ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT AKTUAL ATAU POTENSIAL

DI KEPERAWATAN KRITIS

I. Jantung Koroner
Pengkajian
1. Biodata
Nama : Ny. S
No. Reg :-
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : GP. Rejo – Kediri
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu RT
Diagnosa Medis : PJK
Tanggal MRS : 4 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 5 Maret 2019

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh dada nyeri sebelah kiri tembus punggung sejak ± 3 hari yang lalu. Nyeri
bertambah bila dibuat aktivitas dan berkurang bila dibuat istirahat. Skala nyeri 5.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 4 Maret 2010 pasien dibawa ke RS. Baptis Kediri. ± 3 hari yang lalu pasian mengeluh dada
nyeri sebelah kiri tembus punggung, mual, pusing keringat dingin. Setelah periksa oleh dokter
pasien di diagnosa dengan PJK. Oleh dokter disuruh opname.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernag menderita / mempunyai riwayat HT dan DM 1 tahun yang lalu dan pasien belum
pernah poname.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak mempunyai penyakit PJK.
6. Riwayat Psikososial Dan Spiritual
 Psikososial : pasien dapat berhubungan baik denagn pasien, perawat maupun anggota
keluarga.
 Spiritual : Pasien beragama islam dan rutin menjalankan sholat 5 waktu. Di rumah sakit
tidak pernah menjalankan sholat karena sedang sakit.

Diagnosa
Kecemasan b/d faktor keturunan, krisis situsional, stres, perubahan status kesehatan, ancaman kematian,
perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
Intervesi

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kecemasan b/d faktor NOC : NIC :
keturunan, krisis a. Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
situsional, stres, b. Coping (Penurunan Kecemasan)
perubahan status Setelah dilakukan a. Gunakan pendekatan
intervensi, kecemasan yang menenangkan
kesehatan, ancaman
teratasi dengan kriteria b. Nyatakan dengan jelas
kemtian, perubahan hasil : harapan terhadap pasien
konsep diri, kurang - Pasien mampu c. Jelaskan semua prosedur
mengidentifikasi dan dan apa yang dirasakan
pengetahuan dan
mengungkapkan selama prosedur
hospitalisasi gejala cemas d. Temani pasien untuk
- Mengidentifikasi, memberikan keamanan
Batasan Karakteristik : mengungkapkan dan dan mengurangi takut
menunjukkan teknik e. Berikan informasi aktual
a. Insomnia untuk mengontrol mengenai diagnosis,
b. Kontak mata kurang cemas tindakan prognosis
c. Kurang istirahat - Vital sign dalam batas f. Libatkan keluarga untuk
normal mendampingi pasien
d. Berfokus pada diri - Postur tubuh, ekspresi g. Instruksikan pada pasien
sendiri wajah, bahasa tubuh untuk menggunakan
e. Iritabilitas dan tingkat aktivitas teknik relaksasi
menunjukkan h. Dengarkan pasien dengan
f. Takut
berkurangnya penuh perhatian
g. Nyeri perut kecemasan i. Identifikasi tingkat
h. Penurunan TD dan kecemasan
denyut nadi j. Bantu pasien dengan
situasi yang
i. Mual, kelelahan menimbulkan kecemasan
j. Gangguan tidur k. Dorong pasien untuk
k. Gemetar mengungkapkan perasaan
ketakutan, persepsi
l. Anoreksia, mulut l. Kelola pemberian obat
kering anti cemas
m. Peningkatan TD,
denyut nadi, RR
n. Kesulitan bernapas
o. Bingung
p. Blocking dalam
pembicaraan
q. Sulit berkonsentrasi
Implementasi dan 1Evaluasi
Dx
Kecemasan b/d faktor
keturunan, krisis situsional,
stres, perubahan status
kesehatan, ancaman kemtian,
perubahan konsep diri,
kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
Implementasi Evaluasi
a. Mengontrol kecemasan S : Pasien mengatakan masih
pasien mersakan cemas
b. Memantau intensitas O : Wajah terlihat pucat karena
kecemasan pasien kurang tidur
c. Mengurangi rangsang A : Masalah belum teratasi
linkungan ketika pasien P : Intervensi dilanjutkan
cemas
d. Menggunakan strategi
koping yang efektif
e. Menggunakan teknik
relaksasi untuk mengurangi
kecemasan
f. Mengurangi penyebab
kecemasan
g. Menggunakan strategi
koping yang efektif
II. Gagal Ginjal Kronik
Kasus
Ny. A datang ke Rumah Sakit X pada tanggal 20 Mei 2019 dengan keluhan susah buang air kecil, sesak napas
pada malam hari, penambahan berat badan dengan cepat dari 65-75 kg, pasien tampak edema, turunya rentang
gerak. Pasien mengatakan susah buang air kecil, nyeri pada panggul dan kaki. Pasien tampak gelisah, susah tidur
hanya 4-5 jam/hari, kulitnya tampak pucat, demam, kulit gatal, mual,sakit kepala, mata tampak sayup, cemas,
TD : 160/100 mmHg, RR : 30 x/i, nadi 85x/i, temperatur : 38OC.

Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Perjuangan
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2018
No. Rekam Medis :-
Diagnosa Medis : GGK (Gagal Ginjal Kronik)
b. Riwayat Kesehatan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS kira-kira 5 hari sebelumny, pasien mengatakan demam dan pusing serta
mual pada malam hari sampai menggigil. Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas dan
merasa lemas. Pasien mengatakan gatal-gatal pada tubuh apalagi saat berkeringat.
 Keluhan Utama
Pasien mengatakan susah buang air kecil.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit terdahulu adalah amandel dan pernah terkena penyakit
thypoid.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan keluarganya tidak ada memiliki
penyakit sama dengan pasien.
c. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda Vital
TD : 160/100 mmHg
Suhu : 38oC
 Nadi : 85x/i
RR : 30x/i
 Pemeriksaan Head to Toe
 Kepala dan Leher
Kepala : rambut hitam, panjang, tidak mudah rontok, kulit kepala kotor.
Leher : tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada nyeri telan.
 Mata dan Telinga
Mata : konjungtiva tampal anemis, kelopak mata tampal sayup, tidak ada nyeri tekan.
Telinga : simetris, bersih, tidak ada cairan, tidak ada nyeri tekan.
 Hidung
Septum simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri, penciuman baik.
 Mulut dan Tenggorokan
Mulut : mukosa kering, ada stomachtitis.
Tenggorokan : tidak ada tonsil.
 Kulit
Kulit kering, terasa gata-gatal diseluruh tubuh apalagi bila berkeringatdan muncul bintik-
bintik pada daerah ekstremitas atas, dan tidak ada nyeri tekan.
 Dada (Jantung, Paru-paru)
Jantung : iktus cordis tidak tampak, tidak ada nyeri tekan.
Paru-paru : simetris, warna kulit rata, taktil fremitus teraba sama, pengembangan dada sama
antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan dan terdengar ronchi.
 Abdomen
Tidak ada lesi, tampak cembung mengkilat, asites, terdengar bising usus 18x/i, nyeri tekan
pada uluh hati.
 Genetalia
Terpasang DC, DC setiap pagi dibersihkan.
 Ekstremitas
Atas : terpasang infus di tangan sebelah kiri, rentang gerak aktif, akral hangat.
Bawah : rentang gerak aktif, akral hangat, edema (-).
d. Pemeriksaan Laboratorium
Prosedur
Indikasi dan Tujuan Hasil Nilai Normal Analisa

Untuk mengukur kadar

Ureum 243 mg/dl <30 mg/dl Abnormal
ureum dalam darah.

Untuk mengukur kadar

Kreatinin 12,2 mg/dl <1,5 mg/dl Abnormal
kreatinin.
 Untuk mengukur kadar
Hb 10,2 mg/dl 11,7-15,5 mg/dl Abnormal
hemoglobin.

Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urin d/d pasien lemah, adanya edema, turunnya
rentang gerak, penglihatan kabur

Intervensi
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Kelebihan volume cairan b.d. NOC : NIC :
penurunan haluaran urin d/d
1. Keseimbangan cairan
pasien lemah, adanya edema, a. Keseimbangan intake
dan output dalam 24
turunnya rentang gerak,
jam tidak terganggu.
penglihatan kabur b. Kelembaban membran
mukosa tidak
terganggu.
Definisi : peningkatan retensi c. Serum elektrolit tidak
cairan isotonik terganggu.
2. Eliminasi urine
Batasan Karakteristik : a. Intake cairan tidak
a. Gangguan elektrolit terganggu.
b. Ansietas b. Pola eliminasi tidak
c. Perubahan pola napas terganggu
d. Edema
c. Mengenali keinginan
e. Gelisah
f. Perubahan berat jenis urin untuk berkemih tidak
g. Penambahan BB dalam terganggu.
waktu yang sangat singkat
Intervensi
1. Monitor cairan
a. Tentukan jumlah dan
jenis intake/ asupan
cairan serta kebiasaan
eliminasi.
b. Monitor asupan dan
pengeluaran.
c. Monitor kadar serum
albumin dan protein
total.
2. Manajemen cairan
a. Jaga intake/ asupan
yang akurat dan catat
output pasien.
b. Monitor status hidrasi.
c. Monitor tanda- tanda
vital pasien.
Implementasi dan Evaluasi
Dx
Kelebihan volume cairan b.d.
penurunan haluaran urin d/d
pasien lemah, adanya edema,
turunnya rentang gerak,
penglihatan kabur.
Implementasi Evaluasi
a. Memberikan jumlah dan S : Pasien mengatakan tidak
jenis intake/asupan cairan lemah.
serta kebiasaan eliminasi O : Pasien tampak tidak edema,
yang sesuai pada klien. BB kembali normal 60 kg.
b. Memonitoring asupan yang A : Masalah teratasi.
masuk dan pengeluaran P : Intervensi dihentikan
pada klien.
c. Memonitoring kadar serum
albumin dan protein total
klien.
d. Memantau intake asupan
yang akurat dan catat output
pasien.
e. Memonitoring status hidrasi
pasien
f. Mengobservasi tanda-tanda
vital pada klien.

III. Intoksikasi/ Keracunan

Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 34 tahun
Alamat : Medan
Agama : Muslim
No. Reg :-
MRS : 17 Mei 2019 (04.20)
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2019

B. Riwayat Kesehatan
a. Alasan MRS : Minum baygon ± ¼ gelas, tenggorokan terasa panas seperti terbakar
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang di RS Katholik jam 03.00 dengan keluhan minum ¼ gelas baygon karena
ada masalah keluarga, tenggorokan terasa panas, mulut berbuih, kemudian kesadaran
mulai menurun. Kemudian pasien langsung dibawa oleh suaminy ke RS Katholik dan
mendapat pertolongan pertama di USG RS tersebut, kemudian dibawa ke RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit yang serius sampai opnamedi RS dan juga tidak
ada riwayat hipertensi, alergi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Pasien tidak ada mempunyai keluarga yang mempunyai penyakit menurun/ genetik.

C. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : masih lemah, wajah merah dan pupil midriaris
b. Tanda-tanda vital
- TD : 90/60 mmHg
- Nadi : 88 x/i
- RR : 20 x/i
- Temp : 37,5 ºC
c. Body System
B1 (Breathing)
- Pernapasan 20 x/i
- Wheezing
- Ronchi
- Batuk
B2 ( Bleeding)
- Kepla pusing
- Wajah memerah
- Nyeri dada
- TD : 90/60 mmHg
- Akral teraba hangat dan lembab
B3 (Brain)
- Gejala komposmentis
- GCS : 15
- Pupil mata : Isokor 3/3 mm
- Pandangan kabur
B4 (Bladder)
- BAK spontan
- Warna urine kuning jernih
B5 (Bowel)
- Tenggorokan terasa panas
- Abdomen nyeri
- BAB normal
- Mual
- Muntah
- Peristaltik
B6 (Bone)
 - Kelembapan kulit normal
- Turgor normal
- Oedema
D. Pemeriksaan Penunjang
- Hb : 14,4 gr
- Leukosit : 15,0
- Trombosit : 409
- PCV : 0,42
- GDA : 111
- Kalium : 3,82
- Natrium : 142
- SGOT : 25
- Urea N darah : 10,5
- Kreatinin Serum : 0,55
Diagnosa
Resiko pola nafas tidak efektif b/d efek langsung toksisitas IFO (baygon), proses inflamasi

I Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
m
Resiko pola nafas tidak efektif NOC : NIC :
p
b/d efek langsung toksisitas
a. Menurunkan kemugkinan a. Pantau tingkat irama
l
IFO (baygon), proses aspirasi, diafragma bagian pernapasan dan suara serta
e bawah untuk mendukung pola pernapasan
inflamasi
b. Tinggikan kepala tempat
m inflasi paru
tidur
e b. Memudahkan ekspansi c. Dorong untuk batuk/napas
Definisi : paru dan mobilitas sekresi dalam
n
untk mengurangi resiko d. Auskultasi suara napas
Inspirasi dan/atau ekspirasi
t pneumonia e. Berikan O2 jika dibutuhkan
yang tidak memberi ventilasi
adekuat
a c. Memantau kemungkinan
munculnya komplikasi
s
Batasan Karakteristik : sekunder seperti
i pneumonia, evaluasi
a. Braipnea
b. Dispnea ketidakefektifan, dan usaha
c. Penggunaan alat bantu pernapasan
dpernapasan
d. a Penurunan tekanan
ekspirasi
e. nPenurunan tekanan
inspirasi
f. Pernapasan cuping hidung
E
g. Pola napas abnormal
v (irama, frekuensi,
kedalaman)
a
 lmplementasi dan evaluasi

Dx
Resiko pola nafas tidak efektif
b/d efek langsung toksisitas IFO
(baygon), proses inflamasi
Implementasi Evaluasi
a. Memantau tingkat, irama S : Pasien mengatakan bahwa
pernapasan dan suara napas telah minum baygon
serta pola pernapsan sebanyak ¼ gelas, perut
b. Memberikan posisi dengan terasa sakit, tenggorokan
meninggikan kepala pasien terasa panas dan sakit.
dengan mengganjal 2 O : Temp 37,6 C
bantal Perifer/ Akral hangat
c. Melatih dan menganjurkan TD 90/60 mmHg
pasien untuk batuk dan RR 20x/i
napas dalam Infus terpasang Dex 5 %
d. Melakukan pemeriksaan 20 tts/menit
auskultasi suara napas A : Masalah tidak teratasi
e. Melakukan kolaborasi P : Intervensi dilanjutkan
untuk pemeriksaan sinar X
dada dan pemeriksaan
GDA

IV. DIARE/GASTROINTESTINAL
Pengkajian
A. Identitas pasien
Nama : An. Y
Umur : 8 bulan 4 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Bb : 7,2 kg
Alamat : Jln. Menteng medan
Diagnosa : GEA DEHIDRASI SEDANG
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. H
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Hubungan : Ibu kandung
C. Keluhan utama
BAB ciar dan berlendir
E. Riwayat kesehatan
1. Sekarang
Ibu pasien mennggatakan sebelum dibawa ke rs kurang lebih 2 hari menggalami mencret,
dalam satu hari lebih 6 x cair dan berlendir dan muntah selama dua hari sebanyak 5 x.
Pasien dtang karena dirujuk dari klinik disekitar wilayahnya dengan gangguan GEA
Dehidrasi ringan. Dan vomitus dan disarankan segera dirawat inap dan diberikan cairan
infus KAEN 32tpm, pasien muntah 1 x saat setelah diberikan asi. BAB pasien saat dibawa
ke ruangan igd sampai ke ruangan pasein baru diganti diapres sebanyak 4x dengan
konsistensi cair dan berlendir, BAB dan BAK di dalam diapres.
2. Dahulu
Ibu pasien mengatakan an. AL sebelumnya belum pernah mengelami atau menderita diare
dan baru kali ini dirawat di rs karena penyakit diare.
3. Riwayat kesehatan keluarga
 Saat pengkajian diperoleh bahwa anggota keluarga pasien yaitu dari ibu pernah
menggalami penyakit diare kurang lebih 1 minggu yang lalu tetapi tidak sampai dirawat di
rumah sakit.

Data objektif
Pengkajian Fisik
1. Penampilan / keadaan umum : klien terlihat lemas
2. Tingkat kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital : RR ( 18 X/menit) nadi ( 99x/menit) suhu (37)

Data penunjang
a. Hb 9,2 gr/dl : 10.5- 12.5
b. Hematokrit 30 % : 35.5 – 43.0
c. Leukosit 13.3 10’3/ul : 6.00 – 17.50
d. Trombosit 457 10’3/ul : 229-553
e. Erytrosit : 3.60-5.20
f. Mcv 62 fl : 74.00 – 106.000
g. Mch 19 pg : 21.00 – 33.00
h. MCHC 31 g/dl : 28.00 -32.00
i. Sero imunologi
Widal :
S. typhi 0 negatif
A,thypo H negatif
s.paratyphi Ö-A negatif
s.paratyphy Ö-B negatif

Diagnosa
Devisit volume cairan b/d kehilangan volume cairan sekunder terhadap cairan.

Intervensi

Diagnosa keperawatan
Devisit volume cairan b/d :
- Kehilangan volume cairan
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS : haus
DO :
a. Penurunan turgor kulit/lidah
b. Membran mukosa kulit
kering
c. Peningkatan denyut
nadi,penurunan tekanan
darah,penurunan volume /
tekanan nadi
d. Pengisian vena menurun
e. Kehilanggan berat badan
secra tiba – tiba
f. Perubahan status mental
g. Penurunan urine outpt
h. HMT meningkat
i. Kelemahan
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Noc :
a. Fluid balance
b. hydration
c. nitritional status : food and
fluid intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan,defisit volume
cairan teratasi dengan kriteria
hasil :
a. mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan bb,bj
urine normal
b. tekanan darah,nadi,suhu
dalam batas normal
c. tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
d. orintasi terhadap waktu dan
dan tempat baik jumlah dan
irama pernapasan dalam batas
normal
Intervensi
Noc :
a. Pertahankan catatan intake
dan aotput yang akurat
b. Monitor status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan drah ortostatik.
c. Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan ( BUN,
Hmt, osmolalitas
urin,albumin,total protein)
d. Monitor vital sign setiap 15
menit – 1 jam
e. Kolab pemberian cairan IV
f. Dorong keluarga untuk
menentukan pasien makan
g. Kolab dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk.
h. Atur kemungkinan transfusi
i. Persiapan untuk transfusi
j. Pasang kateter jika perlu.
Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Devisit volume cairan b/d
kehilanggan volume cairan
a. Melakukan pemberian tanda-
tanda dehidrasi
b. Melakukan pengukuran
tanda-tanda vital pasien
c. Mencatat intake dan output
cairan pada pasien
d. Memberikan obat ceftriaxson
e. Memberikan lembaran
kuesioner kepada keluarga
pasien
S : ibu klien mengatakan anaknya
sudah tidak mengalami diare
bertambah setelah dilakukan
penyuluhan tentang penyakit
diareterutama tentang penanggan,
tanda dan gejala serta penyebab
dari penyakit diare.
O : keluarga klien sudah
diberikan penyuluhan tentan
penyakit diare
A : Masalah defisit keperawatan
teratasi
P : Intervensi dihentikan

V. Ca Mammae
Pengkajian
1. Biodata
Nama : Ny. C
Usia : 45 Tahun
No. Reg : 408782
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Balai Desa No.13 Timbang Deli Medan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Diagnosa Medis : Kanker Payudara Kanan Stadium IV
Tanggal MRS : 23 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 24 Agustus 2019

2. Keluhan Utama
Klien mengatakan benjolan yang ada di payudara sebelah kanan semakin hari semakin membesar
dan terasa nyeri.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Terdapat benjolan di payudara kanan sejak satu tahun yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelum RS pernah berobat ke alternatif . Klien juga mengakan memiliki riwayat
KB selama tujuh tahun dan tidak ada penyakit keluarga.

Diagnosa

Nyeri akut berhubungan dengan : agen injuri ( biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan.
Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Nyeri akut berhubungan
dengan : agen injuri  Pain level,  Lakukan pengkajian nyeri
(biologi, kimia, fisik,  Pain control, secara komprehensif termasuk
psikologis), kerusakan  Comfort level lokasi, karakteristik, durasi,
jaringan. frekuensi, kualitas dan faktor
Setelah dilakukan tindakan presipitasi.
DS :
keperawatan pasien tidak  Observasi reaksi nonverbal
mengalami nyeri, dengan dari ketidaknyamanan
 Laporan secara verbal
kriteria hasil :  Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
DO :
 Mampu mengontrol nyeri ( menemukan dukungan
 Posisi untuk menahan tahu penyebab nyeri, mampu  Kontrol lingkunggan yang
menggunakan teknik dapat mempengaruhi nyeri
nyeri
seperti suhuruangan,
 Tingkah laku berhati nonfarmakologi untuk
percahayaan dan kebisingan
mengurangi nyeri, mencari
hati  Kurangi faktor presipitasi
 Gangguan tidur ( mata bantuan) nyeri
sayu, tampak capek,  Melaporkan bahwa nyerii  Kaji tipe dan sumber nyeri
sulit atau gerakan kacau, berkurang dengan untuk menetukan intervensi
menyeringai) menggunakan manajemen  Ajarkan tentang teknik non
 Terfokus pada diri nyeri. farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi,kompres
sendiri  Mampu mengenali nyeri
hangat/dingin
 Fokus menyempit (skala, intensitas, frekuensi
 Berikan analgetik untuk
(penurunan persepsi dan tanda nyeri) mengurangi nyeri
waktu, kerusakan proses  Menyatakan rasa nyaman  Tingkatkan istirahat
berfikir, penurunan setelah nyeri berkurang  Berikan informasi tentang
interaksi dengan orang  Tanda vital dalam rentang nyeri seperti penyebab nyeri,
dang lingkungan). normal berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipisasi
 Tingkah laku distraksi,  Tidak menggalami gangguan
ketidaknyamanan dari
contoh : jalan jalan, tidur prosedur
menemui orang lain Monitor vital sign sebelum
dan/atau dan sesudah pemberian
aktivitas,aktivitas analgesik pertama kali
berulang ulang)
 Respon autonom(seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
 Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah kekaku)
 Tingkah laku ekspresif (
contoh : gelisah,
 merintih, managis,
waspada, iritabel, nafas
panjang, berkeluh
kesah)
 Perubahan dalam nafsu
makan.

Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi
 Memberi S : klien mengatakan masih tetapi sudah berkurang
Nyeri akut lingkungan yang dengan menggunakan teknik nafas dalam
berhubungan tenang dan nyaman
dengan : agen  Kolaborasi O : Wajah tampak meringis, klien tampak berhati
injuri ( biologi, pemberian analgetik hati, klien mncari posisi nyaman, skala nyeri 3,
kimia, fisik,  Mengajarkan teknik TD 100/70 mmHg, Nadi 84x/menit, respirasi
psikologis), nafas dalam 20x/menit.
krusakan jaringan.
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

VI. LEUKIMIA
Pengkajian
1. Biodata
Nama : Tn. Budi
Usia : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Matahari no, 56 Medan
Pendidikan : SMP sederajat
Pekerjaan : Petani
Diagnosa Medis : Leukimia (Kanker Darah )

2. Keluhan Utama
Klien merasa mual dan muntah, susah buang air besar, sakit tenggorokan dan sering merasakan pusing.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien lemah, lelah, pucat,sakit kepala, anoreksia,muntah,sesak, nafas cepat.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengobatan kanker sebelumnya.
5. Riwayat Keluarga
Dalam anggota keluarga klien, kakek klien pernah menderita penyakit yang sama dengan penyakit yang
sedang diderita klien pada saat ini dan tidak ada yang mengalami penyakit menular.

Diagnosa
Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh.

Intervensi

Diagnosa keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi,
kurang dari kebutuhan tubuh.
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : NIC :
Status nutrisi: asupan
makanan dan cairan
 Asupan makan secara oral
 Asupan cairan secara oral
Asupan cairan intravena
Intervensi
Manajemen cairan
 Jaga intake/asupan yg akurat dan
catat output.
 Monitor makanan/cairan yg
dikonsumsi dan hitung asupan
kalori harian.
 Berikan cairan dengan tepat.

Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Ketidakseimbangan  Mengkaji S: klien masih merasakan mual dan muntah ketika
nutrisi, kurang dari kemampuan pasien diberikan makanan
kebutuhan tubuh untuk mendapatkan
nutrisi. O: klien terlihat masih lemah, tidak nafsu
 Mengkolaborasika makan,dan sering mual muntah.
n dengan ahli gizi
untuk menentukan A: masalah belum teratasi.
jumlah kalori dan
nutrisi. P: intervensi dilanjutkan.
 Memonitor mual
dan muntah.
VII. Hipertensi
Pengkajian
1. Biodata
Nama : Tn. C
Usia : 60 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bersama Gg. Nusa Indah No. 2
Pendidikan : S-1
Pekerjaan : Pensiunan
Diagnosa Medis : Hipertensi
Tanggal MRS : 2 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 3 Agustus 2019

2. Keluhan Utama
Pasien merasa pening dan sakit kepala hebat jika melakukan aktivitas ringan maupun saat istirahat dan
terasa berat ditengkuk.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kondisi yang dialaminya selama ini karena penyakit hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Sejak 10 tahun yang lalu pasien sudah sering mengalami kondisi sakit kepala yang hebat yang
diakibatkan oleh hipertensi. Pasien memiliki riwayat maag dan batuk saat berusia 22 tahun.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua dari Tn. C, memiliki penyakit hipertensi berat.

Diagnosa
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan untuk
memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidak seimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh  Status gizi Manajemen Njtrisi
berhubungan dengan  Status gizi : Asupan Zat Gizi 1. Membantu atau
ketidak mampuan untuk menyediakan asupan
 Pengendalian Berat Badan
memasukkan atau makanan dan cairan
mencerna nutrisi oleh Karakteristik hasil dengan diet
karena faktor biologis, 1. Menunjukan status gizi :
psikologis atau ekonomi. seimbang
asupan makanan dan cairan 2. Berikan informasi
DS : yang dibuktikan oleh indikator yang sesuai dengan
 Nyeri abdomen sebagai berikut (sebutkan 1-5 kebutuhan nutrisi
 Muntah tidak adekuat, kurang adekuat, dan cara memenuhi
 Kejang perut cukup adekuat,adekuat atau kebutuhan tersebut
sangat adekuat): asupan
 Rasa penuh tiba tiba 3. Tentukan dengan
makanan dan cairan melalui melakukan
setelah makan
oral (tidak berlebihan) kolaborasi bersama
2. Pasien akan menyadari masalh ahli diet, jika perlu,
jumlah kalori dan
 berat badan jenis zat gizi yang
DO : 3. Pasien akan mengungkapkan dibutuhkan untuk
1. Konsentrasi asupan secara verbal keinginan untuk memenuhi
makanan dimalam hari kebutuhan nutrisi
menurunkan berat badan
2. Pola makan 4. Menahan diri untuk tidak
disfungsional (mis, makan banyak dalam satu
makan sambil waktu tertentu
melakukan aktivitas 5. Mengalami asupan
lainnya) kalori,lemak,karbohidrat
3. Makan sebagai respon vitamin, mineral,zat besi dan
terhadap pengaruh kalsium yang adekuat
eksternal, seperti waktu tetapitidak berlebihan
siang atau situasi soaial
4. Makan sebagai respon
terhadap pengaruh
internal selain rasa lapar
(mis,
ansietas,arah,depresi,bos
an,stres dan kesepian).
5. Tingkat aktifitas kurang
gerak.

Implementasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Melakukan S : Pasien mengatakan mulai mengurangi makan
Ketidakseimbang hubungan terapeutik tinggi garam
an nutrisi kurang dengan pasien dan O : Masih lemah
dari kebutuhan keluarga pasie  TTV
tubuh 2. Mengkaji riwayat TD : 180/100 mmHg
berhubungan nutrisi HR : 124 kali/i
dengan ketidak 3. Kaji pola BAB RR : 28 kali/i
mampuan untuk 4. Mengobservasi hasil T : 370 C
memasukkan atau Lab dan pemakaian Trisep : 16
mencerna nutrisi O2 pasien
 Pola BAB tidak teratur
oleh karena faktor 5. Mengukur tanda
biologis, tanda vital  Keadaan mulut pasien kotor
psikologis atau Memonitori danya
ekonomi. penurunan berat A : Masalah belum teratasi.
badan
P: Intervensi dilanjutkan

VIII. ASUHAN KEPERAWATAN DEGAN GANGUAN PERNAPASA TB PARU

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Ny.B
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Bt. Merah
Tanggal Masuk RS : 01-02-2010/20.50 Wib
Tanggal Pengkajian : 05-02-2010/10.00 Wib
No.Register Medis : 10 80 89
 Diagnosa Medis : TB PARU
Nama Penanggung Jawab : Tn A
Pekerjaan : Pns
Hub. Dengan klien : Anak

2. Riwayat kesehatan sekarang

 Keluhan utama Saat Pengkajian : Batuk dengan dahak susah dikeluarkan

 Riwayat keluhan utama : Pasien mengatakan daerah dada terasa sakit pada saat batuk seperti ditusuk-tusuk
yang bersifat hilang timbul dan menyebar kearea dada kiri dan kanan selama ±5-10 menit

a. Hal-hal yang meringankan Setelah mendapat pengobatan sesuai indikasi

b. Hal-hal yang memberatkan Aktivitas berlebihan dan udara dingin

c. Faktor pencetus Daya tahan tubuh menurun dan Faktor usia

d. Keluhan yang menyertai Badan lemas,sesak bila aktivitas berlebihan,

berkeringat dingin terutama pada malam hari,
kurang nafsu makan.

3. Riwayat kesehatan Masa Lalu

 Klien pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya
 Klien belum pernah mengalami tindakan pembedahan
 Klien tidak ada riwayat alergi terhadap obat dan makanan tertentu

4. Riwayat Kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penya4. Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit tuberculosis

Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Pola Hidup Sebelum sakit Saat sakit

1. Pola makan 3x/hari 3x/hari
d. Frekwensi makan Pagi,siang,malam Pagi,siang,malam
sehari 1porsi 1/2porsi
e. Waktu makan Nasi,lauk,sayur Bubur,lauk,sayur,buah
f. Porsi makan yang Soto ayam Tidak ada
dihabiskan Tidak ada Tidak ada
g. Jenis makanan Tidak ada Ada (kurang napsu makan)
h. Makanan yang disukai 5-6gelas/hari 7-8 gelas/hari
i. Makanan pantangan Tidak ada Tidak Ada
j. keluhan saat makan 2x/hari 1x/hari
k. Pola minum Lembek Lembek
l. Frekwensi minum Kuning Kuning
seharii Khas Khas
m. keluhan saat minum Tidak ada Tidak ada
n. Pola eliminasi 4-5x/hari 5-6x/hari
A.BAB Kuning jernih Kuning jernih
c. Frekwensi/hari Pesing Pesing
d. Konsistensi Tidak ada Tidak ada
e. Warna
f. Bau 1-2jam/hari 1-2 jam/hari
g. Keluhan saat BAB 7-8jam/hari 5-6jam/hari
B.BAK Tidak ada Tidak ada
 c. Frekwensi/hari 2x/hari 2x/hari
d. Warna 2x/hari 2x/hari
e. Bau 1x/minggu Tidak ada
f. Keluhan 1x/minggu Tidak ada
Pola istirahat dan tidur Jalan santai Tidak ada
c. Tidur siang Tidak ada
d. Tidur malam Ibu rumah tangga Tidak ada
e. Kebiaasan/ pengantar 3-4 jam/hari Ada aktivitas dibantu
tidur Tidak ada
f. Keluhan
g. Personal higiene
h. Kebiasaan
mandi/hari/mengguna
kan
i. Kebiasaan menggosok
gigi/hari/menggunaka
n
j. Kebiasaan mencuci
rambut/memakai
k. Pola aktivitas dan
latihan
l. Jenis olah raga
m. Frekwesi
n. aktivitas
o. Pekerjaan
Jenis pekerjaan
p. Jumlah jam kerja

5. Aspek Psikososial
1) status emosional : Pasien tidak emosional
2) Persepsi diri: Pasien khawatir dengan kondisinya serta sering bertanya tentang penyakit yang
dialaminya
3) pola interaksi klien : Pasien beriteraksi dengan baik

6. Pemeriksaan Fisik

i. Pengamatan umum
1) Keadaan umum : Lemah
2) Keadaan sakit : Sedang
3) Tingkat kesadaran : Sadar
4) Ekspresi Wajah : Tampak gelisah

ii. Pengukuran geometri

1) BB Sekarang : 49 kg
2) TB Saat pengkajian : 160 cm
3) BBI : 54 kg
4) Kesimpulan : BB tidak ideal (kurang 5kg dari BBI)

iii.Tanda –Tanda vital

1) Suhu : 36˚C
2) Nadi : 100x/menit
3) Respirasi : 26x/menit
4) Tekanan darah : 120/70mmHg

iv. Pemeriksaan (kepala, mata, hidung dan tenggorokan)

A. Kepala
1) Bentuk : Bulat
2) Keluhan yang berhubungan : Pusing

B. Mata
 1) Ukuran pupil : normal
2) Isokor : Ya
3) Reaksi terhadap cahaya : Mengecil
4) Akomodasi : Baik
5) Bentuk : normal
6) Konjungtiva : Pucat
7) Fungsi penglihatan : Berkurang
8) Menggunakan alat bantu : Tidak ada
9) Keluhan : Pandangan kabur

C. Hidung
1) Reaksi alergi : Tidak ada
2) Bentuk hidung : Normal
3) Fungsi penciuman : Baik
4) Peradangan : Tidak ada
5) Perdarahan : Tidak ada
6) Menggunakan alat bantu : Tidak ada
7) Keluhan : Tidak ada

D. Mulut dan Tenggorokan

1) Keadaan rongga mulut : Kering
2) Problem menelan : Tidak ada
3) Gangguan bicara : Tidak ada
4) Fungsi mengunyah : Baik Tidak ada kelainan

E. Leher
1) Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
2) Arteri karotis : Teraba
3) Pembesaran tiroid : Tidak ada
4) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada

F. Dada( Inspeksi,Palpasi,Auskultasi,Perkusi)
1) Bentuk dada : Semitris
2) Pergerakan pernafasan : Cepat
3) Bunyi pernafasan : Vesikuler
4) Pola nafas/batuk : Batuk kering
5) Sputum : Kental
6) Frekwensi pernafasan : Takipnea ( 26x/menit)
7) Bunyi nafas tambahan : Ronchi (+)
8) Keluhan : Ada kelainan
9) Jantung
a) Bunyi jantung ( S1,S2) : S1 dan S2 Normal
b) Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
c) Irama jantung : Irreguler ( tidak teratur)
d) Keluhan : Jantung berdebar-debar

G. Abdomen
1) Bentuk : Normal
2) Bunyi usus : Normal
3) Bising arteri : Normal
4) Pembesaran hepar : Tidak ada
5) Pembesaran ginjal : Tidak ada
6) Kandung kemih : Tidak ada kelainan
7) keluhan : Tidak ada kelainan

H. Ekstrimitas
1) Ekstrimitas atas : Terpasang IVFD RL 24 tetes/menit
2) Ekstrimitas bawah : Tidak ada keluhan

I. Pemeriksaan neurologis
 1) Tingkat kesadaran : Sadar
2) Koordinasi : Baik
3) Memori : Baik
4) Orientasi : bingung
5) Kelumpuhan motorik : Tidak ada
6) Gangguan sensorik : Tidak ada keluhan

J. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal : 04 Februari 2010
 Foto Thorak :
Hasil : TB.paru Aktif (kesan proses spesifik)
Lab darah : 12 september 2019

Nilai Abnormal Nilai normal

HB : 10,7 gr % HB : 14-16 gr %
Loukosit : 12.900 nm³ Leukosit : 5000-10.000 nm
LED 15-30 mm/jam LED 10-20 mm/jam
K. Therapy/Pengobatan/ Penatalaksanaan
1) Therapy Cairan RL 24 tetes/menit
2) Therapy Obat OAT :
3) Rifampisin 450 mg tab 1X1/oral (pagi)
4) Isoniazid (INH) 300 mg tab 1x1/oral(pagi)
5) Pirazinamid (Z) 500 mg tab 1x1/oral(pagi)
6) Etambutol (E) 250 mg tab 1x1/oral(pagi)
7) Streptomisin (S)Injeksi 0,50 gr /24 jam

Klasifikasi Data
Data subjektif Data objektif
1) Badan lemas 1. K/U Lemah
2) Sesak bila beraktivitas berlebihan 2. Respirasi : 26x/menit
3) Batuk dengan dahak susah dikeluarkan 3. Sputum Kental
4) Keringat dingin pada malam hari 4. Takipnea
5) Kurang nafsu makan 5. Ronchi (+)
6) Dada terasa sakit pada saat batuk 6. Loukosit : 12.900 mm³
7) Mulut kering 7. LED 15-30 mm/jam
8) Pasien khawatir dengan kondisinya 8. Foto Thorak :
serta bertanya tentang penyakit yang Hasil : TB.paru Aktif (kesan proses spesifik)
dialaminya 9. Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi
9) Tingkat pendidikan hanya lulusan SD 10. BB tidak ideal (kurang 5Kg dari BBI)
11. Keadaan rongga mulut : kering
12. Ekspresi wajah Tampak gelisah

Analisa Data

Nama PX : NY.B No. Registrasi :

Umur : 60 Tahun 10.80.89
Data Etiologi Masalah
DS : Pasien mengatakan Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas inefektif
a) Batuk dengan kental dalam rongga
dahak susah broncus
dikeluarkan
b) Sesak bila
beraktivitas
c) Keringat dingin
pada malam
hari
d) Dada terasa
sakit pada saat
batuk

DO :
a) Sputum kental
b) Takipnea
c) Ronki (+)
d) Loukosit :
12.900 mm³
e) LED 15-
30 mm/jam
f) Foto Thorak :
Hasil : TB.paru Perubahan nutrisi kurang
Aktif (kesan dari kebutuhan tubuh
proses spesifik) Tidak
g) Respirasi : Nafsu makan
26x/menit

Kurang Pengetahuan

DS : Pasien Kurang informasi yang

Mengatakan cukup tentang
a) Badan Lemas penyakitnya
b) Mulut Kering
c) Kurang nafsu
makan

DO :
a) K/U Lemah
b) BB tidak ideal
(kurang 5kg
dari BBI)
c) Porsi makan
yang dihabiskan
½ porsi Resiko tinggi/Potensial
d) Keadaan rongga penyebaran
mulut : kering
Kurang pengetahuan
DS : Pasien mengatakan untuk menghindari
a) Khawatir akan pemajanan pathogen
kondisinya serta kepada orang lain
bertanya
tentang
penyakit yang
dialaminya
b) Tingkat
pendidikan
hanya lulusan
SD
 DO:
a) Ekspresi wajah
gelisah

Data subjektif dan data

objektik tidak
dibuktikan

Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Penumpukan sekret kental dalam rongga beruncus
Diagnose keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
NOC NIC:
Bersihan jalan nafas inefektif 1. Respiratory status: 1.Pastikan kebutuhan oral/tracheal
b/d Penumpukan sekret kental dalam ventilationRespiratory status: airway suctioning
rongga beruncus patency 2.Anjurkan pasien untuk istrahat dan
2.Aspiration control napas dalam
3.Mendemonstrasikan batuk efektif 3.Keluarkan sekret dengan batuk atau
dan suara nafas yang bersih, tidak ada suction
sianosis dan dispnea ( mampu 4.Auskultasi suara nafas, catat
mengeluakan sputum, bernafas adanya suara tambahan
dengan mudah, tidak ada pursed lips) 5.Jelaskan pada pasien dan keluarga
4.Menunjukkan jalan nafas yang tentang penggunaan peralatan: O2,
paten (klien tidak merasa tercekik, suction, inhalasi
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor penyebab:

Implementasi dan evaluasi

Diagnose Intervensi Implementasi

Bersihan jalan nafas inefektif
b/d Penumpukan sekret
kental dalam rongga beruncus
1. Memberikan kebutuhan
oral/tracheal suctioning
2. Menganjurkan pasien untuk
istrahat dan napas dalam
3. Membantu pasien
mengeluarkan sekret dengan
menganjurkan batuk dan
dengan menggunakan suction
4. Meng-auskultasi suara nafas
dan mencatat apabila adanya
suara tambahan
5. Menjelaskan kepada pasien
penggunaan alat 02, suction,
dan inhaler
S:
Klien mengatakan bahwa sekret
sudah mulai berkurang dan klien
mampu beristrahat dengan baik
O:
Klien tampak sehat dan batuk sudah
mulai berkurang, namun masih
kelihatan pucat.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan

IX . ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA

1. Pengkajian

1) Identitas klien
Nama : Ny. A
Umur : 40 thn
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Jln Rusa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/bangsa : bugis/Indonesia
Pendidikan : SMA
NO. register : 222995
Tanggal masuk : 22 April 2011
Diagnose medis : Pneumonia bacterial

2) Identitas penaggung jawab

Nama : Tn B
Umur : 47 thn
Pekerjaan : Petani

3) Hubungan dgn pasien : Suami

4) Riwayat kesehatan klien
 Keluhan utama klien adalah batuk disertai sesak nafas
 Kurang lebih dua hari yang lalu saat pasien membersihkan rumah tiba-tiba batuk pasien sesak dan
nyeri dada. Keluhan di rasakan seperti susah untuk bernafas, ada mucus yang mengganjal di saluran
pernafasan. Nyeri menjalar kemana- mana. Nyeri berlangsung lebih lama,Nyeri disertai batuk
perasaan mual, muntah, sesak, pusing, berdebar-debar, gelisah, keluarga panic dan ketakutan Lalu
pasien di bawah oleh keluarga ke rumah sakit untuk di periksa dan oleh dokter di anjurkan untuk
rawat inap di rumah sakit dengan diagnose Penyakit gangguan saluran pernafasan pneumonia
bakterial.
  Keadaan umum, klien Nampak Lemah. Dengan TTV: S: 39 C , TD: 160/120 mmHg, P: 30x
/menit, N: 99x/menit, wajah klien Nampak gelisah, dan klien Nampak pucat, letih, lemah, perubahan
Nadi dan TD, keluarga Nampak gelisah melihat kondisi klien, keluarga sering bertanya dalam hal
pengobatan

A. Data Fokus
1) Klien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas ringan dan badan terasa lemah
2) Keluarga klien mengatakan klien sesak saat bernafas dan batuk
3) Klien mengatakan nyeri dada saat batuk dan sulit bernafas
4) Klien mengatakn nyeri berlangsung lama. Batuk disertai nyeri perasaan mual, muntah, sesak, pusing,
berdebar-debar.
5) Klien nampak berkeringat
6) Klien mngatakan ada yang mucus saat bernafas dan batuk
7) Pernafasan klien terdengar bunyi saat bernafas
8) Keluarga mengatakan panic dan ketakutan saat melihat kondisi klien
9) Klien sering batuk
10) Klien nampak gelisah
11) Klien Nampak sesak nafas dan badan lemah
12) Kebutuhan klien di bantu keluarga dan perawat
13) Keluarga sering bertanya dalam hal pengobatan
14) Keluarga dan klien Nampak cemas
15) TTV:
S : 39 C
 TD : 160/120 mmHg
P : 30x/menit
N : 99x/menit
16) Perubahan Nadi dan TD

B. Klasifikasi Data

1.Data Subjektif (Ds)

 Klien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas ringan dan badan terasa lemah
 Keluarga klien mengatakan klien sesak saat bernafas dan batuk
 Klien mengatakan nyeri dada saat batuk dan sulit bernafas
 Klien mengatakn nyeri berlangsung lama. Batuk disertai nyeri perasaan mual, muntah, sesak, pusing,
berdebar-debar.
 Klien mngatakan ada yang mucus saat bernafas dan batuk.
 Keluarga mengatakan panic dan ketakutan saat melihat kondisi klien

2. Data Objektif (Do)

 Klien nampak berkeringat
 Pernafasan klien terdengar bunyi saat bernafas
 Klien sering batuk
 Klien nampak gelisah
 Klien Nampak sesak nafas dan badan lemah
 Kebutuhan klien di bantu keluarga dan perawat
 Keluarga sering bertanya dalam hal pengobatan
 Keluarga dan klien Nampak cemas

3. Diagnose Keperawatan
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
Dispenia Gangguan pertukaran Virus Bakteri
Sianosis gas Jamur Aspirasi
Takikardia Bersihkan jalan nafas Saluran nafas bagian
Gelisah tidak efektif bawah
Hipoksia Bronchioles
Alveolus
Batuk produktif Reaksi radang pada
Nafas cepat dan bronchus
dangkal dan alveolus
Dispnea Atelektasis
Sianosis Gangguan difusi
Penggunaan otot Virus Bakteri
aksesori Jamur Aspirasi
Resiko tinggi terhadap Saluran nafas bagian
Kelelahan infeksi penyebaran bawah
Dispnea’ Intoleransi aktifitas Bronchioles
Takipnea Gangguan rasa nyaman Alveolus
Takikardia (nyeri) Peningkatan produksi
Nutrisi kurang dari secret
Sianosis kebutuhan tubuh Akumulasi secret
Nyeri dada pleuritik Deficit volume cairan Obstruksi jalan nafas
Sakit kepala Gangguan ventilasi
Gelisah Rangsangan batuk
Otot / nyeri sendi Sumber infeksi
Kelemahan Virus Bakteri
Jamur Aspirasi
Sianosis Saluran nafas bagian
BB kurang dari bawah
normal Bronchioles
Kelemahan Alveolus
BB kurang dari Reaksi radang pada
normal bronchus dan alveolus
Sianosis Fibrosis dan pelebaran
Atelektasis
Gangguan difusi

Gangguan pertukaran
gas
 O2 ke jaringan menurun
Kelemahan
Virus Bakteri
Jamur
AspirasiSaluran nafas
bagian bawah
Bronchioles
Alveolus
Peningkatan produksi
secret
Akumulasi secret
Rangsangan batuk
Nyeri pleuritik
Virus Bakteri
Jamur Aspirasi
Saluran nafas bagian
bawah
Bronchioles
Alveolus
Stimulasi chemoreseptor
hypothalamus
Sel poin bertambah
Respon menggigil
Reaksi peningkatan
panas tubuh
Metabolism meningkat
Kompensasi cadangan
lemak digunakan tubuh
Virus Bakteri
Jamur Aspirasi
Saluran nafas bagian
bawah
Bronchioles
Alveolus
Stimulasi
(hemoreseptor)
Sel poin bertambah
Respon menggigil
Reaksi
peningkatanpanas tubuh
Hipertermia
Evaforasi
Cairan tubuh berkurang
Diagnosa
Diagnosa Rencana keperawatan
 Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Bersihakan jalan nafas tidak NOC: NIC:
efektif s/d inflamasi trachea
a. -menunjukkan nafas a. kaji
bronchil, peningkatan produksi
efektif dengan : frekuensi/kedalaman
sputum d/d
b. -batuk efektif pernafasan dan gerakan
a. -perubahan frekuensi c. -nafas normal dada
kedalaman pernafasan d. -bunyi nafas bersih b. -auskultasi area paru,
b. -bunyi nafas tak normal e. - sianosis catat area penurunan
c. -dispnea, sianosis 1kali ada aliran udara
d. - batuk efektif / tidak dan bunyi nafas
efektif dengan/tanpa c. -biarkan tekinik batuk
produksi sputum efektif
d. -penghisapan sesuai
indikasi
e. -Berikan cairan
sedikitnya
f. -Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat sesuai indikasi:
mukolitik, eks.

5. Implementasi keperawatan dan Evaluasi

No Implementasi Evaluasi
Mengkaji frekuensi dan kedalaman S:
pernafasan dada • Klien mengatakan sudah tidak sesak saat
Catat penurunan 1 kali pada aliran bernafas
udara da bunyi nafas
Mengajarkan teknik batuk efektif O:
Melakukan penghisapan sesauai dengan •P: 20x/menit
indikasi
Memberikan cairan sedikitnya pada A : masalah teratasi
pasien
Berkolaborasi dengan dokter untuk P : hentikan rencana tindakan.
pemberian obat sesuai dengan indikasi

X . ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS

A. Pengkajian
1. Identitas pasien

Nama : Ny. K
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : SMP/SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ketintang barat - Surabaya
Tanggal masuk : 18 april 2018
No. Register : 6118182
Dx. Medis : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. M
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Hubungan dengan pasien : Anak

Tanggal pengkajian : 20-april 2018 jam 10.00.

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Nyeri → seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien selain mempunyai DM juga mempunyai Hipertensi.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya 5 tahun yang lalu sudah berulang kali di rawat di RS sebanyak
4x.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.

C. Pemeriksaan Fisik

1. RC : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV TD : 160/80 mmHg
HR : 84 x/mnt
T : 365 0C
Rr : 18 x/mnt

4. BB dahulu : 43 kg
BB sekarang : 38 kg

5. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambut hitam keputihan, panjang

b. Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak menggunakan alat bantu
c. Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
d. Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi
e. Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada rongga mulut
f. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada
g. Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas
h. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar
i. Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan bantuan keluarga
j. Genetalica: Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter

D . Px. Penunjang Tgl 18 april 2018

1 HEMATOLOGI HASIL NORMAL SATUAN
- Hemoglobin 10,9 12-16 G/dl
- Leukosit 10,400 4.000- /mm3
- Trombosit 384.000 11.000 /mm3
- Hematokrit 32-6 150.000- %
- Basofil 1 450.000 %
- N. Segmen 70 35-55 %
- Limfosit 20 0-2 %
- LED - 36-66 mm/jam
- Eritrosit 3,55 22-40 juta/mm3
- MCV 92 0-15 um3
- MCH 31 4.00-6,20
80-100
26-34

Kimia darah 19 april 2018

 GDS 383 80-150 Mg/dl
 Ureum 21 10-50 Mg/dl
 Creatinin 0,6 0,6-1,13 Mg/dl
 Uric Acid 2.0 3,4-7 Mg/dl
 Cholesterol 148 133-200 Mg/dl
 Trigliserid 85 30-150 Mg/dl

Kimia darah 20 april 2018

Gula darah 186 75-115 mg/dl
puasa 371 75-115
Gula darah
mg/dl
2 jam PP

2. Diit DM 1700 kalori

3. Therapy : Catapres 2-2,5 mg
Merislan 3-1 tab
Amoryz 1-1 tab
Primperan 3-3 tab
Ins RS 20 tts

E. Pengelompokkan Data

A. Data Subjektif

1. Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya

2. Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
3. Pasien mengatakan pandangan kabur
4. Pasien mengatakan lemas
5. Pasien mengatakan belum mengerti diit Dx DM

B. Data Objektif

1. Peningkatan output urin, 8-10 sehari

2. Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi
3. Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl
4. Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan
5. Pasien lemah
6. Diit 1700 kalori
1. Pasien sering menanyakan tentang diit DM
2. Ketika ditanya penatalaksanaan diit DM, pasien tidak mengerti
3. Ekspresi wajah tampah menahan nyeri
 F. Analisa Data

1) DS : PS mengatakan nyeri di kedua kakinya

DO : ekspresi wajah tampak menahan nyeri
E : proses perapuhan tulang
P : nyeri

2) DS : pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak

DO : peningkatan output urin 8-10 x/hari, membran mukosa kering, bibir kering, dehidrasi

3) DS : -
DO : GDI :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : hiperglikemia
P : resiko tinggi infeksi

4) DS : pasien mengatakan pandangan kabur

DO : GD I 186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : ketidakseimbangan glukosa
P : resiko tinggi perubahan persepsi sensori

5) DS : -
DO : pasien merasa lemas, terpasang infus di tangan kanan, aktivitas pasien dibantu
E : penurunan produksi metabolisme
P : kelemahan

6) DS : pasien mengatakan belum mengerti tentang diit DM

DO : pasien tidak mengerti
E : kurang pemahaman tentang diit DM
P : kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM

No. Diagnosa keperawatan NOC NIC

1. Nyeri berhubungan a. Nyeri akut a. Nyeri akut
dengan proses 1.Kontrol nyeri 1.Pemberian
perapuhan tulang.  Mengenali kapan analgesik:
nyeri terjadi intraspinal
Definisi: pengalaman  Menggambarkan  Tentukan
sensori dan emosional faktor penyebab lokasi,
yang tidak  Menggunakan karakteristik,
menyenangkan yang tindakan kualitas, dan
muncul akibat kerusakan pengurangan (nyeri) keparahan nyeri
jaringan yang aktual atau tanpa analgesik sebelum
potensial atau mengobati pasien
digambarkan dalam hal 2.Tingkat nyeri  Cek perintah
kerusakan sedemikian  Ekspresi nyeri wajah pengobatan
rupa ( internasional  Berkeringat meliputi obat,
association for the study berlebihan dosis,dan
of pain)  Tidak bisa beristrahat frekuensi obat
analgesik yang
Batasan karakteristik: b.Nyeri kronis diresepkan
1. Perubahan selera makan 1. Nyeri: respon  Cek adanya
2. Perubahan tekanan darah psikologis tambahan riwayat alergi
3. Diaforesis  Distres nyeri obat.
4. Perilaku distraksi (mis,  Kekhawatiran terkait
berjalan mondar mandir toleransi terhadap 2. Pengurangan
mencari org lain dan nyeri kecemasan
aktifitas lain, aktifitas  Ketakutan pada nyeri  Gunakan
yang berulang) yang tidak bisa pendekatan yang
5. Mengekspresikan ditahan tenang dan
perilaku ( gelisah, meyakinkan
 merengek, menangis)  Nyatakan dengan
6. Masker wajah ( mata jelas harapan
kurang bercahaya, terhadap perilaku
tampak kacau, gerakan klien
mata berpencar atau  Berikan objek
tetap pada satu fokus yang
meringis) menunjukkan
7. Sikap melindungi area perasaan aman
nyeri
8. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
9. Indikasi nyeri yang
dapat diamati
10. Melaporan nyeri secara
verbal
2 Kekurangan volume a. Kekurangan a. Kekurangan
2 cairan berhubungan volume cairan volume cairan
2 dengan output 1. Keseimbangan cairan 1.Monitor cairan
. berlebihan  Tekanan darah Tentukan jumlah
 Denyut nadi radial dan jenis intake/
2 Definisi: penurunan  Berat badan stabil asupan cairan
. cairan intravaskuler, sertaa kebiasaan
interstitial, dan atau 2. Hidrasi eliminasi
intaselular. Ini mengacu  Turgor kulit Tentukan apakah
pada dehidrasi,  Intake cairan pasien mengalami
kehilangan cairan saja  Output urin kehausan atau
tanpa perubahan pada gejala perubahan
natrium. cairan (mis,
pusing, sering
Batasan karakteristik: berubah pikiran,
1. Perubahan status mental melamun,
2. Penurunan tekanan ketakutan, mudah
darah tersinggung,
3. Penurunan tekanan nadi mual, berkedut).
4. Penurunan turgor kulit Periksa turgor kulit
5. Penurunan turgor lidah dengaan
6. Penurunan haluaran urin memegang
7. Membran mukosa kering jaringan sekitar
8. Peningkatan suhu tubuh tulang seperti
9. Penurunan berat badan tangan atau
10. Peningkatan frekuensi tulang kering,
nadi mencubit kulit
dengan lembut,
pegang dengan
kedua tangan dan
lepaskan
(dimana, kulit
akan turun
kembali dengan
cepat jika pasien
terhidrasi dengan
baik).
3 Resiko tinggi infeksi a. Resiko infeksi a. Infeksi,risiko
. berhubungan dengan 1. Keparahan infeksi 1. Terapi nutrisi
hiperglikemia  Kemerahan  Lengkapi
 Cairan (luka) yang pengkajian
Definisi: tindakan berbau busuk nutrisi, sesuai
individu untuk mengerti,  Nyeri kebutuhan
mencegah,  Monitor intake
mengeliminasi, atau makanan atau
 mengurangi ancaman cairan dan hitung
terkena infeksi. masukan kalori
perhari, sesuai
Batasan karakteristik: kebutuhan
1. Nyeri abdomen  Monitor
2. Menghindari makanan intruksi diet yang
3. Berat badan 20% atau sesuai untuk
lebih dibawah berat memenuhi
badan ideal kebutuhan nutrisi
4. Kerapuhan kapiler ( pasien) perhari,
5. Kurang informasi sesuai kebutuhan
6. Penurunan berat badan
dengan asupan 2. Monitor nutrisi
maakanan adekuat  Monitor
7. Cepat kenyang setelahh pertumbuhan dan
makan. perkembangan
 Monitor turgor
kulit dan
mobilitas
 Identifikasi
abnormalitas kulit
(mis, memar
berlebihan,
penyembuhan
luka buruk dan
perdarahan)

H. Perencanaan

Hari/ No.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
tgl Dx

Jum’at 1. Tujuan : setelah dilakukan perawatan 2 1. Kaji tingkat nyeri

20/4 x 24 jam nyeri berkurang pada pasien
/2018 2. Ajarkan teknik
relaksasi
KH : ekspresi wajah tenang, pasien
3. Ukur tanda-tanda
tidak mengeluh nyeri lagi
vital
4. Kolaborasikan
pemberian analgesik
5. Batasi aktivitas
pasien
2. Tujuan : kebutuhan volume cairan 1. Kaji adanya riwayat
terpenuhi setelah dilakukan perawatan 2 muntah dan kencing
x 24 jam banyak
2. Monitor nadi perifer,
turgor kulit mukosa
KH : output seimbang dengan intake
3. Monitor intake dan
membran mukosa
output.

3. Tujuan : infeksi tidak terjadi setelah 1. Observasi tanda-

dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 tanda infeksi
jam 2. Anjurkan untuk cuci
tangan sebelum dan
sesudah melakukan
KH : tanda-tanda tidak ada
tindakan
peradangan, suhu tubuh 36,5-37,50C
keperawatan
 3. Pelihara tindakan
antiseptik dalam
melakukan tindakan
intensif misal
perawatan infus
4. Kolaborasi
pemberian antibiotik
sesuai indikasi

I. Implementasi

Hari/ tgl No.Dx Implementasi Respon

Jum’at, 1. 1. Mengukur tanda-tanda vital S : pasien

20/4/ 2018 T : 160/80 mmHg, S : 36,50C, mengatakan
N : 84 x/mnt, RR : 18 x/mnt senang
2. Mengajarkan teknik relaksasi
10.00 S : pasien
3. Nafas panjang untuk
mengurangi rasa nyeri mengatakan
4. Memberikan obat per oral sudah tidak lagi
nyeri

1. Mengkaji TTV
T : 160/90 mmHg, S : 36,50C,
N : 84 x/mnt, RR : 20 x/mnt
2. Mempertahankan teknik
relaksasi nafas panjang
Sabtu, 3. Mempertahankan posisi
21/4/ 2018 senyaman mungkin yaitu Pasien jika nyeri
semi fowler bisa
10.30 mengantisipasi

O : ekspresi
wajah tenang

Jum’at, 2. 1. Mengganti cairan infus pada O : pasien diam

20/4/2018 pasien th/RL 20 tpm saja

10.30
1. Mengkaji lagi adanya kencing
yang banyak
Sabtu, 21/4 2. Mempertahankan cairan yang
07 sesuai indikasi RL 20 tpm B : pasien
mengatakan
10.45 bahwa hari ini
6x/hari

O : obat masu
k, cairan infus
lancar

Jum’at 3. 1. Melakukan tindakan O : balutan

perawatan infus dengan bersih tidak
teknik aseptik dan antiseptik terjadi infeksi
20/4/2018
2. Menganjurkan cuci tangan
setiap habis melakukan
11.00 O : pasien bila
perawatan
telah melakukan
3. Membantu merubah posisi
aktivitas selalu
semi fowler
 4. Mempertahankan therapy cuci tangan

O : obat sudah
masuk, tidak ada
reaksi alergi

J. Evaluasi

No.
Hari/ Tgl Implementasi
Dx

Sabtu, 21/4 1 S : pasien sudah tidak mengeluh nyeri, pasien

/2018 . mengatakan bisa mengantisipasi rasa nyeri

10.30 O : ekspresi wajah tenang

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi

2 S : pasien mengatakan kencing 6 x/hari

.
O : turgor kulit kurang, pasien minum ± 8 gelas/hari

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi

3 S : -
.
O : tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi, S : 36,50C,
keadaan balutan infus kering dan bersih

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi

4. pengertian triase

Triase adalah : hal yang penting dalam merawat dan melakukan penilaian nyawa pasien di ruangan IGD.

Tujuan triase :

Untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas semua pasien gawat darurat.

5. Triase unit gawat darurat ?

1. Garis merah : pasien prioritas pertama ( area resutasi ) yang butuh pertolongan segera.kriteria pasien yang
masuk dalam kategori ini adalah yang mengalami kondisi kitis yang membutuhkan pertolongan medis segera.
Missal nya : kecelakaan yang luka parah, sesak nafasa karena sakit jantung dan stroke.
2. Garis kuning : garis ini untuk garis jalur evekuasi pasien dengan kegawatan yang tidak mengancam nyawa.
Misalnya pasien suspect penyakit infeksi ( tb paru ) dan penyakit infeksi lainnya.
3. Garis hijau : untuk pasien ringan dan biasanya masih mampu berjalan dan mencari pertolongan sendiri.
Misalnya Demam.
 4. Garis hitam : ketegori hitam hanya diperuntukkan bagi pasien yang sudah tidak mungkin ditolong lagi atau
sudah meninggal.

6.Sop triase

PROTAP DAN SOP TRIASE DI UNIT GAWAT DARURAT/UGD PUSKESMAS

/ RUMAH SAKIT

PENGERTIAN
Triase (Triage) adalah tindakan untuk memilah/mengelompokkan korban berdasar beratnya
cidera, kemungkinan untuk hidup, dan keberhasilan tindakan berdasar sumber daya (SDM
dan sarana) yang tersedia

TUJUAN

A. A.Umum : Meningkatkan kualitas pelayanan triase.

B. B.Khusus:
Tujuan triase pada musibah massal adalah bahwa dengan sumber daya yang minimal dapat
menyelamatkan korban sebanyak mungkin.

KEBIJAKSANAAN
A.Memilah korban berdasar :
1. .Beratnya cidera.
2. .Besarnya kemungkinan untuk hidup.
3. .Fasilitas yang ada/kemungkinan keberhasilan tindakan
B.Triase
tidak disertai tindakan.
C.Triase dilakukan
tidak lebih dari 60 detik/pasien dan setiap pertolongan harus dilakukan sesegera mungkin.

SASARAN
Semua pasien yang datang ke Unit Gawat Darurat / UGD Puskesmas.

KEBUTUHAN

A.Standar tenaga
1 orang dokter umum atau 1 perawat D3 yang sudah bersertifikat PPGD

B.Standar sarana

1.Sarana Non Medis ( alat / bahan ) :

a. .Ruang Triase memenuhi ketentuan :
 Ruangan :3x4m
 Ada penyekat : 3 buah
 Wastafel dengan air mengalir : 1 buah
 Ventilasi udara baik
 Cahaya / penerangan baik
 Lantai keramik dan bersih
 Ada stop kontak listrik : 1 buah
 Pembersih tangan : 1 buah
b. Brancart :2–4
c. buah
d. .Meja kursi : 1 set
e. Rekam medic minimal : 10 set
 f. Tempat sampah non medis beralaskan plastic : 1 buah
g. Tempat sampah non medis beralaskan plastic dan tertutup,tutp dapat dibuka dengan menginjak dengan
pembuka tutup di bagian bawah tempat sampah ; 1 BUAH
h. Lebel bendera 4 buah ( merah, kuning , hijau, hitam ) masing –masing wrana minimal 10 biji ( kasus KLB )

2. SARANA MEDIS
a. kit pemeriksaan sederhana minimal berisi :
 Tensi meter : 2 buah
 Stetoskop : 2 buah
 Reflex hammeer : 2 buah
 Handscoen : 5 pasang

PROSEDUR TETAP
A. Anamnesa.
B. Pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya.
C. Pengelompokan pasien berdasar kegawatannya.
D. Rujukan ke ruang tindakan.
E. Kegiatan setelah triase.
F. Pencatatan dan pelaporan

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Anamnesa ( lakukan dengan cepat )

A. .Klien datang, petugas memberi salam, dan menatap muka klien, dengan senyum.
B. .Menanyakan identitas pada pasien / keluarga / pengantar : siapa namanya? berapa umurnya?
C. dimana alamatnya? apa pekerjaannya? apa pendidikan terakhir ?
D. .Menanyakan keluhan utama : apa yang dirasa / dikeluhkan ?
E. (pasien dengan kesadaran baik)
.Pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya

1.Mencuci tangan.
SOP Mencuci Tangan :
1. Mendekatkan bahan dan alat yang dibutuhkan seperti sabun serta handuk bersih dan kering.
.Melepas semua perhiasan yang ada ditangan dan jari tangan meletakkanya di tempat yang
2. aman / saku baju / celana.
3. .Membuka kran air memakai tangan.
4. Menggosok tangan di bawah air mengalir.
5. .Mengambil sabun cair dengan menekankan siku pada penutup sabun cair.
6. .Menggosok tangan dengan sabun secara merata pada celah jari tangan.
7. .Mengulangi kegiatan di atas secara berulang-ulang minimal 7 kali.
8. .Menggosok juga pergelangan tangan dengan melingkarkan jari-jari satu tangan ke tangan
9. satunya.
10. .Membersihkan kuku dan bawah kuku sampai bersih (dapat digunakan sikat yang lembut dan
11. menyikat searah ke arah distal)
12. .Mencuci tangan dan dan telapak tangan dari arah jari-jari ke arah pergelangan hingga bersih.
13. .Mengeringkan jari tangan dan pergelangan tangan dengan handuk bersih dan kering. Atau
14. biarkan mengering dengan sendirinya (jika handuk tidak tersedia)

2.Memakai handscoon pada kedua tangan petugas.

SOP Pemakaian Handscoen

1. .Mengambil sarung tangan steril dengan menggunakan tangan dominan.

2. .Menerima sarung tangan kiri dengan memegang bagian dalam dari sarung tangan yang terlipat dari
lipatannya.
 3. .Mengecek adanya kebocoran sarung tangan dengan cara membuka hanscoen. Jika terdapat
4. lubang atau terasa adanya udara keluar dari hanscoen (bocor) maka handscoen dibuang. Jika
5. tidak ada kebocoran, letakkan sarung tangan kiri di tempat yang steril. Memegang sarung
6. tangan dengan tangan kiri pada bagian dalam sarung tangan, masukkan jari-jari perlahan
7. sampai semua jari pas pada bagiannya, lalu dengan tangan kiri tetap memegang bagian dalam
sarung tangan ke dalam hingga sarung tangan terpakai dengan sempurna.
8. Begitu juga sebaliknya pada saat memakai sarung tangan kiri

Prosedur Pemakaian Handschoen Baru

1. .Cuci tangan sesuai prosedur.

2. Packing steril disobek pada pada bagian tepi yang diberi tanda sehingga lapiran kertas terbuka.
3. .Menarik keluar bungkus dalam handschoen, meletakkan bungkus dalam dalam posisi terbukadi atas meja
datar.
4. .Mengambil handschoen tangan kanan dengan menggunakan tangan kiri dengan memegang
5. bagian pergelangan handschoen yang terlipat keluar.
6. .Memasukkan tangan kanan kedalam handschoen.
7. .Mengambil handschoen tangan kiri dengan menggunakan 3 jari (telunjuk, tengah dan manis)
8. diselipkan di lipatan handschoen (hanya menyentuh sisi luar handschoen).
9. .Memasukkan tangan kiri kedalam handschoen.
10. .Merapikan posisi jari dan tangan didalam handschoen.
11. .Selama prosedur, tangan yang belum terpasang handschooen hanya boleh menyentuh sisi
12. dalam handschoen. Tangan yang sudah memakai handschoen hanya boleh menyentuh sisi luar
13. handschoen.
14. .Bila kidal, dapat dipasang handschoen tangan kiri lebih dahulu.
3.Memastikan kesadaran dari korban / pasien. Dengan cara menyentuh / menggoyangkan bahu korban denagn
lembut dan mantap untuk mencegah pergerakan yang berlebihan sambil memanggil namanya :

Pak !!! Bu !!! Mas !!!! Mbak !!!

4.Memeriksa gangguan jalan nafas

( Airway ) : Lihat, Dengar, Raba ( Look, Listen, Feel )

dengan cara :

1. .Mengambil posisi di sebelah kanan brancart pasien.

2. .Membungkukkan badan dengan wajah kita menghadap kearah dada pasien sambil melihat
( Look ) :

1).pergerakan dinding dada.

2).kesimetrisan naik turunnya dinding dada dengan cara :

1. melihat naik turunnya dinding dada kanan dan kiri bersamaan / tidak
2. frekuensi cepat / pelan
3. nafas dalam / dangkal
4. nafas sesak / longgar
5. nafas pendek / panjang
6. pernafasan cuping hidung ada / tidak
7. nafas dengan otot-otot bantu nafas dengan melihat ada /tidaknya tarikan otot intercostae
c.Telinga kita dekatkan dengan hidung dan mulut pasien untuk mendengarkan :

1. .suara nafas pasien

2. suara tambahan, wheezing, rhonki
3. .batuk-batuk
d.Rasakan hembusan udara di pipi pada saat pasien mengeluarkan nafas, baik dari hidung

ataupun mulut, bila perlu dekatkan jari kita di depan hidung pasien dan rasakan adanya

hembusan nafas.

e.Apabila tidak terdengar suara nafas ataupun hembusan nafas, maka kemungkinan pasien

mengalami sumbatan pada jalan nafasnya dan harus segera bebaskan jalan nafas pasien.

5.Memeriksa gangguan sirkulasi ( Circulation ) dengan cara memeriksa nadi pasien :

1. .Meminta izin pada klien.

2. Menjelaskan pada klien tujuan pemeriksaan untuk mengetahui frekuensi , irama dan kekuatan nadi.
3. .Cara memeriksa nadi arteri radialis :
 1).Meletakkan 3 jari
 ( jari ke 2-4 ) pemeriksa meraba arteri.
 2).Radialis klien, sambil menghitung nadi selama 15 detik.
 3).Cara memeriksa nadi arteri carotis.
 4).Dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah kita meraba denyut arteri karotis pada orang
 dewasa atau anak-anak, dengan cara :
 Menarik kepala pasien ke bawah, raba jakun dengan 2 jari, kemudian jari digeser ke celah
 antara jakun dan jalinan otot. Disitu akan teraba denyutan. ( Letak arteri karotis terdapat di
 kedua sisi laring, diantara jakun yang berjalan dari telinga, melintas leher menuju bagian atas tulang dada ).
 Meraba selama 5 detik sebelum memutuskan tidak ada denyutan.
 6.Memeriksa adanya luka, patah tulang maupun perdarahan dengan cara melihat
 dan meraba tubuh korban secara detail mulai dari kepala sampai ujung kaki sesuai dengan
 kondisi korban.
Dari hasil pemeriksaan tentukan katagori pasien berdasar pelayanan :

1. Pelayanan cepat ( merah )

2. Pelayanan ditunda ( kuning
3. Pelayanan berjalan ( hijau )
a. Meninggal – tak tertolong ( hitam )
C.Pengelompokan pasien berdasar kegawatannya

1.Emergency ( Label Merah ) :

Pasien gawat dan darurat, pasien ini harus mendapat pertolongan dengan prioritas penanganan
pertama P1

Contoh :

1. .Penderita tidak sadar

2. Tension pneumothorax
3. .Distress pernafasan (RR > 30x/mnt)
4. .Perdarahan internal vasa besar
5. Trauma berat
6. Akut MCI
7. Flail chest
8. Shock hipovolemic derajat III – IV
9. .Luka bakar dengan trauma inhalasi
2.Urgent ( Label Kuning )

Pasien tidak gawat tapi darurat atau gawat tidak darurat, pasien ini harus mendapat pertolongan
dengan prioritas penanganan kedua P2
Contoh :

1. Cedera tulang belakang

2. Patah tulang terbuka
3. Trauma capitis tertutup
4. Luka bakar < 25 %
5. Apendisitis akut
3.Non Urgent ( Label Hijau )

Pasien tidak gawat dan tidak darurat, pasien ini akan mendapat prioritas penanganan ketiga P3

Contoh :

1. Luka lecet
2. Luka memar
3. Fraktur Extremitas atas
4. Demam
5. Luka bakar superficial
6. Expextant ( Label Hitam ) Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski
mendapat pertolongan
Contoh :

a.luka bakar derajat tiga hampir seluruh tubuh

b.Kerusakan organ vital dll.

D.Rujukan ke ruang tindakan

Memberi label pada pasien sesuai dengan kegawatannya

2.Menyertakan rekam medisnya

3.Membawa / merujuk brancart pasien ke ruang tindakan sesuai labelnya

Kegiatan setelah triage

1.Membersihkan alat / bahan medis setelah dipakai (lihat SOP Membersihkan Alat / Bahan Medis).

2.Membersihkan ruangan dengan cara :

 .Menyapu seluruh ruangan triase dari muka ke belakang.

 .Membuang sampah (medis dan non medis) ketempat sampah masing-masing.
 Mengepel seluruh lantai dengan menggunakan disinfektan/ lisol.
 .Mengembalikan alat-alat pembersih pada tempatnya.
3.Mencuci tangan (lihat SOP Cuci Tangan)

4.Mengumpulkan / membuang sampah medis dan non medis pada tempatnya (lihat SOP

Membuang Sampah Medis dan Non Medis).

5.Mengembalikan alat/bahan yang telah digunakan pada tempat semula (lihat SOP

Mengembalikan Alat).

Pencatatan dan pelaporan

1. Mengisi register kunjungan.
2. .Membuat laporan yang diperlukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.
3. .Mengirim laporan secara rutin tiap bulanan.