FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS

JEMBER DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Muthiatul Maula 222311101005

Ilany Nandia Chandra 222311101071
Faiqotul Himmah 222311101083
Rizky Lukman Saputra 222311101091
Yofita Revfinda Desfiani 222311101094
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. SR No. RM : 088XXX
Umur : 60 tahun Tahun Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 18-09-2022 Jam : 10.22
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 18-09-2022 Jam : 10.45
Alamat :Dsn.Kedung Sumur, Puger Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
pasien (anak)

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosis Medis:
Ca Mamae + Efusi Pleura

2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan sesak nafas

3. Riwayat penyakit sekarang:

Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak sejak 1 minggu yang lalu, keluarga
pasien mengatakan pasien tidak bisa berjalan sejak melakukan kemoterapi, pasien
mengatakan gatal-gatal diseluruh tubuh dan tidak bisa menahan untuk menggaruk yang
mengakibatkan luka, keluarga pasien mengatakan perut pasien semakin hari semakin besar
dan mengira hal itu karena kembung. Pasien dan keluarga pasien membawa ke IGD RSD
DKT Jember pada tanggal 18 september 2022 pukul 10.22 dan disarankan untuk rawat inap.

FKEP UNEJ 2022 1

 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien didiagnosa kanker payudara dan sudah mendapat terapi pembedahan

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan ataupun zat
tertentu

c. Imunisasi:
Tidak terkaji

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien pasien aktif beraktiftas, makan
teratur,dan tidur cukup

e. Obat-obat yang digunakan:

Keluarga pasien mengatakan pasien sering melakukan kemoterapi. Keluarga pasien
mengatakan saat mengetahui perut pasien membesar dan pasien mengeluh kembung,
keluarga pasien selalu membelikan obat magh

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
dengan pasien

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

FKEP UNEJ 2022 2

III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien beranggapan bahwa kesehatan itu sangat penting dan ingin segera sembuh dan keluar
dari rumah sakit.
Interpretasi :
Tidak ditemukan adanya masalah pada presepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

Antropometry
BB = 55 Kg
TB = 157 cm
IMT = 22,3
Berat badan ideal = 48,45 kg
Interpretasi : nilai IMT pasien berkategori normal, namun selisih berat badan asli pasien
cukup jauh dimana pasien mengalami berat badan berlebih sebesar 6,55 kgBB

Biomedical sign :
Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan
LED - mm/jam L: 0-15 P: 0-20
Hb 12.2 gr/Dl L: 12.4-17.7 P: 11.4-15.1
Leukosit 12.260 /uL L: 4.3-10.3 P: 4.3-11.3
Diff 82/15/3 1-3/0-1/2-4/45-65/30-45/2-6
HCT 36,5 fl L ; 38-42 P: 40-47
Trombosit 273.000 /uL 150.000-450.000
Eritrosit 3.49 juta/ uL L: 4.5-5.5 P: 4.0-5.0
MCV 104.6 fl 80-100
MCH 35.0 gr/dL 26-36
MCHC 36.5 gr/dL 32-37
RDW 14.5 % 12-15
SGOT 324.4 U/L 0-37
SGPT 145 U/L 0-42
Urea 43.4 mg/dL 10-50
Creatinin 0.94 mg/dL 0.7-1.2
BSS/GDA - mg/dL 70-140

Interpretasi : terjadi peningkatan kadar leukosit, eritrosit, MCV, SGOT, dan SGPT pada
pasien

FKEP UNEJ 2022 3

 Clinical Sign :
Lemas, nafas pendek dan cepat, CRT <3 detik,
Interpretasi :
Pasien mengalami masalah pernafasan

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Makanan Frekuensi : 3 x sehari Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : 1 piring Jumlah : 3-6 sendok
Jenis : nasi dan lauk Jenis : bubur kasar
pauk rendah kalori
Minuman Frekuensi : ±8 x sehari Frekuensi : 5 x sehari
Jumlah : ± 1,5 liter Jumlah : 2 gelas aqua
Jenis : air mineral Jenis : air mineral
Interpretasi :
Pasien mengalami penurunan pola makan dan minum karena ketidakmampuan pasien
terlepas dari oksigen terlalu lama

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi ± 5x/ hari ± 3x/ hari
Jumlah tidak terkaji 120 cc
Warna tidak terkaji kuning pekat
Bau tidak terkaji amonia
Karakter tidak terkaji jernih tanpa darah
Berat jenis tidak terkaji -
Alat bantu tidak terkaji -
Kemandirian Mandiri dibantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Pasien mengalami penurunan outpute urin karena prosedure diet cairan oleh dokter

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 3 hari sekali -
Jumlah tidak terkaji -
Warna tidak terkaji -
Bau tidak terkaji -
Karakter tidak terkaji -
Alat bantu tidak terkaji -
Kemandirian tidak terkaji -
(mandiri/dibantu)
Lainnya tidak terkaji -
Interpretasi:
Pasien tidak pernah memperhatikan kondisi urin saat BAK dan feses saat BAB sebelum sakit
namun diperkirakan pasien mengalami penurunan output cairan dan defekasi dilihat dari
frekuensi yang berkurang

FKEP UNEJ 2022 4

 Balance cairan:
Intake Jumlah Outpute Jumlah
Terapi cairan IV: Urin 120 cc
1. NaCL 4tpm 2000 cc Feses 0
2. Ondansentron 2x40
3. Furosemid 2x1 amp IWL = 15 x 825 cc
4. Cefrtriaxon 2x19 kgBB/ 24 Jam
5. Ketorolac 3x30 Air Metabolisme 275 cc
(5 cc x kgBB)

Terapi cairan Oral: Drain 0

Air mineral 2 gelas aqua 44 cc
Total 1.220 cc
Balance cairan = intake – output = 2044-1.220 = 824
Interpretasi:
Pasien mengalami ketidakseimbangan cairan dimana banyak cairan dalam tubuh pasien yang
tidak keluar

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktivitas secara mandiri dalam
setiap kegiatan sehari-hari
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Skor ADL : 11
Status Oksigenasi :
a. SpO2 98%
b. pasien mengeluhkan sesak nafas

Fungsi kardiovaskuler :
a. Tekanan darah 110/80 mmHg
Terapi oksigen :
Pasien menggunakan terapi oksigen nasal kanul 6 lpm
Interpretasi :
Pasien mengalami masalah pernafasan

FKEP UNEJ 2022 5

 5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi ±8 jam/ hari < 5 jam/hari
Gangguan tidur tidak ada kesulitan memulai dan
mempertahankan tidur
Keadaan bangun segar lemas dan sesak nafas
tidur
Lain-lain - -
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pola tidur karena sesak nafas yang dialami

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Klien mampu berkomunikasi dengan baik dalam bahasa indonesia, mampu mengingat
anggota keluarga dengan baik, pasien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
dengan benar.

Fungsi dan keadaan indera :

Keseluruhan indera pasien pengelihatan, pendengaran, pembau, perasa, dan peraba masih
berfungsi dengan baik dan dalam kondisi utuh tanpa kurang atau kelainan.
Interpretasi :
Tidak terdapat masalah pola kognitif dan preceptual pasien

FKEP UNEJ 2022 6

 7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Pasien mengatakan merasa kurang nyaman merepotkan keluarganya karena sering keluar
masuk rumah sakit
Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan keluar rumah sakit, beraktivitas seperti
biasanya
Harga diri :
Pasien mengatakan dirinya tidak ingin kalah dengan penyakitnya dan akan terus berusaha
berobat supaya bisa sembuh dan membantu anak-anaknya
Peran Diri :
Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa menjalankan tugasnya sebagai seorang ibu dan
istri
Identitas Diri :
Pasien menyatakan dirinya sebagai seorang istri dan ibu
Interpretasi :
Pasien mengalami kekhawatiran menjadi beban keluarganya

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien mengatakan memiliki hubungan harmonis dengan suaminya
Fungsi reproduksi
Pasien mengatakan sudah menopouse dan tidak memiliki masalah reproduksi
Interpretasi :
Pasien tidak memiliki masalah seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran & hubungan

Pasien mengatakan dalam kerluaganya berhubungan dengan baik meski anak-anaknya
sebagian sudah pindah rumah tapi masih sering emnajaga komunikasi
Keluarga pasien mengatakan pasien sering berkunjung ke tetangga saat waktu senggang
sekedar bercerita
Interpretasi :
Tidak terdapat masalah pada peran dan hubungan pasien

10. Pola manajemen koping-stress

Keluarga pasien mengatakan saat pasien sedih pasien akan bercerita ke anaknya terkait
masalah yang dialami
Interpretasi :
Pasien memiliki manajamen koping-stres yang adaptif

FKEP UNEJ 2022 7

 11. Sistem nilai & keyakinan
Pasien meyakini bahwa kondisinya saat ini utamanya merupakan cobaan dari Allah SWT
sehingga harus sabar dan tawakkal, tidak boleh banyak mengeluh
Interpretasi :
Pasien tidak memiliki gangguan nilai dan keyakinan

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien tampak lemas
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 105 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
- Suhu : 36 oC

Interpretasi : Pasien mengalami hipotensi

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi: bentuk normal, rambut beruban
Palpasi: tidak ada nyeri tekan atau massa
2. Mata
Inspeksi: simetris kanan kiri, konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera putih, refleks mata
normal.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan atau massa
3. Telinga
Inspeksi: simetris kanan kiri, tampak bersih, tanpa alat bantu pendengaran
Palpasi: tidak ada nyeri tekan atau massa
4. Hidung
Inspeksi: bentuk simetris dengan dua lubang, tampak bersih dan kering tanpa lendir,
pernafasan cuping hidung, terpasang nasal canule
Palpasi: tidak ada nyeri tekan atau massa
5. Mulut
Inspeksi: kedua bibir pucat, mukosa bibir kering, lidah putih, sebagian gigi telah hilang
Palpasi: tidak ada lesi, nyeri tekan danatau massa pada area mulut dan pipi
6. Leher
Inspeksi: sebaran warna merata, tidak ada luka ataupun jejas, tampak tekanan vena jugularis,
terlihat otot bantu nafas saat pasien inhalasi
Palpasi: tekanan venajugularis teraba, tidak ada nyeri tekan atau massa

FKEP UNEJ 2022 8

 7. Dada
a. Jantung
Inspeksi: sebaran warna kulit merata, tidak ada luka atau jejas, tidak
tampak massa, iktus cordis tidak teraba
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, iktus cordis tidak teraba.
Perkusi: suara pekak
Auskultasi: S1 dan S2 terdengar, tidak ada murmur atau S3, S4
b. Paru
Inspeksi: sebaran warna kulit rata, bentuk normal, tidak ada jejas atau
luka, ekspansi dada simetris, tampak penggunaan otot bantu nafas,
pernafasan tampak cepat dan pendek
Palpasi: taktil fremitus teraba, tidak ada nyeri tekan atau massa
Perkusi: pekak
Auskultasi: ronkhi
c. Payudara dan Ketiak
Inspeksi: terdapat dua buah kanan kiri simetris, puting bulat menonjol,
warna puting dan areolar coklat, tidak tampak jejas ata luka, tidak
tampak massa
Palpasi: tidak terkaji
d. Posterior
Inspeksi: sebaran warna kulit rata, bentuk normal, tidak ada jejas atau
luka, ekspansi dada simetris, tampak penggunaan otot bantu nafas
Palpasi: taktil fremitus teraba, tidak ada nyeri tekan atau massa,
Perkusi: suara pekak
Auskultasi: ronkhi
8. Abdomen
Inspeksi: perut asites, warna kulit merata, umbilical tampak kotor,
Auskultasi: bising usus tidak terdengar
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: dullnes
9. Genetalia dan Anus
Inspeksi: tidak terpasang kateter urin
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada pubis
10. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi: kedua tangan tampak bengkak (plebitis). Tampak bercak
kemerahan pada kedua lengan, keluarga pasien mengatakan itu hasil
garukan pasien karena gatal. Terdapat kerak pada sela antar ibu jari dan

FKEP UNEJ 2022 9

 jari telunjuk pada tangan kanan.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi: kedua kaki utuh, terdapat dekubitus pada pantat sebelah kiri
Palpasi: tidak adan yeri tekan, pasien mampu merasakan rangsanga
yang diberikan namun tidak dapat menggerakkan kedua kakinya
c. Kekuatan otot
3333 4444
1111 1111

11. Kulit dan Kuku

a. Kulit
Inspeksi: tampak luka kemerahan pada kedua lengan, dan dekubitus
pada pantat kiri, turgor kulit <3 detik
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
b. Kuku
Inspeksi: Kuku tangan dan kaki tampak bersih dan pendek
Palpasi: CRT < 3 detik

12. Keadaan lokal

Pasien tampak kesulitan bernafas

FKEP UNEJ 2022 10

 V. Terapi
Tanggal : 18 September 2022
Jam : 06.00 WIB

6. NaCL 14tpm
7. Ondansentron 2x40
8. Furosemid 2x1 amp
9. Cefrtriaxon 2x19
10. Ketorolac 3x30

FKEP UNEJ 2022 11

Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan farmako Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
kinetik Kontra Indikasi keperawatan
Cairan salin normal atau Indikasi Memen
1 NaCl Intravena Terjadi jika
NaCl 0,9% memiliki cairan uhi
volume cairan
komposisi yang mirip salin kebutuh
yang diberikan
dengan cairan ekstraseluler normal an
kurang tepat
tubuh. Cairan ini bersifat atau NaCl cairan
untuk kondisi
isotonik dan memiliki 0,9% pasien. dan
tekanan osmotik yang sama adalah elektroli
dengan cairan tubuh. Cairan untuk t
salin normal tersedia dalam mengganti
bentuk parenteral dengan cairan,
konsentrasi natrium dan misalnya
klorida sebesar 154 mEq/L, pada kasus
osmolaritas 308 mOsm/L, dehidrasi
dan pH sekitar 4,7. Cairan berat,
salin normal terdiri dari syok
sodium dan klorida yang hipovolem
terdisosiasi dalam air. ia,
Sodium merupakan kation perdaraha
utama pada cairan n, sepsis,
ekstraseluler yang berperan dan
dalam keseimbangan cairan, alkalosis
pengontrolan distribusi metabolik
cairan, dan kestabilan dengan
tekanan osmotik cairan deplesi
tubuh. cairan.

Kontraindi
kasi cairan
salin
normal
atau NaCl
FKEP UNEJ 2022 12
 0,9%
adalah
kondisi
overhidras
i, edema
paru,
gangguan
fungsi
ginjal
berat, dan
sirosis
hepatis.
Peringatan
penting
terkait
salin
normal
adalah
perlunya
kehati-
hatian saat
memberik
an cairan
ini dalam
volume
besar
karena
dapat
menimbul
kan
kelebihan
natrium
dan
klorida.
Kondisi

FKEP UNEJ 2022 13

 ini bisa
berujung
pada acute
kidney
injury dan
kematian.
Intravena Indikasi: sebagai Sakit kepala atau Mengurangi rasa
2 Ondansentron Ondansetron adalah obat yang
antiemesis profilaksis pusing, Rasa mual pasien,
digunakan untuk mencegah serta
pada prosedur seperti melayang, memantau efek
mengobati mual dan muntah
kemoterapi, tindakan Konstipasi, samping
yang bisa disebabkan oleh efek
operasi, ataupun Kelelahan dan
samping kemoterapi, radioterapi, atau
radioterapi. tubuh terasa
operasi. Obat ini hanya
Kontraindikasi: lemah,
boleh dikonsumsi dengan resep dokter.
riwayat Rasa menggigil,
Ondansetron adalah antiemetik hipersensitivitas Kantuk,
(antimual) yang termasuk dalam terhadap obat ini dan
kelompok antagonis reseptor serotonin penggunaannya
(reseptor 5HT3). Serotonin sendiri bersama obat
adalah zat kimia yang secara alami apomorphin dan
diproduksi tubuh untuk berbagai dronedarone karena
tujuan. Salah satunya adalah untuk dapat menimbulkan
mengatur gerakan usus dan saluran hipotensi dan
pencernaan secara menyeluruh. penurunan kesadaran

Furosemide merupakan Indikasi: Memant

3 Furosemid dosis 40 mg Intravena memengaruhi
golongan loop diuretic yang edema au TTV
bolus pelan 1- komposisi cairan
bekerja pada segmen tebal paru
2 menit. tubuh. Selain itu,
ansa henle renal, yang kerap
furosemide juga
digunakan pada Kontraindi
interaksi dengan
penatalaksanaan gagal kasi: berbagai obat.
jantung, edema paru akut, pada
dan hipertensi. Furosemide pasien
termasuk diuretik kuat. Obat dengan
ini bekerja menghambat gangguan
cotranspoter fungsi
FKEP UNEJ 2022 14
 Na+/K+/Cl2- pada membran ginjal,
luminal tubulus dalam karena
mereabsorpsi elektrolit furosemid
natrium, kalium dan klorida. e dapat
Efek obat ini dapat menimbul
meningkatkan ekskresi air, kan
sodium, klorida, magnesium nefrotoksi
dan kalsium. sitas.
Ceftriaxone adalah antibiotik beta Dosis Intravena Indikasi: untuk eaksi lokal pada Monitoring TTV
4 ceftriaxon
laktam dari golongan sefalosporin maksimal mengatasi infeksi area injeksi,
generasi ketiga yang memiliki efek yang dapat bakteri gram negatif eosinofilia,
bakterisidal. Obat ini digunakan untuk diberikan maupun gram positif trombositosis,
mengatasi berbagai infeksi bakteri adalah 4 diare, dan
seperti infeksi saluran pernafasan, gram/hari Kontraindikasi: leukopenia.
infeksi saluran kemih, infeksi saluran individu dengan
cerna, infeksi kulit, infeksi tulang serta riwayat
sendi, otitis media, gonorrhea, hipersensitivitas
profilaksis sebelum operasi, dan terhadap obat ini atau
meningitis. golongan sefalosporin
lainnya
Ketorolac merupakan antiinflamasi Indikasi: Mengur
5 Ketorolac Intravena pusing, mual,
untuk angi
non-steroid (OAINS) yang memiliki sakit kepala,
mengatasi rasa
indikasi sebagai tata laksana nyeri akut iritasi lambung,
nyeri akut nyeri
dan perforasi
intensitas sedang–berat. Terapi dengan dan dan
atau perdarahan
ketorolac bersifat jangka pendek, digunakan pada saluran meningk
maksimal 5 hari. Ketorolac dapat dalam cerna. atkan
jangka Penggunaan perasaan
digunakan melalui injeksi intravena pendek aman
ketorolac
(IV), injeksi intramuskular (IM), dan (<5 hari), dan
bersamaan
secara oral.[1,3] diberikan dengan aspirin nyaman
intra/post  atau
Ketorolac merupakan OAINS non- operatif antikoagulan lain
pada dapat
selektif yang menghambat aktivitas kanker, meningkatkan
enzim siklooksigenase 1 dan 2 (COX-1
FKEP UNEJ 2022 15
 dan COX-2) dalam mengubah asam dan
risiko perdarahan
migrain.
arakidonat menjadi prostaglandin. saluran cerna.
Efek antiinflamasi dari ketorolac Kontraindi
terutama disebabkan oleh kasi: pada
kemampuannya menghambat enzim pasien
COX-2. dengan
hipersensit
ivitas
terdapat
ketorolac,
riwayat
perdaraha
n
gastrointes
tinal, dan
perdaraha
n
serebrovas
kular
aktif.
Meredakan Indikasi: Sakit kepala, Memba
6 Nebul ambivent 1 unit dose Inhalasi
dan mencegah munculnya gejala pasien Pusing atau sakit ntu
pulmicort vial
sesak napas atau mengi akibat PPOK, kepala, Mulut meredak
penyempitan saluran asma atau tenggorokan an
pernapasan. Penyempitan saluran kering, Batuk, ganggua
napas sering disebabkan Kontraindi Mual atau n pola
oleh asma dan PPOK. kasi: ibu muntah, Diare, nafas
hamil Sembelit

Indikasi: Mual Memant

7 Metil prednisolon Obat untuk meredakan peradangan 2x62,5 Intravena
Meredaka atau muntah, au TTV,
pada berbagai kondisi, termasuk
n Pusing, Sakit member
radang sendi, radang usus, asma,
peradanga kepala, Perut ikan
psoriasis, lupus, hingga multiple
FKEP UNEJ 2022 16
 n, kembung, Sakit posisi
sclerosis. Obat ini juga bisa digunakan
mencegah maag atau heartb nyaman
dalam pengobatan reaksi alergi yang
reaksi urn, nyeri otot,
parah.
penolakan Nafsu makan
Metilprednisolon atau tubuh menurun, Sulit
methylprednisolone bekerja dengan terhadap tidur,
cara mencegah tubuh melepaskan organ peningkatan
senyawa kimia yang memicu yang baru kadar gula darah,
peradangan. Dengan begitu, gejala di Mudah terkena
peradangan, seperti nyeri dan transplant infeksi, Siklus
pembengkakan, akan berangsur asi, dan haid tidak
mereda. digunakan teratur,
dalam Muncul jerawat,
pengobata Pembengkakan
n reaksi di tangan atau
alergi pergelangan kaki
yang akibat
berat. penumpukan
cairan
Kontraindi
kasi:  Ganggua
pasien n emosi
infeksi dan
jamur suasana
hati,
seperti
mudah
marah.

Sejenis obat golongan agonis Indikasi: Tremor, kram Memba

8 Injeksi Nairet 1x0.2 cc Subcutan
beta adrenergik  yaitu obat Bronkospa tonik,palpitasi. ntu
yang biasa digunakan pada sme akut pusing, memper
orang orang dengan asma, berkeringat, mual baiki
dimana terjadi penyempitan Kontraindi dan muntah, pola
saluran pernafasan kasi: nafas
FKEP UNEJ 2022 17
 tokolisis tidak
akut, efektif
hipersensit
ifitas
9

FKEP UNEJ 2022 18

 VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Tanggal/
No Jenis
Waktu
pemeriksaan
Nilai Satuan 18-09-22/
10.34
LED L: 0-15 P: 0-20 mm/jam -
Hb L: 12.4-17.7 P: 11.4- gr/Dl 12.2
15.1
Leukosit L: 4.3-10.3 P: 4.3-11.3 /uL 12.260
Diff 1-3/0-1/2-4/45-65/30- 82/15/3
45/2-6
HCT L ; 38-42 P: 40-47 fl 36,5
Trombosit 150.000-450.000 /uL 273.000
Eritrosit L: 4.5-5.5 P: 4.0-5.0 juta/ uL 3.49
MCV 80-100 fl 104.6
MCH 26-36 gr/dL 35.0
MCHC 32-37 gr/dL 36.5
RDW 12-15 % 14.5
SGOT 0-37 U/L 324.4
SGPT 0-42 U/L 145
Urea 10-50 mg/dL 43.4
Creatinin 0.7-1.2 mg/dL 0.94

FKEP UNEJ 2022 19

 Pemeriksaan Radiologi
Foto X-Ray Thorax

Interpretasi: lapang paru bewarna putih sebagian besar

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Tidak ada

FKEP UNEJ 2022 20

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 14 September 2022/20.45

KEMUNGKINAN Paraf &

NO DATA PENUNJANG MASALAH
ETIOLOGI Nama
Efusi Pleura
1. DS: Gangguan pertukaran
gas
1. Pasien sesak nafas (dypsnea)
Ekspansi paru
2. Keluarga pasien mengatakan menurun
pasien merasa semakin sesak
setelah makan Pertukaran O2 di
Alveoli menurun
DO:
1. Diganosa medis efusi pleura
Gangguan
2. Pasien terpasang nasal kanul pertukaran gas
7 lpm
3. Suara nafas ronkhi kasar
4. pernafsan cuping hidung
5. hasil foto thorax
menunjukkan lapang paru
hampir keseluruhan tertutup
bidang putih
Efek Kemoterapi
2. DS: hipervolemia
DO:
Kelebihan volume
1. Balance cairan berlebih cairan
+349
2. asites pada perut
Hipervolemia
3. plebitis pada kedua lengan
Efek Kemoterapi
3. DS: Gangguan integritas
jaringan
1. Keluarga pasien mengatakan,
pasien sering menggaruk Kelebihan volume
tangannya menggunakna sisir cairan, bedrest

2. Keluarga pasien mengatakan,

pasien tidak dapat miring Gangguan intgritas

FKEP UNEJ 2022 21

 kulit
atau duduk mandiri, dan tidak
dapat menggerakkkan
kakinya sejak kemoterapi 9
September 2022
DO:
1. kedua tangan tampak
kemerahan
2. terdapat dekubitus pada
pantat sebelah kiri
3. terdapat kerak pada sela
anatar ibu jari dan jari
telunjuk pada tangan kanan

FKEP UNEJ 2022 22

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

TANGGAL
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
PERUMUSAN
Gangguan pertukaran gas (D.003) b.d 18 September 2022
1
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, perubahan
membran alveolus-kapiler d.d dispnea, bunyi nafas
tambahan, pola nafas abnormal, nafas cuping hidung

18 September 2022
2 Hipervolemia (D.0022) b.d kelebihan asupan cairan d.d
edema anasarka/ perifer, dipsnea, balans cairan positif,
terdengar suara nafas tambahan
Gangguan integritas haringan (D.0129) b.d kelebihan 18 September 2022
3
volume cairan, penurunan mobilitas d.d kerusakan
jaringan dan/ lapisan kulit, kemerahan

FKEP UNEJ 2022 23

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam : 18 September 2022/ 11.25 WIB

NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN HASIL & NAMA
gangguan Setelah dilakukan tindakan a. Terapi Oksigen (I.01026)
1 Terapi oksigen
pertukaran gas
keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
1. Mengetahui aliran
pertukaran gas pasien meningkat 2. Monitor posisi alat terapi oksigen oksigen yang masuk
sesuai dengan
dengan kriteria hasil: 3. Monitor efektifitas terapi oksigen
kebutuhan pasien
1. Dipsnea menurun dari skala 2 4. Siapkan dan atur peralatan
2. Mengetahui posisi alat
ke skala 4 pemberian oksigen terapi oksigen
2. Bunyi nafas tambahan menurun 5. kolaborasi penentuan dosis 3. Mengetahui
perkembangan pasien
dari skala 2 ke skala 4 oksigen
setelah dilakukan
3. nafas cuping hidung menurun b. pemberian obat inhalasi oksigenasi
dari skala 2 ke skala 4 1. identfiikasi kemungkinan 4. Mempersiapkan
peralatan oksigen
4. Pola nafas membaik dari skala alergi, interaksi, dan
5. Mengetahui dosis
3 ke skala 5 kontraindikasi obat
pemberian oksigen
2. verifikasi order obat sesuai
Pemberian obat inhalasi
dengan indikasi
1. mengetahui adanya efek
samping setelah dilakukan

FKEP UNEJ 2022 24

 3. monitor efek terauputik obat
pemberian obat inhalasi
4. lakukan prinsip enam benar
2. memastikan obat yang
5. masukkan obat kedalam tabung dimasukkan sesuai dengan
indikasi
masker nebulizer
3. memantau manfaat obat
6. sambungkan selang masker
4. agar tidak terjadi
dengan mesin nebulizer
kesalahan dalam pemberian
7. Pasangkan masker nebulizer ke obat
pasien 5. memasukkan obat yang
akan digunakan
8. Aktifkan mesin nebulizer
bernafas 6. memastikan proses
9. Anjurkan pasien
pemasangan benar
lambat dan dalam
7. memasangkan masker
10. Anjurkan ekspirasi lambat pada pasien dengan benar
melalui mulut dengan bibir 8. mengaktifkan mesin
mengkerut 9. agar obat inhalasi bisa
c. Pemantauan respirasi masuk melalui hidung pasien

1. Monitor frekuensi, irama, 10. agar pasien bisa

mempertahankan kondisi
kedalaman, dan upaya nafas
Pemantauan respirasi
2. monitor pola nafas
1. Memantau kondisi
3. Auskultasi bunyi nafas pernafasan pasien

FKEP UNEJ 2022 25

 4. Monitor saturasi oksigen
2. Mengetahui adanya
5. Dokumentasikan hasil kelainan terhadap
pola nafas
pemantauan
3. Mengetahui kelainan
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
bunyi nafas dan
pemantauan adanya sumbatan
pada pernafasan
4. Memantau saturasi
untuk mengetahui
kadar oksigen pada
pasien
5. Untuk dijadikan bukti
tindakan
6. Agar pasien bisa
mengetahui tujuan
dan prosedur
tindakan
1.
hipervolemia 6. Manajemen
2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipervolemi
Hipervolemia
keperawatan 3x24 jam 1. Agar tanda gejala
(I.03114) hipervolemi bisa
diharappkan keseimbangan cairan
teratasi
1. Periksa tanda gejala hipervolemia
meningkat, dengan kriteria hasil:
2. Mengetahui dan
2. Identifikasi penyebab
mengatasi penyebab

FKEP UNEJ 2022 26

 hipervolemia
1. edema menurun dari skala 3 ke 3. Mencegah banyaknya
3. Batasi asupan cairan dan garam cairan dan garam
skala 5
yang masuk agar
4. Tinggikan kepala tempat tidur
tidak berlebih
2. asites menurun dari skala 2 ke
30-400
4. Membantu
skala 4
5. Ajarkan cara mengukur dan merilekskan pasien
mencatat asupan dan haluan 5. Agar pasien
mengetahui cara
cairan
mengukur cairan
6. Kolaborasi pemberian deuretik
6. Menurunkan
hipervolemi dengan
cepat
gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan a. edukasi perwatan kulit
3 Edukasi perawatan kulit
kulit/jaringan
keperawatan 3x24 jam diharapkan (I.12426)
1. Mengetahui keadaan
integritas kulit/ jaringan meningkat 1. Identifikasi kesiapan dan pasien dan keluarga
dalam menerima
dengan kriteria hasil: kemampuan menerima
informasi
1. keruskaan lapisan kulit informasi
2. Materi dan emdia
menurun dari skala 3 ke skala 5 2. Sediakan materi dan media yang akan digunakan
dalam pedkes dengan
2. kemerahan menurun dari skala pendidikan kesehatan
baik
4 ke skala 5 3. Jadwalkan pendidikan
3. Jadwal pendkes tidak
3. Jaringan parut menurun dari kesehatan sesuai kesepakatan mengganggu pasien
skala 3 ke skala 5 4. Berikan kesempatan untuk 4. Keluarga dan pasien

FKEP UNEJ 2022 27

 bertanya
bisa menanyakan hal
5. Anjurkan mandi dan yang tidak dimengerti
menggunakan sabun 5. Untuk menjaga
kebersihan diri pasien
secukupnya
6. Mencegah kulit
6. Anjurkan menggunakan
kering
pelembab
7. Agar segera
7. Anjurkan melapor jika ada mendapat
pertolongan jika
lesi kulit tidak biasa
terjadi luka
Latihan rentang gerak
b. latihan rentang gerak (I.05177)
1. Mengetahui
1. Identfiikasi indikasi penggunaan latihan
dilakukan latihan 2. Mengetahui rentang
2. Identifikasi keterbatasan gerak sendi pasien

gerak sendi 3. Melatih kekuatan otot

pasien secara
3. Lakukan gerakan pasif bertahan
dengan bantuan sesuai 4. Agar pasien lebih
dengan indikasi bersemangat
melakukan latihan
4. Berikan dukungan positif saat
5. Pasien mengetahui
melakukan latihan gerak manfaat latihan

FKEP UNEJ 2022 28

 sendi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
latihan

FKEP UNEJ 2022 29

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Jam No Dx Paraf dan

Implementasi Evaluasi formatif (hasil/respon)
Kep Nama
18 Sept 2022/ 3 identfiikasi kemungkinan alergi, interaksi,
Keluarga pasien menyatakan pasien tidak ada alergi
10. 35 WIB
dan kontraindikasi obat obat
18 Sep 2022/ 1 kolaborasi penentuan dosis oksigen
diperoleh dosis oksigen 6 lpm
10.50 WIB

18 Sep 2022/ 1 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen

tabung oksigen dalam kondisi penuh, nasal kanul
11.05 WIB
tersedia tanpa kebocoran
18 Sep 2022/ 1 Monitor kecepatan aliran oksigen
oksigen mengalir dengan baik melalui kanul
11.05WIB

18 Sep 2022/ 1 Monitor posisi alat terapi oksigen

nasal kanul terpasang secara aman dan nyaman pada
11.05WIB
hidung pasien
18 Sep 22/ 1 Monitor efektifitas terapi oksigen
Pasien mengatakan nafasnya sudah sedikit lebih baik
12.10WIB

18 Sep 2022/ 2 Meninggikan kepala tempat tidur pasien 30-400

Pasien kooperatif dan mampu memposisikan diri
16. 25 WIB
semifowler
18 Sept 2022/ 2 Identifikasi penyebab hipervolemia
diketahui pasien mendapat intake infus dan injeksi yang
16. 35 WIB
banyak dengan balans cairan +XXX

FKEP UNEJ 2022 30

FKEP UNEJ 2022 31
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Tanggal/ No Dx Paraf &

No EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
16 Sep 1
1 S:
22/
08.15 O:
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
I:
E:
S:
O:
A:
P:

FKEP UNEJ 2022 32