LAPORAN KASUS

ANEMIA

SILVIA DESRINA SARI

202191010

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN BAITURRAHIM

2021
Format Pengkajian

HARI/TANGGAL : 20 oktober 2021

JAM PENGKAJIAN : 20.15 WIB

RUANG : interne

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. I
b. Jenis Kelamin : perempuan
c. Umur : 53 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : Ibu rumah
g. Pendidikan terakhir : SMA
h. Alamat : Rt 1 desa sumber sari
i. No.RM : 17 01 99
j. Diagnostik Medis : Hematenesis dengan anemia berat

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 43 tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : Honorer
e. Alamat : jln. Kol. M. kukuh

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dengan keluhan lemas sejak seminggu yang lalu, keluhan disertai mual
dan muntah lebih dari 2x sehari, keluarnya muntah berisi makanan yang dimakan,
keluhan disertai BAB hitam, disertai muntah darah. Keluhan memberat sejak 4 hari
yang lalu, dipanggil tidak ada respon. Klien mengeluh nyeri di ulu hati.

b. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

klien ada penyakit hipertensi dan pembekakan jantung.

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi)
 Ket:
Laki-laki

Perempuan

Klien

Klien mengatakan tinggal hanya berdua dengan suami semenjak anak bungsunya
pergi kuliah merantau. anggota keluarga tidak ada mempunyai penyakit yang
sama dan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular. Jika ada
keluarga yang sakit mengatakan anggota kelurga yang lain bergantian untuk
menjaga pasien

d. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit) RASA AMAN

DAN NYAMAN
Saat ada masuk rumah sakit klien ada nyeri ulu hati tetapi sekarang tidak lagi,
aktifitas klien terganggu bukan karena nyeri tetapi karena badan yang lemas.
 e. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR AKTIFITAS
Sebelum sakit pasien tidak menggunakan alat apupun saat beraktivitas, tetapi setelah
sakit aktifitas klien semuanya dibantu. Aktifitas klien terganggu karen abdan yang
lemas dan sulit untuk beraktifitas. Sebelum sakit pasien begerak seperti biasa dari
pagi sampai siang setelah itu istirahat dan lanjut aktifitas

ISTIRAHAT

Klien biasanya setelah menyelesaikan perkerjaan rumah selalu istirahat, jika tidak ada yang
dikerjakan lagi klien akan istirahat. Untuk istirahat klien saat ini klien istirahat terus di tempat
tidur.

TIDUR

Sebelum sakit klien tidak ada gangguan tidur, klien selalu tidur siang 1-2 jam sehari dan 7-8
tidur di malam hari, aktifitas klien sebelum tidur yaitu menenton TV, sebelum tidur klien
mematikan lampu. Setelah sakit ini klien lebih banyak tidur dari biasanya.

CAIRAN

Klien sebelum minum air putih sekitar 7-8 gelas sehari dan setiap pagi klien selalu minum teh
hangat. Saat sakit klien hanya minum air putih 4-5 gelas sehari dan dibantu dengan cairan infus.
Klien tidak ada minuman yang di pantang.

NUTRISI

Klien senang sekali dengan sayur, setiap hari klien makan dengan sayur, saat dirumah sakit klien
hanya makan makanan yang diberikan oleh rumah sakit. Klien sebelum sakit makan 2 kali sehari
yaitu siang dan malam. Klien hanya mengurangi konsumsi garam.

ELIMINASI: URINE DAN FESES

Saat ini klien terpasang kateter, urine berwarna kuning 1 hari urine bisa 700-800cc. klien tidak
BAB selama di rumah sakit

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA PERNAFASAN.

Saat baru masuk rumah sakit klien terpasang oksigen nasakanul 3 liter, untuk saat ini klien tidak
lagi menggunakan alat bantu nafas.

KARDIVASKULER

Seminggu sebelum masuk Rs Klien lemah tidak bisa beraktifitas seperti biasa dank lien
mengeluh nyeri di ulu hati.
PERSONAL HYGIENE

Sebelum masuk rumah sakit klien mandi 2 kali sehari dan sikat gigi 2 kali sehari, Sebelum sakit
2 hari seklai sehari, saat sakit belum ada cuci rambut. Saat ini klien di bantu melakukan personal
hygiene, seperti untuk lap badan klien di bantu dengan anaknya.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi
saat ini emosi klien stabil dan terkendali, klien dapat mengekspresikan perasaanya
dengan baik disaat sedih, marah dan gembira. Diruang perawatan klien tampak sering
diam dan jarang berbicarakarena merasa aktifitas dibatasi dan jauh dari suami.
b. Konsep diri
Klien memandang dirinya sebagai seorang ibu dan nenek dari cucu-cucunya
c. Hubungan social
Klien mempunyai tempat dekat di tempat dia tinggal. Klien sering mengikuti kegiatan
masyarakat yang berada di lingkungan tempat tinggalnya
d. Spiritual.
Klien beragama islam dan keluarga klien beragama islam, sebelum sakit klien rajin
beribadah tetpai setelah sakit beribadah klien terganggu karena klien tidak bisa
beraktifitas seperti biasa.

3. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1) GCS: 15 GCS: E4 M6 V5
2) Kondisi klien secara umum: klien tampak lemas dan pucat
Tanda – tanda vital: Td: 159/90 mmHg, S: 36,2. N 86. RR: 23. SpO2: 92
3) Pertumbuhan fisik: tubuh klien sedikit berisi
4) Keadaan kulit: kulit klien terlihat kering dan kusam

B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a) Kepala
Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, rambut hitam dan lurus
b) Mata: penglihatan baik, konjungtiva anemis, bentuk mata simetris kiri dan kanan
c) Telinga: telinga bersih, pendengaran baik, dan tidak ada nyeri di telinga
d) Hidung: tidak ada secret, tidak ada lesi, bentuk simetris
e) Mulut: mukosa bibir kering, lidah tampak putih, bibir terlihat pucat
 f) Leher: tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada nyeri
tekan

C. Dada
Bentuk dada simetris dan klien menggunakan alat bantu pernapasan (sudah di lepas),
bunyi jantung lup dup, suara paru sonor , tidak ada nyeri tekan.
D. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada luka, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
cairan.
E. Ekstremitas
Kekuatan otot klien lemah
Atas: kekuatan otot atas
5 5
5 5

Bawah: kekuatan otot bawah

5 5
5 5

3. Pemeriksaan Penunjang
a. rontgent thorax
b. Laboratorium
Glukosa puasa: 342 (normal <126 mg/dl)
GDPP: 382 (normal: <200 mg/dl)
HB: 6,2 gr/dl

4. Terapi yang di berikan

amlodipine 1x 10mg
omeprazole 2x40
asam tranexamat 3x500
citicolin 2x1gr
lantus 1x15
premod 1 ampul
sucralfat sirup3x1
amlodipine 1x10
5. Format proses keperawatan
 a. analisa data

Data Etiologi Masalah keperawatan

Do: Penurunan konsentrasi Hb Perfusi jaringan tidak
- klien mengatakan dalam darah efektif
badannya lemas
- Klien mengatakan
sedikit sesak
Ds:
- Klien tampak lemas
- Mukosa bibir pucat
- CRT > 2 detik
Do: Inadekuat intake makanan. Ketidakseimbangan nutrisi
- Klien mengatakan kurang dari kebutuhan
mual tubuh
- Klien mengatakan
tidak nafsu makan
Ds:
- Klien tampak tidak
menghabiskan
makanan
- Konjungtiva klien
pucat.
Do: Anemia Kelelahan
- klien mengatakan
badannya lemas
- klien mengatakan
sulit untuk bergerak
Ds:
- klien tampak lemah
- ttv:
td: 150/83 mmhg
s: 36,2
n: 86
rr: 23
SpO2: 98

b. rencana keperawatan

No Tgl/har Jam Diagnose NOC NIC

i
1. 20-10- 20.3 Perfusi Setelah dilakukan Peripheral Sensation Management
21 0 jaringan tidak
tindakan keperawatan (Manajemen sensasi perifer)
 efektif b.d selama 3x24 jam perfusi o Monitor adanya daerah
Penurunan
jaringan klien adekuat tertentu yang hanya peka
konsentrasi
Hb dalam dengan kriteria : terhadap
darah
- Membran panas/dingin/tajam/tumpul
mukosa merah o Monitor adanya paretese
- Konjungtiva o Instruksikan keluarga untuk
tidak anemis mengobservasi kulit jika ada
- Akral hangat lesi atau laserasi
- Tanda-tanda vital o Gunakan sarun tangan untuk
dalam rentang proteksi
normal o Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
o Monitor kemampuan BAB
o Kolaborasi pemberian
analgetik
o Monitor adanya
tromboplebitis
o Diskusikan menganai
penyebab perubahan sensasi
2. 20-20- 20.3 Ketidakseimb Setelah dilakukan tindakan - Kaji adanya alergi makanan
21 5 - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
angan nutrisi keperawatan selama 3x24 menentukan jumlah kalori dan nutrisi
kurang dari jamstatus nutrisi  klien yang dibutuhkan pasien
adekuat dengan kriteria: - Yakinkan diet yang dimakan
kebutuhan mengandung tinggi serat untuk
- Beratbadan ideal
tubuh b.d mencegah konstipasi
sesuai dengan - Ajarkan pasien bagaimana membuat
Inadekuat catatan makanan harian.
tinggi badan - Monitor adanya penurunan BB dan
intake gula darah
- Mampumengidentifi
- Monitor lingkungan selama makan
makanan. kasi kebutuhan - Jadwalkan pengobatan dan tindakan
nutrisi tidak selama jam makan
- Monitor turgor kulit
- Tidak ada tanda - Monitor kekeringan, rambut kusam,
tanda malnutrisi total protein, Hb dan kadar Ht
- Monitor mual dan muntah
- Menunjukkan - Monitor pucat, kemerahan, dan
 peningkatan fungsi kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor intake nuntrisi
pengecapan dari
- Informasikan pada klien dan keluarga
menelan tentang manfaat nutrisi
- Tidak terjadi - Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
penurunan berat NGT/ TPN sehingga intake cairan
badan yang berarti yang adekuat dapat dipertahankan.
- Atur posisi semi fowler atau fowler
- Pemasukan yang tinggi selama makan
- Kelola pemberan anti emetik:.....
adekuat - Anjurkan banyak minum
- Tanda-tanda
- Pertahankan terapi IV line
- Catat adanya edema, hiperemik,
malnutrisi hipertonik papila lidah dan cavitas oval
- Membran
konjungtiva dan
mukos tidak pucat
- Nilai Lab.:
Protein total: 6-8 gr%
Albumin: 3.5-5,3 gr %
Globulin 1,8-3,6 gr %
HB tidak kurang dari 10 gr
%
3. 20-10- 20.4 Kelelahan b.d Setelah dilakukan Energy Management
21 0 anemia - Monitor respon kardiorespirasi
tindakan keperawatan terhadap aktivitas (takikardi,
selama 3x24 jam disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat,
tekanan hemodinamik dan jumlah
keletihan klien dapat di respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah
atasi dengan kriteria tidur pasien
- Kemampuan - Monitor lokasi ketidaknyamanan
atau nyeri selama bergerak dan
aktivitas adekuat aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Mempertahankan - Monitor pemberian dan efek
samping obat depresi
nutrisi adekuat
- Instruksikan pada pasien untuk
- Keseimbangan mencatat tanda-tanda dan gejala
kelelahan
aktivitas dan
- Ajarkan tehnik dan manajemen
istirahat aktivitas untuk mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan
- Menggunakan
kelelahan dengan proses penyakit
teknik energi - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
 konservasi cara meningkatkan intake makanan
tinggi energi
- Mempertahankan
- Dorong pasien dan keluarga
interaksi social mengekspresikan perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat
- Mengidentifikasi meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
faktor-faktor fisik
meningkatkan relaksasi (membaca,
dan psikologis mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
yang aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
menyebabkan memfasilitasi relaksasi
kelelahan
- Mempertahankan
kemampuan
untuk konsentrasi

c. Implementasi dan evaluasi

Tgl/hari Jam Diagnose Implementasi Evaluasi Paraf

20-10-21 20.4 Perfusi jaringan - Memonitor adanya S:
5 tidak efektif b.d klien mengatakan tangan
daerah tertentu
Penurunan dingin
konsentrasi Hb yang hanya peka O:
dalam darah Mukosa bibir kering, CRT >2
terhadap
detik
panas/dingin/tajam/ A:
Masalah belum teratasi
tumpul
P:
- Menginstruksikan Intervensi di lanjutkan
keluarga untuk
mengobservasi
kulit jika ada lesi
atau laserasi

20.10.21 20.5 Ketidakseimbang - Mengkaji adanya alergi S:

makanan
5 - Memonitor turgor kulit Klien mengatakan tidak ada
an nutrisi kurang
- Memonitor kekeringan, alergi dan tidak mual
dari kebutuhan rambut kusam, total O:
protein, Hb dan kadar Turgor kulit kering
tubuh b.d
Ht Hb: 6,2 gr/dl
 Inadekuat intake - Memonitor mual dan Hct: 18,6 gr/dl
muntah
A:
makanan.
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan
20.10.21 21.1 Kelelahan b.d - Memonitor respon S:
5 anemia kardiorespirasi Klien mengatakan 2 kali
terhadap aktivitas terbangun pada malam
- Monitor dan catat kemarin,
pola dan jumlah tidur
pasien klien mengatakan sedikit
- Monitor lokasi gelisah
ketidaknyamanan O:
atau nyeri selama Klien masih berbaring, belum
bergerak dan bisa duduk
aktivitas Klien mahnya minum 2 gelas
- Monitor intake nutrisi kecil
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
21.10.21 06.1 Perfusi jaringan - Memonitor S:
0 tidak efektif b.d Klien mengatakan belum
kemampuan BAB
Penurunan BAB selama di RS, hanya
konsentrasi Hb - Memonitor adanya saja ada keluar darah sedikit
dalam darah dari anus
tromboplebitis
O:
- Mendiskusikan Klien mengalami penurunan
freskuensi BAB
menganai penyebab
Akral teraba dingin
perubahan sensasi A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan
21.10.21 07.2 Ketidakseimbang - Memonitor pucat, S:
5 kemerahan, dan Klien mengatakan ada makan
an nutrisi kurang
kekeringan jaringan buah sedikit
dari kebutuhan konjungtiva O:
- Memonitor intake Konjungtiva anemis
tubuh b.d nuntrisi
Klien dan keluarga tampak
- Menginformasikan
Inadekuat intake mengerti manfaat nutrisi bagi
pada klien dan
klien
makanan. keluarga tentang
A:
manfaat nutrisi
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan
21.10.21 20.3 Kelelahan b.d - Menginstruksikan S:
 0 anemia pada pasien untuk Klien mengatakan badannya
mencatat tanda-tanda masih lemas untuk duduk
dan gejala kelelahan O:
- Mengajarkan tehnik Klien dan keluarga tampak
dan manajemen mengerti tanda dan gejala
aktivitas untuk kelelahan, manajemen
mencegah kelelahan aktivitas dan hubungan
- Menjelaskan pada kelelahan dengan penyakit
A:
pasien hubungan
Masalah belum teratasi
kelelahan dengan sebagian
P:
proses penyakit
Intervensi di lanjutkan
22.10.21 06.0 Perfusi jaringan - Memonitor adanya S:
0 tidak efektif b.d Klien mengatakan belum ada
daerah tertentu
Penurunan BAB, klien dapat merasakan
konsentrasi Hb yang hanya peka benda panas dan dingin
dalam darah O:
terhadap
Klien mengalami penurunan
panas/dingin/tajam/ freskuensi BAB
Akral teraba dingin
tumpul
A:
- Memonitor Masalah belum teratasi
P:
kemampuan BAB
Intervensi di lanjutkan
- Memonitor adanya
tromboplebitis
22.10.21 06.4 Ketidakseimbang - Mengatur posisi semi S:
fowler atau fowler
5 tinggi selama makan Klien mengatakan belum ada
an nutrisi kurang
- Menganjurkan nafsu makan tetapi ada seikit
dari kebutuhan banyak minum makan buah-buahan
- Mempertahankan
terapi IV line O:
tubuh b.d
- Mencatat adanya Klien tampak kurang minum
Inadekuat intake Output yang keluar 600 cc
edema, hiperemik, Tidak ada edema
makanan.
hipertonik papila lidah A:
Masalah belum teratasi
dan cavitas oval P:
Intervensi di lanjutkan
22.10.21 07.2 Kelelahan b.d - Mencatat aktivitas S:
yang dapat
0 anemia meningkatkan Keluarga mengatakan klien
kelelahan sudah dapat memberitahu
- Menginstruksikan aktivitas yang dapat
pada pasien untuk menyebabkan kelelahan serta
mencatat tanda-tanda klien sudah mengetahui tanda
dan gejala kelelahan gejala kelelahan
- Mengajarkan tehnik O:
dan manajemen Klien terlihat sudah
aktivitas untuk mengetahui aktifitas yang
mencegah kelelahan dapat memicu kelelahan dan
sudah mengetahui cara
mengatasinya
A:
Masalah belum teratasi
sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan