ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI PADA

NY. S DENGAN CA TIROID

DI RUANG AMARILIS 3 RSUD TUGUREJO SEMARANG
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Individu Praktek Profesi
Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh:
ARISA VIRA OKTAFIANI 2208009

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG

2022
 PENGKAJIAN

Tanggal masuk rumah sakit : 27 Febuari 2023

Tanggal pengkajian : 28 Febuari 2023

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 70 th
Jenis kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Ambarawa
Pekerjaan : Swasta
Dx. Medis : Ca Tiroid
No RM : 642***
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. H
Usia : 28 th
Alamat : Ambarawa
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan susah menelan
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien mengeluh susah menelan sejak 2
minggu yang lalu dan mengalami penurunan BB kurang lebih 4 Kg, keluarga
pasien mengatakan terdapat benjolan di pelipis klien dan pada tenggorokan
klien yang tak kunjung membaik. Sehingga keluarga membawa pasien ke
RSUD Tugurejo Semarang pada Senin, 27 Febuari 2023 pukul 11.27 dan di
pindah ke Ruang Amarilis 3. Saat di lakukan pengkajian pada Senin, 27
Febuari 2023 pukul 13.00 WIB di dapatkan hasil bahwa pasien tampak lemah,
mengeluh kurang nafsu makan, mengeluh susah menelan, pasien mengatakan
nyeri ketika menelan (P: Pembengkakan pada laring, Q: seperti tertusuk-
tusuk, R: Leher, S: 4, T: Terus menerus), pasien mengatakan benjolan di
pelipis dan di ditenggorokan terjadi sudah lama tetapi tidak dirasa, BB turun 5
kg dari 48 menjadi 43kg. Hasil TTV : TD : 118/74 mmhg, S : 36,4℃, RR 20
x/menit, N : 80x/menit, SPO2 : 99 x/menit, terpasang infus RL 20 tpm di
ekstremitas kiri.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat penyakit
seperti ini sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
seperti pasien, Hipertensi (-), DM (-)
4. Genogram

x x x X

x x x x

Keterangan :

Pasien mengatakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Setelah menikah dan

mempunyai 2 anak, 1 laki-laki dan 1 perempuan, perannya saat ini sebagai
istri. Saat ini ia tinggal bersama keluarga anak ke 1 nya saja.
 Keterangan Genogram :

: Laki-laki : Tinggal dalam satu rumah

: Perempuan : Pasien

X : Meninggal

D. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Saat pasien sakit biasanya pasien langsung berobat ke pelayanan kesehatan
terdekat seperti puskesmas. Pasien mengatakan selalu mengutamakan
perilaku hidup bersih dan sehat sebagai bentuk preventif menjaga
kesehatannya.
2. Pola Nurtisi–Metabolik
a. Makan : Frekuensi 3x / hari tetapi tidak habis atu hanya
habis ½ porsi karena sulit menelan dan membutuhkan waktu yang
lama untuk menelan akibat benjolan di leher.
Jenis makanan : Nasi dan lauk pauk
b. Nafsu makan : Keluarga mengatakan nafsu makan pasien kurang
baik
c. Dispagia : Ada gangguan menelan
d. Kondisi gigi : Gigi pasien utuh, terdapat carries gigi.
e. BB : 43 kg TB : 156 cm
f. IMT: 17.7
HB : 10,2 g/dl HT : 42.8 %
GD : 100 mg/dl Kolesterol : 224 mg/dl
g. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Pasien mengalami
penurunan berat badan yaitu 5 kg, sebelum sakit berat badan pasien 48
Kg dan setelah sakit berat badan pasien menjadi 44 Kg.
KULIT :
1) Dekubitus : Tidak ada
2) Masalah lain : Tidak ada
3) Turgor : Baik
3. Pola Eliminasi
Pasien mengatan sebelum sakit BAB pasien teratur 1x/hari, tidak keras
dan tidak cair, BAK 5-6 x/hari dan tidak nyeri saat BAK. Pasien
mengatakan selama sakit BAB normal seperti biasanya.
4. Pola Latihan-Aktivitas
Pasien mengatakan sebelum sakit aktivitas sehari hari pasien berjalan
dengan lancar.
Pasien mengatakan selama sakit sebagian aktivitasnya di bantu oleh
keluarga karena biasanya merasa pusing.
Penilaian Aktifitas
INDEKS KATZ
NO Macam ADL SKORE
0 1 2 3 4
1 Makan v
2 Kontinen ( BAB/BAK ) v
3 Berpindah v
4 Mandi v
5 Ke kamar kecil v
6 Berpakaian V

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Semua dengan bantuan
Tahapan aktivitas diatas kemudian disebut dengan Indeks Katz secara
beru-rutan, sebagai berikut :
a. Indeks Katz A : mandiri untuk aktivitas 6
b. Indeks Katz B : mandiri untuk aktivitas 5 kecuali bathing
 c. Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan 1 fungsi lain
d. Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dreesing dan fungsi lain
e. Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dreesing, toileting, dan
1 fungsi lain
f. Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dreesing, toileting,
transferring, dan 1 fungsi lain
g. Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas
Kesimpulan dari penilaian indeks KATZ pada Ny. S adalah indeks
KATZ A

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR

Riwayat Jatuh Ya 25 0
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥ Ya 15 0
2 diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30 0
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan 15 0
keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan 0
 diri sendiri
Total 20

Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
Kesimpulan Ny. S memiliki risiko jatuh kategori risiko rendah
5. Pola Kognitif Perseptual
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada penglihatan, tidak ada
masalah pendengaran baik, penciuman, daya ingat, dan kompensasi
terhadap bagian tubuhnya.
Pengkajian Fungsi Kongnitif (SPMSQ)
NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini ? 
Jawaban : tanggal 27
2 Hari apa sekarang ? 
Jawaban : hari Senin
3 Apa nama tempat ini ? 
Jawaban : Ruang Amarilis 3 RSUD
Tugurejo Semarang
4 Dimana alamat anda ? 
Jawaban : Ambarawa
5 Berapa umur anda ? 
Jawaban : 70 Tahun
6 Kapan anda lahir ? 
Jawaban : 24 Januari 1953
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? 
Jawaban : Jokowi
8 Siapa presiden sebelumnya ? 
 Jawaban : Susilo Bambang
Yudhoyono
9 Siapa nama kecil ibu anda? 
Jawaban : Sri
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun?
Jawaban : iya
JUMLAH BENAR 10

Keterangan :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5-7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan NY. S memiliki fungsi intelektual yang utuh
6. Pola Istirahat-Tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit kebutuhan tidurnya tidak terganggu.
Tidur + 7-8 jam. tidur dengan nyenyak, tidak gelisah. Saat sakit pasien
juga tidak memiliki gangguan istirahat tidur.
Skala Norton
PENILAIAN SKOR NILAI
Kondisi Fisik Umum: 4
a. Baik 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat Buruk 1
Kesadaran: 4
a. Komposmentis 4
b. Apatis 3
 c. Konfus/soporus 2
d. Stupor/koma 1
Aktivitas: 4
a. Ambulan 4
b. Ambulan dengan bantuan 3
c. Hanya bisa duduk 2
d. Tiduran 1
Mobilitas: 4
a. Bergerak bebas 4
b. Sedikit terbatas 3
c. Sangat terbatas 2
d. Tidak bisa bergerak 1
Inkontines: 4
a. Tidak 4
b. Kadang-kadang 3
c. Sering inkotinensia urin 2
d. Inkotinensia alvi&urin 1
TOTAL 20

Kategori Skor:
Kecil sekali/tidak terjadi = 15-20
Kemungkinan kecil terjadi = 12-15
Kemungkinan besar terjadi = < 12
Kesimpulan dari pemeriksaan Skala Norton nilai total 20 yang artinya Ny.
S kecil sekali/tidak terjadi
7. Pola Diri-persepsi Diri Konsep
Pasien mengatakan bahwa diusianya sekarang, sudah memasuki usia
lansia. Pasien mengatakan bahwa semangatnya menurun dengan
keadaannya sekarang. Dan saat ini pasien ingin fokus untuk
meningkatkan derajat kesehatannya.
8. Pola Peran dan Hubungan
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, tetangga dan
masyarakat disekitarnya.
9. Pola Reproduksi/Seksual
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat masalah reproduksi dan tidak
ada masalah dalam kepuasan seksual.
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres)
Pasien mengatakan bila merasa sakit langsung segera meminta anaknya
mengantarkan ke pelayanan kesehatan terdekat seperti puskesmas. Pasien
dalam mengatasi masalah yang dihadapinya menyangkut masalah
kesehatan mengkonsulkannya dengan pihak kesehatan (Puskesmas).
Pasien mengatakan hanya pasrah diri kepada allah SWT, berdoa agar
segera disembuhkan dari penyakit yang dideritanya.

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan anda? YA
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan? Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda? YA
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru? Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
anda dibanding kebanyakan orang? Tidak
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?
Ya
 12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?
Tidak
13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada
anda? YA
Keterangan :
Skor: Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal dan huruf besar Setiap
jawaban bercetak tebal dan berhuruf besar mempunyai nilai 1
Skor 12 – 15 : Depresi Berat
Skor 9– 11 : Depresi Sedang
Skor 5– 8 : Depresi Ringan
Skor 0 – 4 : Normal

Kesimpulan : Skor depresi 3 termasuk dalam kategori normal

11. Pola Keyakinan Dan Nilai

Pasien mengatakan beragama Islam. Sebelum sakit pasien melaksanakan
sholat 5 waktu, saat ini pasien tidak melaksanakan sholat, hanya berdoa
diatas tempat tidur.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda – Tanda Vital
NO TANGGAL TANDA – TANDA VITAL
TD NADI RR SUHU SPO2
1 Senin, 27 118/74 80x/ 20x/ 36,40C 99%
Febuari 2023 mmHg mnt mnt
2 Selasa, 28 129/81 97x/ 20x/ 36,60C 99%
Febuari 2023 mmHg mnt mnt
3 Rabu, 1 126/78 98x/ 20x/ 36,50C 99%
Febuari 2023 mmHg mnt mnt
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. KEPALA
I: Tidak tampak adanya luka, tidak ada lesi, rambut berwarna sebagian
hitam dan putih, rambut bersih dan tidak bau, rambut mudah rontok
dan tampak kurang ternutrisi
P: ada benjolan massa pada pelipis kiri dengan diameter 1,5cm, tidak
nyeri
P:-
A:-
b. MATA
I: Kelengkapan mata kiri kanan, mata simetris kiri kanan, konjungtiva
anemis, tidak ada edema pada mata, tidak ada alat bantu penglihatan
pada mata
P:-
P:-
A:-
c. HIDUNG
I: Simestris kiri dan kanan tidak ada polip, penciuman baik.
P: Tidak ada lesi atau nyeri tekan
P:-
A:-
d. MULUT
I: Tidak ada stomatitis, bibir tampak kering, tidak ada sariawan, gigi
dan rongga mulut bersih
P:-
P:-
A:-
e. TELINGA
I: tampak bersih dan tidak ada gangguan pendengaran
P: Tidak ada benjolan massa pada daerah telinga
P:-
 A:-
f. LEHER
I: Tidak ada lesi atau luka bekas sayatan
P: Terdapat pembengkakan kelenjar thyroid pada leher dengan
diameter 1cm, terdapat nyeri menelan dan tekan.
P:-
A: Tidak ada gangguan komunikasi verbal.
g. DADA
Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdapat bunyi suara tambahan wheezing
Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1, S2, tidak ada bunyi suara tambahan
h. ABDOMEN
Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada kemerahan
Auskultasi : bising usus 15x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen kuadran 1,2,3,4
Perkusi : suara timpani
i. GENETALIA
I: Pasien tidak terpasang kateter. Pasien tidak ada mengalami gangguan
genitalia, tidak ada lesi, tampak bersih.
P: Tidak ada massa atau benjolan pada daerah genitalia
P:-
A:-
j. INTEGMUMEN
I: Warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tidak ada memar, tidak ada
lesi.
P: tidak ada edema, ada benjolan pada pelipis dan leher, tugor kulit
baik
P:-
A:-
k. EKSTERMITAS
I: Ekstremitas Atas dan Bawah : Tidak ada kelemahan pada anggota
gerak bagian atas dan tidak terdapat lesi, terpasang infus di tangan
sebelah kiri RL 20 tpm.
P: Tidak ada nyeri tekan atau edema pada ekstremitas
P:-
A:-

5555 5555

5555 5555
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
Dilakukan pada 27-02-2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan

Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.9 g/ dL 12.00-15.00 L
Hematokrit 42.8 % 35-47 L
Eritrosit 5.02 10^6/ 4.4-5.9 L
uL
MCH 28.3 Pg 27.00- 32.00 L
MCV 85.3 fL 76- 96
MCHC 33.2 G/ dL 29.00-36.00
Leukosit 8.1 10^3/ 3.6-11
Ul
Trombosit 396 10^3/ 150-400
Ul
RDW 13.3 % 11.60- 14.80
MPV 9.1 Fl 4.00-11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 118 mg/ Dl 80-100 H
Albumin 3.6 g/ dL 3.4-5.0
Ureum 32 g/ dL 15-39 H
Kreatinin 1.2 mg/ Dl 0.60-1.30
Magnesium 0.9 mmol/ 0.74-0.99
L
Calsium 2.2 mmol/ 2.12-2.52
L
Elektrolit
 Natrium 141 mmol/ 136-145
L
Kalium 4.0 mmol/ 3.5-5.1
L
Chlorida 102 mmol/ 98-107
L
b. EKG
Kesimpulan : Sinus rhythm
 c. Therapi Medikasi :
No Nama obat Dosis Indikasi Tanggal dan waktu
27 Febuari 28 Febuari 1 Maret
2023 2023 2023
P S M P S M P S M
Infus
1 RL 500 ml untukmengembalikan 06 14 22 06 14 22 06 14 22
20 tpm keseimbangan
elektrolit,
mengembalikan pH,
mengatasi dehidrasi
dan cairan resusitasi
Jenis: injeksi
1 Ranitidin 25 mg untuk mengobati - 20 - - 20 - - 20 -
2 x gejala atau penyakit
1sehari yang berkaitan dengan
produksi asam
lambung berlebih
2 Keterolac 1x30mg Untuk meredakan 20 20 20
1ampul nyeri
3 ceftriaxone 2x1 06 06 06
amp
 ANALISA DATA

NO HARI/TGL/ SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

JAM
1. Senin, 27 Ds : Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
Febuari - Pasien mengatakan menelan (D.0019)
2023 sulit menelan (pembengkakan
- Pasien mengatakan laring)
merasa lemas
- Pasien mengatakan
nyeri pada
tenggorokan akibat ada
benjolan di leher
- Pasien mengatakan
kurang nafsu makan
- Pasien mengatakan
makan hanya ½ porsi
sehari dan
membutuhkan waktu
cukup lama
Do :
- Pasien tampak lemah,
pasien tampak
terbaring di tempat
tidur
- Pasien tampak hanya
menghabiskan ½ porsi
yang disediakan
- Tampak konjugtiva
anemis dan rambut
mudah rontok
 - HB: 10.9
- IMT:17.7
- Membran mukosa bibir
pucat
- BB turun 5 kg dari 48
menjadi 43kg
- TB:156cm
- TTV :
TD : 118/74 mmhg
S : 36,4℃
RR 21 x/menit
N : 80 x/menit
SPO2 : 99 x/menit
2. Senin, 27 Ds : Agen pencedera Nyeri Akut
Febuari Pasien mengatakan merasa fisik (D.0077)
2023 nyeri saat menelan.
P: Pembengkakan pada
laring,
Q: seperti tertusuk- tusuk,
R: Leher
S: 4,
T: Terus menerus),
Do :
- Tampak pasien sering
memegangi daerah
yang sakit (leher)
- Pasien tampak
terbaring di tempat
tidur
- Pasien tampak sesekali
meringis kesakitan
 - Pasien tampak agak
sedikit gelisah
3. Senin, 27 Ds : Perilaku upaya Kesiapan
Febuari - Pasien mengatakan peningkatan peningkatan
2023 bahwa semangatnya kesehatan konsep diri
menurun dengan (D.0089)
keadaannya sekarang.
- Pasien mengatakan saat
ini ingin fokus untuk
meningkatkan derajat
kesehatannya.

Do :

- Pasien tampak tidak

semangat
- Pasien tampak ingin
sekali meningkatkan
kesehatannya saat ini

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO HARI/TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS

1. Senin, 27 Febuari 2023 Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan 1

13.00 WIB menelan
2. Senin, 27 Febuari 2023 Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik 2
13.00 WIB
3. Senin, 27 Febuari 2023 Kesiapan peningkatan konsep diri 3
13.00 WIB b.d perilaku upaya peningkatan
kesehatan
 RENCANA KEPERAWATAN

NO Tanggal Tujuan dan Kriteria hasil (SLKI) SIKI TTD

1. Senin, 27 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi (1.03119)
Observasi
A
Febuari 2023 selama 2 x 4 jam maka masalah defisit nutrisi Arisa
1. Monitor asupan makanan
13.00 WIB teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor berat badan
Terapeutik
Status Nutrisi (L.03030)
3. Berikan makanan tinggi kalori dan
1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat tinggi protein.
Edukasi
2. Diare menurun
4. Anjurkan posisi duduk
3. Berat badan membaik Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
4. Frekuensi makan membaik
menentukan jumlah kalori dan
5. Nafsu makan membaik nutrien yang dibutuhkan.
6. Kolaborasi pemberian obat
6. Membran mukosa membaik
analgetik dan antiemetik (jika
perlu)

2. Senin, 27 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Manajemen nyeri (I.08238)

Observasi
A
Febuari 2023 24 jam diharapkan: Arisa
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
13.00 WIB Tingkat nyeri (L.08066) menurun dengan kriteria
 hasil: durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
1. Keluhan nyeri menurun nyeri
2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Sikap protektif menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Gelisah menurun Terapeutik
5. Sulit tidur menurun 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Ketegangan otot menurun Edukasi
7. Pola napas membaik 5. Mengajarkan tekhnik non
8. Pola tidur membaik farmakologi untuk mengurangi nyeri.
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian analgesik
sesuai advis.

3 Senin, 27 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Promosi Koping (09312)

A
Febuari 2023 3x24 jam diharapkan masalah Tingkat Observasi Arisa
13.00 WIB pengetahuan dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Identifikasi dampak situasi terhadap
a. Verbalisasi dalam minat belajar meningkat skor peran dan hubungan
5 - Identifikasi metode penyelesaian
b. Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang masalah
suatu topik meningkat skor 5 - Identifikasi kebutuhan dan keinginan
c. Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat terhadap dukungan sosial
skor 5 Terapeutik
d. Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun - Gunakan pendekatan yang tenan dan
skor 5 meyakinkan
- Fasilitasi dalam memperoleh
informasi yang dibutuhkan
- Motivasi untuk menentukan harapan
yang realistis
Edukasi
- Anjurkan menjalin hubungan yang
memiliki kepentingan dan tujuan
yang sama
- Anjurkan keluarga terlibat
- Latih menggunakan teknik relaksasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/TGL/ DX IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEP
JAM

Senin, 27 1
- Memonitor
S:
A
Febuari 2023 - Pasien mengatakan sulit
asupan makanan
untuk menelan makanan
13.30 WIB Arisa
- Menganjurkan atau minuman
untuk duduk - Pasien mengatakan
hanya habis ½ porsi tiap
- Memberikan
makan.
makanan tinggi
- Pasien mengatakan
kalori tinggi
tidak nafsu makan
protein
O:
- Melakukan - Pasien tampak lemah
kolaborasi dengan - Tampak hanya habis ½
ahli gizi untuk porsi
menentukan - IMT:17.7
jumlah kalori dan - Hasil Lab HB: 10.9
nutrien yang - Pasien tampak kurus
dibutuhkan. - Diit lunak

- Melakukan - TTV :

Kolaborasi TD : 118/74 mmhg

pemberian obat S : 36,4℃

analgetik RR 20 x/menit
N : 80 x/menit
SPO2 : 99x/menit

A: Masalah defisit nutrisi

 belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Manajemen Nutrisi:

1. monitor BB

2. Monitor hasil Lab

3. Berikan makanan tinggi

kalori tinggi protein

4. monitor asupan makanan

13.45 WIB 2
- Mengidentifikasi
S:
A
lokasi, Pasien mengatakan nyeri
karakteristik, saat menelan Arisa
durasi, frekuensi,
P: Pembengkakan pada
kualitas, intensitas
laring,
nyeri
Q: seperti tertusuk- tusuk,
- Mengidentifikasi
R: Leher
skala nyeri
S: 4,
- Mengidentifikasi
respon nyeri non T: Terus menerus),
verbal
O:
- Melatih tekhnik
- Tampak pasien sering
nonfarmaklogi
memegangi daerah yang
relaksasi napas
sakit (leher)
dalam
- Pasien tampak terbaring
- Memfasilitasi
di tempat tidur
istirahat tidur
 - Mengidentifikasi - Pasien tampak sesekali
dampak situasi meringis kesakitan
terhadap peran
dan hubungan - Pasien tampak agak
- Mengajarkan sedikit gelisah
tekhnik non
- Keterolac inj 1x30mg
farmakologi untuk
sudah diberikan
mengurangi nyeri.
- Klien tampak lebih
- Memberikan obat
rileks
analgesik
keterolac inj A: Masalah Nyeri Akut
1x30mg. belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi
Manajemen nyeri (I.08238)

1. Identifikasi PQRST
2. Fasilitasi istirahat
tidur
3. Terapi lanjut

Senin, 27 3 - Melakukan S:
A
Febuari 2023 pendekatan yang
- Pasien mengatakan
meyakinkan
14.00 WIB bingung cara Arisa
dengan pasien
menyelesaikan masalah
dengan cara
/ penyakitnya yang
komunikasi
sekarang dialaminya.
terapeutik
- Pasien mengatakan
- Menganjurkan sudah tau mengenai
keluarga terlibat informasi penyakitnya.
 selama perawatan O :
klien
- pasien tampak bingung
- Melatih pasien - pasien tampak sudah
menggunakan paham mengenai
teknik relaksasi informasi yang
diberikan
- pasien paham tentang
tekhnik relaksasi napas
dalam dan rileks

A:

Masalah kesiapan
peningkatan koping diri
belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi
promosi koping
- Identifikasi metode
penyelesaian masalah
- Latih menggunakan
teknik relaksasi

Selasa, 28 - Memitor asupan S:

A
Feb 2023 makanan
Pasien mengatakan nafsu
- Memonitor BB
13.00 makan masih kurang karena Arisa
sulit menelan

Pasien mengatakan habis ½

porsi makanan
 O:

- Pasien tampak
masih lemah
- Pasien tampak
terbaring di tempat
tidur
- BB 44.5kg
- IMT: 18.3 (Kurang
dari normal)

A: Masalah defisit nutrisi

belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. monitor BB

2. Monitor hasil Lab

3. Berikan makanan tinggi

kalori tinggi protein

4. monitor asupan makanan

Selasa, 28 2 - Memonitor S:
A
Feb 2023 PQRST
Pasien mengatakan masih
13.30 - Memfasilitasi merasa nyeri saat menelan Arisa
istirahat dan tidur
P: Pembengkakan pada
- Menganjurkan laring,
pasien
Q: seperti tertusuk- tusuk,
menerapkan
R: Leher,
tekhnik
nonfarmakologis
 relaksasi napas S: 4,
dalam
T: Terus menerus),
- Memberikan
O:
injeksi keterolac
1x 30mg - Tampak pasien sering
memegangi daerah yang
sakit (leher)

- Pasien tampak terbaring

di tempat tidur

- Pasien tampak sesekali

meringis kesakitan

- Pasien tampak agak

sedikit gelisah

- Keterolac inj 1x30mg

sudah diberikan

- Klien tampak lebih

rileks

A: Masalah Nyeri Akut

belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi
Manajemen nyeri (I.08238)

1. Identifikasi PQRST

2. Fasilitasi istirahat
tidu
 3. Terapi lanjut
keterolac 1x30mg,
ceftriaxone 2x1 amp

Selasa, 28 3 - Mengidentifikasi S:
A
Febuari 2023 metode
- Pasien mengatakan
penyelesaian
13.40 WIB sudah tau cara Arisa
masalah
menyelesaikan masalah/
penyakit yang
dialaminya sekarang
- Pasien mengatakan
merasa jauh lebih rileks
- Pasien mengatakan
akan optimis dan
semangat untuk sembuh
agar cepat pulang dan
berkumpul lagi dengan
keluarganya

O:

- Pasien tampak mampu

menyelesaikan masalah
- Pasien tampak membaik
dan bersemangat

A:

Masalah kesiapan
peningkatan koping diri
belum teratasi
 P:

Hentikan intervensi.

Rabu, 1 1 - Memonitor asupan

makanan
S:
A
Maret 2023
- Memonitor BB Pasien mengatakan nafsu
13.20 makan membaik walaupun Arisa
masih sulit dan sakit saat
menelan

Pasien mengatakan habis

hampir 1 porsi makanan
setelah diberikan obat anti
nyeri melalui suntikan.

O:

- Pasien tampak
membaik

- Pasien tampak
duduk di tempat
tidur

- BB 44.6 kg

- Tb: 156cm

- IMT: 18.3 (kurang

bobot)

- KU pasien membaik

A: Masalah defisit nutrisi

teratasi sebagian
 P: Lanjutkan intervensi
Manajemen nutrisi

Menganjurkan makan
tinggi kalori tinggi protein.

Rabu, 1 2 - Monitoring
PQRST
S:
A
Maret 2023
- Memfasilitasi Pasien mengatakan pusing
13.30 istirahat dan tidur berkurang Arisa
- Menganjurkan
pasien menerapkan P: Pembengkakan pada
tekhnik
laring,
nonfarmakologis
relaksasi napas
Q: seperti tertusuk- tusuk,
dalam
- Memberikan R: Leher, dan pelipis

injeksi keterolac S: 3
1x 30mg
T: Hilang timbul,

O:

- Tampak pasien sering

memegangi daerah yang
sakit (leher dan pelipis)

- Pasien tampak terbaring

di tempat tidur

- Pasien tampak sesekali

meringis kesakitan

- KU pasien membaik
dan tenang

- Keterolac inj 1x30mg

 sudah diberikan

- Klien tampak lebih

rileks

A: Masalah Nyeri Akut

belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi
Manajemen nyeri (I.08238)

1. Identifikasi PQRST

2. Fasilitasi istirahat
tidur

3. Anjurkan
menerapkan tekhnik
relaksasi napas
dalam

4. Terapi lanjut
keterolac 1x30mg,
ceftriaxone 2x1 amp