peningkatan kadardiasosiasikan dengan dehidrasi, ketidak seimbangan atau

kegagalan ginjal, disfungsi atau kegagalan hati

i. GDA

Alkalosis aspiratori dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam tahap

dan lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi

karena kegagalan mekanisme kompensasi

j. EKG

Dapat menunjukan segmen ST, dan gelombang T, dan distritmia menyerupai

infarkmiokard

k. Foto dada

8. Penatalaksaan Medis

a. Resusitasi

Pada penatalaksaan resusitasi tindakan yang perlu dilakukan berupa

penatalaksaan pada airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan

oksigenasi, terapi cairan (kristaloid dan/atau koloid), vasopresor/inotropik, dan

transfusi bila diperlukan. Pada pasien dengan sepsis berat penatalaksaan ini

diharapkan dalam 6 jam pertama adalah nilai CVP 8-12 mmHg, MAP >65

mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen >70%.

b. Terapi antimikroba

Terapi antimikroba ini sangat penting terutama pada pasien dengan sepsis

berat. Umumnya pada sepsis disebabkan oleh gram negatif, olehkarena itu

berbagai jenis antibiotik yang dapat mencegah pengeluaran endotel seperti

karbapenem dapat mencegah pelepasan endotoksin.

c. Oksigenasi
 Ventilasi mekanik sebaiknya segera dilakukan jika terjadi keadaan hipoksemia

berat dan gagal nafas yang disertai dengan penurunan kesadaran.

d. Terapi cairan

Terapi cairan yang diberikan sebaiknya disesaikan dengan kondisi yang

diakibatkan oleh sepsis. Seperti :

- Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl 0.9%

atau ringer laktat) maupun koloid.

- Pada keadaan albumin rendah (<2 g/dL) disertai tekanan hidrostatik

melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.

- Transfusi PRC diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila

kadar Hb rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard

dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis masih

kontroversi antara 8-10 g/dL.

- Terapi kortiksteroid

Seseorang yang sedang dalam pengonsumsian steroid lebih rentan

terhadap infeksi yang berkaitan dengan dosis steroid dan terapi (Klein,

20001.

- Kemoterapi

Seseorang yang sedang menjalani kemoterapi cenderung memiliki sel

darah putih yang rendah, rendahnya sel darah putih ini mengakibatkan

tubuh rentan terhadap infeksi, sehingga sepsis lebih rentan menyerang

seseorang yang sedang menjalani kemoterapi. Beberapa penelitian juga

menyatakan bahwa sepsis merupakan salah satu penyebab kematien

utama pada pasien neutropenia

9. Komplikasi

a) Cedera Paru Akut

b) Meningitis

c) Hipoglikemi

d) Pendarahan intra cranial

e) Icterus

f) Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

g) Gagal Jantung

h) Gangguan fungsi hati

i) Gagal ginjal

j) Sindrom disfungsi multiorgan

k) Disfungsi sistem saraf pusat

l) Kematian

m) Sidrom distress pernafasan dewasa (ARDS)

 10. WOC

Infasi kuman

Pelepasan endotoksin

Disfungsi dan kerusakan endotel dan disfungsi organ multipel

sepsis

Perubahan Perubahan Terhambatnya Terganggunya

fungsi miokard penyerapan O2 fungsi mitokondria sistem
pencernaan

Kontraksi jantung Suplay o2 Kerja sel menurun Reflek ingin

menurun terganggu muntah

Curah jatung sesak Penurunan Nafsu makan

turun sistem imun menurun

Reduksi darah Gangguan Resiko infeksi Gangguan

terganggu pemenuhan 02 pemenuhan
kebutuhan nutrisi

Gangguan Pola nafas tidak

Nutrisi kurang
perfusi jaringan efektif hipertermi
dari kebutuhan
tubuh
B. Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas

Inisial pasien, usia, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat, agama, pekerjaan.

b. Riwayat Kesehatan

1. Alasan Masuk

Alasan masuk biasanya meupakan fator pencetus klien dibawa ke

rumah sakit. Gejala dan tanda penyakit yang membuat pasien datang

ke rumah sakit. Pasien dengan sepsis masuk dengan keluhan seperti sesak

napas, suhu tubuh meningkat dan kejang

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan pasien yang biasa muncul pada pasien sepsis pada umumnya

adalah demam, berkeringat, sakit kepela, nyeri pada otot

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Merupakan riwayat kesehatan terdahulu pasien yang memiliki hubungan

dengan kesehatan sekarang. Perlu dikaji apakah pasien pernah menderita

penyakit paru selain itu juga melakukan pengkajian apakah ada riwayat

trauma yang mengenai rongga dada.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Merupakan riwayat penyakit pada keluarga pasien, perlu dikaji adakah

anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama atau penyakit lain

mungkin menyebabkan pneumothorax seperti kanker paru, asma, TB paru

dan lain-lain.
c. Fungsional Gordon

1. Pola persepsi dan penanganan kesehatan

Kaji bagaimana pesepsi klien terhadap penyakitnya, apa arti sehat dan

sakit buat pasien, bagaimana pengetahuan pasien tentang penyakitnya.

2. Pola nutrisi

Biasanya pasien mengalami penurunan berat badan, nafsu makan

buruk, penurunan masukan makanan, kesulitan menelan,

haus/peningkatan masukan cairan.

 Kaji bagaimana masukan atau intake makanan pasien.

 Kaji bagaimana nafsu makan pasien dan hal yang

mempengaruhi nafsu makan klien.

 Kaji makanan favorit pasien, makanan yang dibenci dan

makanan yang dapat membuat pasien alergi.

 Kaji apakah pasien menggunakan suplemen penambah nafsu

makan atau penggunaan obat diet.

 Kaji perubahan berat badan sebelum dan sesudah sakit.

 Kaji terjadinya mual muntah, nyeri tekan abdomen, diet purin

dan ketidakadekuatan intake cairan, distensi abdomen dan

penurunan bunyi bising usus (<5x/i)

3. Eliminasi dan cairan klien

Biasanya pasien mengalami diare yang hilang timbul, peningkatan

frekuensi urin

 Kaji pola output urine pasien beupa frekuensi , warna dan bau

urine
  Kaji apakah ada gangguan saat berkemih, seperti rasa terbakar,

oliguria, hematuria atau pola berkemih berubah.

 Kaji pola defekasi pasien, seberapa sering, warna dan

karakteristiknya apakah keras, padat, cair atau lunak.

 Kaji penggunaan alat bantu berkemih dan defekasi

 Kaji riwayat infeksi saluran kemih kronis

4. Aktivitas/latihan

 Kaji aktivitas klien sebelum sakit, apa pekerjaan pasien,

aktivitas seperti apa yang biasa dilakukan sebelum sakit

 Kaji keterbatasan klien dalam melakukan aktivitas

5. Tidur dan Istirahat

 Kaji pola tidur pasien, berapa lama tidur dan nyenyak atau

tidak.

 Kaji kebiasaan klien sebelum tidur, kebiasaan jam bangun dan

jam tidur dan apakah ada gangguan tidur karena penyakit.

6. Kognitif dan Persepsi

 Kaji kemampuan pasien dalam menulis, membaca dan

mendengar.

 Kaji apakah ada penggunaan alat bantu mendengar dan lihat.

7. Persepsi Diri- Konsep Diri

 Kaji bagaimana gambaran siri klien.

 Kaji bagaimana pasien memandang dirinya saat sebelum dan

sesudah sakit.

 Kaji apakah ada hal yang membebani pasien

  Kaji apakah pasien sering merasa cemas, takut dan depresi

akan penyakitnya.

8. Peran – Hubungan

 Kaji apa pekerjaan klien

 Kaji hubungan klien dengan teman kerja, keluarga dan

lingkunag sekitar rumah.

 Kaji peran klien dalam keluarga

 Kaji keadaan ekonomi dan kegiatan sosial klien sebelum dan

sesudah sakit

9. Seksualitas dan Reproduksi

 Kaji hubungan klien dengan pasangan (jika sudah menikah)

 Kaji apakah saat melakukan hubungan seks dengan pasangan

menggunakan alat pelindung atau tidak.

 Kaji Adanya kesulitan dalam pemenuhan kebutuhan seksualitas

pasien sebelum dan sesudah sakit

10. Koping – Toleransi Stress

 Kaji bagaimana visi klien setelah sembuh

 Kaji apa yang ingin pasien capai setelah sembuh

 Kaji koping stress pasien.

11. Nilai- Kepercayaan

 Kaji agama atau keyakinan klien.

 Kaji ketaataan pasien terhadap keyakinannya.

 Kaji sejauh mana keyakinan pasien merubah pandangan pasien

terhadap penyakitnya.
d. Pemeriksaan fisik
a) Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu
b) Pemeriksaan head to toe
1. Kepala : bagaimana bentuk kepala pasien, adanya oedema atau tidak,
ada lesi atau tidak, warna rambut, bentuk rambut, bersih atau tidak.
2. Wajah : Ada kemerahan atau tidak, adanya jerawat atau minyak pada
muka.
3. Mata
- Inpeksi : apakah simetris kiri dan kanan, apakah ada
kotoran atau tidak, Konjungtiva : Anemis, Sklera ikterik
atau tidak, Pupil Tidak dilatasi (isokor).
4. Hidung
- inpeksi : apakah simetris atau tidak, ada sekret atau tidak
ada, ada pernafasan cuping hidung atau tidak
- Palpasi : ada polip atau tidak,.
5. Mulut
- Inpeksi :lihat bagaimana kelembaban mukosa bibir, dan
apakah pucat atau tidak.
6. Telinga
- Inpeksi : simetris kiri dan kanan, apakah ada serumen atau
tidak.
7. Leher
- Palpasi : raba apakah ada pembesaran kelenjar tyroid (getah
bening) atau tidak, pembesaran vena jugularis (distensi
vena jugularis) atau tidak.
8. Thorax
a) Paru – paru
- Inspeksi : pergerakan dada simetris atau tidak
- Palpasi : apakah ada nyeri saat ditekan atau tidak
- Perkusi : apakah bunyi yang dihasilkan sonor
atau Tidak
- Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
b) Jantung
 - Inspeksi : normalnya :Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : normalnya : Ictus cordis teraba pada
ICS 4 – 5 midclavicula
- Perkusi : Normalnya : Pekak
- Auskultasi : Irama teratur dan tidak ada bunyi suara
Tambahan
c) Abdomen
- Inspeksi : Tidak simetris, dan edema, striae
- Palpasi : Nyeri tekan
- Perkusi : Suara redup
- Auskultasi : adanya Bising usus
d) Ekstremitas : apakah ada hambatan dalam beraktivitas atau
tidak, ada nyeri atau tidak, ada oedema atau tidak,
ada kekakuan atau tidak.
e) Integument : Normalnya : Turgor kulit baik, kulit tidak
kemerahan, terdapat bulu halus.
Genitalia : apakah genitalia bersih atau tidak, terpasang kateter atau tidak

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas
b. Hipertermi
c. Gangguan Perfusi Jaringan
d. Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh

NO NANDA NOC NIC

1 Ketidakefektifan pola
nafas
Definisi : Pertukaran
udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan Karakteristik:
 Perubahan kedalaman
bernafas
 Perubaham ekskursi
 status respirasi: Airway Management
Ventilasi - Buka jalan nafas,
 Status tanda tanda guanakan teknik chin
vital lift atau jaw thrust bila
Kriteria Hasil : perlu
- Mendemonstrasikan - Posisikan pasien untuk
batuk efektif dan memaksimalkan
suara nafas yang ventilasi
bersih - Identifikasi pasien
- Menunjukkan jalan perlunya pemasangan
nafas yang paten alat jalan nafas buatan
 dada - Tanda Tanda vital - Lakukan fisioterapi
 Mengambil dalam rentang dada jika perlu
posisi tiga titik normal (tekanan - Keluarkan sekret
 Bradipneu darah, nadi, dengan batuk atau
 Penurunan tekanan pernafasan) suction
ekspirasi - Auskultasi suara nafas,
 Penurunan ventilasi catat adanya suara
se menit tambahan
 Penurunan kapsitas - Berikan bronkodilator
vital bila perlu
 Dipneu - Berikan pelembab
udara Kassa basah
 Peningkatan diameter
NaCl Lembab
anterior posterior
- Monitor respirasi dan
 Pernapasan cuping
status O2
hidung
 Ortopneu
Terapi Oksigen
 Fese ekspirassi
- Pertahankan jalan nafas
memanjang
yang paten
 Pernapasan bibir
- Atur peralatan
 Takipneu oksigenasi
 Penggunaan otot - Monitor aliran oksigen
eksesorius untuk - Pertahankan posisi
bernapas pasien
Faktor faktor yang - Observasi adanya tanda
berhubungan : tanda hipoventilasi
 Ansietas Vital sign Monitoring
 Posisi tubuh - Monitor TD, nadi,
 Defomitas tulang suhu, dan RR
 Defomitas dinding - Catat adanya fluktuasi
dada tekanan darah
 Keletihan - Auskultasi TD pada
 Hiperventilasi kedua lengan dan
 Sindrom hipoventilasi bandingkan
 Gangguan - Monitor TD, nadi, RR,
muskuloskeletal sebelum, selama, dan
 Kerusakan neurologis setelah aktivitas
 Imaturitas neurologis - Monitor frekuensi dan
 Disfungsi irama pernapasan
neuromuskular - Monitor pola
 Obesitas pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna,
 Nyeri
dan kelembaban kulit
 Keletihan otot
 pernafasan cedera - Monitor sianosis perifer
medula spinalis
2 Hipertemi Termoregulasi Regulasi Suhu :
Setelah dilakukan tindakan  Pantau suhu paling sedikit
tiap 2 jam
perawatan selama 1 x 24
 Pantau temperatur bayi
jam, diharapkan baru lahir sampai stabil
termoregulasi membaik  Gunakan alat pemantau
dengan kriteria hasil: inti temperatur yang tepat
secara berkala
 Berkeringat  Pantau tekanan darah,
 Menyatakan perasaan nadi, pernapasan dengan
nyaman tepat
 Pantau warna kulit dan
 TTV dalam batas temperatur
normal  Pantau kegunaan dan
Perubahan warna kulit laporkan tanda dan gejala
hypotermia dan
hypertermia
 Naikkan intake cairan
yang adekuat dan intake
nutrisi
 Bungkus bayi segera
setelah lahir untuk
mencegah kehilangan
panas
 Bungkus plasenta berat
bayi lahir rendah dengan
plastik
 Gunakan subkinette untuk
mencegah kehilangan
panas bayi baru lahir
 Jaga agar kelembaban
50% atau lebih bagus di
tempatkan dalam
inkubator untuk
mengurangi kehilangan
panas berlebihan
 Suruh pasien cara
mencegah panas di dalam
dan serangan panas
 Diskusikan pentingnya
termoregulasi dan efek
buruk yang mungkin
terjadi
 Ajak pasien dan orang
 terdekat tentang tindakan
untuk mencegah hipotermi
dari paparan dingin
 Beritahu tentang indikasi
dari panas di dalam dan
penanganan gawat darurat
yang tepat
 Beritahu indikasi
hipotermia dan
penanganan yang tepat
 Gunakan kasur yang
hangat dan bantal hangat
untuk menjagatemperatur
tubuh
 Gunakan kasur empuk,
bantal air,es atau jel untuk
menurunkan temperatur
 Atur temperatur
lingkungan yang
dibutuhkan pasien
 Beri pengobatan tepat
untuk mencegah atau
mengendalikan menggigil
 Mengurus pengobatan
antiphyretik
Pengobatan Demam :
 Pantau temperature dan
tanda-tanda vital lainnya
 Pantau warna kulit dan
temperature
 Pantau intake dan output,
menyadari perubahan
kehilangan cairan yang
tidak disadari
 Atur pengobatan atau
cairan intravena
(misalnya : antipiretik,
agen antibakteri, dan
agen antishivering)
 Jangan memberikan
aspirin untuk anak-anak
 Tutup pasien dengan
selimut atau pakaian
ringan, tergantung pada
fase demam (yaitu
menyediakan selimut
hangat untuk fase dingin,
 menyediakan pakaian
ringan atau seprei untuk
demam dan fase panas)
 Dorong konsumsi cairan
 Fasilitasi istirahat,
menerapkan pembatasan
kegiatan jika diperlukan
 Berikan oksigen, sesuai
kolaborasi
 Kelola sebuah spons
mandi hangat dengan
hati-hati (yaitu
mengelola untuk pasien
dengan suhu yang sangat
tinggi, jangan selama
fase dingin, dan
menghindari pasien
dingin)
 Tingkatkan sirkulasi
udara
 Memantau untuk demam
terkait komplikasi dan
tanda-tanda dan gejala
demam menyebabkan
kondisi (misalnya kejang,
penurunan tingkat
kesadaran, status
elektrolit abnormal,
ketidakseimbangan asam
basa, aritmia jantung, dan
perubahan seluler yang
abnormal)
 Memastikan tanda-tanda
lain dari infeksi dipantau
pada orang tua, karena
dapat menampilkan
hanya demam ringan atau
tidak demam selama
infeksi
 Memastikan langkah-
langkah keamanan di
tempat seharusnya pasien
menjadi gelisah atau
mengigau
 Melembabkan bibir
kering dan mukosa
hidung
3 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :
efektif b/d menurunnya  Circulation status Peripheral Sensation
curah jantung,  Tissue Prefusion : Management
hipoksemia jaringan, cerebral (Manajemen sensasi
asidosis dan Kriteria Hasil : perifer)
kemungkinan thrombus a. mendemonstrasikan - Monitor adanya daerah
atau emboli status sirkulasi yang tertentu yang hanya
ditandai dengan : peka terhadap
Definisi : - Tekanan systole panas/dingin/tajam/tu
Penurunan pemberian dandiastole dalam mpul
oksigen dalam kegagalan rentang yang - Monitor adanya
memberi makan jaringan diharapkan paretese
pada tingkat kapiler - Tidak ada - Instruksikan keluarga
Batasan karakteristik : ortostatikhipertensi untuk mengobservasi
Renal - Tidak ada tanda tanda kulit jika ada lsi atau
- Perubahan peningkatan tekanan laserasi
tekanan darah di luar intrakranial (tidak - Gunakan sarun tangan
batas parameter lebih dari 15 mmHg) untuk proteksi
- Hematuria b.mendemonstrasikan - Batasi gerakan pada
- Oliguri/anuria kemampuan kognitif kepala, leher dan
- Elevasi/penurunan yang ditandai dengan: punggung
BUN/rasio kreatinin - berkomunikasi - Monitor kemampuan
Gastro Intestinal dengan jelas dan BAB
- Secara usus sesuai dengan - Kolaborasi pemberian
hipoaktif atau tidak ada kemampuan analgetik
- Nausea - menunjukkan - Monitor adanya
- Distensi abdomen perhatian, konsentrasi tromboplebitis
- Nyeri abdomen dan orientasi Diskusikan menganai
atau tidak terasa lunak - memproses informasi penyebab perubahan
(tenderness) - membuat keputusan sensasi
Peripheral dengan benar
- Edema c. menunjukkan fungsi
- Tanda Homan sensori motori cranial
positif yang utuh : tingkat
- Perubahan kesadaran mambaik, tidak
karakteristik kulit ada gerakan gerakan
(rambut, kuku, involunter
air/kelembaban)
- Denyut nadi
lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu
kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan
tekanan darah di
ekstremitas
- Bruit
- Terlambat
sembuh
- Pulsasi arterial
berkurang
- Warna kulit pucat
pada elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
kaki
Cerebral
- Abnormalitas
bicara
- Kelemahan
ekstremitas atau paralis
- Perubahan status
mental
- Perubahan pada
respon motorik
- Perubahan reaksi
pupil
- Kesulitan untuk
menelan
- Perubahan
kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan
frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler
> 3 detik (Capillary
refill)
- Abnormal gas
darah arteri
- Perasaan
”Impending Doom”
 (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung
kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri
terputus
- Exchange
problems
- Aliran vena
terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik
pada vena dan atau aliran
darah arteri
- Kerusakan
transport oksigen melalui
alveolar dan atau
membran kapiler
- Tidak sebanding
antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan
Hb
- Penurunan
konsentrasi Hb dalam
darah

4 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh food and Fluid Intake Kaji adanya alergi
Kriteria Hasil : makanan
Definisi : Intake nutrisi Adanya peningkatan Kolaborasi dengan ahli
tidak cukup untuk berat badan sesuai dengan gizi untuk menentukan
keperluan metabolisme tujuan jumlah kalori dan nutrisi
tubuh. Berat badan ideal yang dibutuhkan pasien.
sesuai dengan tinggi Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : badan meningkatkan intake Fe
- Berat badan 20 % Mampu Anjurkan pasien untuk
atau lebih di bawah ideal mengidentifikasi meningkatkan protein dan
- Dilaporkan adanya kebutuhan nutrisi vitamin C
intake makanan yang Tidak ada tanda tanda Berikan substansi gula
kurang dari RDA malnutrisi Yakinkan diet yang
(Recomended Daily Tidak terjadi dimakan mengandung
Allowance) penurunan berat badan tinggi serat untuk
- Membran mukosa dan yang berarti mencegah konstipasi
konjungtiva pucat Berikan makanan yang
- Kelemahan otot yang terpilih ( sudah
digunakan untuk dikonsultasikan dengan
menelan/mengunyah ahli gizi)
- Luka, inflamasi pada Ajarkan pasien
rongga mulut bagaimana membuat
- Mudah merasa catatan makanan harian.
kenyang, sesaat setelah Monitor jumlah nutrisi
mengunyah makanan dan kandungan kalori
- Dilaporkan atau fakta Berikan informasi
adanya kekurangan tentang kebutuhan nutrisi
makanan Kaji kemampuan pasien
- Dilaporkan adanya untuk mendapatkan nutrisi
perubahan sensasi rasa yang dibutuhkan
- Perasaan
ketidakmampuan untuk Nutrition Monitoring
mengunyah makanan BB pasien dalam batas
- Miskonsepsi normal
- Kehilangan BB Monitor adanya
dengan makanan cukup penurunan berat badan
- Keengganan untuk Monitor tipe dan jumlah
makan aktivitas yang biasa
- Kram pada abdomen dilakukan
- Tonus otot jelek Monitor interaksi anak
- Nyeri abdominal atau orangtua selama
dengan atau tanpa makan
patologi Monitor lingkungan
- Kurang berminat selama makan
terhadap makanan Jadwalkan
- Pembuluh darah pengobatan dan tindakan
kapiler mulai rapuh tidak selama jam makan
- Diare dan atau Monitor kulit kering dan
steatorrhea perubahan pigmentasi
- Kehilangan rambut Monitor turgor kulit
yang cukup banyak Monitor kekeringan,
(rontok) rambut kusam, dan mudah
- Suara usus hiperaktif patah
- Kurangnya informasi, Monitor mual dan
misinformasi muntah
Monitor kadar albumin,
Faktor-faktor yang total protein, Hb, dan kadar
berhubungan : Ht
Ketidakmampuan Monitor makanan
pemasukan atau kesukaan
mencerna makanan atau Monitor pertumbuhan
mengabsorpsi zat-zat gizi dan perkembangan
berhubungan dengan Monitor pucat,
faktor biologis, kemerahan, dan kekeringan
psikologis atau ekonomi jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta, scarlet
 Daftar Pustaka

Caterino JM, Kahan S. Master Plan Kedaruratan Medik. Indonesia: Binarupa Aksara

Publisher; 2012

Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Loscalzo J, et al. Harrison Manual Kedokteran.

Indonesia:Karisma Publising Group; 2009. p. 99-104

James MT. Sepsis risk increased in chronic kidney disease without dialysis and treatment.

Arch Intern Med. 2008;168:2333-39.

Keliat, Budi (2017). Nanda Dignosis Keperawatan : Definisi Dan Klasifikasi 2018-2020
Ed.11 . Jakarta : Kedokteran EGC

Klein NC, Go CH, Cunha BA. Infections associated with steroid use. Infect Dis Clin North

Am. 2001 Jun;15(2):423-32

Runge MS, Greganti MA. Netter’s Internal Medicine. 2nd ed. Philadelphia USA: Saunders

Elsevier; 2009. p. 644-9

Priatini NN. MDR-TB masalah dan penanggulangannya. Medical 2003;4:27-33 Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam ed 3. Balai Penerbit FKUI ; 2001.