UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASKEP UJIAN AKHIR STASE

Tanggal pengkajian : 24 November 2016

Jam : 09.50

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Ny. M
- Usia / tanggal lahir : 41 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jln.A. yani km 4 kom. luthfia
- Suku / bangsa : Banjar
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Berdagang
- Diagnosa medik : Hipertensi, GEA derajat sedang
- No. medical record : 23.41.92
- Tanggal masuk : 23 November 2016

Penanggung jawab
- Nama : Tn. H
- Usia : 50 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri punggung, sakit kepala

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sudah sekitar <2 bulan nyri punggung dan pusing,
awal muncuknya nyeri punggung secara tiba-tiba, nyeri berkurang jika
diberi obat nyeri, jika nyeri datang klien biasanya diurut dengan
minyak urut atau balsem. Skala nyeri 6(nyeri sedang), nyeri disekitar
punggung, klien mengatakan nyeri sering muncul, nyeri akan semakin
teraasa ketika bangun tidur.

2. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi

3. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan memiliki riawayat keturunan Hipertensi
- Buat bagan dengan genogram:
Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien mengatakan sering berinteraksi dengan tetangga, klien juga sering
mengikuti kegiatan rutin seperti pengajian klien merasa senang karna bisa
berinteraksi dan mempunyai kegiatan. Klien tidak merasa terbebani
dengan biaya rumah sakit, klien sadar atas kelalaianya menjaga
kesehatannya.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien mengatakan shlat 5 waktu, keluarga selalu mendukung dan
memperhatiakan apa yang dilakukan klien, klien biasa ikut pengajian
komplek, namun pada saat di rumah sakit klien mengatakan kesulitan
untuk shlat.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Tanda-tanda dari distress tidak ada, penampilan klien sesuai dengan
usianya, ekspresi wajah klien selalu tersenyum jika di ajak bicara,
nada bicara agak tinggi, mood baik. Berpakaian dan kebersihan umum:
klien menggunakan pakaian rapi dan bersih.

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36C
- Nadi : 84x/menit
- Pernafasan : 22x/menit
- Tekanan darah: 140/110mmHg

3. Sistem pernafasan
Hidung : simetris, pernaasan normal, tidak ada sekret
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada : bentuk dada normal, Gerakan dada (kiri dan kanan)
simetris, suara nafas normal dan tidak ada nafaas tambahan.

4. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva (anemia), bibir terlihat pucat atau tidak bersemu
kemerahan, arteri carotis tidak ada. Capillary retilling time < 2 detik
5. Sistem pencernaan
- Sklera tidak ada
- Bibir lembab
- kemampuan menelan baik
- Gaster gerakan peristaltik
- Abdomen kuadran 1

6. Sistem indra
- Mata: kedua mata tampak simetris.
- Hidung: penciuman baik, tidak ada secret yang menghalangi
penciuman
- Telinga: keadaan daun telinga kiri dan kanan simetris, tidak pernah
operasi telinga, fungsi pendengaran baik.

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental baik, daya ingat baik, tidak ada gangguan pada
perhatian maupun bahasa.
- Kesadaran dengan GCS: E=4 V=5 M=6 kompos mentis.
- Bicara (ekspresive dan resiptive) tidak bermasalah
b. Fungsi kranial
Fungsi sistem saraf karnial 1-12 normal
c. Fungsi motorik
Fungsi motorik dengan skala 5 5
5 5
- Fungsi sensorik
suhu 36c
nyeri 6 nyeri akut
- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) seimbang
- Refleks ekstremitas atas dan bawah normal

8. Sistem musculoskeletal
Bentuk kepala simetris, dapat bergerak tanpa alat bantu, kaki, tangan
dan bahu tampak simetris, tidak ada kelainan atau faktur.

9. Sistem integument
Rambut terlihat bersih, tidak ada uban.Kulit tampak bersih, tidak ada
lesi, turgokulit baik, kuku tampak bersih.

10. Sistem endokrin

- Tidak ada kelenjar tiroid
- Percepatan pertumbuhan sesuai umur
- Gejala kreatinisme atau gigantisme: tidak ada
- Ekskresi urin dalam batas normal
- Suhu tubuh normal, keringat normal, leher tidak kaku
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut: tidak ada

11. Sistem perkemihan

Tidak ada penyakit saluran perkemihan, tidak ada riwayat penyakit
kencing batu.
 12. Sistem reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, menikah dan sistem reproduksi
dalam batas normal, tidak ada kelainan.

13. Sistem immun

- Allergi ayam ras
- Immunisasi: lengkap
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: flu, batuk
- Riwayat transfuse dan reaksinya: tidak ada

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan baik
- Menu makan dalam 24 jam: makanan yang disediakan rumah sakit
- Suka makanan diluar seperti bakso gorengan dan klin pantang
makan ayam ras
- Pembatasan pola makanan: tidak ada
- Sering makan bersama keluarga

B. Kebutuhan Cairan
Jenis minuman es teh, air putih dengan frekuensi 4-6x sehri
tergantung keadaan jika lelah banyak minum, kebutuhan cairan dalam
24jam > 2liter.

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Tempat buang BAB dan BAK di WC, frekuensi BAB : 1-2x sehari dan
BAK : 4-7x sehari, dengan konsentrasi BAB padat dan BAK kuning,
tidak ada kesulitan BAB dan BAK, dan untuk obat BAB/BAK tidak
ada.

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur: tidak
- Jam tidur (siang/malam): tidak teratur terkadang tidur siang
kadang tidak
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan: menonton tv bersama
keluarga

E. Kebutuhan Olahraga
- Klien tidak pernah melakukan olahraga

F. Rokok? alkohol dan obat-obatan

- Klien mengatakan tidak ada riwayat merokok maupun alkohol

G. Personal Hygiene
Klien mengatakan mandi 2x sehari, sering mencuci rambut, kuku klien
pendek, klien menggosok gigi 2x sehari.

H. Aktivitas / mobilisasi fisik

Kegiatan sehari-hari klien berdagang dipasar, tidak ada pengaturan
jadwal harian, tidak menggunakan alat bantu untuk beraktivitas, tidak
kesulitan pergerakan tubuh.
 I. Rekreasi
Perasaan klien saat bekerja senang, tidak banyak waktu luang karena
klien berdagang di pasar dari pagi sampai sore, jika ada waktu
senggang klien menghabiskan waktu bersama keluarga atau ikut
kegiatan di sekitar lingkungan rumah, perbedaan hari libur dan kerja
jelas berbeda jika libur klien menggunakan waktu untuk istirahat atau
bersama keluarga.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 23 November 2016
Pemeriksaan Hasil Normal
A. Darah Rutin
1. Erythocyt 4,42 3.50-5.50
2. Trombosit 272 150-450
3. Hematokrit 39,1 33.0-48.0
4. RDW-CV 11,0 11.5-14.5
5. MCV 88,6 82.0-99.0
6. MCH 30,3 26.0-32.0
7. MCHC 34,2 32.0-36.0
8. GRAND% 79,9 50.0-70.0
9. LYM% 17,5 20.0-40.0
10. MID% 2,6 1.0-15.0
11. Hemoglobin 13,4 11.0-16.0
12. Lukosit 9,8 4.0-10.0
13. LED 9 0-10
B. Electrolit
1. Kalium 3,7 3.5-5.5
2. Natrium 142 135-155
3. Calsium-calsium total 9.8 8.6-10.2
4. Calsium-calsium ion 4.9 4.7-5.2
C. Kimia Darah
1. Clorida darah sewaktu 146 75-200
D. Lemak Darah
1. Triglyseride 758 60-150
2. Cholesterol 251 150-200
3. HDL 39 35-60
4. LDL 61 <150
E. Test Faal Ginjal
1. Blood urea-blood urea 17 10-50
2. Creatinina 0.6 0.5-1.1
3. Urid acid 5.9 3.4-7.0

F. Test Faal Hati

1. SGPT 17 0-45
2. SGOT 25 0-45
3. HBs-Ag Negatif Negatif
 IX. Therapy saat ini

Nama Komposisi Golongan Indikasi / Dos Cara

Obat Obat Kontraindikasi is Pemberian
Citicoline Tiap vial Resep dokter - Gangguan 2x2 Injeksi via
mengandung kesadaran yang 50 infus
citicoline diikuti kerusakan mg
125mg atau cedera
serebral, operasi
otak dan infark
selebral.
- Mempercepat
rehabilitas
tungkai atas dan
bawah pada
pasien
hemiplegia
apopleksi
Topazol Tiap vial Resep dokter Tukak lambung 2x1 Injeksi via
mengandung atau usus, refluks v infus
topazol esofagitis sedang-
40mg x 1s berat : 1 vial sehari
penanganan jangka
panjag dari sindrom
zollinger-ellison
dan kondisi
hipersekretori
patologis lainnya :
80 mg sehari.
Untuk lanjut usia,
kerusakan hati :
maksimal 40mg
sehari, kerusakan
hati berat : 20mg
Magtral Per 5 ml : Obat bebas Kembung, 3x1 Oral
Al(OH)3 hiperasiditas c
400mg, saluran pencernaan,
Mg(OH)2 dispepsia, dan ulkus
400mg, peptikum.
simetikon
100mg
X. ANALISA DATA

No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem

1 24 November DS : Klien Penyebab Nyeri akut
2016 mengatakan cidera
09.50 Nyeri punggung biologis
DO : Klien
meringis
kesakitan dan
nampak lemah
Dengan skala
nyeri 6 (nyeri
sedang)

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d penyebab cidera biologis

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Rasional

Keperawatan Outcome Intervention
1 00132 Nyeri akut Setelah 1. Pemberian 1. Mengguna
dilakukan analgetik kan agens-
tindakan 2. Manajemen agens
keperawata medikasi farmakolo
n nyeri 3. Manajemen gi untuk
klien nyeri menguran
berkurang 4. Bantuan gi atau
analgetik menghilan
yang gkan nyeri
dikendalika 2. Memfasili
n oleh tasi
pasien pengguna
5. Manajemen an obat
sedasi resep atau
obat bebas
secara
aman dan
efektif
3. Metingan
kan atau
menguran
gi nyeri
sampai
pada
tingkat
kenyaman
an yang
dapat
diterima
 oleh
pasien.
4. Memudah
kan
pengendal
ian
pemberian
dan
pengatura
n
analgetik
oleh
pasien
5. Memberik
an sedatif,
memantau
respon
pasien,
dan
memberik
an
dukungan
fisiologis
yang
dibutuhka
n selama
prosedur
diagnostik
atau
terapeutik

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf

Tindakan Diagnosa Tindakan
NANDA
1 09.50 00132 - Lakukan S: Klien
pengkajian nyeri mengatakan
secara nyeri
komprehensif punggung
termasuk lokasi O: Klien
karakteristik, nampak
durasi, frekuensi, meringis
kualitas dan A: Masalah
faktor presipitasi belum
- Observasi reaksi teratasi
abnormal dan P: lanjutkan
ketidak intervensi
nyamanan
- Kaji tipe dan
 sumber nyeri
untik
menentukan
intervensi
- Ajarkan teknik
relaksasi dan
distraksi
- Tingkatkan
istirahat
- Berikan obat
untuk
mengurangi
nyeri

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN

PERKEMBANGAN/SOAP)

No Jam Nomor SOAP Paraf

Evaluasi Diagnosa
NANDA
1 09.50 00132 S: Klien mengatakan nyeri punggung
O: Klien nampak meringis
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi