ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H
DENGAN GANGGUAN SISTEN PERSARAFAN “STROKE”
DI RUANG KENANGA RSUD CIAMIS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Alamat : Jl. KH A. Dahlan no 76 Ciamis
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Protestan
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Diagnosa medis : Stoke Hemoragik
Tgl Masuk RS : 23 oktober 2015
Tanggal Pengkajian : 30 oktober 2015
No. RM : 190405

Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny.I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 25 Tahun
Alamat : Jl. KH A. Dahlan no 76 Ciamis
Hubungan dng klien : anak kandung

B. Keluhan Utama

Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2

C. Riwayat Penyakit

Keluarga pasien mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa bangun
dan tidak bisa berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah
sakit, 7 hari pasien di rawat di bangsal tetapi tidak ada kemajuan sehingga di
pindah ke ICU.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga 7 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dirumah sakit ketika
dilakukan pembedahan pada kaki kanannya akibat luka yang ditimbulkan oleh
penyakit Diabetes Melitus yang diderita Pasien.
E. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan
tetapi keponakan pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM
semasa hidupnya.

G. Primary Suvey

1. Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2. Breathing

Respiratory rate : 24
SPO2 : 99%
Suara nafas : vesikuler
Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
menggunakan pernafasan cuping hidung.

3. Circulation

Suhu : 37,1 °C
TD : 201/133 mmHg
MAP : 137
HR : 64 x/menit
Turgor kulit : Buruk
Mata : Tidak cekung
Capilary refill :< 2 detik
Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah

4. Disability

Tingkat kesadaran : Sopor

GCS: E=2 M=2 V=2
Pupil :Isokor

5. Eksposure

Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta terdapat luka
bekas debridement 7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.

6. Fluid

Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih
7. Gastric

Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.

H. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Klien tampak lemah

Tingkat Kesadaran : Sopor
GCS : E=2 M=2 V=2
BB/TB : 95 Kg/ 157 cm
1. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur

berwarna putih, lurus, distribusi merata.
Palpasi : Tidak terdapat oedema
2. Mata

Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis,

pupil isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
3. Telinga

Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang

telinga, tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau
cairan.
4. Hidung

Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan

cuping hidung, tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3
liter permenit dengan nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang
hidung.
5. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut

kotor.
6. Leher

Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher

Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjaran limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7. Thorak

Inspeksi : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu

nafas dan tidak terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 24x/menit.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak
terdapat massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,

Perkusi : Perkusi paru resonan

Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler

8. Jantung

Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik

Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.

Auskultasi : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1

dan S2 dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur,
gallop.

9. Payudara

Inspeksi : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah

aerola,
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.

10. Abdomen

Inspeksi : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit

elastis, tidak terdapat lesi atau massa
Palpasi : Tidak terdapat Asites
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit,

11. Genetalia dan perineal

Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih

12. Ekstermitas

Inspeksi :
Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan terpasang
IVFD
Pada ekstermitas Atas Kiri : Nampak sedikit bengkak
Pada ekstermitas kanan bawah : terdapat luka bekas debridement ulkus DM,
bagian paha terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat
udema
Pada ekstermitas kiri bawah : terdapat penggelapan warna kulit akibat
bedtres yang lama. Terdapat udema

I. Pengkajian Pola system

1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan

Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan
tampak lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.

2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)

Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari

dengan nasi, lauk pauk dan sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan
minum teh.Klien minum 5-6 gelas perhari. Saat dirumah sakit,klien terpasang
NGT, klien makan makanan yang disediakan rumah sakit yaitu peptisol/
diabetasol

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari
atau 2 hari sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter
dengan urine berwarna kuning jernih.

4. Pola Aktivitas

Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas

minimal, klien tidak dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan
kaki sebelah kanan.Aktivitas klien sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama
dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity daily living dibantu oleh perawat
dan keluarga.

5. Pola Istirahat : Tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 -
05.00.Klien biasa tidur siang.

6. Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan

keluarga,
7. Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ

reproduksinya.Pasien belum pernah memiliki suami maupun anak.

8. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan
dapat mengontrol emosinya.

9. Pola nilai kepercayaan

Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien

adalah protestan.Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.

J. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
23 oktober 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu 138 mg/dl 70-140

Urea 17 mg/dl 10-50

Kreatinin 1,08 mg/dl 0,5-1,2

Cholesterol 293 mg/dl 50-250

HDL Cholesterol 58 mg/dl 0-55

LDL Cholesterol 395 mg/dl 0-150

Trigliserida 129 mg/dl 0-150

SGOT 19 u/L 0-37

SGPT 10 u/L 0-42
Asam urat 5,0 mg/dl 3,4-7

K 3,3 mmol/L 3,4-5,4

Na 145 mmol/L 135-155

Cl 113 mmol/L 95-108

HbsAg - Negatif
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

WBC 7,36 103/UL 4,8-10,8

RBC 4,47 106 /UL P : 4,7 – 6,1

W : 4,2-5,4

HGB 12,0 gr/dl P : 14-18

gr/dl
W : 12-16
gr/dl

HCT 7,0 % P : 42-52 %

W : 37-47%

PLT 356 103/UL 150-400

Pemeriksaan Urinalisa 23 Mei 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Warna Kuning Kuning Muda-Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Berat Jenis 1017 1015-1030

pH 5,5 4,0-7,8

Leukosit 2+ -

Nitrit - -

Protein 3+ -

Glukosa - -

Keton - -

Urobilinogen - -

Eritrosit 3+ -

Sedimen
- Sel epitel 1 1
- Leukosit 10-15 0-5/LPB
- Eritrosit 15-25 0-2/LPB
- Kristal - -
 - Silinder
Hyalin + -
Granula + -

2. Hasil CT SCAN 31 oktober 2015

Tampak Lesi hyperdens intraventrikell lateral bilateral terutama dextra dengan
HU 44-55. Ventrikel lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris. Tak tampak
devisiasi Struktur mediana
Kesan : Intraventrikuler Haemorhage

3. Hasil EKG Tanggal 31 Mei 2013

Sinus Rhytm

4. Terapi obat
Nama obat Dosis

Ceftriaxon 1x2gr

Aminophilin 2 ampul
drip/500ml

Sanmol 2x1

Brainact 2 x 500 mg

Lapibal 2x1 A

Herbrezzer Drip

Futrolit 20tpm

Ceftriaxone 1x2gr

Aminophilin 2 ampul
drip/500ml

Sanmol 2x1

Brainact 2 x 500 mg

Lapibal 2x1 A

Herbrezzer Drip
Futrolit 20tpm

Ceftriaxone 1x2gr

Aminophilin 2 ampul
drip/500ml

Kalnex 3x500mg

Brainact 2 x 500 mg

Lapibal 2x1 A

Herbrezzer Drip
K. Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah

Data Subyektif : - Gangguan Ketidakefektifan

Data Obyektif : aliran arteri perfusi jaringan
atau vena serebral
a. Tingkat kesadaran : sopor
b. GCS
E:2 V:2 M :2
c. Klien mengalami kelemahan
pada anggota gerak sebelah kanan
d. Klien tampak lemah
e. Klien memiliki riwayat stroke
sekitar 1 tahun yang lalu.
f. Pupil isokor, diameter
kanan/kiri 2mm/2mm, reaksi
cahaya +/+.

Data Subyektif : - Kelemahan Defisit Perawatan

Data Obyektif : Diri Total
a. Klien mengalami kelemahan
pada ekstrimitas sebelah kanan
b. Klien tidak mampu
melakukan perawatan diri
mandi/hygiene, berpakaian/berhias,
makan dan eliminasi karena
mengalami penurunan kesadaran

Data Subyektif : - Kontraktur atau Hambatan mobilitas

Data Obyektif : kaku sendi Fisik
a. Klien tampak lemah
b. Klien mengalami kelemahan
pada anggota gerak sebelah kanan
c. Klien mengalami penurunan
kesadaran
d. Tingkat kesadaran : sopor
e. Vital Sign:
TD : 201/133
mmHg
MAP : 137
HR : 64 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 99%

Data Subyektif : Penyakit kronis Ketidakseimbangan

Keluarga mengatakan Selama di (Stroke) nutrisi kurang dari
Rumah sakit selama 8 hari sebelum kebutuhan tubuh
masuk ICU pasien minum susu dari
rumah sakit melalui NGT
Data Obyektif :
a. Klien mengalami penurunan
kesadaran
b. Tingkat kesadaran : Sopor
c. Membran mukosa kering
d. Konjungtiva pucat
e. Terpasang NGT dengan
residu berwarna kuning
f. Bising usus 8 x/menit
g. Klien mengalami kelemahan
otot
h. LLA : 35 cm
Interprestasi LILA 122 (Obesitas)
i. Edema pada Ekstermitas atas
dan ekstermitas bawah
j. Turgor kulit buruk
k. WBC 7,36
l. RBC 4,47
m. HGB 12,0
n. HCT 7,0
o. PLT 356
 DS=- Gangguan Kelebihan volume
Data Obyektif mekanisme cairan
regulasi
a. Klien mengalami edema pada
ekstermitas atas dan bawah
b. TD : 201/133 mmHg
c. HR : 64 x/menit
d. Turgor kulit : Buruk
e. Balance cairan 24 jam
tanggal 31 mei
Balance cairan = Intake cairan –
Output Cairam
1200 cc – 1650 cc
= + 450 cc

L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri atau vena
2. Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis
(Stroke)
4. Defisit perawatan diri total b/d kelemahan
5. Hambatan mobilitas fisik b/d kaku sendi atau kontraktur
M. Nursing Care Plan
No Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan

1 Ketidakefektifanperfusi NOC : NIC :

jaringan cerebral Circulation status v Monitor TTV
berhubungan dengan
Setelah dilakukan v Monitor GCS, ukuran
gangguan aliran arteri
asuhan pupil, ketajaman,
atau vena
keperawatan selama kesimetrisan dan reaksi
3x24 jam diharapkan v Monitor adanya
ketidakefektifan diplopia, pandangan
perfusi jaringan kabur, nyeri kepala
cerebral teratasi v Monitor level
dengan kriteria hasil: kebingungan dan
v Tekanan systole dan orientasi
diastole dalam rentang v Monitor tonus otot
normal pergerakan
TD : Sistole : 120- v Pertahankan
140 mmHg pemberian O2
Diastole : 70 – 90 v Catat perubahan
mmHg pasien dalam merespon
HR : 60 – 100 x /menit stimulus
RR : 15-22 x/menit v Monitor status cairan
S : 36 – 37,5ºC v Kolaborasi pemberian
v Pupil seimbang dan obat neuroprotektif
reaktif. Diameter
kanan/kiri
2/2, reaksi +/+
v Bebas dari aktivitas
kejang
v Tingkat kesadaran
samnolen

2 Kelebihan Volume Setelah dilakukan a. Pantau

cairan b.d gangguan asuhan keperawatan pengeluaran urine, catat
mekanisme regulasi selama 3x 24 jam jumlah dan warna saat
maka volume cairan dimana diuresis terjadi.
seimbang dengan Rasional: Pengeluaran
indikator: urine mungkin sedikit
dan pekat karena
v volume cairan stabil penurunan perfusi
dengan keseimbangan ginjal. Posisi terlentang
masukan membantu diuresis
danpengeluaran sehingga pengeluaran
v bunyi nafas urine dapat ditingkatkan
selama tirah baring.
bersih/jelas
b. Pantau/hitung
v tanda vital dalam keseimbangan
rentang yang dapat pemasukan dan
diterima, berat badan pengeluaran selama 24
stabil jam
v tidak ada edema Rasional: Terapi diuretic
dapat disebabkan oleh
kehilangan cairan
tibatiba/berlebihan
(hipovolemia) meskipun
edema/asites masih ada.
c. Pertahakan duduk
atau tirah baring dengan
posisi semifowler
selama fase akut.
Rasional: Posisi tersebut
meningkatkan filtrasi
ginjal dan menurunkan
produksi ADH sehingga
meningkatkan diuresis.
d. Pantau TD dan
CVP (bila ada)
Rasional: Hipertensi dan
peningkatan CVP
menunjukkan kelebihan
cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya
peningkatan kongesti
paru, gagal jantung.
e. Kaji bisisng usus.
Catat keluhan anoreksia,
mual, distensi abdomen
dan konstipasi.
Rasional: Kongesti
visceral (terjadi pada
 GJK lanjut) dapat
mengganggu fungsi
gaster/intestinal.
f. Pemberian obat
sesuai indikasi
(kolaborasi)
g. Konsul dengan
ahli diet.
Rasional: perlu
memberikan diet yang
dapat diterima klien
yang memenuhi
kebutuhan kalori dalam
pembatasan natrium.

3 Ketidakseimbangan NOC: a. Kaji adanya alergi

nutrisi kurang dari Nutritional status: makanan
kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient b. Kolaborasi dengan
berhubungan dengan ahli gizi untuk
Setelah dilakukan
kesulitan menelan dan menentukan jumlah
tindakan keperawatan
mengunyah kalori dan nutrisi yang
selama 3x 24 jam,
diharapkan nutrisi dibutuhkan pasien
kurang teratasi dengan
c. Monitor adanya
kriteria hasil : penurunan BB dan gula
a. Memiliki nilai darah
laboratorium dalam d. Monitor turgor
batas normal kulit
b. Mempertahankan e. Monitor
massa tubuh dan berat kekeringan, rambut
badan dalam batas kusam, total protein, Hb
normal 60-64 kg dan kadar Ht
c. Mentoleransi f. Monitor mual dan
diet yang dianjurkan muntah
d. Tidak ada g. Monitor pucat,
muntah kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
h. Monitor intake
nutrisi
i. Atur posisi semi
fowler atau fowler tinggi
 selama makan
j. Pertahankan
terapi IV line

4 Defisit perawatn diri Self care : Activity of Self Care assistane :

total berhubungan Daily Living (ADLs) ADLs
dengan intoleransi Setelah dilakukan § Monitor kemampuan
aktivitas tindakan keperawatan klien untuk perawatan
selama 3 x 24 jam diri yang mandiri.
diharapkan defisit § Monitor kebutuhan
perawatan diri teratas klien untuk alat-alat
dengan kriteria hasil: bantu untuk kebersihan
v Klien terbebas dari diri, berpakaian, berhias,
bau badan toileting dan makan.
v Dapat melakukan § Sediakan bantuan
ADLS dengan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk
melakukan self-care.

5 Hambatan mobilitas NOC : NIC :

fisik berhubungan Mobilisasi a. Monitor
dengan kaku sendi atau nutrisi dan sumber
Setelah dilakukan
kontraktur energi yang adekuat
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam b. Monitor respon
diharapkan klien kardiovaskuler terhadap
mobilisasi di tempat aktivitas (takikardi,
tidurdengan Kriteria disritmia, sesak nafas,
Hasil : diaporesis, pucat,
v Berpartisipasi dalam perubahan
aktivitas fisik tanpa hemodinamik)
disertai peningkatan c. Monitor pola tidur
tekanan darah, nadi dan lamanya
dan RR tidur/istirahat pasien
v Keseimbangan d. Pantau respon
aktivitas dan istirahat oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan
e. Bantu pasien
untuk mengubah posisi
secara berkala
f. Pertahankan
pemberian oksigen
N. Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD

1. Ketidakefektifan perfusi 1. Memonitor TTV ( Perjam, 11.00 – S=-

jaringan cerebral 14.00)
berhubungan dengan 2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , O=
gangguan aliran arteri kesimetrisan dan reaksi. ( jam 13.45)
atau vena · Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan
3. Mencatat perubahan pasien dalam perkembangan RM12 ( jam 11.00-21.00)
merespon stimulus. (jam 13.45)
· Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( jam
4. Memonitor status cairan (jam 13.45)
13.00).
· Input IVFD Futrolit 100 ml ( jam 13.30)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien.
· Output Urine = 100 ml ( jam 13.30)
( 13.45).
· O2 3 liter/menit ( jam 12.00)
6. Kolaborasi dalam pemberian
· Kesadaran Sopor GCS E2, V2, M2 ( jam
· Oksigenasi ( Nassa Kanul, 3 Lpm).
13.45)
· Farmakologi : Brainact 500mg,Farbion
· Therapy farmakologi telah dilaksanakan
drip 1ampul 3 ml, Ranitidine 50 mg
sesuai advice dokter. ( jam 18.00)
dan Methylprednisolone 125mg.

A=
Masalah belum teratasi
 P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil,
kesimetrisan, dan reaksi.
3. Monitor status cairan
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran
pasien.

2 Kelebihan volume cairan 1. Monitor balance cairan ( 13.00) S=-

tubuh b.d gangguan 2. Monitor TTV (Perjam ( 07.00- O=
mekanisme regulasi 14.00) · Input futrolit 100 ml
· Urin 100ml ( jam 11.00)
· TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi
3. Ketidakefektifan perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 – S =-
jaringan cerebral 21.00).
berhubungan dengan 2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , O=
gangguan aliran arteri kesimetrisan dan reaksi. ( perjam, 14.00 –
atau vena · Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan
21.00).
perkembangan RM12
3. Mencatat perubahan pasien dalam
· Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
merespon stimulus. (jam 20.00)
· Input Asering dan diit 650 ml (16.00)
4. Memonitor status cairan (jam 20.00)
· Output Urine = 300 ml ( jam 20.30)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien.
( perjam, 14.00 – 21.00). · O2 3 liter/menit
A=
Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi :
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil,
kesimetrisan, dan reaksi.
3. Monitor status cairan
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran
pasien.
4 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan ( 20.00) S=-
tubuh b.d gangguan Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)
mekanisme regulasi
O=
· Input futrolit dan diit 200 ml ( jam 20.30)
· Urin 100 ml ( jam 20.45)
· Balance cairan + 100
· TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi

5 Hambatan Mobilitas 1. Memonitor respon S= -

Fisikberhubungan kardiovaskuler terhadap aktivitas
dengan kaku sendi atau (takikardi, disritmia, sesak nafas,
O=
kontraktur diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik). (perjam, 14.00-21.00). · Tidak ada Tachikardia dan sesak
nafas. ( jam 15.00)
2. Memantau perkembangan motorik
pasien. (15.00) · O2 nassa kanul 3 liter/menit.
3. Memantau respon oksigen pasien
terhadap aktivitas keperawatan.(perjam, A = Masalah teratasi sebagian
14.00-21.00)
4. Mempertahankan pemberian oksigen.
 (perjam, 14.00-21.00) P = Lanjutkan Intervensi
1. Monitor respon kardiovaskuler terhadap
aktifitas.
2. Pantau perkembangan motorik pasien.
3. Pantau respon oksigen pasien terhadap
aktifitas keperwatan.
4. Pertahankan pemberian oksigen.

6 Defisit perawatn diri § Memonitor kemampuan klien untuk S = -

total berhubungan perawatan diri yang mandiri. ( Jam 14.50)
dengan intoleransi § Memonitor dan membantu kebutuhan O =
aktivitas klien untuk alat-alat bantu untuk
· Pasien mengalami penurunan kesadaran
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan. (15.00) · Pasien tampak bersih dan wangi setelah
dilakukan personal hygiene. ( jam 15.30)
§ Membantu sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.(15.00) · Pasien tampak belum bisa melakukan self
care secara mandiri ( jam 16.00)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
 Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam melakukan self care.

7 Ketidakefektifan perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 21.00 – S= -

jaringan cerebral 07.00).
berhubungan dengan 2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , O=
gangguan aliran arteri kesimetrisan dan reaksi, dan tingkat
atau vena · Vital sign perjam terlampir pada catatan
kesadaran pasien( jam 07.00)
perkembangan RM12
3. Mencatat perubahan pasien dalam
· Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
merespon stimulus. (05.00)
· Input IVFD Futrolit dan diit
4. Memonitor status cairan (06.00)
1200 ml ( jam06.00)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien.
· Output Urine = 1650 ml ( jam 06.30)
(07.00)
· Cairan Balance 24 jam -450
ml ( jam 07.00)
· O2 3 liter/menit
· Kesadaran Sopor GCS E2, V2,
M2 ( jam07.30)

A=
Masalah teratasi sebagian
 P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil,
kesimetrisan, dan reaksi.
3. Monitor status cairan.
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran
pasien.

8 Hambatan Mobilitas a. Memonitor respon S= -

Fisikberhubungan kardiovaskuler terhadap aktivitas
dengan kontraktur. (takikardi, disritmia, sesak nafas,
O=
diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik). (05.00) · Vital sign perjam terlampir pada catatan
perkembangan RM12
b. Memantau respon oksigen pasien
terhadap aktivitas keperawatan (05.00) · Tidak ada Tachikardia dan sesak
c. Mempertahankan pemberian nafas. ( jam 05.10)
oksigen. (perjam 21.0 – 07.00) · O2 nassa kanul 3 liter/menit.
d. Memantau kemampuasn pasien · Pasien tampak bedrest ditempat tidur,
mobilisasi di tempat tidur. (05.00 – hanya bisa menggerakkan anggota tubuh
07.00). sebelah kiri. ( jam 07.30)
 A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas
keperawatan.
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien

9 Defisit perawatan diri a. Memonitor kemampuan klien untuk S = -

total berhubungan perawatan diri yang mandiri.
dengan intoleransi b. Memonitor dan membantu O =
aktivitas kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
· Pasien mengalami penurunan kesadaran.
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
Dengan tingkat kesadaran
toileting dan makan. ( jam 04.30)
somnolent ( jam 04.00)
c. Membantu sampai klien mampu
· Pasien tampak bersih dan wangi setelah
secara utuh untuk melakukan self-
dilakukan personal hygiene ( jam 04.45)
care. ( jam04.50)
· Pasien tampak belum bisa melakukan self
care secara mandiri ( jam 05.0)
A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
IMPLEMENTASI

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD

1. Ketidakefektifan perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 08.00 – S=-

jaringan cerebral 07.00). O=
berhubungan dengan 2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , · Vital Sign perjam terlampir pada catatan
gangguan aliran arteri kesimetrisan dan reaksi, ( jam 13.40) perkembangan RM12
atau vena
3. Mencatat perubahan pasien dalam · Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
merespon stimulus. (13.40)
· Input IVFD Futrolit 550 ml ( jam 13.45)
4. Memonitor status cairan (13..00)
· Output Urine = 150 ml ( jam 13.45)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien.
· Balance + 400 ( jam 13.45)
(07.00)
· O2 3 liter/menit
· Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2

A=
Masalah belum teratasi

P=
 Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil,
kesimetrisan, dan reaksi.
3. Monitor status cairan.
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran
pasien.

2 Kelebihan volume cairan 3. Monitor balance cairan ( 13.00) S=-

tubuh b.d gangguan 4. Monitor TTV (Perjam ( 07.00- O=
mekanisme regulasi 14.00) · Input futrolit 200 ml ( jam 13.45)
· Urin 150 ml ( jam 13.45)
· TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi

3 Defisit perawatn diri a. Melakukan oral hygiene (07.45) S=-

total berhubungan O=
dengan intoleransi
· Pasien tampak bersih pada baian mulut
aktivitas
setelah dilakukan oral; hygiene ( jam08.00)
 · Pasien tampak belum bisa melakukan self
care secara mandiri ( jam 09.00)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan
self care

4.. Ketidakefektifan perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 – S=-

jaringan cerebral 21.00). O=
berhubungan dengan 2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , · Vital sign perjam terlampir pada catatan
gangguan aliran arteri kesimetrisan dan reaksi, dan tingkat perkembangan RM12
atau vena kesadaran pasien( jam 20.00)
· Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi
3. Mencatat perubahan pasien dalam +/+ ( jam20.50)
merespon stimulus. (20.45)
· Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka
4. Memonitor status cairan (20.00) = 1/1 ( jam20.50)
 5. Memantau tingkat kesadaran pasien. · Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka
(20.45) = 1/1 ( jam 20.50)
· Input Futrolit + diit diabetasol = 800 ml
· Output 350 ( jam 20.30)
· Balance + 450 ml ( jam 20.50)
· O2 3 liter/menit

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi.
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil,
kesimetrisan, dan reaksi.
3. Monitor status cairan.
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

5 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan ( 20.00) S=-

tubuh b.d gangguan Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00) O=
mekanisme regulasi
· Input futrolit 400 ml
 · Urin 600 ml ( jam 20.50)
· Balance cairan -200 ( jam 20.50)
· TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi

6. Hambatan mobilisasi a. Memonitor respon S= -

berhubungan dengan kardiovaskuler terhadap aktivitas
kontraktur. (takikardi, disritmia, sesak nafas,
O=
diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik) (15.20) · Vital Sign perjam terlampir pada catatan
perkembangan RM12
b. Memantau respon oksigen pasien
terhadap aktivitas keperawatan. (15.20). · Tidak ada Tachikardia dan sesak
c. Mempertahankan pemberian oksigen nafas, ( jam 15.50)
(setiap jam) · O2 nassa kanul 3 liter/menit ( jam 15.50)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Pantau respon kardiovaskuler.
 2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas
keperawatan.
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien

7. Defisit perawatan diri a. Memonitor kemampuan klien untuk S = -

total berhubungan perawatan diri yang mandiri.(jam 14.40)
dengan intoleransi b. Memonitor dan membantu kebutuhan O =
aktivitas klien untuk alat-alat bantu untuk
· Pasien mengalami penurunan kesadaran.
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
Pasien tampak bersih dan wangi setelah
toileting dan makan. ( 15.00)
dilakukan personal hygiene ( jam 15.50)
c. Membantu sampai klien mampu
· Pasien tampak belum bisa melakukan self
secara utuh untuk melakukan self-care.
care secara mandiri ( jam 15.50)
( 15.00)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan
self care.

8. Ketidakefektifan perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 21.00 – S = -

jaringan cerebral 07.00).
berhubungan dengan 2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , O =
gangguan aliran arteri kesimetrisan dan reaksi, dan tingkat · Vital Sign perjam terlampir pada catatan
atau vena kesadaran pasien( jam 05.10) perkembangan RM12
3. Mencatat perubahan pasien dalam · Suhu badan 36,90C ( jam 05.50)
merespon stimulus. (05.45)
· Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
4. Memonitor status cairan (06.00)
· Input Futrolit + Diit deabetasol 1750 ml
5. Memantau tingkat kesadaran pasien.
· Output Urine = 950 ml ( jam 06.50)
(05.45)
· Cairan Balance 24 jam + 800
ml ( jam07.20)
· O2 3 liter/menit
· Kesadaran Somnolen GCS E3, V2,
M2 ( jam07.30)

A=
Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
 2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil,
kesimetrisan, dan reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran
pasien.

9. Hambatan moibilitas · Memonitor respon S= -

fisik berhubungan kardiovaskuler terhadap aktivitas
dengan kaku sendi atau (takikardi, disritmia, sesak nafas,
O=
kontraktur. diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik) ( jam 16.50) · Vital Sign Perjam terlampir pada catatan
perkembangan RM12
· Memantau respon oksigen pasien
terhadap aktivitas · Tidak ada Tachikardia dan sesak
keperawatan ( jam18.50) nafas. ( jam 20.50)

· Mempertahankan pemberian oksigen ( · O2 nassa kanul 3 liter/menit. ( jam 20.50)

jam 18.50)
A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
 1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas
keperawatan.
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien.
4. Ajarkan latihan ROM pasif.

10. Defisit perawatn diri a. Memonitor kemampuan klien untuk S = -

total berhubungan perawatan diri yang mandiri. (05.00)
dengan intoleransi b. Memonitor dan membantu kebutuhan O =
aktivitas klien untuk alat-alat bantu untuk
· Pasien tampak bersih dan wangi setelah
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dilakukan personal hygiene. ( jam 06.00)
toileting dan makan.(05.05)
· Pasien tampak belum bisa melakukan self
c. Membantu sampai klien mampu
care secara mandiri. ( jam 06.510)
secara utuh untuk melakukan self-care.
(05.00)
A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu pasien dalam ADL dan self care.

11. Ketidakseimbangan 1. Memonitor turgor kulit S=-

nutrisi kurang dari 2. Memonitor mual dan muntah
kebutuhan tubuh 3. Memonitor pucat, kemerahan, dan O =
berhubungan dengan kekeringan jaringan konjungtiva
· Turgor kulit buruk ( jam 20.50)
penyakit kronis (stroke).
4. Memonitor intake nutrisi · Pasien terpasang NGT ( jam 20.50)
5. Mengatur posisi semi fowler atau · Pemberian Makan melalui NGT
fowler tinggi selama makan
· Diit diabetasol 250 gram
6. Mempertahankan terapi IV line
· Muntah tidak ada. ( jam 20.50)

A=
Masalah Teratasi

P=
Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor intake nutrisi
2. Mengatur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
3. Mempertahankan terapi IV line
IMPLEMENTASI

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD

1. Ketidakefektifan perfusi a. Memonitor S = Klien mengatakan badannya terasa

jaringan cerebral TTV(perjam 08.00 – 14.00) lemas.
berhubungan dengan b. Memonitor SPO2, ukuran
gangguan aliran arteri pupil, , kesimetrisan dan reaksi O=
atau vena (13.45)
· TD 168/88 mmHg dan MAP 113
c. Memonitor tonus otot
· HR 94 x/menit
pergerakan. (10.20)
· RR 27 x/menit
d. Catat perubahan pasien
dalam merespon · SPO2 98%
stimulus(13.45). · Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
e. Memonitor status · Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
cairan(13.00) · Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
f. Mengkaji adanya · Input IVFD Futrolit 450 ml, (13.30)
perubahan tingkat
· Output Urine = 250 ml (13.30)
kesadaran(13.45).
· Balance + 200 ml (13.40)
 · O2 3 liter/menit
· Kesadaran spoor GCS E3, V2,
M2(15.30)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil,
kesimetrisan, dan reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran
pasien.

2 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan S=-

tubuh b.d gangguan ( 13.00) O=
mekanisme regulasi Monitor TTV (Perjam ( 07.00- · Input futrolit + diit deabetasol 450 ml
14.00)
· Urin 250 ml
 · TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi

3 Defisit perawatn diri total a. Melakukan oral hygiene S=-

berhubungan dengan
intoleransi aktivitas
O=
· Pasien tampak bersih pada baian
mulut setelah dilakukan oral
hygiene(08.00)
· Pasien belum bisa melakukan self care
secara mandiri. (08.00)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu Pasien dalam ADL dan self
care.

4. Hambatan Mobilitas fisik a. Memonitor nutrisi dan S= -

berhubungan dengan sumber energi yang
kaku sendi atau adekuat(07.00) O=
kontraktur. b. Melatih mobilisasi di · Vital sign perjam terlampir.
tempat tidur. (07.00)
· Pasien tampak lemas. (09.00)
c. Memonitor respon
· Latihan miring kanan miring kiri/
kardiovaskuler terhadap
2jam.
aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat, · Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
perubahan hemodinamik) · Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
d. Memantau respon · O2 nassa kanul 3 liter/menit.
oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan (07.00)
A=
e. Mempertahankan
pemberian oksigen (07.00) Masalah teratasi sebagian
P=
Lanjutkan Intervensi
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap
aktifitas keperawatan.
3. Pantau kemampuan mobilisasi
pasien.
4. Ajarkan latihan ROM pasif.
 5. Mobilisasi tempat tidur mika/miki
per 2 jam

5. Ketidakefektifan perfusi a. Memonitor TTV S:-

jaringan cerebral b. Memonitor SPO2, ukuran O=
berhubungan dengan pupil, , kesimetrisan dan · Vital sign terlampir
gangguan aliran arteri reaksi (13.00)
atau vena · Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
c. Memonitor tonus otot
· Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
pergerakan (13.00)
· Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
d. Catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus. · Input IVFD Futrolit 450 ml

e. Monitor status · Output Urine = 250 ml (14.00)

cairan(13.00) · Balance + 200 ml (14.00)
· O2 3 liter/menit
A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil,
kesimetrisan, dan reaksi.
 3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran
pasien.

6 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan S=- Nurul Hidayah S,Kep
tubuh b.d gangguan ( 20.00) O=
mekanisme regulasi Monitor TTV (Perjam (14.00- · Input futrolit 700 ml (20.30)
21.00)
· Urin 200 ml (20.30)
· Balance cairan +500 (20.30)
· TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi

7 Hambatan mobilitas fisik a. Melatih mobilisasi S= -

berhubungan dengan ditempat tidur dan ROM
kaku sendi atau pasif. (16.00)
O=
kontraktur. b. Memonitor respon
· Vital sign terlampir
kardiovaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, · Latihan ROM Pasif (16.30)
sesak nafas, diaporesis, pucat, · Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas,
perubahan hemodinamik)
 (16.00) (16.30)
c. Memantau respon · O2 nassa kanul 3 liter/menit.
oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan (15.00)
A=
d. Mempertahankan
pemberian oksigen (15.30) Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Latihan ROM Pasif
2. Mobilisasi/ 4 jam
3. Pertahankan pemberian Oksigen

8. Defisit perawatan diri a. Memonitor kemampuan S = -

total berhubungan klien untuk perawatan diri
dengan intoleransi yang mandiri.
O=
aktivitas b. Memonitor dan
· Pasien tampak bersih dan wangi
membantu kebutuhan klien
setelah dilakukan personal hygiene.(16.30)
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, · Pasien belum bisa melakukan self care
berhias, toileting dan secara mandiri. (16.30)
makan. (15.30)
c. Membantu sampai klien A =
 mampu secara utuh untuk Masalah teratasi sebagian
melakukan self-care. (15.30)
P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
dan Self Care

9. Ketidakefektifan perfusi a. Memonitor TTV S=-

jaringan cerebral b. Memonitor SPO2, ukuran
berhubungan dengan pupil, , kesimetrisan dan O=
gangguan aliran arteri reaksi (05.30)
atau vena · Vital Sign terlampir.
c. Memonitor tonus otot
· Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
pergerakan (05.30)
· Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
d. Catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus. · Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1

e. Monitor status · Input INFD Futrolit + diit deabetasol

cairan(05.30) 2150 (06.30)
· Output Urine = 1150 ml (06.30)
· Cairan Balance + 1000 ml. (06.30)
· O2 3 liter/menit
· Kesadaran Compos Mentis GCS E3,
V2, M2
 A=
Masalah teratasi sebagian.

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil,
kesimetrisan, dan reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran
pasien.

10 Intoleransi aktifitas a. Memonitor nutrisi dan S= -

berhubungan dengan sumber energi yang adekuat.
ketidakseimbangan b. Melatih mobilisasi O =
antara suplay oksigen ditempat tidur dan ROM pasif.
dengan kebutuhan · Vital Sign Terlampir
(07.30)
· Latihan ROM Pasif
c. Memonitor respon
kardiovaskuler terhadap · Tidak ada Tachikardia dan sesak
aktivitas (takikardi, disritmia, nafas,\ (09.30)
 sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
(06.30)
d. Memantau respon oksigen
pasien terhadap aktivitas
keperawatan (06.40)
e. Mempertahankan
pemberian oksigen (06.30)
· O2 nassa kanul 3 liter/menit. (08.30)
A=
Masalah teratasi sebagian
P=
Lanjutkan Intervensi
1. Latihan ROM Pasif
2. Mobilisasi ditempat tidur
3. Kolaborasi dalam penurunan suplay
oksigen 2 liter/menit.

11. Defisit perawatn diri total a. Memonitor kemampuan S = -

berhubungan dengan klien untuk perawatan diri
intoleransi aktivitas yang mandiri. (05.20)
O=
b. Memonitor dan
· pasien menunjukkan peningkatan
membantu kebutuhan klien
kesadaran penuh.Pasien tampak bersih dan
untuk alat-alat bantu untuk
wangi setelah dilakukan personal
kebersihan diri, berpakaian,
hygiene. (08.30)
berhias, toileting dan
makan. (05.00) · Pasien tampak belum bisa melakukan
self care secara mandiri. (08.30)
c. Membantu sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care. (07.30) A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu pasien dalam ADL dan Self
care