ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B DENGAN KASUS DM TIPE II

DI RUANG PERAWATAN ASSAFI RUMAH SAKIT IBNU SINA YAYASAN
WAKAF UMI MAKASSAR

OLEH :
NELMY APRIANI
21.04.016

CI Lahan CI Institusi

( ) ( )

STIKES PANAKUKKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATANPSIKOSOSIAL

A. INFORMASI UMUM
Inisial klien : Tn. B
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Bahasa dominan : Bahasa Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. BTP Blok D no 75
Tanggal masuk : 23.03.2022
Tanggal pengkajian : 27 Meret 2022
Ruang rawat : Assafi kamar 328/ll
Nomor rekam medik :
Diagnosa medis : Diabetes Melitus Type II + Kaki Diabetik
Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
Diet : Diet rendah garam
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri luka kaki diabetik
PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU KOTOR
1. Fisik
Berat badan : 60 Kg
Tinggi badan : 168 Cm
Tanda-tanda vital : TD: 140/80 P: 20x/i N: 84x/i S: 36,5oC
Riwayat pengobatan fisik : Pasien mengatakan tidak perna meminum obat
bebas selain resep dokter
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal 1 April 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
UREA UV 79 15-40 mg/dl
CREATININ 1.3 0.5-1.2 mg/dl

Tanggal 1 April 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Natrium 165.2 136-145 mmol/L
Kalium 3.47 3.5-5.1 mmol/L
Klorida 112.3 94-110 mmol/L

Tanggal 29 Maret 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
SGOT 25 10-37 u/L
SGPT 33 10-41 u/L
Urea UV 227 15-40 mg/dl
Creatinine 2.7 0.5-1.2 mg/dl
Glucose _waktu 617 70-140 mg/dl

Tanggal 24 maret 2022

Hematologi
Hasil Nilai Rujukan Satuan
Rutin
WBC 20.3 4.0 – 9.0 10^3/ul
RBC 4.00 3.76 – 3.70 10^6/uL
HGB 10.2 12.0 – 18.0 gr/dl
HCT 32.9 33.0 – 52.0 %
MCV 82.3 30.0 – 32.0 fL
 MCH 25.5 31.0 – 35.0 Pg
MCHC 31.0 31.0 – 37.0 gr/dl
PLT 272 150 – 400 10^3/ul
RDW-CV 13.5 11.0 – 14.0
PDW 19.1 15.0 – 17.0 fL
MPV 7.4 7.0 – 11.0 fL
PCT 0.20 16.0 – 33.0 %

2. Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang
ditampilkan)
Ringan  Sedang  Berat Panik
PERILAKU  PERILAKU 

Tenang  Menarik diri -

Ramah  Bingung -

Pasif  Disorientasi -

Waspada - Ketakutan -

Merasa membenarkan lingkungan  Hiperventilasi -

Kooperatif  Halusinasi/ delusi -

Gangguan perhatian - Depersonalisasi -

Gelisah  Obsesi -

Sulit berkonsentrasi  Kompulsi -

Waspada berlebihan - Keluhan somatik -

Tremor - Hiperaktivitas -
 Bicara cepat - Lainnya: -

Masalah Keperawatan :
Pasien kooperatif dan ramah saat dilakukan pengkajian dan banyak bertanya
tentang kondisi, keadaannyadan tindakan yang diberikan serta banyak
meminta pendapat dan saran dari perawat yang melakukan pengkajian.
C. KELUARGA
Genogram
GI X X X X

GII X X X X X X X

? 56

Keterangan :

= Laki-laki X = Meninggal

= Perempuan = Garis keturunan

= Pasien ? = Umur tidak di ketahui

GI : kake dan nenek dari pesien telah meninggal dunia dan tidak di ketahui
penyebabnya,
GII : Ayah dan ibu dari pesien juga telah meninggal dan tidak di ketahui
penyebabnya.
GIII : Pasien anak ke dua dari dua bersaudara, saudara ke 1 pasien sehat dan
sekarang Tn. B sedang dirawat di RS Ibnu sina dengan diagnosa DM
Type 2 dengan masalah psikososial ansietas
 Tipe keluarga
 Nuclear family diad family
Extended family Single parent family
Pengambilan keputusan
 Kepala keluarga  Istri
 Orang tua  Bersama-sama
Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga
Jelaskan: Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering berkumpul bersama
keluarganya
Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat
Jelaskan:Pasien aktif ikut kerja bakti di lingkunganya
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

D. RIWAYAT SOSIAL
1. Pola social
a. Teman/orang terdekat
Pasien dekat dengan istri anak dan cucunya serta semua keluarga dan
tetangga sekitar
b. Peran serta dalam kelompok
Pasien aktif dalam dalam kegaitan kelompok di masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien aktif berhubungan dengan orang lain tampa adanya hambatan
2. Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini
a. Adakah obat herbal/obat lain yang dikonsumsi diluar resep.
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat herbal pasien hanya
mengonsumsi obat seseuai dengan resep dokter
Obat – obatan yang dikonsumsi saat ini
Lantus
Ceftriaxone : 1 gr
NaCl 0,45% : 20 Tpm
Raditidin : 1 ampul
 Metrodidazole : 500 mg
Ketorolac : 30 mg
b. Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi
masalahnya?
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
E. STATUS MENTAL DAN EMOSI
1. Penampilan
a. Cacat fisik
Ada, Jelaskan
Tidak ada, Jelaskan :Semua anggota tubuh klien dalam keadaan utuh
b. Kontak mata
Ada, Jelaskan :Kontak mata antara pasien dengan perawat dimana
klien selalu menjaga kontak matanya ketika berbicara.
Tidak ada, jelaskan
c. Pakaian
Kurang Rapi, Jelaskan : Pasien tidak menggunakan baju dan celana
pasien hanya mengunakan kain yang di pakai tidak rapi
Penggunaan tidak sesuai, Jelaskan :
d. Perawatan diri
Jelaskan :Pasien mengatakan hanya dilap basah badanya 1x sehari selama
perawatan.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
2. Tingkah Laku
Tingkah laku Jelaskan
√
Resah √ Pasien mengatakan gelisah
Agitasi –
Letargi –
Sikap √ Pasien kooperatif saat dilakukan
pengkajian
 Ekspresi wajah √ Ekspresi wajah gelisah
Lain – lain
Masalah Keperawatan :Ansietas

3. Pola Komunikasi
POLA KOMUNIKASI √ POLA KOMUNIKASI √
Jelas √ Aphasia
Koheren – Perseverasi –
Bicara kotor – Rumination –
Inkoheren – Tangensial –
Neologisme – Banyak bicara/dominan –
Asosiasi longgar – Bicara lambat √
Flight of ideas – Sukar berbicara : –
Lainnya : Klien berbicara lambat tentang penyakit yang dideritanya
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

4. Mood dan Afek

Tingkah laku Jelaskan
√
Senang .
Sedih √ Pasien mengatakan merasa sedih cemas
dengan keadaanya saat ini
Patah hati –
Putus asa –
Gembira –
Euporia –
Curiga –
Lesu √ Pasien tampak kurang bersemangat
Marah/bermusuhan –
Lain – lain –
 Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

5. Proses pikir
PERILAKU
√
Jelas √
Logis √
Mudah diikuti –
Relevan √
Bingung –
Bloking –
Delusi –
Arus cepat –
Asosiasi lambat –
Curiga –
Memori jangka Hilang Utuh √
pendek
Memori jangka Hilang Utuh √
panjang
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

6. Persepsi

PERILAKU √ JELASKAN

Halusinasi – Tidak ada kelainan

Ilusi – Tidak ada kelainan
Depersonalisasi – Tidak ada kelainan
Derealisasi – Tidak ada kelainan

HALUSINASI JELASKAN
√
Pendengaran – Tidak ada kelainan
Penglihatan √ Pasien mengatakan
 penglihatan pasien tampak
buram
Perabaan – Tidak ada kelainan
Pengecapan – Tidak ada kelainan
Penghidungan – Tidak ada kelainan
Lain – lain Tidak ada kelainan
Masalah Keperawatan : pasien mengatakan penglihatanya tampak buruam
atau kurang jelas

7. Kognitif
a. Orientasi realita
Waktu : Pasien mampu mengatakan orientasi waktu yang sesuai.
Tempat : Pasien mampu mengatakan tentang dimana klien dirawat.
Orang : Pasien mampu mengenali perawat yang bertugas.
Situasi : Pasien mengetahui kenapa dirawat, dan merasakan
ketidakmampuan akan kondisi yang diderita serta harapan
akan masa depan.
b. Memori
GANGGUAN √ JELASKAN
Ganguan daya ingat – Pasien tidak ada gangguan daya ingat
jangka panjang jangka panjang.
Ganguan daya ingat – Pasien tidak ada gangguan daya ingat
jangka pendek jangka pendek dimana klien masih
ingat kapan klien masuk rumah sakit.
Gangguan daya ingat – Pasien tidak ada gangguan daya ingat
saat ini saat ini dimana klien masih ingat
klien dirawat di ruang Maleo
Paramnesia, sebutkan – Tidak ada kelainan
Hipermnesia, sebutkan – Tidak ada kelainan
Amnesia, sebutkan – Tidak ada kelainan

c. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 TINGKATAN JELASKAN
√
Mudah beralih – Tidak ada kelainan.
Tidak mampu berkonsentrasi – Tidak ada kelaina.
Tidak mampu berhitung – Pasienmampu berhitung seperti
sederhana 10+2=12
Paramnesia, sebutkan – Tidak ada kelainan
Hipermnesia, sebutkan – Tidak ada kelainan
Amnesia, sebutkan – Tidak ada kelainan
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
F. IDE-IDE BUNUH DIRI
Ide-ide merusak diri sendiri / orang lain
Ya  Tidak

Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada niat untuk bunuh diri maupun orang lain. Pasien
masih merasakan betapa berharganya hidup yang diberikan oleh Allah SWT.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
G. KULTURAL DAN SPIRITUAL
1. Agama yang dianut
a. Kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya
Pasien mengatakan selama dirawat klien tidak pernah menjalankan
kewajiban sholat 5 waktu.
b. Gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah mengalami
kekerasan atau penganiayaan
Tidak ada
c. Pengaruh spiritual terhadap koping individu
Pasien mengatakan menyerahkan kondisi penyakitnya kepada Allah
SWT.
2. Budaya yang diikuti
a. Budaya pasien yang mempengaruhi terjadinya masalah
 Pasien merasa tidak mempunyai masalah dalam penyakit keturunan dan
merasa penyakitnya karena dulunya jarang memperhatikan perilaku dan
gaya hidup.
3. Tingkat perkembangan saat ini
Pasien termasuk dalam perkembangan Lansia, dimana mulai mengalami
tahapan regenerasi kepada anak – anaknya, sedangkan dalam fungsi
keluarga dalam fase fungsi perawatan kesehatan yang terganggu karena
kondisi klien yang menderita penyakit akut.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

ANALISA DATA
No Data focus Masalah Keperawatan
1 DS :
- Pasien mengatakan khawatir dengan Ansietas Sedang
kondisi kesehatannya sekarang
- Pasien khawatir dan takut penyakitnya
bertambah parah
- Pasien mengatakan nafsu makan
menurun
DO :
- Pasien tampak banyak bertanya tentang
penyakitnya
- Pasien terlihat suka jika diberikan
motivasi dan saran-saran positif tentang
penyakitnya
- Klien nampak gelisah
- Tanda-tanda vital :
TD: 140/80 mmHg
N : 84 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,4 oC

POHON MASALAH

Efek:
Koping individu tidak efektif
 Core problem:
Ansietas

Causa:
Kurangnya terpapar informasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :Tn. B
Ruangan : Assafi kamar 328/ll
Diagnose Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
Ansietas sedang 28 Maret 2022
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. B
Ruangan : Assafi kamar 328/ll
No Diagnose Tujuan
1 Ansietas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan diharapkan
krisis situasional tingkat ansietas menurun
dengan kriteria hasil :
1. Verbalisasi kebingungan
menurun
2. Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi menurun
3. Perilaku gelisah menurun
4. Perilaku tegang menurun
Intervensi
Terapi relaksasi
Observasi :
1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
konsentrasi, atau gejala lain yang mengangggu
kemampuan kognitif
2. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik :
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan nyamann
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur
Teknik relaksasi
Edukasi :
1. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
2. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
3. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
4. Anjurkan sering melatih dan mengulangi Teknik yang
dipilih
5. Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi (mis. Napas
dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Tn. B

Ruangan : Assafi kamar 328
Hai/Tanggal : Senin,28 Maret 2022
Hari Pertama
Diagnosa Tanggal Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Dan
Jam
Ansietas Senin 1. Membina hubungan saling percaya 10.30 S:
sedang 28.03.2022 dengan klien a. Klien mengatakan takut bila
10.00 Hasil : Klien menerima dengan baik sakitnya bertambah parah.
10.05 2. Menjadi pendengar yang hangat dan b. Klien bersedia ketika ditawarkan
responsif teknik relaksasi napas dalam.
Hasil : Mendengarkan dengan baik
O:
masalah kesehatan yang dialami klien
a. Ekspresi masih gelisah
sekarang
10.10 b. Klien tampak mau mempraktekkan
3. Mengidentifikasi situasi yang
teknik napas
membuat klien ansietas
Hasil : Klien merasa cemas dengan
 penyakitnya sekarang A :Masalah Ansietas belum teratasi
10.15 4. Melatih teknik relaksasi napas P : Lanjutkan intervensi Motivasi latihan
Hasil : Pasien melakukan tehnik teknik Relaksasi
relaksasi napas dalam

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Tn. B
Ruangan : Assafi kamar 328
Hai/Tanggal : Selasa 29 Maret 2022
Hari kedua
Diagnosa Tanggal Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Dan
Jam
Ansietas Selasa 1. Mengkaji kembali kebutuhan rasa 10.00 S:
sedang 29 .03.2022 aman klien a. Klien mengatakan rasa takut sudah
09.00 Hasil : Klien masih merasa gelisah mulai hilang.
dengan penyakitnya sekarang b. Klien mengatakan perasaannya
09.05 2. Melatih teknik distraksi sudah mulai membaik.
Hasil : Klien melakukan teknik c. Klien mengatakan rasa cemas
relaksasi napas dalam sudah mulai berkurang
mempraktekkannya dan
O:
membayangkan hal-hal yang
a. Klien mempraktekkan tehnik
menyenangkan sehingga pasien lebih
distraksi dan relaksasi
rileks dan merasa lebih nyaman
09.10 b. Ekpresi rileks dan tenang
3. Menganjurkan klien melakukan tehnik
 relaksasi dan distraksi untuk A :Masalah Ansietas belum teratasi
mengurangi kecemasan P : Lanjutkan intervensiMotivasi latihan
Hasil :Klien mempraktekkan yaitu teknik
mengataur dan napas dan melakukan Relaksasi
relaksasi dapas dalam
09.15
4. Memberikan pendidikan kesehatan
kepada klien dan kelurga tentang
mengatasi kecemasan
Hasil : Klien mendengarkan dan
memperhatikan apa yang disampaikan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Tn. B
Ruangan : Assafi kamar 328
Hari/Tanggal : Rabu 30 Maret 2022 (10.00 WITA)
Hari Ketiga
Diagnosa Tanggal Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Dan
Jam
Ansietas Rabu 1. Mengkaji kembali kebutuhan rasa aman 10.40 S:
ringan 30.03.2022 klien a. Klien mengatakan rasa takut sudah
10.10 Hasil : Klien masih merasa sudah lebih mulai hilang.
tenang gelisah dengan penyakitnya b. Klien mengatakan perasaannya
sekarang sudah mulai membaik.
10.05 2. Melatih teknik distraksi c. Klien mengatakan rasa cemas tidak
Hasil :Klien mempraktekkannya lagi
dengan membayangkan hal-hal yang
O:
merasa lebih nyaman
10.15 a. Klien mempraktekkan tehnik
3. Menganjurkan klien melakukan tehnik
distraksi dan relaksasi
relaksasi dan distraksi untuk
b. Ekpresi rileks dan tenang
mengurangi kecemasan
Hasil :Klien mempraktekkan hal A :Masalah Ansietas teratasi
tersebut P : Pertahankan intervensi Motivasi
latihan teknik
Relaksasi