LAPORAN RESUME

Nama Mahasiswa : Aru Palaka

Tanggal praktik : 12 Nopember 2018
Nama klien : Walito
Diagnosa medis : Post op Craniotomi eksisi Tumor Cerebri.

A. PENGKAJIAN DATA FOKUS

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : laki -laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh k harian lepas
Agama : Islam
Tanggal/Jam masuk RS : 30 Oktober 2018
Tanggal/ Jam Pengkajian : 9 Nopember 2018
Alamat : Kenep, RT/RW: 005/003, KEL/Desa : kenep,
kec. sukoharjo
2. Keluhan Utama
Nyeri Kepala.
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sering mengeluh nyeri kepala yang
dirasakan hilang timbul. pasien tidak mual dan muntah, tidak kejang,
kemudian pasien berobat ke RSUD karang anyar di CT-Scan di kepalanya.
Kemudian dirujuk ke poli bedah saraf RSUD karang anyar keluhan makin
memberat pasien dibawa ke RSDM dr. Moewardi surakarta dengan TD 130/71
mmHg, N: 62 X/m, RR : 22 x/m, S: 36,2 0C. Dan mendapat terapi obat infus
Nacl 20 Tpm, Injeksi metamezole 1 g/24jam, injeksi Ranitidin 50 g/8jam.
Kemudian pasien dipindahkan ke Flamboyan 10 mendapatkan program terapi
menitol 100cc/8 jam, Dexsametason 10 gr/8 jam, keterolac 10 mg/8ja dan
Ranitidin 50 mg/ 8jam. Kemudian di operasi dan dipindahkan ke ruangan ICU
cempaka dengan TD :118/65 mmHg, Rr: 18 x/m, N: 61 x/m, Spo2 : 98, dan
mendapatkan program ampicilin sulbactam 1,5 g/8jam, Ranitidin 50
mg/12jam, menitol 100cc/8jam, phenitain 100mg/8jam
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan menular
lainnya.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Kelurga mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dan penyakit
menular lainnya
B. Primary survey.
a. Airway & Spine protection :
pada jalan nafas tidak terpaang ET, dan terdapat tidak terdapat akumulasi sekret di
mulut.
 b. Breathing :
RR : 20 kali/menit,tidak terdapat cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta,
tidak menggunakan otot bantu pernapasan, ada wheezing, tidak tepasang ventilator
Suara dasar vaskuler.
c. Circulation :
TD : 130/98 mmHg, HR 100 x/m, SPO2 : 99%, Capilary repillary < 3 detik, kulit
tidak pucat, konjungtiva tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran pasien composmentis, nilai GCS E4M6V5 total GCS :15, pupil anisokor
lebih besar kanan ;ka 2 mm ki 2 mm, respon suara lambat.
e. Exposure :
Terdapat luka insisi di kepala,suhu :36,5 0C

C. Secondary Survey
a. AMPLE
1) Riwayat alergi :
Keluarga klien mengatakan selama ini mengatakan klien tidak memiliki riwayat
alergi terhadap obat-obatan maupun makanan.
2) Konsumsi obat-obatan :
Keluarga klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
3) Penyakit Sebelumnya/ Riwayat Kesehatan Terdahulu :
Kelurga klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
4) Makan Terakhir:
Kelurga Klien mengatakan pasien belum makan
5) Kronologi Penyakit Sekarang :
Kelurga pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih, sanitasi
baik,terdapat jendela dan pencahanyaan yang baik.

b. Pemeriksaan Fisik
 Bentuk mesochapal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam
KEPALA putih tidak ada odema.
DAN WAJAH
Tidak ada pembesara kelanjar limfe dan tiroid, tidak terjadi
LEHER kaku kuduk.

DADA a. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis tak teraba
Perkusi : pekak
Aukultasi : bunyi jantunt I-II normal, tidak ada
bunyi jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspeksi : paru kanan dan kiri simetris, tidak ada
pengggunaan otot bantu napas
Palpasi : paru kanan dan kiri terdapat vibrasi
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Aukultasi : suara dasar vaskuler.
a. Abdomen
Inspeksi : datar
PERUT DAN Aukultasi : bising usus 13x/menit
PANGGUL Perkusi : timpani
Palpasi : tidak terjadi distensi abdomen
b. Panggul
Tidak terjadi kelainan pada ragian tulang panggul

a. Pelvis
Tidak ada fraktur dan kelaianan
PELVIS DAN b. Perinium
PERINEUM Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran
normal, tidak ada jejas

Kekuatan otot : 4 4
EXTREMITA 5 4
S Odema : tidak ada
Kulit : kering, tidak ada luka, tidak
ada pradangan.
Turgor : kembali dalam dua detik
 D. Data analysis

NO DATA ETOLOGI PROBLEM

1. DS: pasien mengatakan Penurunan status mental. Resiko jatuh.
kepalanya masih terasa sakit

DO: keadaan umum

composmentis, nilai GCS
E4M6V5 , TD :118/65 mmHg,
Rr: 18 x/m, N: 61 x/m, Spo2
: 98, tampak luka insisi di
kepala

PRORITAS DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan Status mental

Diagnosa
NO Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1. Resiko jatuh Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui
berhubungan tindakan keperawatan lingkungan yang agar tidak terjadi
dengan selama 1x 8 jam dapat resiko jatuh.
penurunan diharapkan resiko jatuh membahayakan 2. Agar tidak terjadi
Status mental dapat teratasi : 2. Gunakan resiko jatuh yang
- Side rail peralatan untuk dapat
terpasang untuk melindungi membahayakan
mencegah jatuh seperti restrain pasien
(5) dan side rail 3. Untuk mengetahui
- Menggunakan untuk membatasi barang atau benda
restrain sesuai mobilisasi fisik yang dapat
kebutuhan (5) atau mengakses berpotensi
- Memberikan situasi yang terjadinya resiko
bantuan saat membahayakan. jatuh.
bergerak (5) 3. Hindari 4. Untuk
- Kunci roda menempatkan meringankan atau
tempat tidur pasien pada tidak terjadi resiko
selalu terkunci (5) posisi yang dapat jatuh.
Ket : meningkatkan
1 = sangat berat nyeri
2 = berat 4. imobilisasi
3 = cukup bagian tubuh
4 = ringan sesuai kebutuhan
5 = tidak ada
 Perkembangan dan catatan perawatan

Hari/tgl No. Implementasi Evaluasi Tanda

/jam Dx tangan
Rabu 1 1. Identifikasi S: - S:-
12 lingkungan yang O : KU : baik, O : pasien tampak dengan
nopemb dapat composmentis pasien tidak gelisah dan tanang
er 2018 membahayakan. tampak lebih nyaman TD : 114/87 mmHg
( 14.30) N : 85 x/m S : 36,8 0C
2. Gunakan peralatan S : klien sering RR : 24 x/m
untuk melindungi mengatakan nyeri A : masalah teratasi
seperti restrain dan dikepala. sebagian
side rail untuk O : pasien tampak
membatasi tidak menggerakkan P : lanjutkan intrvensi
mobilisasi fisik lagi tangan dan 1. Identifikasi
atau mengakses kakinya lingkungan yang
situasi yang dapat
membahayakan. membahayakan.
2. Gunakan peralatan
untuk melindungi
3. Hindari S: seperti restrain dan
menempatkan O : pasin terlihat tidak side rail untuk
pasien pada posisi gelisah dan nyaman membatasi
yang dapat mobilisasi fisik
meningkatkan atau mengakses
nyeri. situasi yang
membahayakan.
4. imobilisasi bagian S:-
tubuh sesuai O : pasien tampak
kebutuhan tenang.
TD : 114/87 mmHg
N : 85 x/m
S : 36,8 0C
RR : 28 x/m