KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Linco Deby Armaya NIM : 202016033

Unit : rawat inap Tgl. Pengkajian : 20 April 2021

Ruang / Kamar : D/ 3232 Waktu Pengkajian : jam 14.00
Tgl. Masuk RS : 11 April 2021 Auto Anamnese :
Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
KLIEN
Nama Initial : Tn. A
Tempat / tgl lahir ( umur ) : Yogyakarta, 14 Januari 1959 (63 Tahun)
Jenis kelamin : √ Laki – laki Perempuan

Status Perkawinan : Duda

Jumlah Anak : 1 orang
Agama / Suku : jawa
Warga negara : √ Indonesia Asing
Bahasa yang digunakan : √ Indonesia
Daerah…………………………………………………….……….....................
Asing…………………………………………………….………....................
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat Rumah : Kp. Gembol RT 011/ RW 001, Cakung Timur
 PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Alamat : Kp. Gembol RT 011/ RW 001, Cakung Timur
Hubungan dengan klien : Anak Pasien

II. DATA MEDIK

A. Dikirim Oleh : √ UGD Dokter praktek
B. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : Vertigo, Hipertensi
Saat pengkajian :
CVDNH, Hipertensi

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : pasien mengatakan mengeluh pusing berputar sejak 3 jam sebelum masuk RS
disertai pandangan double, muntah. Ku pasien tampak sakit berat, kesadaran CM, hemiparese
kanan, dengan penggunaan alat medik IV Line di vena cephalika kanan, therapy oksigen nasal 3
lpm, terpasang NGT melalui lubang hidung kanan dan Folley cateter

B. TANDA – TANDA VITAL :

1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomatous
Kuantitatif:
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik :5
Respon Bicara :6 Jumlah 15
 Respon Membuka mata : 4
Kesimpulan: Compos Mentis
Flaping Tremor / asterixis Positif √ Negatif
2. Tekanan darah : 160/90 mm Hg
MAP : 113 mm Hg
Kesimpulan :
3. Suhu : 37,5 0C Oral √ Axilliar Rectal
4. Nadi : 99x/menit
5. Pernapasan : Frekuensi 22 x / menit
Irama : √ Teratur Kusmaull Cheysnes - Strokes
Jenis : √ Dada Perut

C. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas..................................Cm
2. Lipat Kulit Triceps......................................Cm
3. Tinggi Badan : 175 Cm Berat Badan: 70 Kg
I.M.T ( Indeks Masa Tubuh ): 22,85 Kg / m2
Kesimpulan : Normal (18-25 kg/m2)
Catatan : status gizi terpenuhi, diit cair menggunakan selang NGT 6 x 250cc

D. GENOGRAM :
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Pasien mengatakan punya riwayat hipertensi rutin minum obat norvask 10mg 1x1, setiap obat habis pasien
kontrol ke dokter sebulan sekali

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan ada riwayat hipertensi sejak 2013 rutin minum obat Norvask 10 mg 1x1 pagi

b. Keadaan sejak sakit :

klien mengatakan pusing berputar sejak 3 jam sebelum masuk RS di sertai pandangan double,
muntah ada 1 kali, kesemutan di tangan kanan, bila berjalan tidak seimbang, bicara kadang tidak
nyambung, ada riw. Hipertensi rutin minum obat, kesadaran compos mentis.

2. Data Obyektif

Kekuatan otot: kanan: 3, kiri:5

Pasien terpasang selang NGT di hidung

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan makan tanpa pantangan dan suka makan makanan cepat saji, minuman bersoda
walaupun sudah ada riw. Hipertensi, makan 3 x sehari, makan nasi dan lauk pauk habis 1 porsi,
minum kopi 1 gelas per hari, suka minuman kemasan, minum air putih sehari 2 botol kecil

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan tidak mampu menelan dan mengunyah, pemenuhan nutrsisi menggunakan
selang NGT

2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien makan menggunakan selang NGT diit cair 6 x250cc

b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut tampak bersih tidak ada ketombe
Hidrasi kulit finger print < 3 detik
Palpebrae tidak edema Conjungtiva tampak anemis
Sclera tidak ikterik
Hidung bentuk simetris, tidak ada masa/polip dalam lumen
Mulut bersih gusi: tidak ada peradangan
Gigi geligi lengkap Gigi palsu: -
Kemampuan mengunyah keras : tidak mampu mengunyah dan menelan
Lidah: tampak kemerahan Tonsil: T1
Pharing :
 Kelenjar getah bening leher tidak mengalami pembengkakan
Kelenjar parotis dan Kelenjar tyroid tidak mengalami pembesaran
Abdomen
Inspeksi : Bentuk : datar
Bayangan vena tidak tampak
Benjolan vena tidak tampak
Auskultasi: Peristaltik 12 X / menit
Palpasi : Tanda nyeri tidak ada
Massa : t i d a k a d a
Hidrasi kulit baik
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien : tidak teraba
Perkusi : Tympani
Kulit :
Spider naevi √ Negatif Positif
Uremic frost √ Negatif Positif
Edema Negatif Positif, Lokasi : kedua
kaki…………………………....
Icteric √ Negatif Positif

Tanda – tanda radang tidak ada

Lesi: t i d a k a d a

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Hb: 15,6, trombosit: 321.000, Nat: 144, Kalium: 144
GDS: 147

d. Terapi :

Infus RL/ 24 jam

Lansoprazole 2x 40mg IV

KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

BAB 1 x /hari warna kuning lembek, BAK 5-7 kali sehari warna kuning kira2 300cc setiap kali BAK

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan sejak sakit BAB 2 hari sekali warna kuning, bila susah BAB makan pepaya saja,
BAK menggunakan selang kateter urine 24 jam 2400cc

2. Data Obyektif
a. Observasi :
BAB warna kuning, lembek, BAK warna kuning keruh
Urine/ 24 jam 2400cc
 Minum: 1500cc
Infus: 500cc
Iwl: 750cc

b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus 12 x / menit
Palpasi suprapublika : kandung kemih Penuh √ Kosong
Nyeri ketuk ginjal :
Kiri : Negatif Negatif Positif
Kanan : Positif

Mulut Urethra : ……………………………………………………………………............................

Anus : Peradangan √ Negatif Positif
Fissura √ Negatif Positif
Hemoroid √ Negatif Positif
Prolapsus recti √ Negatif Positif
Fistula ani √ Negatif Positif
 Masa Tumor √ Negatif Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Creatinin: 1,0

d. Terapi :

KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri, kerja seperti
biasa, banyak duduk selama bekerja

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas, hanya di tempat tidur karena
lemah, berjalan tidak seimbang, pandangan double, tidak dapat turun dari tempat tidur, kelemahan
otot, pemenuhan ADl sepenuhnya dibantu oleh perawat dan keluarga.

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Aktifitas Harian :
Makan 2
Mandi 2
0 : mandiri
Berpakaian
2
Kerapian 2 1 : bantuan dengan alat
Buang air besar 2 2 : bantuan orang
Buang air kecil 1
Mobilisasi di tempat tidur
2
Ambulasi : mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur

Postur tubuh :
Gaya jalan : berbaring lemah di tempat tidur
Anggota gerak yang cacat : kelemahan pada ekstremitas kanan
Fiksasi : tidak ada
Tracheaostomie : tidak ada

b. Pemeriksaan Fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku kurang dari 2 detik
Thorax dan pernapasan
Inspeksi : Bentuk thorax : Simetris
Stridor : √ Negatif Positif
Dyspnea d’effort : √ Negatif Positif
Sianosis : √ Negatif Positif
 Palpasi : Vocal Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : √ Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : ICS 5
Auskultasi : Suara Napas : vesikuler
Suara Tambahan : tidak ada
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis : tidak terlihat
Klien menggunakan alat pacu jantung : √ Negatif
Positif

Palpasi : Ictus Cordis : teraba di ICS 5 menggunakan 3 jari

Thrill : √ Negatif Positif

Perkusi : Batas atas jantung : ICS III

Batas kanan jantung : ICS III-IV, di linea parasternalis kanan
Batas kiri jantung : Mid Clavicula

Auskultasi : Bunyi Jantung II A : Tunggal

Bunyi Jantung II P : Tunggal
Bunyi Jantung I T : Tunggal
Bunyi Jantung I M : Tunggal

Bunyi Jantung III Irama Gallop : √ Negatif Positif

Murmur : √ Negatif

Lengan Dan Tungkai

Atrofi otot : √ Negatif
Rentang gerak : Terbatas, ekstremitas kanan tidak dapat di gerakkan

Mati sendi : pada ekstremitas kanan

Uji kekuatan otot : kiri : 11 2 2 3 3 4 4 5 5

kanan : 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

Reflex Fisiologik : kontraksi otot lemah pada sisi kanan

Reflex Patogik : Babinski, kiri Negatif

kanan positif

Clubing Jari – jari : Negatif

Varices Tungkai : Negatif
Columna Vertebralis
Inspeksi : Kelainan bentuk : tidak ada scoliosis
Palpasi :Nyeri tekan: negatif

N. III – IV – VI : Retraksi kelopak mata atas tidak ditemukan,pupil bentuk bulat

Ukuran 2/2 Rc +/+,gerakan bola mata ke segala jurusan.
N. VII Rombang Test : tidak di lakukan

N. XI : tidak mampu mengunyah

Kaku kuduk : tidak ada

c. Pemeriksaan Diagnostik

Thorax: dalam batas normal

Ct Scan kepala tgl 11/04/21: infark lacunar lama pada cerebellum dan ganglia basalis bilateral

d. Terapi :

KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit sering kurang tidur. Tidur kurang lebih 4-5 jam bila malam hari tidur
jam 24.00 – 05.00 wib karena pekerjaan

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sejak sakit susah tidur karena di malam hari sering mual, tidur 2- 3 jam dari jam
24.00- 03.00 wib

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Negatif √ Positif
Banyak menguap : √ Negatif Positif
Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif √ Positif

b. Terapi :

Zypras 1 x 0,5mg PO

KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keaadan sebelum sakit : pasien mengatakan tahu penyebab hipertensi disebabkan keturunan,
sering makan makanan cepat saji, pola makan yang tidak sehat, kurang olahraga.

b. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya yaitu stroke,
tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan, berbicara kadang bingung, tidak dapat menelan
dan mengunyah dengan baik, kadang merasa pusing

2. Data Obyektif
a. Observasi:
 pasien tampak lemah, hemiparese dextra, disfagia

b. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Cornea : mata tidak merah
Pupil : isokor 2/2, +/+
Tekanan Intra Ocular ( TIO ) : TIO kiri dan kanan sama

Pendengaran
Pina : bersih
Canalis : bersih tidak ada serumen
Membran Tympani : utuh

Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :

NI : pasien mampu membedakan bau yang dirasakan

N II : pasien dapat menggerakkan bola mata ke kiri, ke kanan, atas dan
bawah
N V Sensorik : pasien dapat menunjukkan lokasi wajah yang diberi rangsangan
N VII Sensorik : pasien tidak dapat menggerakkan lidah ke kiri dan kanan dengan
baik
N VIII Pendengaran : tidak dilakukan
N IX dan X : pasien tidak dapat menelan dengan baik
N XI : pasien tidak dapat berbicara dengan baik
N XII : pasien tidak mampu menelan
Tes Romberg : tidak dilakukan karena pasien terbaring lemah

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :

d. Terapi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan sering melakukan hal yg positip dalam aktifitas sehari2nya ,merasa sanggup
menyelesaikan masalah bila terjadi
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan belum dapat digerakan lagi, sehingga pasien
merasa sedih karena saat ini bergantung pada orang lain
 2. Data Obyektif

a. Observasi
Kontak mata : ada saat bicara
Rentang perhatian : pendek
Suara dan cara bicara : suara agak pelan dan bicara kurang jelas
Postur tubuh : lemah berbaring di tempat tidur, hemiparese kanan

b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen : Bentuk : tidak ada
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan massa : tidak ada
Kulit : lesi kulit : tidak ada
Penggunaan protesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan dapat merawat anaknya dengan baik, komunikasi dengan keluarga, tetangga
teman dengan baik.

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan perawat

2. Data Oyektif
a. Observasi:

Pasien bila berbicara dengan perawat dan dokter dan keluarga seperti kadang bingung, kurang
jelas tapi masih dapat di mengerti.

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan mempunyai 1 orang anak dan sudah berkeluarga

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan bila ada masalah dapat menyelesaikan dengan baik
 b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan saat ini apa yang di rasakan memberitahu ke keluarga atau perawat

2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tampak berbaring

b. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : Berbaring : 135/80 mm Hg
Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
HR : 85 X / menit
Kulit : Keringat dingin : Tidak ada
Basah : Tidak ada

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

pasien mengatakan beragama islam dan melakukan sholat 5 waktu

b. Keadaan sejak sakit :

Klien tidak dapat melakukan sholat hanya berdoa dalam hati saja

2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien selalu di ingatkan anak nya untuk berdoa

Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji

(Linco Deby Armaya)

Pemeriksaan Laboratorium:
Tgl 11/4/21

Hb: 15,6
Leukosit: 13.050
Hematokrit : 43
Trombosit: 321.000
Eritrosit: 4.98
SGPT: 10
Creatinine: 1,0
GDS: 147
Natrium: 144
Kalium: 4,11
Chloride: 98

Tgl 17/04/21
Hb: 13,1
Leukosit: 15,810
Hematokrit: 36
Trombosit: 256.000
Eritrosit: 4.18

Ct Scan Kepala:
Infark lacunar pada cerebellum dan ganglia basalia bilateral
Thorax foto:
Dalam batas normal
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

A. Omeperazole
1. Nama obat : Omeprazole
2. Klasifikasi Obat :
3. Dosis umum : 40-80 mg/hari
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan
5. Cara pemberian obat : intra vena
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat : menurunkan produksi asam
lambung
7. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan, dosis dan cara
pemberian : mengatasi tukak lambung
8. Kontra indikasi : hipersensitivitas
9. Side effect obat : mual, muntah, diare, sakit kepala,
nyeri perut, pusing, mengatuk, rasa kembung

B. Citicoline
Nama Obat : Citicoline
Klasifikasi oabt : Vitamin syaraf
Dosis umum : 200-600mg/hari
 Dosis untuk pasien yang bersangkutan : 2 x 1 gram
Cara pemberian obat : intra vena
Mekanisme kerja dan fungsi obat :meningkatkan senyawa kimia phospolipid
dylcholine. Senyawa ini memiliki efek untuk melindungi otak, mempertahankan
fungsi otak secara normal, serta mengurangi jaringan otak yang rusak karena cidera
Alasan pemberian obat: meningkatkan daya ingat, mempercepat masa pemulihan
akibat stroke.
Side effect obat : insomnia, sakit kepala, diare, hipotensi, hipertensi, mual,
ganggaun penglihatan

C. CPG
Nama obat : Clopidogrel (CPG)
Klasifikasi obat : Antiplatelet
Dosis umum : 75mg/ hari
Dosis untuk pasien yang bersangkutan: 1x75mg
Cara pemberian obat: oral
Mekanisme kerja dan fungsi obat: untuk mencegah serangan jantung pada orang yang baru
terkena penyakit jantung, stroke, atau penyakit sirkulasi darah.
Alasan pemberian obat:
Side effect obat : mimisan atau perdarahan tanpa henti, fases berdarah atau ada darah
didalam urine, batuk darah atau muntah cairan berwarna gelap seperti kopi, sesak nafas, nyeri
yang menyebar sampai ke lengan atau bahu disertai dengan mual dan berkeringat, kulit pucat,
lemah dan lesu, dan demam.
D. Zypras
Nama obat: zypras
Klasifikasi obat: obat penenang golongan benzodiazepine
Dosis umum: 0,25mg-1mg
Dosis untuk pasien yang bersangkutan: 1x 0,25mg
Cara pemberian oabt: oral
Mekanisme kerja dan fungsi obat:untuk mengatasi gangguan kecemasan dan
gangguan panik (dengan atau tanpa agorafobia)
Kontra indikasi: glaucoma, fobia dan kondisi obsesif psikotik kronis
Side effect obat: ngantuk, kepala pusing, sakit kepala, halusinasi, kebingungan,
penglihatan kabur
E. Norvask
Nama obat : Norvask
Klasifikasi obat: obat hipertensi
Dosis umum: 5-10mg
 Dosis untuk pasien yang bersangkutan: 1x 10mg
Cara pemberian: oral
Mekanisme kerja dan fungsi obat:membantu mengobati penyakit darah tinggi (hipertensi),
nyeri dada (angina pektoris), mencegah stroke, mencegah serangan jantung
side effect obat: edema, sakit kepala, pusing, mengantuk, mual, letih, lemah, kram perut, nyeri
abdomen

F. Fenoflex
Nama obat: fenoflex
Klasifikasi obat: Derivate asam fibrat
Dosis umum: 160mg
Dosis untuk pasien yang bersangkutan: 1x 160mg
Cara pemberian: oral
Mekanisme kerja dan fungsi obat:mengurangi kadar kolesterol dalam darah
Side effect obat: sembelit, diare, sakit kepala, nyeri punggung, mual dan muntah
G. Dramamine
Nama obat: dimenhydrinate
Klasifikasi obat: antihistamin
Dosis umum: 50mg
Dosis untuk pasien yang bersangkutan: 3x50mg
Cara pemberian : oral
Mekanisme kerja dan fungsi obat: menghamba penempelan histamine pada reseptor H1 pada
sel-sel efektor di saluran pencernaan , pembuluh darah dan saluran pernapasan, fungsinya:
mencegah mula, muntah, pusing
Side effect obat: mengantuk, mulut kering, sembelit, penglihatan kabur, merasa gelisah.
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1 DS:
 pasien mengatakan kepala terasa Edema serebral (stroke Penurunan kapasitas
pusing iskemik) adaptif intrakranial
 pasien mengatakan tensi selalu
tinggi dan punya riw. Darah
tinggi rutin minum obat norvask
1x10mg
 pasien mengatakan bicara
kurang jelas

DO:
 kesadaran compos mentis
 disfagia positif
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak lemah
 TD: 170/100mmhg
S: 37,50C
N: 60 x/menit
RR: 18 x/menit
 Terdapat gangguan pada
pemeriksaan nervus IX
glosofaringeus dan XII
hipoglosus

2 Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas

fisik
DS:
 Pasien mengatakan tangan dan
kaki sebelah kanan mengalami
kelemahan
 Pasien mengatakan kebutuhan
untuk makan, minum dan mandi
di bantu keluarga dan perawat
DO:
 Kesadaran compos mentis
 TD: 170/100mmhg
N: 60 x/menit
S:37,50C
RR: 18 x/menit
 Kekuatan skala otot

5 3
5 3

 Segala aktifitas pasien dibantu

seperti makan, minum, mandi
dan berpakaian
3 DS: Disfagia Resiko aspirasi
 Pasien mengatakan tidak dapat
makan dan minum melalui mulut
 Pasien mengatakan melalui
selang NGT

DO:
 Pasien makan melalui selang
NGT diit cair 6 x250cc
 Pasien tampak batuk bila makan
melalui lewat mulut

4 DS: Gangguan neuromuskuler Gangguan komunikasi

 Pasien mengatakan tidak dapat verbal
bicara dengan baik
 Pasien mengatakan sulit untuk
menelan

DO:
 Pasien tidak mampu berbicara
 Afasia sensorik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

1 Penurunan kapasitas adaptif intracranial b/d Edema serebral Linco Deby
(stroke iskemik)
2 Gangguan mobilitas fisik b/d Penurunan kekuatan otot
3 Gangguan komunikasi verbal b/d Gangguan neuromuskuler
4 Resiko aspirasi b/d disfagia
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn.R / 63 tahun
Ruang / Kamar : C / 3232

Rencana Tindakan
Hasil Yang Tanda tangan Nama Jelas
Tanggal Diagnosa Keperawatan
diharapkan Meliputi : Tindakan Keperawatan, tindakan observatif,
penyuluhan, Pelaksanaan program Dokter
20/04/21 Penurunan kapasitas Setelah dilakukan Obseravsi :
adaptif intrakranial b/d Tindakan 1. monitor peningkatan TD Linco Deby
Edema serebral (stroke keperawatan 2. monitor penurunan frekuensi jantung
iskemik) selama 7 x 24 jam 3. monitor penurunan tingkat kesadaran
diharapkan: 4. monitor status pernapasan
DS:
1. Fungsi kognitif 5. monitor intake dan output
 pasien menjadi
mengatakan mampu untuk
kepala terasa berbicara
pusing dengan baik Teraupetik:
 pasien 2. Tekanan darah 1. minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
mengatakan tensi membaik tenang
selalu tinggi dan 170/100 2. berikan posisi semi fowler
punya riw. Darah menjadi 120/80 3. cegah terjadinya kejang
tinggi rutin 3. Sakit kepala 4. pertahankan posisi kepala dan leher
hilang 5. pertahankan suhu tubuh normal
minum obat
4. Gelisah tidak 6. dokumentasikan hasil pemantauan
norvask 1x10mg terjadi
 pasien
mengatakan
bicara kurang Edukasi:
jelas 1. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. informasikan hasil pemantauan, jika perlu
DO:
 Pasien tampak kolaborasi:
1. kolaborasi pemberian citicoline 2x 500mg IV
gelisah
2. kolaborasi pemberian norvask 1x10mg
 Pasien tampak 3. kolaborasi pemberian candesartan 1x 8mg
lemah
 TD:
 170/100mmhg
S: 37,50C
N: 60 x/menit
RR: 18 x/menit
 Terdapat
Linco Deby
gangguan pada
pemeriksaan
nervus IX
glosofaringeus
dan XII
hipoglosus

Gangguan mobilitas fisik

20/04/21 Setelah dilakukan Observasi:
b/d penurunan kekuatan Tindakan 1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
otot keperawatan 2. identifikasi toleransi fisik melakukan Gerakan
DS: selama 7x 24jam 3. monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
 Pasien diharapkan: memulai mobilisasi
mengatakan 1. Kekuatan otot 4. monitor kondisi umum selama mobilisasi
tangan dan kaki meningkat,
sebelah kanan ektremitas
mengalami yang lemah Teraupetik:
kelemahan dapat di 1. fasilitasi aktivitas melakukan mobilisasi dengan alat bantu
gerakkan 2. fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Pasien kembali 3. libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
mengatakan dengan baik meningkatkan pergerakan
kebutuhan di 2. Pergerakan
bantu keluarga ekstremitas
DO: meningkat
 Kesadaran dapat bergerak Edukasi:
compos mentis dengan baik 1. jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 TD: 3. Kelemahan 2. anjurkan melakukan mobilisasi dini
170/100mmhg fisik menurun 3. ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis,
dapat duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
N: 60 x/menit
beraktivitas dari tempat tidur ke kursi)
S:37,50C kembali
RR: 18 x/menit
  Kekuatan skala
otot

5 3
5 3

 Segala aktifitas
pasien dibantu
seperti makan,
minum, mandi
dan berpakaian

20/04/21 Setelah dilakukan Observasi:

Resiko aspirasi b/d Tindakan 1. monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan
disfagia keperawatan menelan
DS: selama 7 x 24 jam 2. monitor status pernapasan
 Pasien diharapkan: 3. monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
mengatakan tidak 1. Kesadaran 4. periksa kepatenan selang nasogastric sebelum memberi
dapat makan dan compos mentis asupan oral
minum melalui 2. Mampu
mulut menelan
 Pasien dengan baik Teraupetik:
3. Tidak terjadi 1. posisikan semi fowler (30-450) 30 menit sebelum memberi
mengatakan
kelemahan otot asupan oral
melalui selang 2. hindari memberi makanan melalui selang gastrointestinal,
NGT jika residu banyak

DO:
 Pasien makan
melalui selang
NGT diit cair 6 Edukasi:
x250cc 1. anjurkan makan secara perlahan
2. ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Pasien tampak
3. ajarkan tehnik mengunyah dan menelan, jika perlu
batuk bila makan
melalui lewat
mulut
Gangguan komunikasi Setelah dilakukan Observasi:
verbal b/d gangguan Tindakan 1. monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan
neuromaskuler keperawatan di diksi bicara
harapkan: 2. monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang
1. Pasien dapat berkaitan dengan bicara
DS:
berbicara 3. monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang
 Pasien dengan baik mengganggu bicara
mengatakan tidak 2. Dapat 4. identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
dapat bicara memahami komunikasi
dengan baik pembicaraan
 Pasien 3. Pemahaman Teraupetik:
mengatakan sulit komunikasi 1. gunakan metode komunikasi alternatif (mis: menulis,
untuk menelan isyarat tangan)
2. modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
DO: 3. ulangi apa yang di sampaikan pasien
4. beri dukungan psikologis
 Pasien tidak
mampu berbicara Edukasi:
 Afasia sensorik 1. anjurkan berbicara perlahan
2. ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis,
dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan
berbicara

Kolaborasi:
1. rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama /Umur : Tn. R/ 63 tahun

Ruang / Kamar : C/ 3232

Nama Jelas
Tgl. Waktu Dp. Pelaksanaan Keperawatan
21/04/21 08.00 1 - Mengukur TTV hasil TD 138/90 N 75x/mnt,
Linco
RR 18x/mnt S 36,50 celcius
- Membantu merubah posisi pasien miring
kanan dan kiri dan memberikan lotion pada
punggung
- Memonitor tingkat kesadaran composmentis
- Memonitor besarnya pupil dan reaksi dengan
hasil pupil isokor, reaksi positif
- Memberikan diet cair dan terapi oral via NGT

10.00 2 - Mengobservasi TTV, TD : 130/70mmHg, HR

Linco
: 70x/mnt
- Membantu pasien merubah posisi untuk
miring ke kanan dan kiri tiap 2 jam, pasien
tampak nyaman
- Mengidentifikasi kajian nyeri, nyeri tidak
terjadi
- Membantu pasien dalam pemenuhan
kebutuhan seperti makan, minum, pakaian,
BAK/ BAK, Mandi dan lain-lain.

12.00 3&4
- Mengobservasi TTV: TD: 135/75 mmHg. HR: 75 Linco
x/ menit, kesadaran pasien compos mentis, RR:
18 x/menit reguler
- Memberikan posisi semifowler (30-450C) 30
menit sebelum memberikan diit cair
- Memberikan diit cair pasien via selang NGT,
tidak ada suara napas tambahan sebelum dan
sesudah di berikan diit cait
- Berkolaborasi dengan bagian fisiotherapy
untuk therapy bicara
- Mendekatkan barang-barang yang diperlukan
pasien
 - Memotivasi pasien untuk tetap semangat agar
lekas sembuh

- Menyediakan lingkungan yang tenang

22/04/21 08.00 1 Linco
- Mengobservasi TTV klien, TD :
135/80mmH, HR 85x/mnt, suhu 36,3˚C, RR
17x/mnt.
- Memonitor irama nafas regular
- Memonitor tingkat kesadaran composmentis
- Memberikan posisi semi fowler
- Memberikan diit cair via NGT, absorpsi baik

10.00 2 Linco
- Membantu pasien merubah posisi untuk
miring ke kiri, pasien tampak tenang
- Melibatkan keluarga untuk mobilisasi
- Mengidentifikasi pusing berkurang, pasien
tampak tenang
- Membantu pasien unutk pemenuhan
kebutuhan seperti makan, minum, mandi,
berpakaian, BAK/BAK, dll

12.00 3&4 Linco

- Mengobservasi TTV: 130/80mmHg, N:
85x/menit, kesadaran compos mentis, RR: 17
x/menit regular
- Memberikan posisi semifowler (30-450C) 30
menit sebelum memberikan diit cair
- Memberikan diit cair untuk pemenuhan
nutrisi pasien via selang NGT
- Mengobservasi suara napas tambahan
sebelum dan sesudah memberikan diit cair
- Berkolaborasi dengna bagian terapis untuk
terapi bicara dan menelan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. R/ 63 tahun

Ruang / Kamar : C/3232

Tanggal E v a l u a s I ( SOAP ) Nama Jelas

22/04/21 Dx 1: Linco
Jam 14.00 S:
- Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan masih sulit
digerakkan
O:
- Hemiparese kanan, kekuatan otot 3
- TTV pasien, TD : 135/80mmH, HR 80x/mnt, suhu 36,3˚C, RR
17x/mnt.
- Pasien tampak lemah
A:
- Penurunan kapasitatas adaftif intracranial
P:
Lanjutkan intervensi

Dx 2: Linco
S:
- Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan belum dapat
digerakkan
- Pasien mengatakan segala kebutuhan di bantu perawat dan
keluarga

O:
- Pasien ada hemiparese kanan
- Kekuatan otot tangan dan kaki sebelah kanan 3
- ADL dibantu penuh oleh perawat dan keluarga

A:
- Gangguan mobilitas fisik
P:
Lanjutkan intervensi
Dx 3:
S: Linco
- Pasien mengatakan makan masih menggunakan selang NGT
- Pasien mengatakan masih batuk bila makan dari mulut

O:
- Pasien terpasang NGT di hidung
- Pasien tampak batuk bila diberikan makanan dari mulut

A:
- Resiko aspirasi
P:
Lanjutkan intervensi

Dx: 4
S:
- Pasien mengatakan belum dapat berbicara dengan baik

O:
- Pasien tidak mampu bicara dengan baik
- Afasia motorik terganggu
A:
- Gangguan komunikasi verbal
P:
- Intervansi dilanjutkan