ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

Tanggal 29 September 2020 – Oktober 2020

OLEH :

NI MADE AYU WIDYASARI

P07120018086

TINGKAT 3.3

DIII KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.J DENGAN HALUSINASI DI
RUANGAN ARIMBI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

PADA TANGGAL

29 SEPTEMBER 2020 – OKTOBER 2020

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn.J (L)

Umur : 40 th

Alamat : Mengwi, Badung

Pendidikan : SMA

Agama : Hindu

Status : Sudah menikah

Pekerjaan :-

Jenis kelamin : Laki - laki

No. RM : 190789

Tanggal Dirawat(MRS) : 27 September 2020

Tanggal Pengkajian : 29 September 2020

Ruang Rawat : Arimbi

II. ALASAN MASUK

Keluarga pasien mengatakan satu minggu sebelum masuk RSJ pasien merasa mendengar
suara atau bisikan yang menyuruh untuk melakukan banyak hal. Sering melamun dan
berbicara sendiri. Pasien sering keluyuran dan berteriak-teriak saat mendengar bisikan.
Pasien marah-marah sambil memukul tembok dan orang yang berada disekitarnya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

 Ya

 Tidak

Jika Ya, Jelaskan:

Tidak, pasien mengatakan semenjak anaknya meninggal pasien sering mendengar

suara atau bisikan yang menyuruh pasien untuk melakukan banyak hal. Pasien
baru pertama kali dirawat di RSJ. Sebelum dirawat di RSJ pasien hanya
mendapatkan obat dari dokter terdekat. Pasien juga mengatakan bahwa keluarga
tidak ada yang mengalami sakit seperti dirinya.

b. Pengobatan sebelumnya

Berhasil

 Kurang berhasil

Tidak berhasil

Jelaskan:

Pasien mengatakan pengobatan sebelumnya hanya meminum obat dan tidak

menghasilkan apapun pada dirinya.

IV. RIWAYAT TRAUMA

Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik - - - - - -

Aniaya seksual - - - - - -

Penolakan - - - - - -

Kekerasan dalam keluarga - - - - - -

Tindakan kriminal - - - - - -
 Jelaskan:

Masalah/ Diagnosa Keperawatan :

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

2. Berduka antisipasi

3. Berduka disfungsional

4. Respon paska trauma

5. Sindroma trauma perkosaan

6. Resiko tinggi kekerasan

7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik

8.Lain-lain, Jelaskan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya Tidak 

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat

Pengobatan/perawatan

.................................... ....................................... .......................................

.................................... ....................................... .......................................

.................................... ......................................... .........................................

Masalah keperawatan :

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................
 ..........................................................................................................…………………

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan .

Pasien mengatakan pengalaman yang menurutnya tidak menyenangkan saat ia

ditinggalkan oleh anaknya.

IV. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Ukuran Tanda Vital :

TD : 120/90 mmHg

N : 76 x/m

R : 20 x/m

S : 36,5C

2. Ukuran : BB 67 kg TB : 165 cm

Turun  Naik

Jelaskan :

Pasien mengatakan berat badannya turun karena selalu memikirkan anaknya.

3. Keluhan fisik :
Ya Tidak 

Jelaskan:

Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang ia rasakan.

 Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan Nutrisi: Lebih dari

 Defisit Volume Cairan kebutuhanTubuh

 Kelebihan Volume Cairan  Kerusakan Menelan

 Resiko Tinggi terhdap Infeksi  Perubahan Eliminasi faeses

 Risiko Tinggi terhadap Transmisi  Perubahan Eliminasi urine

Infeksi
 Kerusakan integritas kulit
 Perubahan Nutrisi: Kurang
 Lain-
dari kebutuhan
lain, jelaskan...............................
 Tubuh

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram :

Keterangan :

: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Pasien Tn. P

2. Konsep Diri

a. Citra tubuh :

Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya. Saat ditanyabagian tubuh

yang disuka adalah tangannya.

b. Identitas :
 Pasien dapat menyebutkan identitas dirinya (nama, umur, alamat). Pasien
mengatakan setiap harinya sebagai Kepala Keluarga yang harus mencari nafkah.

c. Peran diri :

Sebelum sakit dirumah pasien mempunyai tanggung jawab sebagai Ayah. Pasien
dapat melakukan pekerjaan dengan baik, tapi setelah dirawat di RSJ pasien tidak
melakukan aktivitas seperti dirumah.

d. Ideal diri :

Pasien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan keluarga seperti
dulu. Pasien juga mengatakan ingin segera sembuh dan tidak ingin lagi
mendengar suara atau bisikan-bisikan.

e. Harga diri :

Pasien mengatakan merasa percaya diridengan dirinya. Pasien juga mengatakan

dia mampu mengasuh anaknya dengan baik. Dan mampu melakukan
pekerjaannya dengan baik.pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan harga
dirinya.

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis

 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah

situasional
 Gangguan identitas pribadi
 Lain-lain, jelaskan..........

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti/terdekat:

Pasien mengatakan sebelum anaknya meninggal yaitu orang terdekatnya adalah

kedua anaknya karena sering bertemu dirumah, namun setelah anak pertamanya
meninggalpasien hanya dekat dengan anaknya yang ke 2.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat:

 Sebelum dirawat di RSJ sering bergaul dengan bapak-bapak sekitar rumahnya,
namun setelah dirawat di RSJ pasien tidak mau bergaul dengan pasien lainnya
karena alasan malu dengan kondisinya, pasien tampak sering menyendiri, kontak
mata pasien kurang saat berinteraksi dan pasien sering melamun.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Pasien mengatakan merasa kehilangan anak pertamanya yang menjadikan tidak

mau bergaul dengan orang lain.

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial

 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain,

jelaskan...............................
 Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan beragamanya Hindu.

b. Kegiatan ibadah

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien rajin sembahyang 2x dalam sehari.

Setelah dirawat di RSJ pasien tetap melakukan sembahyang 2x sehari.

Masalah / Diagnosa Keperawatan:

 Distress spiritual

 Lain-lain,

Jelaskan :

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

 Rapi
 Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :

Penampilan dalam cara berpakaian rapi dan sesuai, postur tubuh sedang, rambut lurus,
ekspresi wajah kadang serius saat berbicara, cara berjalan baik, pasien saat duduk
bersama orang lain terkadang hanya melamun.

Masalah / Diagnosa Keperawatan:

 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting,

instrumentasi)

 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)

 Lain-lain, Jelaskan : ....................................

2. Pembicaraan

Cepat

Keras

Gagap

Apatis

 Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Lain – lain

Jelaskan :

Pasien dalam berbicara intinya kurang jelas dan lambat, dalam pembicaraan sesuai
atau nyambung dengan pertanyaan, pasien terkadang terdiam ditengah pembicaraan
seperti mengdengar sesuatu.

Masalah / Diagnosa Keperawatan:

  Kerusakan komunikasi

 Kerusakan komunikasi verbal

 Lain-lain,

Jelaskan :

3. Aktifitas motorik/Psikomotor Kelambatan :

 Hipokinesia,hipoaktifitas

 Katalepsi

 Sub stupor katatonik

 Fleksibilitas serea

Peningkatan :

 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah  Reaksi konversi
Katatonik
 Tremor
 Mannarism
 Verbigerasi
 Katapleksi
 Berjalan kaku/rigid
 Tik
 Kompulsif
 Ekhopraxia
 Command automatism

Jelaskan:

Pasien tampak mau melakukan aktivitas sehari-hari di RSJ secara mandiri, saat
berinteraksi tampak pasien mengerak-gerakan tangannya, tangannya tampak seperti
mengepal.

Masalah/ Diagnosa Keperawatan :

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

4. Alam Perasaan
  Sedih

 Gembira berlebihan

 Putus asa

 Khawatir

 Ketakutan

Jelaskan :

Pasien mengatakan masih mendengar suara-suara bisikan yang mengganggunya,

pasien mengatakan terkadang merasa sedih dengan keadaan sekarang, yang tidak
bisa berkumpul dengan keluarga seperti dahulu.

5. Afek

 Datar

 Tumpul

 Labil

 Tidak sesuai

Jelaskan :

Pada saat ditanya pasien kadang menunjukan ekspresi mendengar sesuatu, respon,
emosional pasien sudah stabil, pasien tenang saat dilakukan interaksi.

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan

 Kontak mata kurang

 Tidak kooperatif

 Defensif

 Mudah tersinggung

 Curiga

Jelaskan :
 Pasien mampu menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan sesuai/baik,
kontak mata dengan perawat kurang, pasien cenderung menatap kedepan padahal
perawat bearada disampingnya,pembicaraan pasien kehenaran saat ditanyai, kadang
pasien terdiam sebentar seperti mendengar sesuatu.

7. Persepsi

Halusinasi :

 Pendengaran

 Penglihatan

 Perabaan

 Pengecapan

 Penghidung

Jelaskan :

Pasien mengatakan sering mendengar bisikan suara saat ingin tidur dan melakukan
hal, isi suara tersebut yaitu menyuruh pasien untuk bekerja, suara tersebut kadang
muncul kadang tidak, suara itu muncul lamanya biasa 5 detik, respon pasien untuk
mengontrolhalusinasinya tersebut hanya dengan cara berkeluyuran dan berbicara
sendiri.

8. Proses pikir

 Sirkumstansial

 Tangensial

 Kehilangan asosiasi

 Flight of ideas

 Blocking

 Pengulangan pembicaraan/perseverasi

9. Isi Pikir

 Obsesi
  Depersonalisasi

 Fobia

 Idea yang terkait

 Hipokondria

 Pikiran magic

Waham

 Agama

 Nihilistik

 Somatik

 Sisip pikir

 Kebesaran

 Siar pikir

 Curiga

 Kontrol pikir

Jelaskan :

Pasien mengatakan tidak ada yang mengendalikan pikirannya. Pasien tidak

mempunyai pikiran yang aneh-aneh kalaupun sering mendengar suara atau bisikan
palsu.

10. Tingkat Kesadaran

 Bingung

 Sedasi

 Stupor

Disorientasi

 Waktu

 Tempat
  Orang

Jelaskan :

Pasien menyadari bahwa dirinya berada di RSJ, pasien mampu mengingat nama
temannya di RSJ yang sudah diajak berkenalan, orientasi waktu dan tempat

11. Memori

 Gangguan daya ingat jangka panjang

 Gangguan daya ingat saat ini

 Gangguan daya ingat jangka pendek

 Konfabulasi

Jelaskan :

Pasien mengatakan memori ingatannya masih baik tidak ada gangguan ingatan
dalam jangka panjang dan pendek untuk saat ini.

- Jangka panjang : pasien mengatakan lahir tahun 1980

- Jangka pendek : pasien mengatakan yangmembawa kerumah sakit

adalah keluarganya.

- Jangka saat ini : pasien masih ingat tadi pagi makan dengan nasi dan
sayur.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih

 Tidak mampu berkonsentrasi

 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :

Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung secara sederhana, misalnya

berhitung dari 1 sampai 10.

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
  Gangguan bermakna

Jelaskan :

Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita

 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan :

Pasien mengatakan menyadari bahwa dirinya sakit dan dibawa ke RSJ pasien
mengatakan pasien sudah sembuh dan segera ingin pulang.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

 Bantuan minimal

 Bantuan total

2. Defekasi/berkemih

 Bantuan minimal

 Bantual total

3. Mandi

 Bantuan minimal

 Bantual total

4. Berpakaian/berhias

 Bantuan minimal

 Bantual total

5. Istirahat dan tidur

  Tidur siang lama :-

 Tidur malam lama : 21.00 wita

 Aktivitas sebelum/setelah tidur :-

6. Penggunaan obat

 Bantuan minimal

 Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak

Perawatan lanjutan

YY

Sistem pendukung 

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan 

Menjaga kerapian rumah 

Mencuci pakaian 

Mengatur keuangan 

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak

Belanja 


 Transportasi

Lain-lain

Jelaskan :

Pasien mengatakan banyak hal yang bisa dia lakukan di rumah.

VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF

 Bicara dengan orang lain  Minum alcohol

 Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat

masalah
 Reaksi berlebih
 Teknik relokasi
 Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif
 Menghindar
 Olah raga
 Mencederai diri
 Lainnya
 lainnya

Jelaskan :

Pasien menghindar dari orang lain

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok

 Masalah berhubungan dengan lingkungan

Uraikan :

Pasien tidak mampu berinteraksi dengan orang lain

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa

 Factor presipitasi
  Koping

 System pendukung

 Penyakit fisik

 Obat-obatan

 Lainnya

Uraikan :

Pasien mengatakan ada masalah dengan lingkungan, pasien tidak suka berbicara
dengan orang lain dan lebih suka di rumah.

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik

Depresi berat dengan gangguan psikotik

2. Terapi medik

Risperidone 2x2 mg

Merlopam 2x2 mg

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Gangguan persepsi sensori : halusinasi (pendengaran)

No Data Fokus Kemungkinan Masalah Keperawatan

Penyebab
1 Ds : Resiko mencederai diri, Gangguan persepsi
Pasien mengatakan orang lain dan sendori : halusinasi
sering mendengar lingkungan
bisikan suara saat ingin
tidur dan melakukan hal,
isi suara tersebut yaitu
menyuruh melakukan Gangguan persepsi
banyak hal, suara itu sensori : halusinasi
muncul lamanya
biasanya 5 detik.
 Do :
Pasien saat berinteraksi Isolasi sosial : menarik
kadang ketawa sendiri diri
dan sering mondar
mandir, kadang bicara
sendiri.

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi

XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

XV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

XVI. . EVALUASI KEPERAWATAN

Mahasiswa yang mengkaji

Ni Made Ayu Widyasari

NIM P07120018086