ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN GAGAL JANTUNG (CHF) DI LAIKA WARAKA

RSUD BAHTERAMAS KENDARI

A. PENGKAJIAN

No.Rek : 49 68 08
Ruang Perawatan : Laika Waraka
Tanggal masuk RS : 9 Desember 2019
Tanggal pengkajian : 9 Desember 2019
Diagnosa : Gagal Jantung CHF
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 52 Tahun/ 18 Juli 1967
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel. Unaaha
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Status : Menikah
Suku/bangsa : Tolaki/Indonesia
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kel. Unaaha
Agama : islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : Istri
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak napas
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke IGD RSUD BAHTERAMAS dengan keluhan
sesak nafas, batuk berdahak sudah ± 1 minggu yang lalu,
kepala pusing, jantung sering berdebar – debar, Nyeri dada
sebelah kiri, nafsu makan menurun. Setelah dilakukan
pengkajian didapatkan data pemeriksaan fisik TD : 140/100
mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S : 36,5 C. kesadaran
chomposmetis, dengan pengkajian GCS diperoleh E4M6V5,
tampak lemah dan gelisah, keluar keringat banyak,
menggunakan otot bantu pernapasan INF RL 20 Tpm dan
terapi O2 binasal kanul 5 liter.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RS dengan keluhan
yang sama dan pernah masuk ICU RSUD BAHTERAMAS
pada tahun 2018. Klien mengatakan 2 bulan yang lalu klien
mempunyai riwayat bengkak pada ke 2 kakinya. Klien selalu
rutin memeriksakan penyakitnya ke Poli atau ke puskesmas
apabila penyakitnya kambuh. Klien juga mempunyai riwayat
asam urat dan tidak merokok setelah sakit- sakitan.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit yang sama seperti Tn.S dan tidak
mempunyai penyakit keturunan ataupun menular.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : klien tampak lemah dan gelisah, kesadaran
chomposmetis dengan GCS E4M6V5
b. Tanda-tanda Vital : TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28
x/m, S : 36,5 C
c. Kulit: Warna kulit pucat, konjungtiva tidak anemis, punggung
kuku pucat, CRT kembali dalam 2 detik, cubitan perut kembali
normal dalam 2 detik, telapak tangan dan kaki dingin, kulit
teraba dingin.
d. Kepala: menshochepal, tidak ada lesi atau odema , rambut
cukup bersih dan beruban
e. Mata: konjungtiva anemis, ikhterik, bentuk simetris
f. Hidung: bentuk simetris, tidak ada pholip, tidak ada cuping
hidung
g. Telinga: bentuk sejajar, tidak ada serumen
h. Mulut: mulut tampak kotor, tidak ada caries gigi dan , bibir
tidak tampak sianosis
i. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan JVP
j. Dada: bentuk simetris, tidak ada oedema dan lesi
k. Paru-paru
I : tidak ada lesi, menggunakan otot bantu pernapasan.
Pe : terdengar suara sonor
Pa : tidak ada oedema paru dan terdengar vocal vomitus
Au: terdengar suara nafas tambahan yaitu ronkhi RR : 28 x/m
l. Jantung
I : ictus cordis pada intercosta ke 2-4
Au: terdengar S1 dan S2 ireguler
Pe : bunyi redup
Pa : ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran jantung
m. Abdomen
I : tidak ada lesi, tidak ada oedema dan datar
Au: bising usus 16 x/m
Pe : terdengar bunyi timpani
Pa : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan tidak ada
pembesaran hepar
n. Ektremitas
 Atas : tangan kanan terpasang IF RL 20 TPM
Bawah : terpasang DC no 16
o. Genetalia : tidak ada lesi dan berjenis kelamin laki-laki

4. Pola Fungsional
1. Pola Oksigenasi
Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR : 22x/mnt, tanpa
alat bantu pernafasan serta tidak sesak nafas.
Saat di kaji : Pasien RR : 28 x/mnt, menggunakan alat bantu
pernafasan dengan menggunakan binasal kanul 5 liter.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas perhari
jenis air putih, kadang the, kopi atau pun susu
Saat dikaji : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu
yang diberikan dari RSUD tetapi klien hanya menghabiskan ¼ porsi
dari RSUD dan minum 3- 4 gelas perhari jenis air putih,
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan
konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK ± 4-5 perhari
berwarna kuning jernih
Saat dikaji: Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu.,terpasang DC
dengan volume urin 30 cc/jam.berwarna kuning dan bau khas
amoniak.
4. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivas secara
mandiri tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji: Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur dan terbaring
lemah.
5. Pola istirahat
 Sebelum sakit: pasien mengatakan biasa tidur malam ± 6 – 7 jam
tanpa ada keluhan di malam hari dan istirahat tidur siang ± 1-2 jam
tetapi kadang-kadang.

Saat dikaji: pasien tidur malam ± 5 jam hanya terbaring lemah di

tempat tidur dan sering terbangun pada malam hari

6. Personal hygine
Sebelum sakit: pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan
keramas.
Saat dikaji : pasien belum pernah diseka oleh keluarganya.
7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit : Pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman di

dekat keluarga dan teman-temannya.

Saat dikaji : Pasien tidak nyaman saat di RS dan tampak gelisah dan
khawatir terhadap kesehatanya.

8. Kebutuhan mempertahankan temperatur

Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin dan
pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap keringat
jika merasa panas.

Saat dikaji: pasien tidak mengenakan baju karena merasa panas dan
berkeringat , hanya menggunakan selimut.

9. Kebutuhan berpakaian

Sebelum sakit: pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa

bantuan orang lain. Pasien mmengganti pakaian 2x sehari setelah
mandi.

Saat dikaji: pasien selama di RSUD tidak pernah memakai baju hanya
menggunakan selimut
 10. Kebutuhan berkomunikasi

Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar

menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia.

Saat dikaji : pasien berbicara seperlunya saja

11. Kebutuhan bekerja

Sebelum sakit: pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti biasanya

Saat dikaji: pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat melakukan
kegiatan

12. Kebutuhan rekreasi

Sebelum sakit: pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasan rutin

untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudara-saudaranya

Saat dikaji: pasien tidak dapat melihat keluar.

13. Kebutuhan belajar

Sebelum sakit: pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau
radio.
Saat dikaji: pasien belum tahu banyak tentang penyakit yang
dideritanya.
14. Pola Spiritual

Sebelum sakit: pasien menjalankan shalat lima waktu dan

menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya.

Saat dikaji: pasien belum bisa menjalankan ibadah dengan kondisi

sekarang ini dan keluarga Tn. S hanya bisa berdoa untuk kesembuhan
Tn. S
5. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium
 Laboratorium Hasil Satuan Nilai normal
Leukosit 12.930 10^3/ uL 4,80 - 10,80
Eritrosit 4,7 10^6/uL 4,20 –-5,40
Hemoglobin 14,8 g/dl 12,0- 16,0
Hematrokit 4,5 % 37,0 - 47,0
MCV 94,3 Fl 79,0 - 99,0
Trombosit 24.300
MCH 31,4 Pg 22.70 - 31,0
RDW 13,3 % 11,5 - 14,5
MCHC 33,3 - -

Hitung jenis :

Laboratorium Hasil Satuan Nilai Normal

Basofil 0,1 - -
Eosinofil 0,4 - -
Batang 0,00 - -
Segmen 81,3 - -
Limfosit 8,0 - -
Monosit 10,2 - -
Kimia Darah :

Laboratorium Hasil Satuan Nilai Normal

Troponin 1 Negative Negative Negative
SGOT 68 - -
SGPT 29 - -
Alkali fosfat 52 - -
CKMB 179 - -
LDH 340 - -
Kolesterol total 162 - -
Trigliserid 83 - -
 HDL 45,0 - -
LDL 100,4 - -
Ureum darah 38,0 - -
Kreatinin darah 1,40 - -
Asam urat 6,9 - -
GDS 109 - -

b) Pemeriksaan EKG
Hasil EKG didapatkan Irama Ireguler, HR 150x/m, atrial
fibrillation with rapid ventricular response left axis deviation septal
infarct, age undetermined
abnormal ECG
c) Therapy
 INF RL 20 TPM
 Osigenasi : 2-5 L
 Injeksi ranitidine 1 A/12 jam
 Injeksi cefotaxim 1 vial/12 jam
 Injeksi aminophilin 1 A drip
 Injeksi Furosemide 1 A/24 jam
 Intra vena : ISDN 2 x ½ mg,
 captopril 2 x 25 mg
 salbutamol

6. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem
.
1. DS : klien mengeluh sesak hipertensi, penyakit arteri koroner, Ketidakefektifan
nafas dan batuk berdahak aritmia akut, infeksi emboli paru,dll pola napas
sudah ± 1 minggu yang lalu
kontraksi miokard menurun
DO :
- Ada sekret pengosongan ventrikel kiri
menurun
- Klien tampak sesak nafas
dan batuk berdahak tekanan ventrikel kiri meningkat

- Klien tampak gelisah dan penumpukan darah divena

lemah pulmonalis menurun

- Menggunakan otot bantu

tek.hidrostatik meningkat
pernapasan perpindahan cairan kapiler ke
intersisial di paru
- Terdengar suara napas
ronkhi edema paru
- TTV : TD :140/100
kapiler disaluran pernafasan
mmHg, N : 150 x/m, RR :
28 x/m, S :36,5 C produksi sputum, sekret disaluran
- Posisi semi fowler pernafasan meningkat

bersihan jalan nafas tidak efektif

DS : - klien mengeluh jantung hipertensi, penyakit arteri koroner, Penurunan curah
sering berdebar-debar aritmia akut, infeksi emboli paru,dll jantung

DO :
Penurunan kontraksi miokard
 Kepala pusing
 jantung sering berdebar- Penurunan curah jantung

debar
 tampak gelisah dan lemah
 gambaran EKG : Hasil
EKG pada pasien ini
didapatkan Irama Ireguler,
 HR 150x/m, atrial
fibrillation with rapid
ventricular response left
axis deviation septal infarct,
age undetermined
 TTV : TD :140/100 mmHg,
N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S
:36,5 C
3. DS : Klien mengeluh nyeri hipertensi, penyakit arteri koroner, Nyeri
dada sebelah kiri menjalar aritmia akut, infeksi emboli paru,dll
ke belakang punggung
kontraksi miokard menurun
P : Nyeri dirasakan tiba-tiba
muncul saat batuk Penurunan aliran darah ke organ
Q : Nyeri dirasakan seperti
disayat-sayat Penurunan suplai o2 ke seluruh
R :: nyeri pada dada kiri tubuh
menjalar kebelakang
punggung Penurunan metabolisme
T : nyeri timbul secara tiba-
tiba Penurunan asam laktat pada
S : Skala nyeri 5 miokardium
DO :
- klien tampak menahan nyeri

nyeri
- tampak gelisah dan lemah

- tampak keluar keringat

banyak
- TTV : TD :140/100
mmHg, N : 150 x/m, RR :
28 x/m, S :36,5 C
 7. INTERVENSI

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan 1) Buka jalan nafas, guanakan
napas b.d nyeri (dada) keperawatan selama 2 x 24 jam teknik chin lift atau jaw thrust
diharapkan klien menunjukkan bila perlu
napas efektif dengan kriteria hasil: 2) Posisikan pasien untuk
Respitratory status : ventilation memaksimalkan ventilasi
indikator awal Tujuan identifikasi pasien perlunya
Frekuensi 2 4 pemasangan alat jalan napas
pernafasan buatan
sesuai yang
3) Pasang mayo bila perlu
diharapkan
Kedalaman 2 4 4) Lakukan fisioterapi dada jika
inspirasi perlu
Penggunaan 2 4 5) Keluarkan secret dengan batuk
otot otot
atau suction
bantu
pernafasan 6) Auskultasi suara napas, catat
Bersuara 2 4 adanya nafas tambahan
secara
7) Lakukan suction pada mayo
adekuat
berikan bronkodilator bila

Keterangan : perlu

1. Tidak adekuat 8) Berikan pelembab udara

2. Sedikit adekuat 9) Atur intake untuk cairan

3. Sedang mengoptimalkan

4. Adekuat keseimbangan

5. Sangat adekuat 10) Monitor repirasi dari status O2

2. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV

jantung b.d perubahan keperawatan selama 2 x 24 jam 2. Monitor status kardiovaskuler
frekuensi jantung diharapkan curah jantung normal 3. Monitor balance cairan
dengan kriteria hasil: 4. Monitor toleransi aktivitas
 Indikator Ir klien
Tekanan 2 4 5. Monitor tanda dan gejala dari
darah dalam odema
batas yang 6. Monitor jumlah dan irama
di harapkan jantung
Kelemahan 2 4
ekstermitas
tidak ada
Indek 2 4
jantung
dalam batas
yang
diharapkan

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3. Nyeri b. d agen cedera Setelah dilakukan tindakan 1) Lakukan pengkajian nyeri
biologis keperawatan selama 2 x 24 jam secara komprehensif termasuk
diharapkan nyeri teratasi dengan lokasi,karakteristik ,
criteria hasil: durasi ,frekuensi, kualitas dan
Pain level factor presipitasi
Criteria awal Tujuan 2) Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Melaporkan 2 4
3) Evaluasi pengalaman nyeri
adanya nyeri
masa lampau
Frekuensi 2 4 4) Lakukakan penanganan nyeri
 nyeri dengan nafas dalam
5) Berikan analgetik untuk
Panjangnya 3 4
mengurangi nyeri
episode nyeri

Ekspresi nyeri 2 4
pada wajah

Keterangan :
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat\
3. Sedang
4. Adekuat
5. Sangat adekuat
 8. IMPLEMENTASI

No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Respon

keperawatan
1. Jumat, Ketidakefektifan 1) Memposisikan pasien untuk S : pasien mengatakan
8/11/2019 pola napas b.d memaksimalkan ventilasi sesak nafas
Jam 22.00 Wita nyeri (dada) identifikasi pasien perlunya O : terpasang binasal kanul
pemasangan alat jalan napas 5 liter/menit dan posisi
Jam 22.05 buatan semi fowler
2) Mengeluarkan secret dengan S : -
Jam 22.10 batuk atau suction O : pasien terlatih batuk
3) Mengauskultasi suara napas, efektif
Jam 22.15 catat adanya nafas tambahan S:-
4) Memberikan pelembab udara O : terdengar bunyi suara
Jam 22.20 5) Mengatur intake untuk cairan nafas tambahan yaitu
mengoptimalkan keseimbangan ronkhi, RR : 28 x/menit,
Jam 22.25 6) Memonitor repirasi dari status CRT : ≥ 2 detik
O2 S:-
O : humidifier terisi
aquabides
S :-
O : terpasang INF RL 20
tpm dan DC no 16
S:-
O : menggunakan terapi
O2 dengan binasal kanul 5
liter/menit
2. Jumat, Penurunan curah 1. Memonitor TTV S:-
8/11/2019 jantung b.d 2. Memonitor status O : TD : 140/100 mmHg,
Jam 22.25 Wita perubahan kardiovaskuler N : 150 x/mnt, RR :
Jam 22.30 frekuensi jantung 3. Memonitor balance cairan 28x/mnt, S : 36,5 C
 4. Memonitor toleransi aktivitas
Jam 22.35 klien S : pasien mengatakan
5. Memonitor tanda dan gejala jantung sering berdebar-
Jam 22.40 dari odema debar
6. Monitor jumlah dan irama O : kepala pusing,tampak
Jam 22.45 jantung gelisah,

Jam 22.50 S : pasien mengatakan

lemas
O : keluar keringat banyak
dan gelisah

S:-
O :-

S:
O : irama jantung ireguler
dan Hasil EKG didapatkan
Irama Ireguler, HR
150x/m, atrial fibrillation
with rapid ventricular
response left axis deviation
septal infarct, age
undetermined
3. Jumat, Nyeri b. d agen 1) Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan
8/11/2019 cedera biologis secara komprehensif termasuk nyeri dada ketika batuk dan
Jam 22.50 Wita lokasi,karakteristik , menahan batuk
Jam 22.55 durasi ,frekuensi, kualitas dan O : tampak memegangi
factor presipitasi bagian dadanya
Jam 23 05 2) Mengobservasi reaksi nonverbal - P : Nyeri dirasakan
dari ketidaknyamanan tiba-tiba muncul saat
Jam 23.10 3) Mengevaluasi pengalaman nyeri batuk dan menahan
masa lampau batuk
Jam 23.15 4) Melakukakan penanganan nyeri - Q : Nyeri dirasakan
dengan nafas dalam seperti disayat-sayat
Jam 23.20 5) Memberikan analgetik untuk - R :: nyeri pada dada
mengurangi nyeri
kiri menjalar
kebelakang punggung
- T : nyeri timbul secara
tiba-tiba
- S : Skala nyeri 5
S:-
O : pasien tampak gelisah
S:-
O : pasien melakukan nafas
dalam ketika nyeri datang
S :-
O : terpasang INF RL 20
tpm dan DC no 16
S:-
O : menggunakan terapi
O2 dengan binasal kanul 5
liter/menit
 9. EVALUASI

No Hari/tgl Diagnosa Implementasi

keperawatan
1. Sabtu, Ketidakefektif S : pasien mengatakan masih sesak nafas
Jam 06.00 an pola napas O :
WIB b.d nyeri  terpasang binasal kanul 5 liter/menit
(dada)  terdengar bunyi suara nafas tambahan yaitu ronkhi,
RR : 27 x/menit
 menggunakan terapi O2 dengan binasal kanul 5
liter/menit
 klien lebih rileks setelah dapat terapi O2
 keluar keringat banyak
 posisi semi fowler
 CRT : ≥ 2 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Auskultasi suara napas, catat adanya nafas
tambahan
2. Monitor repirasi dari status O2
2. Kamis ,17 Penurunan S : pasien mengatakan jantung masih sering berdebar-
nov 2012 curah jantung debar
Jam 06.15 b.d perubahan O :
WIB frekuensi  TD : 150/90 mmHg, N : 130 x/mnt, RR : 27x/mnt,
jantung S : 36,4 C
 irama jantung ireguler dan Hasil EKG didapatkan
Irama Ireguler, HR 150x/m, atrial fibrillation with
rapid ventricular response left axis deviation septal
infarct, age undetermined
 kepala pusing
  keluar keringat banyak
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor jumlah dan irama jantung
2. Monitor TTV dan monitor status kardiovaskuler
3 Kamis, 17 Nyeri b. d agen S : pasien mengatakan nyeri dada
nov 2012 cedera biologis O:
Jam 06.30 1. P : Nyeri dirasakan tiba-tiba muncul saat batuk dan
WIB menahan batuk
2. Q : Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat
3. R :: nyeri pada dada kiri menjalar kebelakang
punggung
4. T : nyeri timbul secara tiba-tiba
5. S : Skala nyeri 5
6. tampak memegangi bagian dadanya
7. TTV : TD : 150/90 mmHg, N : 130 x/mnt, RR :
27x/mnt, S : 36,4 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi,karakteristik , durasi ,frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan