RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : GEA

DI RUANG NS 3 UTAMA GARNET 1 RSDH

DI SUSUN OLEH :
YUSPIA LESTARI
18210100132

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
2022
 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 06-06-2022

Nama Pengkaji : Yuspia Lestari

Ruang : Ns 3 Utama Garnet 1

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cibogo rt 01/01 Desa Sukajadi
Kecamatan Karang Tengah
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 04-06-2022
Tanggal pengkajian : 06-06-2022
No RM : 095172
Dx Medis : GEA

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 35
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cibogo rt 01/01 Desa Sukajadi
Kecamatan Karang Tengah
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Anak
B. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
Muntah
b. Riwayat Kesehatan saat ini
Pasien mengatakan muntah sejak 6 jam sebanyak 8 kali dan lemas
dari pagi
C. Pengkajian Fungsional
a. Oksigenasi
Pasien tidak mnggunakan O2, RR 21x/menit
b. Cairan dan elektrolit
Ns 20 tpm, makan dan minum pasien terganggu, minum 1 gelas
perhari
c. Nutrisi
BB : 53 kg
TB : 159 cm
 Sebelum masuk RS : mafsu makan pasien baik 1 porsi makan
habis
 Setelah masuk RS : nafsu makan pasien berkurang sedikit 1
porsi tidak habis sesudah makan pasien mual dan muntah
d. Aman dan nyaman
Pasien mengatakan tidak nyaman pada perut, pasien merasa aman
karena terpasang penyanggah tempat tidur
e. Eliminasi
 Saat di rumah : pasien mengatakan BAB 8 kali dengan
konsistensi cair dan BAK lancar
 Saat di RS : pasien mengatakan BAB 4 kali dan BAK tidak
ada masalah
f. Aktivitas dan istirahat
 Saat di rumah : aktivitas pasien baik, istirahat 6-7 jam
 Saat di RS : aktivitas pasien terganggu, istirahat 3-4 jam
g. Psikososial
Pasien terlihat meringis, lemas dan cemas
 h. Komunikasi
Pasien sedikit cerewet, menjawab pertanyaan perawat, pasien
berkomunikasi baik dengan pasien lainnya
i. Seksual
tidak ada kelainan
j. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam, dan sering beribadah untuk kesembuhan
pasien
k. Belajar
pasien mau belajar dan mengikuti arahan

D. Pemeriksaan fisik
 Sistem pernafasan
Pergerakan dada simetris, RR 21x/menit, tidak ada bantuan otot
bantu nafas
 Sistem kerdiovaskuler
Nadi 112x/menit, suara jantung reguler
 Sistem persyarafan
Tidak ada kelemahan anggota gerak, kesadaran compos mentis
 Sistem pencernaan
Bising usus 15x.menit tidak ada nyeri tekan pada abdomen
 Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesasran JVP
 Sistem muskuluskeletal
Pergerakan pasien tidak ada gangguan
 Sistem pendengaran/ persepsi
Pendengaran baik, respon pasien baik
 Sistem integumen
Kulit bersih, sawo matang, tidak ada luka
 Sistem imun dan hematologi
Tidak ada kelainan
  Sistem reproduksi
Tidak ada kelainan
E. Px penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin *10.2 13.0-17.0 g/dL
Lekosit *15.100 4000-10000 /uL
Eritrosit *3.60 4.50-6.20 Juta/uL
Hematokrit *27.7 40-45 %
Trombosit 365.000 150000-400000 /uL

Index Erittrosit
MCV *80.0 81.0-96.0 fL
MCH 28.5 27.0-36.0 pg
MCHC 35.6 31.0-37.0 %
RDW-CV 12.7 11.5-14.5 %
RDW-SD 42.9 9-13 fL
PDW *16.3 7.2-11.1 fL
MPV 9.2

Differetial %
Neu% *90.4 39.3-73.7 %
Lym% *3.6 20-40 %
Mon% 4.2 2-8 %
Eos% 1.6 0-4 %
Bas% 0.2 0-1
Absolut
Neut# *14.5 1.8-6.98 ribu/uL
Mon# 0.67 0.29-0.96 ribu/uL
Lym# *0.59 1.26-3.35 ribu/uL
Eos# 0.62 0.02-0.5 ribu/uL
Bas# 0.03 0.01-0.07 ribu/uL

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu *257 60-180 mg/dL
 ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Pasien mengatakan BAB Gastroenteriris akut Hipovolemia
sebanyak 8 kali (D.0023)

DO : Pasien terlihat lemas dan BAB sering dengan

tidak bertenaga konsistensi seriing

Cairan yang keluar banyak

Dehidrasi

Kekurangan volume cairan

2. DS : Pasien mengatakan mual Inflamasi saluran Defisit Nutrisi
dan muntah setiap makan dan pencernaan (D.0019)
minum
Mual dan muntah
DO : Pasien terlihat lemas

Anoreksia

Defisit nutrisi
 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diare)
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan mual dan muntah

RENCENA KEPERAWATAN
Hari/tanggal/jam No Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasional
Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
06-06-2022/15.00 (D.0023) Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemia 1. Membantu memenuhi
1.Hipovolemia keperawatan selama 3X24 (L.03116) volume cairan tubuh
berhubungan dengan jam diharapkan masalah Observasi pasien
kehilangan cairan teratasi dengan kriteria hasil : 1. Periksa tanda dan gejala
aktif (diare) Status cairan hipovolemi (misalnya frekuensi
(L.03028) nadi meningkat, nadi terasa
1. volume cairan terpenuhi lemah, turgor kulit menururn,
2. turgor kulit normal membran mukosa kering, haus,
3. TTV normal lemah).
Terapeutik
2. Hitung kebutuhan
cairanpasien
Edukasi
3. Anjurkan pasien
memperbanyak asupan cairan
oral
Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberian
cairanIV
06-06-2022/15.00 (D.0019) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (I.03119) 1. Membantu pasien
2. Defisit nutrisi keperawatan selama 3X24 meningkatkan nafsu
berhubungan dengan Observasi
jam diharapkan masalah makan membantu
mual dan muntah
teratasi dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi faktor yang memenuhikebutuhan
1. Nafsu makan pasien mempengaruhi asupan gizi nutrisi tubuh
membaik
2. Identifikasi pola makan
2. Mual dan muntah
berkurang porsi makan 3. Monitor mual dan muntah
meningkat
Terapeutik
4. Anjurkan pasien
makansedikit-sedikit tapi
sering

Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk pemenuhan nutrisi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal/jam No DP Implementasi Respon Pasien
06-06-2022/15.00 1. Observasi 1. S : Pasien mengatakan lemas
(D.0023) 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemi O : Pasien terlihat pucat, mukosa bibir
(misalnya frekuensi nadi meningkat, nadi
kering
terasa lemah, turgor kulit menururn,
membranmukosa kering, haus, lemah). TTV :
Terapeutik TD : 120/80 mmHg
2. Menghitung kebutuhan cairan
N : 112x/m
pasien
Edukasi A : Masalah belum teratasi
3. Menganjurkan pasien memperbanyak P : Intervensi dilanjutkan
asupan cairan oral
Kolaborasi
2. S : Pasien mengatakan lemas dan
4. Mengkolaborasi pemberian cairan IV
tidak bertenaga
O : Pasien terlihat pucat
memberikan cairan IV 20 tpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
06-06-2022/16.00 2. 1. Mengidentifikasi faktor yang
(D.0019) mempengaruhi asupan gizi
2. Mengidentifikasi pola makan
3. Memonitor mual dan muntah
4. Menganjurkan pasien makan
sedikit-sedikit tapi sering
5. Mengkolaborasikan dengan ahli
gizi untukpemenuhan nutrisi
1. S : Pasien mengatakan tidak menyukai
makanan cair
O : Pasien terlihat menahan mual
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
2. S : Pasien mengatakan makan 1 kali
sehari
O : Pasien kehilangan selera makan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3. S : Pasien mengatakan mual dan muntah
setiap makan
O : Pasien terlihat lemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
4. S : Pasien mengatakan mulai bisa makan
sedikit-sedikit
 O : Pasien menghabiskan
setengah porsi makan
A: Pasien terlihat mulai bertenaga

5. S : Pasien mengatakan nafsu makan sedikit

membaik
O : Pasien terlihat lumayan segar
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal/jam No DP SOAP
07-05-2022/15.00 (D.0023) S : Pasien mengatakan masih lemas
1. Hipovolemia berhubungan dengan O : Pasien masih terlihat pucat dan tidak bertenaga
kehilangan cairan aktif (diare)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4
07-06-2022/16.00 (D.0019) S : Pasien mengatakan nafsu makan mulai membaik tidak ada mual
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan mual dan muntah
dan muntah O : Pasien menghabiskan 1 porsi makanan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan