RESUME KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. A DENGAN TINDAKAN ELECTRO CONVULSIVE

THERAPY (ECT) DI RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Tanggal/Jam Pengkajian : Rabu, 29 Januari 2020/ 09.30 WIB

Diagnosa Medis : Skizofrenia Tak Terinci
Diagnosa Keperawatan : Resiko Bunuh Diri
No. Registrasi : 047182

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny A
b. Alamat : Mojosongo, Surakarta
c. Umur : 23 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin Cerai
2. Alasan Dilakukan Tindakan Mecta
Pasien mempunyai riwayat bunuh diri dan telah dirawat sejak tanggal 1
Januari 2020. Pasien telah diberikan terapi obat oral haloperidol 3x5 mg,
Depakote 2x250 mg, dan clozapine 1x100 mg tetapi belum banyak
perubahan ditandai dengan score Positive and Negative Syndrome Scale-
Excited Component (PANSS-EC) 15 dimana pasien masih menunjukkan
kondisi diam, wajah sedih, tidak bersemangat dan sering menangis.
Sehingga dokter memberikan tindakan ECT dengan anestesi 1 paket pada
tanggal 29 Januari 2020.
3. Data Fokus
a. Pre Mecta
Data Subyektif:
1) Pasien mengatakan takut dilakukan tindakan ECT
2) Pasien mengatakan tidak tahu tentang pengertian, prosedur, dan
manfaat tindakan Mecta.
1
 Data Obyektif:
1) Pasien tampak tidak paham demgan tindakan yang akan dilakukan
2) Pasien tampak sering menunduk (kontak mata kurang)
3) Pasien tampak gelisah dan khawatir terhadap tindakan yang akan
dilakukan
4) Wajah pasien tampak tegang dan tampak keluar keringat dingin
5) TTV: TD: 140/90 mmHg; N: 110 x/menit; S: 36,5˚C; RR: 24; SpO2:
98%
6) Hasil EKG: Sinus Rytem
7) Hasil Rontgen Thorax: Dalam Batas Normal
8) Hasil Pemeriksaan Gigi: Aman dilakukan tindakan ECT
9) Hasil Laboratorium: Hb: 12,8 g/dL; Ht: 42%; Al: 8,3; At: 220; SGOT:
19 U/L; SGPT: 18 U/L; Ureum: 9 mg/dL; Creatinin: 62 mg/dL.
b. Intra Mecta
Data Subyektif: -
Data Obyektif:
1) Pasien terpasnag iv line kristaloid RL 500 cc flush
2) Pasien terpasang elektroda bilateral temporal kanan dan kiri, sadapan
EEG bifrontal, dan sadapan EKG unilateral lead II
3) Pasien mendapat terapi obat anastesi propovol 60 mg, atracurium 5
mg, sevoflurane 2 vol%
4) Pasien dalam bernapas dibantu ventilasi mekanik menggunakan face
mask O210 lpm 12x/menit dan dipasang oropharingealairway
5) Pasien diposisikan snaifing dengan bahu diganjal dengan bantal
6) Gigi pasien diamankan dengan bite block
7) Ekstermitas atas dan bawah di fiksasi mekanik
8) Pasien tampak kejang (kejang tonik klonik) selama 25 detik
9) Pasien tampak apneu, terdapat secret
10) Terdapat luka tergigit dibibir atas

2
 11) TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 100 x/menit; S: 36,5˚C; RR: -; SpO2:
98%.
c. Post Mecta
Data Subyektif:
1) Pasien mengatakan masih pusing berputar
2) Pasien mengatakan nyeri
P: Tindakan ECT
Q: Tertusuk-tusuk
R: Seluruh badan
S: 4
T: hilang timbul
Data Obyektif:
1) Pasien baru mulai sadar
2) Pasien tampak menahan nyeri dan tampak gelisah
3) Nafas spontan dengan O2 nassal canule 2 lpm
4) Pasien dapat menelan ludah
5) Ekstermitas atas dan bawah dapat digerakkan
6) Score alderete 8
7) TTV: TD: 110/70 mmHg; N: 98 x/menit; S: 36,5˚C; RR: 16 x/menit;
SpO2: 99%.
B. Resume Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data
No Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
1 Rabu, 29 DS: Pasien mengatakan Ansietas Krisis
Januari 2020 takut dilakukan tindakan situasional
(Pre Mecta) ECT.
DO:
a. Pasien tampak sering
menunduk (kontak
mata kurang)

3
 b. Pasien tampak gelisah
dan khawatir terhadap
tindakan yang akan
dilakukan
c. Wajah pasien tampak
tegang dan tampak
keluar keringat dingin.

2 (Pre Mecta) DS: Pasien mengatakan Defisit Kurang

tidak tahu tentang pengetahuan terpapar
pengertian, prosedur, dan informasi
manfaat tindakan Mecta.
DO: Pasien tampak tidak
paham demgan tindakan
yang akan dilakukan.

3 (Intra Mecta) DS:- Bersihan Sekresi yang

DO: jalan napas tertahan
a.Pasien tampak apneu, tidak efektif
terdapat secret
b. Terdapat suara
gurgling
c. Pasien bernafas tidak
adekuat
d. Terdapat sumbatan
jalan nafas parsial
e. TTV: TD: 120/70
mmHg; N: 100
x/menit; S: 36,5˚C;
RR: -; SpO2: 98%.

4
4 (Intra Mecta) DS: - Pola nafas Efek agen
DO: tidak efektif farmakologis
RR: 24x/menit dengan
ventilasi mekanik

5 (Post Mecta) DS: Pasien mengatakan Nyeri akut Agen

nyeri pencedera
P: Tindakan ECT fisiologis
Q: Tertusuk-tusuk (tindakan
R: Seluruh badan ECT)
S: 4
T: hilang timbul.
DO:
a. Pasien tampak
menahan nyeri dan
tampak gelisah
b. TTV: TD: 110/70
mmHg; N: 98 x/menit;
S: 36,5˚C; RR: 16
x/menit; SpO2: 99%.

6 (Post Mecta) DS: pasien mengatakan Risiko jatuh Efek agen

pusing berputar farmakologis
DO: Faktor risiko: (efek sedasi)
a. Perubahan fungsi
kognitif
b. Gangguan
keseimbangan
c. Efek agen

5
 farmakologis (sedasi)
d. Skore Edmonson ≥ 90

2. Diagnosa Keperawatan
a. Pre Mecta
1) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
2) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
b. Intra Mecta
1) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan efek agen farmakologis.
c. Post Mecta
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (tindakan
ECT)
2) Risiko jatuh berhubungan dengan efek agen farmakologis (efek
sedasi).

6
3. Intervensi Keperawatan
a. Pra Mecta
Tanggal Dx Kriteria Hasil Intervensi
/ jam
29 Ansietas Setelah dilakukan asuhan a. Monitor tanda-tanda
Januari keperawatan 1 x 24 jam ansietas (verbal dan
2019 diharapkan tingkat ansietas nonverbal)
Jam berkurang. b. Ciptakan suasana
09.30 Kriteria Hasil : terapeutik untuk
a. Kontak mata membaik menumbuhkan
menjadi skore 5 kepercayaan
b. Perilaku gelisah cukup c. Anjurkan
menurun menjadi skore mengungkapkan
4 perasaan dan persepsi
c. Tanda-tanda vital d. Kolaborasi pemberian
dalam batas normal obat antiansietas, jika
perlu

29 Defisit Setelah dilakukan asuhan a. Identifikasi kesiapan dan

Januari pengetahuan keperawatan diharapkan kemampuan menerima
2019 tingkat pengetahuan informasi
Jam meningkat b. Berikan kesempatan
09.30 Kriteria hasil untuk bertanya
a. Perilaku sesuai anjuran c. Berikan dukungan untuk
meningkat menjadi menjalani program
skore 5 pengobatan dengan baik
b. Pertanyaan tentang dan benar
masalah yang dihadapi d. Jelaskan manfaat dan
menurun menjadi skore efek samping
5 pengobatan
c. Persepsi yang keliru
terhadap masalah
menurun menjadi skore
5
d. Perilaku membaik
menjadi skore 5

7
b. Intra Mecta
Tanggal Dx Kriteria Hasil Intervensi
/ jam
29 Bersihan Setelah dilakukan asuhan a. Monitor pola nafas,
Januari
jalan keperawatan 1x24 jam frekuensi, kedalaman
2019
Jam nafas diharapkan bersihan jalan nafas usaha nafas
09.40 tidak meningkat b. Monitor bunyi nafas
efektif Kriteria Hasil : tambahan
a. Prodeksi sputum c. Lakukan penghisapan
menurun menjadi skore 5 lendir (suction)
b. Tidak apneu d. Ajarkan teknik batuk
c. Gelisah membaik efektif
menjadi skore 5 e. Kolaborasi dalam
d. Frekuensi nafas pemberian bronkodilator,
membaik menjadi skore jika perlu
5
29 Pola Setelah dilakukan asuhan a. monitor pola nafas
Januari
nafas keperawatan 1x24 jam (frekuensi, kedalaman,
2019
Jam tidak diharapkan pola nafas membaik. usaha nafas)
09.40 efektif Kriteria hasil : b. monitor bunyi nafas
a. Tidak apneu tambahan (gurgling)
b. Penggunaan otot bantu c. pertahankan kepatenan
nafas menurun menjadi jalan nafas dengan posisi
skore 5 snaifing
c. Frekuensi nafas membaik d. berikan bantuan nafas
menjadi skore 5 dengan ventilasi mekanik
d. Kedalaman nafas e. kolaborasi pemberian
membaik menjadi skore 5 bantuan nafas melalui
ventilasi mekanik

8
c. Post Mecta
Tanggal Dx Kriteria Hasil Intervensi
/ jam
29 Nyeri Setelah dilakukan asuhan a. Identifikasi nyeri, lokasi,
Januari
akut keperawatan 1x24 jam diharapkan durasi, dan intensitas
2019
Jam tingkat nyeri menurun b. Berikan teknik
09.50 Kriteria Hasil : nonfarmakologi untuk
a. Kemampuan menuntaskan mengurangi rasa nyeri
aktivitas meningkat c. Jelaskan penyebab, periode,
menjadi skore 5 dan pemicu nyeri
b. Keluhan nyeri menurun d. Anjurkan memonitor nyeri
menjadi skore 5 secara mandiri
c. Frekuensi nadi membaik e. Kolaborasi dalam pemberian
menjadi skore 5 analgesik
d. Tidak gelisah

29 Risiko Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi faktor resiko

Januari
jatuh asuhan keperawatan diharapkan jatuh
2019
Jam resiko jatuh menurun b. Pasang hand rail tempat tidur
09.50 kriteria hasil: c. Hitung resiko jatuh dengan
a. Jatuh saat berdiri menurun menggunakan skala
menjadi skore 5 d. Anjurkan keluarga untuk
b. Jatuh dari tempat tidur mendampingi dan membantu
menurun menjadi skore 5 pasien untuk berpindah
c. Jatuh saat dipindahkan
menurun menjadi skore 5
d. Jatuh saat di kamar mandi
menurun menjadi skore 5

9
 4. Implementasi
a. Pra Mecta
Dx Tanggal Implementasi TTD
Ansietas Selasa, a. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
29/01/2020 nonverbal)
09.00 Hasil : pasien tampak gelisah, kontak mata
pasien kurang, khawatir dengan tindakan yang
dilakukan, wajah tegang, keluar keringat dingin,
TTV: TD: 140/90 mmHg; N: 110 x/menit; S:
36,5˚C; RR: 24; SpO2: 98%
09.05 b. Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
Hasil : telah diberikan suasana nyaman dengan
pendampingan atau dukungan emosional dan
spiritual
09.10 c. Mengannjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
Hasil : pasien mampu mengungkapkan perasaan
kecemasan yang sedang dialaminya
Defisit Selasa, a. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
pengetahuan 29/01/2020 menerima informasi
09.10 Hasil : pasien telah diberikan kejelasan tentang
tindakan yang akan dilakukan (ECT)
09.15 b. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Hasil : pasien mempertanyakan tentang bahaya
dari tindakan (ECT)
09.20 c. Memberikan dukungan untuk menjalani
program pengobatan dengan baik dan benar
Hasil : dukungan sudah diberikan kepada pasien
dengan cara selalu melakukan interaksi dan

10
 penjelasan kepada pasien
09.25 d. Menjelaskan manfaat dan efek samping
pengobatan
Hasil : manfaat dan efek samping sudah
dijelaskan kepada pasien, pasien kurang
kooperatif.

b. Intra mecta
Dx Tanggal Implementasi TTD
Bersihan jalan Selasa, a. Memonitor pola nafas, frekuensi,
nafas tidak 29/01/2020 kedalaman usaha nafas
efektif 09.40 Hasil: terdapat secret, tidak ada retraksi
dada, tidak ada otot bantu nafas, SPO 98%
b. Memonitor bunyi nafas tambahan
09.42 Hasil : pasien apneu, terdapat suara nafas
tambahan gurgling pada jalan nafas, terdapat
luka tergigit di bibir atas
c. Melakukan penghisapan lendir (suction)
Hasil : suction sudah dilakukan, pasien tidak
09.50 muntah , terpasang OPA
d. Berkolaborasi dalam pemberian
bronkodilator dengan pemberian
ekspektoran, jika perlu
Hasil : -

Pola nafas Selasa, a. Memonitor pola nafas (frekuensi,

tidak efektif 29/01/2020 kedalaman, usaha nafas)
Hasil: tidak ada retraksi dada, tidak ada otot
bantu nafas, SPO 98%, RR: 24x/menit
dengan ventilasi mekanik

11
 b. Memonitor bunyi nafas tambahan (gurgling)
Hasil: terdapat bunyi suara nafas gurgling
c. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
dengan posisi snaifing
Hasil: pasien telah diposisikan snaifing,
bahu diganjaldengan bantal
d. Memberikan bantuan nafas dengan ventilasi
mekanik
Hasil: pasien diberikan bantuan nafas
dengan ambu bag 10-12 x/menit
e. Berkolaborasi pemberian bantuan nafas
melalui ventilasi mekanik
Hasil: -

c. Post Mecta
DX Tanggal/Jam Implementasi TTD
Nyeri akut Selasa 29/01/2020 a. Mengidentifikasi nyeri, lokasi, durasi, dan
09.50 intensitas
Hasil : Pasien mengatakan nyeri
P: Tindakan ECT
Q: Tertusuk-tusuk
R: Seluruh badan
S: 4
T: hilang timbul
09.58 b. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas dalam)
Hasil : pasien melakukan nafas dalam sesuai
dengan yang diajarkan perawat
10.05 c. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri

12
 Hasil : telah dijelaskan kepada pasien bahwa
pemicu nyeri karena tindakan ECT
10.10 d. Menganjurkan monitor nyeri secara mandiri
Hasil : pasien mengatakan melakukan nafas
dalam saat nyeri muncul
e. Berkolaborasi dalam pemberian analgesic
Hasil : -
Risiko Selasa 29/01/2020 a. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
jatuh 09.50 Hasil : pasien pusing berputar, tampak gelisah
09.55 b. Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
Hasil : pasien masih tampak gelisah dan
bingung
10.30 c. Menggunakan alat bantu berjalan
Hasil : pasien kembali keruangan menggunakan
alat bantu kursi roda.

5. Evaluasi Keperawatan
Dx Tanggal/Jam Evaluasi TTD
Ansietas S: pasien mengatakan bingung berkurang, Trinov
pasien mengatakan sedikit cemas dan sedikit
takut dilakukan ECT

O: kontak mata cukup

29 Januari
2020 Pasien tambah lebih tenang
Pre Mecta
Gelisah menurun
09.30
Wajah sedikit tegang

TD : 140/90 mmHg

N : 110 X/manit
13
 Dx Tanggal/Jam Evaluasi TTD
S : 36,5

SPO2 : 98%

RR : 24 X/menit

A: masalah teratasi

Kriteria hasil Score Score

Sebelum Sesudah

Kebingungan 4 4

Khawatir akibat kondisi 4 4

yang dihadapi

Gelisah 4 4

Perilaku tegang 4 4

TTV 4 5

P : Intervensi dihentikan
a. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
nonverbal)
b. Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
c. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
d. Kolaborasi pemberian obat antiansietas,
jika perlu

Defisit S: pasien mengatakan cukup mengerti mengenai Sindhung

pengetahuan tindakan yang akan di lakukan

Pasien mengetahui sedikit tenang manfaat

14
 Dx Tanggal/Jam Evaluasi TTD
tindakan MECTA

O : pasien tampak lebih tenang

Gelisah berkurang

Pasien mampu menjelaskan sedikit tentang

tindakan MECTA

A: masalah teratasi

Kriteria hasil Score Score

Sebelum Sesudah

Perilaku sesuai dengan 4 5

pengetahuan

Perilaku sesuai anjuran 4 5

Kemampuan 4 5
menjelaskan
pengetahuan tentang
topik

Pertanyaan tentang 4 5
masalah yang dihadapi

Perilaku membaiku 4 5

P: Intervensi Dihentikan
Bersihan S: - Riski
jalan nafas 29 Januari
2020 O: apnue teratasi, secret sudah di keluarkan
tidak efektif
Intra Mecta Tidak ada suara nafas tambahan
09.50
TD: 120/ 70 mmHg; nadi 100 x/m; suhu 36,5 ;

15
 Dx Tanggal/Jam Evaluasi TTD
SpO2 98 % RR 24x/m dengan ventilator
mekanik

A:
Kriteria hasil Score Score masalah
teratasi
Target Sesudah

Produksi sputum 5 5

apnue 5 5

Frekuensi nafas 5 5

gelisah 4 5

P: intervensi dihentikan
Pola nafas S: - Roma
tidak efektif
O: retraksi dada (-)

Kedalaman nafas normal

Frekuensi nafas 24 x/m dibantu dengan mesin

ventilasi mekanik

A: masalah teratasi

16
 Dx Tanggal/Jam Evaluasi TTD
Kriteria hasil Score Score
Target Sesudah

Penggunaan otot bantu 5 5

nafas

Frekuensi nafas 5 5

Kedalaman nafas 5 5

P: intervensi di hentikan
Nyeri akut S: pasien mengatakan nyeri kadang timbul Septiani

a. O: mengidentifikasi nyeri, lokasi, durasi,

dan intensitas
hasil :
pasien mengatakan nyeri
P: Tindakan ECT
Q: tertusuk-tusuk
R: seluruh tubuh
29 Januari S: Skala 3
2020 T: Hilang timbul
Post Mecta
pasien tampak menahan nyeri dan tampak
10.30
gelisah

TD 110/ 70 mmHg, suhu 36,5; nadi 98 x/m,

RR: 16 x/m dan SpO2 99 %

A: masalah teratasi sebagian

Kriteria hasil Score Score

Sebelum Sesudah

Kemampuan 4 3
menuntaskan nyeri

17
 Dx Tanggal/Jam Evaluasi TTD
Keluhan nyeri 4 2

Nadi 4 4

Pola tidur 4 3

P: intervensi dilanjutkan :
a. identifikasi nyeri, loksi, durasi dan
intensitas
b. Berikan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
c. Jelaskan penyebab periode, dan pemicu
nyeri
d. anjurkan menotor nyeri secara mandiri
e. kolaborasi dalam pemberian analgesik
Risiko jatuh S: pasien mengatakan badan lemas Varisna

pasien mengeluh pusing berputar

O: nilai aldereret skore 8, ekstermitas atas

bawah dapat digerakan, skore admonson <90

TD : 110/70 mmHg, Suhu 36, RR 16 x/m,nadi

98x/m dan SpO2 99 %, Pasien tampak lemas.
Pasien jalan sempoyongan

A: masalah teratasi sebagian

Kriteria hasil Score Score

target sesudah

Jatuh saat berdiri 4 3

Jatuh dari tempat 4 4

tidur

18
Dx Tanggal/Jam Evaluasi TTD
Jatuh saat 4 4
berpindah

Jatuh saat dikamar 4 4

mandi

P : Intervensi dilanjutkan

a. Identifikasi faktor resiko jatuh

b. Pasang hand rail tempat tidur
c. Hitung resiko jatuh dengan
menggunakan skala
d. Anjurkan keluarga untuk mendampingi
dan membantu pasien untuk berpindah

19