LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. R

DENGAN DIAGNOSA SEPSIS DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT ANNA MEDIKA

DISUSUN OLEH :

ARIF RAMDHAN SYAFII

C180112005

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

TAHUN 2023/2024
1. KONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan
menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan
hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006)
Syok septic adalah suatu bentuk syok yang menyebar dan vasogenik yang
dicirikan oleh adanya penurunan daya tahan vaskuler sistemik serta adanya
penyebaran yang tidak normal dari volume vaskuler (Hudak & Gallo, 1996).

B. Etiologi
Microorganisme dari syok septic adalah bakteri gram-negatif. Namun
demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram positif dan virus juga dapat
menyebab syok septic. (Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002).
1. Infeksi bakteri aerobik dan anaerobik
a. Gram negatif seperti : Echerichia coli, Kebsiella sp, Pseudomonas sp,
Bacteroides sp, dan Proteus sp.
b. Gram positif seperti : Stafilokokus, Streptokokus dan Pneumokokus.
2. Infeksi viral, fungal,dan riketsia
 3. Kerusakan jaringan , yang dapat menyababkan kegagalan penggunaan oksigen
sehingga menyebabkan MOSF.
4. Pertolongan persalinan yang tidak heginis pada partus lama.

Faktor dan Resiko Sepsis

a. Faktor – faktor pejamu

- Umur yang ekstrim
- Malnutrisi
- Kondisi lemah secara umum
- Penyakit kronis
- Penyalagunaan obat dan alkohol
- Neutropenia
- Splenektomi
- Kegagalan banyak organ
b. Faktor – faktor yang berhubungan
- Penggunaan kateter invasif
- Prosedur-prosedur operasi
- Luka karena cidera atau terbakar
- Prosedur diagnostik invasif
- Obat-obatan (antibodi, agen-agen sitotoksik, steroid).
C. Patofisiologi
 Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang
menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini
menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena
perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas
vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif,
sedangkan peningkatan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan
cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem.
Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan
perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen
karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar
dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin
< 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi).
Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal,
mempunyai gejala takikaridia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan
tekanan nadi yang melebar.
D. Manifestasi Klinis
Syok sepsis terjadi dalam dua fase yang berbeda :
1. Fase pertama disebut sebagai fase hangat (Hiperdinamik)
- Hipotensi
- Takikardi
- Takipnea
- Alkalosis respiratorik
- Curah jantung (CJ) tinggi dengan TVS (Tahanan Vaskuler Vistemik) rendah.
- Kulit dingin, pucat
- Hipertermia/hipotermia
- Perubahan status mental
- Poliuria
- SDP meningkat
- Hiperglikemia
2. Fase lanjut disebut fase dingin (hipodinamik)
- Hipotensi
- Takikardia
- Takipnea
- Asidosis metabolik
- CJ rendah dengan TVS tinggi
- Kulit hangat, kemerahan
- Hipotermia
- Status mental memburuk
- Disfungsi organ dan selular (spt, ARDS, KIT, oliguria)
- SDP menurun, dan Hipoglisemia
E. Klasifikasi
1. Sepsis onset dini
- Merupakan sepsis yang berhubungan dengan komplikasi obstertik.
- Terjadi mulai dalam uterus dan muncul pada hari-hari pertama kehidupan (20
jam pertama kehidupan)
- Sering terjadi pada bayi prematur, lahir ketuban pecah dini, demam impratu
maternal dan coricomnionitis.
2. Sepsis onset lambat
 - Terjadi setelah minggu pertama sampai minggu krtiga kelahiran
- Ditemukan pada bayi cukup bulan
- Infeksi bersifat lambat, ringan dan cenderung bersifat local

F. Komplikasi
1. Meningitis
2. Hipoglikemi
3. Aasidosis
4. Gagal ginjal
5. Disfungsi miokard
6. Perdarahan intra cranial
7. Icterus
8. Gagal hati
9. Disfungsi system saraf pusat
10. Kematian
11. Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)

G. Pemeriksaan Penunjang
Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan
mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan yang
antara lain:
1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme
penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif.
2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi.
Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti oleh pengulangan
leukositosis (1500-30000) dengan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang
mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.
3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang
diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
 7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis dan
glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/ perubahan seluler dalam
metabolisme
8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,
ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.
9. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam
tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi
karena kegagalan mekanisme kompensasi
10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard.

Gambaran Hasil laboratorium :

1. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
2. Hiperglikemia > 120 mg/dl
3. Peningkatan Plasma C-reaktif protein
4. Peningkatan plasma procalcitonin.
5. Serum laktat > 1 mMol/L
6. Creatinin > 0,5 mg/dl
7. INR > 1,5
8. APTT > 60
9. Trombosit < 100.000/mm3
10. Total bilirubin > 4 mg/dl
11. Biakan darah, urine, sputum hasil positif.

H. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

1) Medis
Pengobatan terbaru syok septic mencakup mengidentifikasi dan
mengeliminasi penyebab infeksi. Pengumpulan specimen urin, darah, sputum dan
drainase luka dilakukan dengan teknik aseptic. Antibioktik spectrum luas
diberikan sebelum menerima laporan sensitifitas dan kultur untuk meningkatkan
ketahanan hidup pasien (Roach, 1990).
Preparat sefalosporin ditambah amino glikosida diresepkan pada awalnya.
Kombinasi ini akan memberikan cangkupan antibiotic sebagaian organism gram
negative dan beberapa gram positif. Saat laporan sensitifitas dan kultur tiba,
 antibiotik diganti dengan antibiotic yang secra lebih spesifik ditargetkan pada
organisme penginfeksi dan kurang toksin untuk pasien.
Setiap rute infeksi yang potensial harus di singkirkan seperti : jalur
intravena dan kateter urin. Setiap abses harus dialirkan dan area nekrotik
dilakukan debridemen. Dukungan nutrisi sangat diperlukan dalam semua
klasifikasi syok. Oleh karena itu suplemen nutrisi menjadi penting dalam
penatalaksanaan syok septic. Suplemen tinggi protein harus diberikan 4 hari dari
awitan syok. Pemberian makan entral lebih dipilih daripada parenteral kecuali
terjadi penurunan perfusi kesaluran gastrointestinal.

2) Keperawatan
a. Perawat harus sangat mengingat resiko sepsis dan tingginya mortalitas yang
berkaitan dengan syok septic.
b. Semua prosedur invasive harus dilakukan dengan teknik aseptic yang tepat,
c. Selain itu jalur intravena, insisi bedah, luka trauma, kateter urin dan luka
dekubitus dipantau terhadap tanda-tanda infeksi.
d. Perawat berkolaborasi dengan anggota tim perawat lain.
e. Perawat memantau pasien dengan ketat terhadap reaksi menggigil yang lebih
lanjut.
f. Perawat memberikan cairan intravena dan obat-obatan yang diresepkan
termasuk antibiotic untuk memulihkan volume vascular.
2. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1) Pengkajian Primer
Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.
 Airway
- yakinkan kepatenan jalan napas
- berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
- jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa
segera mungkin ke ICU
 Breathing
- kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang
signifikan
- kaji saturasi oksigen
- periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis
- berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
- auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
- periksa foto thorak
 Circulation
- kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
- monitoring tekanan darah, tekanan darah <>
- periksa waktu pengisian kapiler
- pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
- berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
- pasang kateter
- lakukan pemeriksaan darah lengkap
- siapkan untuk pemeriksaan kultur
- catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari
36oC
- siapkan pemeriksaan urin dan sputum
- berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
 Disability
 Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan
menggunakan AVPU.
 Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

B. Pola Gordon:
1) Pola persepsi dan pemeliharan kesehatan
Menggambarkan persepsi klien atas kondisi kesehatan yang di alami dan
bagaiman klien memelihara dan menangananinya
2) Pola nutrisi dan metabolic
Perlu di kaji frekuensi makan dan minum, jenis, porsi dan status
antropometri seperti : makanan yang disukai yang dapat mencakup
makanan tinggi garam, lemak dan kolesterol
3) Pola eliminasi
Perlu dikaji baik BAK dan BAB terkait : frekuensi, konsistensi, bau warna
dan keluhan
4) Pola aktifitas dan latihan
Perlu dikaji kemapuan klien dalam melakukan perawatan diri
5) Pola istirahat dan tidur
Perlu dikaji tentang jumlah jam tidur siang, jumlah jam tidur malam,
gangguan tidur dan perasaan waktu bangun
6) Pola kognitif-perseptual
Nyeri atau sakit kepala dan tengkuk
7) Pola persepsi konsep diri
Perlu dikaji terkait citra tubuh, harga diri, ideal diri dan identitas diri
8) Pola hubungan dan peran
Perlu dikaji hubungan klien, perawat, dan lingkungan
9) Pola seksualitas reproduksi
Menggambarkan kepausan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan
seksualitas , dampak sakit terhadap seksualitas
10) Pola mekanisme koping
 Kemampuan klien dalam mengatasi masalah terkait dengan penyakit yang
dialaminya
11) Pola nilai dan keyakinan
Perlu di kaji nilai-nilai spiritual klien
C. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : GCS (E:M:V)

TTV, BB/TB :

 Pengukuran TD dilakukan 2 kali, dengan sela antara 1 – 5 menit ,

pengukuran tambahan dilakukan jika hasil ke-2 pengukuran sebelumnya
sangat berbeda
 Pengukuran denyut jantung dengan menghitung nadi (30 detik)
dilakukan saat duduk segera sesudah pengukuran tekanan
darah
a. Kepala
Normal , distribusi rambut merata, beruban, kulit kepala dalam keadaan bersih,
tidak terdapat ketombe ataupun kutu rambut, wajah simetris, nyeri tekan negatif.

b. Mata
Pasien umumnya mengeluh pandangan kabur.

c. Telinga
Pasien umumnya tidak mengeluhkan gangguan pendengaran yang berkaitan
dengan hipertensi.

d. Hidung dan sinus

Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.

e. Mulut dan tenggorokan

Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.

f. Leher
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.

g. Payudara
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
 h. Pernafasan
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.

i. Kardiovaskular
nadi teraba cukup kuat, Lansia biasanya mengeluh dadanya berdebar – debar.
Terkadang terasa nyeri dada.

j. Gastrointestinal
Mual dan muntah.

k. Perkemihan
Pada umumnya pasien mengalami proteinuria.

l. Urinaria
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.

m. Sistem endokrin
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan

D. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2, edema paru
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output
yang tidak mencukupi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
E. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2 edema paru
Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Airway Managemen :
keperawatan selama ... x 24 jam . - Buka jalan nafas
pasien akan : - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- TTV dalam rentang normal ventilasi ( fowler/semifowler)
- Menunjukkan jalan napas yang - Auskultasi suara nafas , catat adanya suara
 paten
- Mendemostrasikan suara napas
yang bersih, tidak ada sianosis
dan dypsneu.
tambahan
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor TTV.

2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Fever Treatment :
keperawatan selama ... x 24 jam . - Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam.
pasien akan : - Beri kompres hangat pada bagian lipatan
- Suhu tubuh dalam rentang normal tubuh ( Paha dan aksila ).
- Tidak ada perubahan warna kulit - Monitor intake dan output
dan tidak ada pusing - Monitor warna dan suhu kulit
- Nadi dan respirasi dalam rentang - Berikan obat anti piretik
normal Temperature Regulation
- Beri banyak minum ( ± 1-1,5 liter/hari)
sedikit tapi sering
- Ganti pakaian klien dengan bahan tipis
menyerap keringat.

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang

tidak mencukupi
Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Management sensasi perifer:
keperawatan selama ... x 24 jam . - Monitor tekanan darah dan nadi apikal
pasien akan : setiap 4 jam
- Tekanan sisitole dan diastole - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
dalam rentang normal kulit jika ada lesi
- Menunjukkan tingkat kesadaran - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
 yang baik peka terhadap panas atau dingin
- Kolaborasi obat antihipertensi

4. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen
Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Activity Therapy
keperawatan selama ... x 24 jam . - Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien.
pasien akan : - Bantu klien memenuhi kebutuhan
- Berpartisipasi dalam aktivitas aktivitasnya sesuai dengan tingkat
fisik tanpa disertai peningkatan keterbatasan klien
tekanan darah nadi dan respirasi - Beri penjelasan tentang hal-hal yang dapat
- Mampu melakukan aktivitas membantu dan meningkatkan kekuatan fisik
sehari-hari secara mandiri klien.
- TTV dalam rentang normal - Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
- Status sirkulasi baik klien
- Jelaskan pada keluarga dan klien tentang
pentingnya bedrest ditempat tidur.

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Selama tahap implementasi, perawat melaksanakan rencana asuhan keperawatan.
Instruksi keperawatan diimplementasikan untuk membantu klien memenuhi kebutuhan
yang telah direncanakan.

G. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk mencapai
kemampuan klien dan tujuan dengan melihat perkembangan klien.
 DAFTAR PUSTAKA

Guyton, Arthur C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran. Jakarta: EGC.

Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda NIC
NOC, Jakarta, EGC
Nurarif, Amin Huda % Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan
NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.
Hudak, Carolyn M. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.
Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:
EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Setyohadi ,Bambang dkk.(2006), Buku ajar penyakit dalam .Jakarta . Fakultas
Kedokteran UI.
Prof Dr. H.Rab.tabirin .(1998), Agenda Gawat Draurat ,Bandung. PT Alumni.