SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH MANADO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358 E-mail :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Pengorganisasian Berdasarkan Pola Fungsi Kesehatan dari Gordon)

Tanggal pengkajian : 26-08-2021

Waktu Pengkajian : 15.00 WITA
Ruangan/kamar : Edelweis 23 bed 2
No RM : 131573
Tgl masuk RS : 24-08-2021

A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama (Inisial) : TN. S.M
Tempat / TglLahir : langagon 13 januari 1979
Jenis Kelamin : Laki laki
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak : 3
Agama/Suku : kristen protestan
Warga Negara : Indonesia Asing
Bahasa yang Digunakan : Daerah.
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Anggota polri
Alamat Rumah : kec, bolaang induk, langagon, bolmong induk

II. PENANGGUNGJAWAB
Nama : A.M
Alamat : kec, bolaang induk, langagon, bolmong induk
Hubungan dengan Klien : Istri

B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : IGD
II. Diagnosa Medik :
1
 - DX SaatMasuk :dm tipe II
- DX Saat Pengkajian : badan lemas, kadar glukosa darah meningkat, hiponatriumnia,
sindrom dispepsia, dan dm tipe 2.

C. KEADAAN UMUM
I. KeadaanSakit : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampaksakit
Alasan : Tak Bereaksi / Baring Lemah / Duduk / Aktif / Gelisah /
Posisi tubuh .........................../ Pucat / Cyanosis / SesakNapas

Penggunaan Alat Medik :terpasang IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm

Lain-lain :................................................

2
 Alasan masuk
rumah sakit / keluhan : Badan lemah
Riwayat keluhan utama : Pasien saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan badan
lemas, pusing, pandangan kabur, sering BAK 9-10 x/hari,
sering haus dan gula darah puasa meningkat yaitu 306 mg/dl.
Sering lapar dan keluhan dirasakan ± 1 minggu dan
pasien langsung dibawa ke RS oleh keluarga.
Factor pencetus : kadar glukosa darah maningkat
Lamanya keluhan : 15-20 menit
Timbulnya keluhan : Bertahap
Factor yang memperberat : jika pasien melakukan aktifitas dan hipertensi.
Upayah yang di lakukan untuk mengatasinya : pasien minum obat dari puskesmas dan istirahat
yang cukup
Riwayat penggunaan obat sebelumnya :
DOSIS
JENIS OBAT DOSI FREKUENSI
SEBELUMNYA
S
Amblodipine 10 mg 1X1 24 jam
nevorapid 4 unit 3 X 4 unit 6 jam
Nacl 0.9% 20 tpm

II. TANDA – TANDA VITAL:

a. Kesadaran
- Kualitatif : ComposMentis Somnolens

Apatis Sopor

Koma

- Kuantitatif :
SkalaComaGlasgow :ResponMotorik :6
ResponBicara :5
Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15

Kesimpulan :.......................................................................
- flapping tremor / asterixis: Positif
 Negatif b. Tekanandarah : 150/80 mmHg
c. Suhu : 36,5 °C Oral Axillar Rectal

d. Nadi : 92 x/menit

e. Pernapasan:frekuensi 20 x /menit
Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes
Jenis : Dada Perut

f. Saturasi 98%

III. PENGUKURAN :
a. Lingkar LenganAtas : 28 cm

b. LipatKulitTrisep : 30 cm

c. TinggiBadan :173 cm Berat Badan 71 kg

d. I.M.T (IndeksMassaTubuh): 22 kg/m2

e. Kesimpulan :pasien termasuk kategori normal

f. Catatan :..............................................................................

GENOGRAM :
D. PENGKAJIAN POLAKESEHATAN
I. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMENKESEHATAN
Riwayat penyakit yang perna dialami :
(sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, trasfusi,
reaksi alergi)

Kapan
DM tipe II
2019 Catatan : kontrol GDS
setiap kali diraskeluhan
Hipertensi Kapan Catatan : tidak terkontrol

2020
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit:
Pasien mengatakan selalu
memeriksa dirinya ke
puskesmas untuk mengontrol
penyakitnya.
o Keadaan Setelah Sakit :
pasien mengatakan badan terasa lemas, pusing, glukosa darah meningkat, dan pasien
berharap penanganan dari dokter agar supaya pasien cepat sembuh.
b. Data Objektif
o Observasi
- Kebersihanrambut : bersih dan sedikit beruban
-Kulitkepala : bersih
-Kebersihankulit : bersih
- Higieneronggamulut : bersih, tidak ada lesi, mukosa mulut lembab
- Kebersihangenitalia : tidak dikaji
-Kebersihananus : tidak dikaji
Tanda /Scar Vaksinasi : BCG Cacar

II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan makan 3x sehari porsi makan dihabiskan jenis makanan nasi,
sayur, dan ikan. Minum : lebih dari 8 gelas/hari minuman air mineral.
 o Keadaan Setelah Sakit :
pasien mengatakan makan 3x sehari porsi makan dihabiskan jenis makanan nasi,
sayur, dan ikan. Minum : lebih dari 8 gelas/hari minuman air mineral.
b. Data Objektif
o Observasi
o PemeriksaanFisik
- Keadaan rambut : Tidakadaketombe
-Hidrasi kulit : Kulit sedikit kering
-Palpebra : Tidak terdapat lingkaran gelap dibawah mata.
-Sclera : Tidak ikterus
-Hidung : Simetris, tidak ada secret , tidak terdapat adanya polip
-Ronggamulut : Bersih, tidak terdapat lesi tonsil normal.
-Gigigeligi : Tidak terdapat adanya kares gigi.
- Kemampuanmengunyakeras : Pasien mampu mengunyah.
-Lidah : Tampak adanya bercak putih.
 - Pharings : Tidak ada pembekakan, peradangan.
- Kelenjar getahbeningleher : Teraba tidak ada pembesaran.
- Kelenjar parotis : Tidak ada pembengkakan.
- Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan.
Bayangan vena tidak ada
Benjolan vena tidak ada.
 Auskultasi :Peristaltik 15 x /menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum : tidak ada nyeri
Massa teraba : lemas
Hidrasi kulit : lembab
Nyeritekan: R.Epigastrica Titik Mc. Burney
R.Suprapublika R.Illiaca
Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :timpani
Ascites Negatif
Positif,lingkarperut 102 cm
- Kelenjarlinfainguinal : tidak ada pembesaran.
- Kulit : tidak ada lesi.

 Spiderneavi Negatif Positif

 UremikFrost Negatif Positif
 Edema Negatif Positif, lokasi
 Icterik Negatif Positif
 Tanda-tanda radang Tidak ada tanda –tanda radang.
- Lesi : Tidak ada lesi.
o Pemeriksaandiagnostik
- Laboratorium: GDP : 306 mg/dl - Lain-lain :

o Terapi:

Nevorapid 1x14 unit/ IM

Ceftriaxone 2x 1 mg/IV
III. KAJIAN POLAELIMINASI
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasiien mengatakan BAK : 6 7x/hari berwarna kuning terang dan bau khas
BAB : 1 2x/hari, kosintensi lembek, berwarna kuning coklat
o Keadaan Setelah Sakit :
Pasien mengatakan BAK : 7_6x sehari, berwarna kuning terang dan bau khas
BAB : 12x/hari, kosintensi lembek, berwarna kuning coklat

b. Data Objektif
o Observasi:
Pasien tampak sering ketoilet, dalam 1 hari 6-7x dengan jumlah urine 1000
ml/ hari
 o Pemeriksaan fisik:
 Peristaltikusus 15x /menit
 Palpasi suprapubika :Kandungkemih Kosong
 Nyeri ketuk ginjal: tidak ada nyeri ketuk
 Mulut Uretra: tidak dikaji
Kiri : Negatif
Kanan: Negatif
 Anus:
- Peradangan :Negatif
- Fisura :Negatif
- Hemoroid :Negatif
- Prolapsusrecti :Negatif
 Diare : Tidak
 Frekuensi :
 Konstipasi : Tidak Ya,lamanya..........hari

o Pemeriksaandiagnostik
-Laboratorium: - Lain-lain :

o Terapi:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DANLATIHAN

a. Data Subjektif
o Keadaan setelah Sakit :
Pasien mengatakan tidak lagi melakukan aktivitas yang ada dirumah, karena pasien
masuk rs, aktivitas fisik di rs dibantu oleh keluarga.
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan melakukan aktifitas dirumah seperti bersih rumah, masak dan
mencuci.
b. Data Objektif
o Observasi:
Pasien tampak lemas dan dibantu keluarga untuk melakukan aktivitas.
 Aktivitas harian :
1. Makan :2
1 :Mandiri
2. Mandi :2
2 : Bantuan dengan alat
3. Berpakaian :2 2 : Bantuanorang
3 : Bantuan orang dan alat
4. Kerapian :2 4 : Bantuanpenuh
5. Buangairbesar :2
6. Buangairkecil :2
7. Mobilisasitempattidur :2
8. Ambulasi :...................................................
  Posturtubuh : Tidak bisa terlihat karena pasien terbaring di
tempat tidur
 Gayajalan :...................................................
 Anggota gerakyangcacat : Tidak ada.
 Fiksasi : Tidak ada
 Trakeostomie : Tidak ada pembedahan pada trakea.
 Nyeri:
Tidak di kaji
P :hipertensi
Q :seperti diremas-remas
R : berfokus pada satu titik
S :4 (sedang)
T :10-15 menit
 Luka:
Lokasi :...................................................
Stage :...................................................
Warna :...................................................
Ukuran :...................................................
Cairan :...................................................
Tanda Infeksi :...................................................
o Pemeriksaan fisik:
 JVP...............cmH2O
Kesimpulan : tidak ada pembesaran
 Perfusi darah perifer kuku :≤ 2 detik
 Thorax dan pernapasan:
1. Inspeksi :
Bentik thoraks :simetris kiri dan kanan
Stridor : Negatif Positif
Dyspnead’Efford : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
JalanNafas : Bersih Ada sumbatan
Sputum : Negatif Positif
Warna :...............................
Konsistensi :...............................
Jumlah :...............................
 Menggunakan ototbantunafas : Ya
TidakPenggunaan
alatbantunafas : Ya
Tidak
2. Palpasi : Vokal fremitus, adanya getasran saat mengucapkan 77
3. Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batasparu-hepar :tidak di kaji
Kesimpulan :tidak terdapat gangguan
4. Auskultasi : SuaraNafas: Vesikuler Ronchi
Whezzing Rales
Suara ucapan : keras
Suara tambahan :tidak ada
Batuk : Negatif Positif
 Jantung
1. Inspeksi : Ictrus cordis :tidak ada pembengkakan
Klien menggunakan alat pacujantung: Negatif Positif
2. Palpasi : Ictrus cordis :tidak ada pembengkakan
Thrill : Negatif Positif
3. Perkusi : Batas atas jantung :...........................
Batas kanan jantung :.........................................................
Bataskirijantung :.........................................................

4. Auskultasi : Bunyi jantungIIA :normal

Bunyi jantungIIP :normal
Bunyi jantungIT :normal
Bunyi jantungIM :normal
Bunyi jantung III IramaGallop: Negatif Positif
Murmur : Negatif
Positif : Tempat :.................................
Grade :.................................
HR 92 x /menit
Bruit : Aorta : Negatif Positif
A. Renalis : Negatif Positif
A.Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai:
 Atrofiotot :Negatif Positif,tempat:.....................
Rentang gerak :tidak terganggu
Mati sendi :tidak ada mati sendi
Kaku sendi :tidak ada mati sendi
Uji kekuatan otot:Kiri : 1 2 3 4 ( 5) 1 2 3 4 (5)
Mampu menahan gaya Kanan : 1 2 3 4 ( 5) 1 2 3 4 (5)
gravitasi, tetapi belum
mampu untuk
melakukan pergerakan
secara normal
Reflex Fisiologik : ..........................................................................
ReflexPatologik : Babinski, Kiri Negatif
Kanan Negatif Positif
Clubingjari-jari : Negatif
Varicestungkai : Negatif
 Columna Vertebralis
Inspeksi : Kelainan bentuk : tidak ada kelainan
Palpasi : Nyeritekan : Negatif Positif N. III – IV–VI
:pergerakan bola mata baik
N. VIIIRombergtest : Negatif Positif
N.XI : ....................................................................
Kakukuduk : tidak ada kaku kuduk

o Pemeriksaandiagnostik
-Laboratorium: - Lain-lain :

o Terapi:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
V. KAJIAN POLA ISTIRAHAT DANTIDUR
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan, tidur siang ≤ 1-2 jam dimuali dari jam 13.00- 14.00, pada
malam hari ≤ 5-6 jam
 o Keadaan Setelah Sakit :
pasien mengatakan tidur kurang dari 8 jam karena sering BAK 6-7x pada malam
hari dan kadang-kadang kepala terasa sakit.

b. Data Objektif
o Observasi:
Expresiwajahmengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae inferior berwarnagelap : Negatif Positif
o Terapi:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

VI. KAJIAN POLA KOGNITIFPERSEPTUAL

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien dan keluarga mengatakan aktif dalam melakukan aktivitas bersosialisasi
dengan warga setempat
o Keadaan Setelah Sakit :
keluarga pasien mengatakan, pasien lebih banyak berinteraksi dengan pasien satu
ruangan, dan sering berbicara tentang penyakit satu sama lain

b. Data Objektif
o Observasi:
Pasien dalam keadaan compos mentis, dan dapat berbicara dengan lancar
o Pemeriksaanfisik
 Penglihatan
Posisimata : Simetris Asimetris
Cornea : Normal Keruh /berkabut
Visus :normal (6/60)
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Miosis
Lensamata : .........................................................
Takanan intraocular(TIO) : .........................................................
 Pergerakanbolamata : Normal Abnormal
FungsiPenglihatan : Baik Kabur Duabentuk/diplopia
Tanda-tandaradang : tidak ada
PemakaianKacaMata :tidak ada

 Pendengaran
Pina :normal
Canalis :normal
Membrantympani : tidak ada gangguan
Tespendengaran : baik
 Pengenalan rasa posisi pada pergerakan lengan dan tungkai:
 NI : penciuman baik
 NII : jarak pandang baik
 NVSensorik :tidak ada kelainan
 NVIISensorik :baik pengeapan
 NVIIIPendengaran :baik
 TesRomberg :positif

o Pemeriksaandiagnostik
-Laboratorium: - Lain-lain :

o Terapi:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
pasien mengatakan menghargai dan selalu mempunyai harapan kesembuhannya
Keadaan Setelah Sakit :
 Pasien mengatakan sedikit teganggu dalam melakukan aktivitas dan pasien selalu
berdoa agar diberikan kesembuhan

Data Objektif
o Observasi :
Kontakmata : fokus
Rentangpenglihatan : baik
Suara dancarabicara : baik
Posturtubuh : tidak dapat dilihat karena pasien sedang terbaring
oPemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata :tidak ada
Abdomen:Bentuk :simetris kiri dan kanan
Bayangan vena :tidak ada
Benjolan massa:tidak ada
Kulit :lesikulit : tidak ada lesi

VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA(KOPING)

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
pasien mengatakan perannya sebagai seorang istri hubungan dengan keluarga
berjalan dengan harmonis dan baik
o Keadaan Setelah Sakit :
pasien mengatakan sebagai seorang istri terganggu, karena sedang dirawat di RS,
hubungan dengan keluarga tetap harmonis
Data Objektif
o Observasi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI –SEKSUALITAS

a. Data Subjektif / tidak dikaji
o Keadaan Sebelum Sakit :
.....................................................................................................................................
 .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
o Keadaan Setelah Sakit :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Data Objektif
o Observasi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
oPemeriksaan fisik
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

o Pemeriksaandiagnostik
Laboratorium : lain-lain:

o Terapi
X. KAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAPSRESS
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
pasien mengatakan disaat merasa stress pasien melakukan aktivitas dirumah agar
pikirannya sedik berkurang dan berbicara dengan suaminya agar sterssnya
berkurang.
Keadaan Setelah Sakit :
Pasien mengatakan saat stress yang dilakukan hanya berbicara dengan pasien yang
lain dan keluarga yg berkunjung agar supaya apa yang dipikirkan berkurang dan
berbicara dengan orang sekitar

Data Objektif
o Observasi :
 pasien tampak berbicara dengan orang sekitar
oPemeriksaan fisik
Tekanan darah:Berbaring 159/111 mmHg
Duduk.......................mmHg
Berdiri.......................mmHg
Kesimpulan : Hipotensiortostatik : Negatif Positif
HR : 92 X /menit

Kulit : keringat dingin :tidak ada

o Terapi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

XI. KAJIAN POLA SISTEM NILAIKEPERCAYAAN

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
pasien mengatakan selalu beribadah kegereja dan sering mengikuti kegiatan
keagamaan
Keadaan Setelah Sakit :
Pasien mengatakan tidak bisa pergi beibadah ke gereja, dan pasien hanya berdoa
dan membaca alkitab di tempat tidur
Data Objektif

o Observasi :
pasien hanya berdoa dan membaca alkitab di tempat tidur, dan besar harapan
diberikan kesembuhan

Tanda Tangan Mahasiswa YangMengkaji

(........................................................................)
...................................................)