ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn. M DENGAN PARAPLEGIA

DI RUANG LONTARA 4 BAWAH BELAKANG ORTHO
RS WAHIDIN SUDIRHUSODO MAKASSAR

OLEH:

ULFAH MUTHMAINNAH DERIYANTI

21.04.041

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

YAYASAN PERAWAT SELAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Ulfah muthmainnah NIM : 2104041

Ruangan : Lontara 4 Tanggal Pengkajian : 13/12/2021
Kamar : 7/5 Waktu Pengkajian : 10.00
Tanggal masuk RS : 7/12/2021 Auto Anamnese √
Allow Anamnese
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Ny “N”
Tempat/tanggal lahir (Umur) : Banjarmasin, 27 oktober 1967
Jenis Kelamin : perempuan
Status perkawinan : Sudah Menikah
Jumlah anak :4
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Pangkep
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Nn. W
Alamat : jl Sahabat UNHAS
Hubungan dengan pasien : Anak
 II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : √ UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa medik
saat masuk : Paraplegia
saat pengkajian : Paraplegia

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit berbaring lemah
Penggunaan alat medik : Terpasang infus,keteter,
B. KELUHAN UTAMA : Pasien datang karna kecelakaan tunggal dan
menyebabkan patah pada tulang rahang serta wajah pasien tampak memar
dan saat ini pasien masih mengeluh nyeri pada luka Post op hari ke 2
dengan skala nyeri 4 ( Nyeri sedang ) , terpasang Drain dan Keteter.
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolen Koma
√
Apatis Soprocoma
Kuantitatif : 15
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK : 6
RESPON BICARA : 6
REPON MEMBUKA MATA : 4
Kesimpulan
Tremor : Positif √ Negatif
2. Tekanan darah : 130/90 mmHg
3. Suhu : 36,5 ̊c
4. Nadi : 80 ×/menit
5. Pernafasan : 20 ×/menit
Irama : √ Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
Jenis : Perut Dada
 D. PENGUKURAN
Lingkar lengan atas : - Cm Tinggi badan :147 Cm
Lipat kulit Triceps : - Cm Berat badan : 48 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 22,2 (Normal )
E. GENOGRAM
? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ? ?

42

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
= : Dengan penyakit yang sama
X : Meninggal
: Tinggal serumah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
Riwayat kesehatan sekarang : patah pada tulang rahang dan masih mengeluh
nyeri pada luka Post op hari ke 4 dengan skala nyeri 4 ( Nyeri sedang )

Data Subjektif
 a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit melakukan kegiatan
sehari-harinya seperti biasa sebagai IRT
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pasien saat ini masih terbaring
lemah dengan wajah tampak memar serta pasien masih mengeluh
nyeri pada luka post op hari ke 2
1. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : Bersih, tidak ada lesi
Kulit : Lembab
Kebersihan kulit : Bersih, tidak berdaki
Hygiene Rongga Mulut : terdapat karies
Kebersihan Genetalia : Bersih
Kebersihan Anus : Bersih
Tanda / Scar vaksinasi : BCG Cacar
Kesimpulan : pasien saat ini tidak memiliki masalah kesehatan yang lainnya
dan personal hygine pasien baik

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien makan 3× sehari dengan
porsi habis, minum ± 1 liter
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien hanya minum susu
2. Data Objektif
a. Observasi : Minuman di habiskan yang diberi oleh gizi,
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Bersih
Hidrasi kulit : Baik, lembab
Konjungtiva : warna pink
 Sclera : warna putih
Hidung : Bersih, tidak ada sumbatan
Rongga Mulut : terdapat karang gigi
Kemampuan mengunyah keras : tidak mampu mengunyah
Lidah : Baik, berwarna merah muda Tonsil : Baik
Pharing : Baik Laring : Baik
Kelenjar getah bening : Normal Kelenjar tiroid : Normal

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk : simetris Bayangan vena Benjolan massa
Auskultasi : Peristaltik : 10 ×/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Tanda Nyeri Umum : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Hidrasi Kulit : Tidak ada
Nyeri Tekan : R. Epigastrium Titik Mc Burney
R. Supra Pubik R. iliaaca
HEPAR : Normal (Tidak ada suara redup saat perkusi)
LIEN : Normal

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium : 6/12/2021
Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Normal Ket.
HB 12,5 g/dL 12,0 – 16,0 uL Normal
RBC 4,38 uL 4000 – 6000 uL Normal
WBC 10,8 uL 4000 – 10000 uL Normal
RDW 12,9 % 10,0 – 17,0 % Normal
MCHC 34,28G/dl 32,0-37,0/dl Normal
SGOT 59 iu < 38 U/L Normal
SGPT 43 iu < 41 U/L Normal

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien BAK : 3-2 kali sehari
dan BAB 1 hari sekali
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit BAK (Terpasang Kateter) dan
belum pernah BAB selama selesai oprasi
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien terpasang kateter urin
b. Pemeriksaan Fisik :
Peristaltik usus : 10 ×/menit
Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : 6/12/2021
Pemeriksaa Hasil Nilai normal Keterangan
Lab
Kreatinin 1,0 mg L = ,1,3 P = 1,1 mg/dL Normal
c. Terapi : -
Kesimpulan : pola eliminasi pasien baik
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit semua aktivitas dilakukan
secara mandiri
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien tidak mampu melakukan
semua aktivitas karna merasa nyeri pada wajah dan juga pola
eliminasi dibantu dengan keteter.
2. Data Objektif
a. Observasi :
Aktivitas Harian
Makan : 2 Ket :
Mandi : 2 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : Baik 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 1 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 1 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 2
Ambulasi : 2
Postur Tubuh : Tegak
Anggota gerak yang cacat : -
Gaya Jalan : -
Fixasi : Tidak ada
Traceostomi : Tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik :
Perfusi pembuluh darah kapiler :

THORAKS DAN PERNAFASAN

Inspeksi : Bentuk Thoraks : Simetris, , tidak ada pembengkakan dan
tidak ada pendarahan
Stridor √ Negatif Positif
Dyspnea d’effort √ Negatif Positif
Sianosis √ Negatif Positif
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : √ Sonor Redup Pekak
Auskultasi :

√ Suara Nafas : Normal

Suara Tambahan : Tidak ada

JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung √ Negatif Positif

LENGAN TUNGKAI
Atrofi Otot √ Negatif Positif
Rentang gerak
Mati sendi : tidak ada
Kaku Sendi : Tidak ada
Uji Kekuatan Otot : 5 5
5 5

Refleks fisiologi
Refleks patologi : Babinski
Kiri √ Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
Clubbing jari – jari : Negatif √ Positif
 COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan √ Negatif Positif
N VIII Romberg Tes √ Negatif Positif
N IX
Kaku Kuduk : -
Pemeriksaan Diagnostik :
Laboratorium : -
Terapi : -
Kesimpulan : Tidak Ada Masalah

E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Saat sebelum sakit semua aktivitas dilakukan
mandiri
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit semua aktivitas dibantu keluarga

2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk √ Negatif Positif
Banyak menguap √ Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap √ Negatif Positif
b. Terapi : Tidak ada

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subjektif
 a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mampu untuk makan
dan beraktifitas
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien sudah tidak mampu untuk
makan karena patah pada tulang rahang dan sampai saat ini pasien
hanya minum susu
2. Data Objektif
a. Observasi : Terpasang drain dan keteter

b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
Cornea : Normal
Visus : 6/6
Pupil : Isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)
Lensa mata : Normal
Tekanan intra Okuler
Pendengaran
Pina : Normal
Capalis : Normal
Membran Timpani : Normal
Test pendengaran : Berfungsi dengan baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
Test Romberg : Baik
c. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium : -
d. Terapi
1) Pembedahan:
2) Nama Operasi : Other Exploration And Decompression Of Spinal
Canal
 Waktu Operasi : 9 Desember 2021
Durasi : 2 Jam (11.00 – 13.00)
Pendarahan : 400 cc
3) Obat – Obatan
No Nama Obat Dosis Rute Waktu Kegunaan
.
1. Ceftriaxon 1 gr Intra vena 7.00 Antibiotik
2. Ranitidine 1 mg Intra vena 7.00 Mengurangi kadar
asam lambung
3. Ketorolac 30 mg Intra vena 7.00 Analgesik
4. Methylprednizolone 12,5 mg Intra vena 8 jam Peradangan
5. Asam Tranexamat 500 mg Intra vena 8 jam Pendarahan

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu merasa senang
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien merasa kurang semangat
karna tidak bisa menggerakkan kedua kakinya
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : Baik
Rentang perhatian : Fokus
Suara dan tata bicara : Baik
Postur tubuh : Baik
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan nyata
Kelainan Protese : Tidak ada
Hidung Payudara Lengan Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu berbaur dengan
tetangga dan selalu kumpul keluarga
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien tidak melihat suami dan
keluarga, serta tidak bisa bersilaturahmi dengan teman-teman
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien sering menelfon suami dan keluarga

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : tidak ada masalah
b. Keadaan sejak sakit :-
2. Data Objektif
a. Observasi : Hubungan dengan istri harmonis
b. Pemeriksaan fisik : Bersih
c. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium : -
c. Terapi : Tidak ada

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS

1. Data Subjektif
 a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien jarang stress dan
setiap ada masalah selalu diselesaikan sendiri ataupun bersama
istri dan ibunya
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien merasa kurang
bersemangat karna tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
2. Data Objektif
a. Observasi : Selalu ada anak dan keluarga mendampingi
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 130/90 mmHg
HR : 80×/ menit
Kulit : Keringat Dingin HBBasah
: 11,1 √ Hangat
c. Terapi : Selalu memberikan dukungan moril

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu taat pada
agamanya
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien selalu taat pada
agamanya
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien selalu sholat dan berdoa untuk kesembuhannya

Nama dan Tanda tangan pengkaji

Ulfah muthmainnah D
21.04.041
 KLASIFIKASI DATA
DS :
1. Nyeri pada area post op ( tulang belakang )
2. Nyeri yang dirasakan nyeri tumpul
3. Skala nyeri 4 (nyeri sedang )
4. Nyeri dirasakan hilang timbul
5. Pasien tidak bisa menggerakkan kedua kakinya mulai dari pinggang sampai
bawah
6. Pasien tidak dapat merasakan ransangan berkemih

DO :
1. Nampak terpasang verban pada area post op (tulang belakang )
2. Nampak Pasien terpasang keteter urin dan terpasang drain
3. Post Operasi hari ke 4
4. Terdapat luka decubitus pada area belakang
5. HB : 12,5 g/dl
6. WBC : 10,8 mmᶟ
7. TD : 110/60 mmHg
8. HR : 80 ×/ menit
9. RR : 20×/ menit
10. Suhu : 36,5 ̊c
11. Urine Output 1300 cc
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Nyeri Akut Paraplegia

1. PQRST : ↓
P : Nyeri terasa saat pasien bergerak Poliferal /
sedikit Akstraosseous
Q : Nyeri yang dirasakan nyeri ↓
tumpul Mengilfiltrasi jaringan
R : Nyeri di rasakan pada luka post op ↓
S : Skala nyeri 4 ( NRS ) Eksisi lokal
T: Nyeri dirasakan hilang timbul ↓
DO : Menekan ujung saraf
1. TTV : simpatik
TD : 110/60 mmHg ↓
S : 36,5 ̊c Respon Nyeri
N : 80 ×/ menit
P : 20 ×/ menit Nyeri Akut
2. DS : Gangguan Prosedur pembedahan

1. Pasien mengatakan tidak bisa mobilitas fisik

menggerakkan kedua kakinya, Terpasang alat bantu

mulai dari pinggang sampai kaki

DO : Gangguan mobilitas
fsik
 1. Pasien nampak terpasang Drain
2. Pasien nampak terpasang keteter
urin
Nilai kekuatan otot :
5 5
0 0

Skoring aktivitas
Makan :2 Ket :
Mandi :2 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : Baik 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 1 3 : Bantu alat
dan orang
Buang Air Kecil : 1 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 2
Ambulasi : 2

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. M/ 20 tahun
Ruang/ Kamar : Lontara 4 ORTHO kamar 7 bed 5
No. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak (D.0054)
3. Resiko infeksi (D. 0142)
4. Retensi urine berhubungan dengan disfungsi neurologis( D.0050 )

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Diagnosis Keperawatan SLKI SIKI
1. (D.0077) Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan (1.08238) Manajemen Nyeri :
berhubungan dengan asuhan keperawatan 3 × 24 Observasi
agen pencedera jam diharapkan pasien dapat 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis menunjukkan (L.08066) karakteristik, durasi,
DS : Tingkat nyeri menurun frekuensi, kualitas,
1. PQRST : dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
P : Nyeri terasa saat 1. Keluhan nyeri dari 2. Identifikasi skala nyeri
pasien bergerak sedang menjadi 3. Identifikasi respons nyeri
sedikit menurun non verbal
Q : Nyeri yang 4. Identifikasi factor yang
dirasakan nyeri memperberat dan
tumpul meringkan nyeri
R : Nyeri di rasakan Terapeutik
pada area tulang 5. Berikan teknik
belakang ( luka post nonfarmakologi untuk
op ) mengurangi nyeri
S : Skala nyeri 4 ( NRS ) Edukasi
T: Nyeri dirasakan 6. Ajarkan teknik
hilang timbul norfarmakalogi pada
pasien untuk mengurangi
DO : nyeri seperti tehknik
1. Pasien Nampak nafas dalam
tenang Kolaborasi
2. TTV : 7. Kolaborasi pemberian
TD : 110/60 mmHg analgesik

S : 36,5 ̊c
N : 80 ×/ menit
 P : 20 ×/ menit
2. (D.0054) Gangguan Setelah dilakukan tindakan (1.06171)Dukungan
mobilitas fisik asuhan keperawatan 2 × 24 Ambulansi :
berhubungan dengan jam diharapkan pasien dapat Observasi
program pembatasan menunjukkan (L.05042) 1. Identifikasi adanya nyeri
gerak Mobilitas fisik meningkat atau keluhan lainnya
DS : dengan kriteria hasil : Terapeutik

1. Pasien mengatakan a. Gerakan Terbatas dari 2. Fasilitasi aktivitas

makannya dibantu dari cukup meningkat ambulansi dengan alat

oleh keluarga menjadi meningkat bantu

2. Pasien mengatakan 3. Fasilitasi mobilitas fisik

tidak bisa 4. Libatkan keluarga untuk

menggerakkan membantu pasien dalam

kedua tungkai meningkatkan ambulasi

bawah mulai dari Edukasi

pinggang sampai 5. Ajarkan ambulansi

kaki sederhana yang harus

DO : dilakukan

1. Pasien nampak
terpasang keteter
urine
2. Pasien nampak
terpasang drain
3. (D. 0142) Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan (1.14539) Pencegahan Infeksi
Faktor Risiko : keperawatan selama 3 × 24 Observasi
1. Nampak Pasien jam diharapkan (L.09097) 1. Monitor tanda dan gejala
terpasang verban Tingkat infeksi menurun infeksi local dan
pada area tulang dengan kriteria hasil: sistematik
belakang a. Tidak bengkak dari Terapeutik
 2. Post Operasi cukup menurun menjadi 2. Batasi jumlah pengunjung
hari ke 4 menurun 3. Berikan perawatan luka
3. Terdapat luka diarea yang terdapat lesi
decubitus pada 4. Cuci tangan sebelum dan
area belakang sesudah kontak dengan
( pantat ) pasien dan lingkungan
4. HB : 12,5 g/dl pasien
5. WBC : 10,8 mmᶟ 5. Pertahankan teknik
6. TD : 110/60 mmHg aseptic pada pasien
7. HR : 80 ×/ menit berisiko tinggi
8. RR : 20×/ menit Edukasi
9. Suhu : 36,5 ̊c 6. - Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
7. Ajarkan untuk miring
kanan dan miring kiri
untuk mencegah luka
decubitus
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
antibiotik
4. ( D.0050)Retensi Urine Setelah dilakukan tindakan (L.04148) Katerisasi Urin :
berhubungan dengan asuhan keperawatan 3 × 24 Observasi
disfungsi neurologis jam diharapkan pasien dapat - Observasi kondisi
DS : pasien tidak dapat menunjukkan (L.04034) pasien dengan menilai
merakan ransangan Eliminasi urin membaik distensi kandung
berkemih dengan kriteria hasil : kemih dan reflex
- sensasi berkemih berkemih
DO : -urin output 1300 menurun menjadi Terapeutik
cc meningkat - Siapkan peralatan
 - Pasang handscoon
- Bersihkan daerah
perineal atau
proposium dengan
cairan Nacl
- Lakukan insersi
keteter urin dengan
menerapkan prinsip
aseptic
- Sambungkan keteter
urin dengan urin bag
- Isi balon dengan Nacl
0,9%
- Pastikan kantong urin
ditempatkan lebih
rendah dari tubuh
- Berikan label waktu
pemasangan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemasangan
keteter
- Anjurkan menarik
nafas saat insersi
selang keteter
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. M/ 20 tahun
Ruang/ Kamar : Lontara 4 Ortho kamar 7 bed 5
Tanggal : 14 Desember 2021
No. Diagnosis Waktu Implementasi
1. (D.0077) 14. 20 1. Kaji Nyeri
Nyeri Akut Hasil :
berhubungan P : Nyeri terasa saat pasien bergerak sedikit
dengan agen Q : Nyeri yang dirasakan nyeri tumpul
pencedera R : Nyeri di rasakan pada area tulang belakang
fisiologis S : Skala nyeri 4
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
2. Ajarkan Teknik relaksasi nafas dalam
14.25 Hasil : pasien sudah tau tehknik nafas dalam
dan Nyeri berkurang dengan skala 2
15.00 3. Kolaborasi pemeberian analgesic
a. Keterolac 30 mg/intra vena/ 8 jam
Hasil : Nyeri berkurang
2. (D.0054) 15.10 1. Identifikasi adanya keterbatasan gerak
Gangguan Hasil : kedua kakinya tidak bisa digerakkan
mobilitas fisik 2. Fasilitasi mobilitas fisik
berhubungan 15.15 Hasil : Aktivitasnya dibantu oleh oleh
dengan keluarga seperti mandi, dan makan
program 3. Ajarkan ambulansi sederhana yang harus
pembatasan 15.20 digunakan
gerak Hasil : Pasien mengetahui cara mengangkat,
menggerakkan pasien di atas tempat tidur
 dengan baik
4. (D. 0142) 14.40 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Resiko infeksi dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil : Sudah mencuci tangan sebelum
menyentuh pasien
15.05 2. -Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Hasil : Keluarga pasien tau cara mencuci
tangan
7.00 - Anjurkan pasien miring kanan dan miring
kiri untuk mencegah luka decubitus
Hasil : pasien sudah melakukan miring kanan
dan miring kiri dibantu oleh keluarga
3. Kolaborasi pemberian antibiotic
a. Antibiotik : Ceftriaxone (1 gr/ Intravena/12
jam)
b. Peradangan : Methylprednizolone (12,5 mg/
intravena/ 8 jam)

Nama / Umur : Tn. M/ 20 tahun

Ruang/ Kamar : Lontara 4 Ortho kamar 7 bed 5
Tanggal : 15 Desember 2021
No. Diagnosis Waktu Implementasi
1. (D.0077) 14. 20 1. Kaji Nyeri
Nyeri Akut Hasil :
berhubungan P : Nyeri terasa saat pasien bergerak sedikit
dengan agen Q : Nyeri yang dirasakan nyeri tumpul
pencedera R : Nyeri di rasakan pada area tulang belakang
fisiologis S : Skala nyeri 3
 T: Nyeri dirasakan hilang timbul
2. Ajarkan Teknik relaksasi
14.25 Hasil : Nyeri berkurang dengan skala 2
3. Kolaborasi pemeberian analgesic
15.00 b. Keterolac 30 mg/intra vena/ 8 jam
Hasil : Nyeri berkurang
2. (D.0054) 13.10 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan lainnya
Gangguan Hasil : nyeri hanya dirasakan pada luka post
mobilitas fisik op,tidak ada nyeri pada area lain
berhubungan 13.15 2. Fasilitasi mobilitas fisik
deegan Hasil : Pasien belum mampu berjalan
program 3. Ajarkan ambulansi sederhana yang harus
pembatasan 13.20 digunakan
gerak Hasil : Keluarga sudah mengetahui cara
melakukan ambulansi
4. (D. 0142) 14.40 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Resiko infeksi dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil : Sudah mencuci tangan sebelum
menyentuh pasien
14.43 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Hasil : Keluarga pasien tau cara mencuci
tangan
07.00 3. Kolaborasi pemberian antibiotic
a. Antibiotik : Ceftriaxone (1 gr/ Intravena/12
jam)
b. Peradangan : Methylprednizolone (12,5 mg/
intravena/ 8 jam)

Nama / Umur : Tn. M/ 20 tahun

Ruang/ Kamar : Lontara 4 Ortho kamar 7 bed 5
Tanggal : 16 Desember 2021
No. Diagnosis Waktu Implementasi
1. (D.0077) 13.10 1. Kaji Nyeri
Nyeri Akut Hasil :
berhubunhan P : Nyeri terasa saat pasien bergerak sedikit
dengan agen Q : Nyeri yang dirasakan nyeri tumpul
pencedera R : Nyeri di rasakan pada area tulang belakang
fisiologis S : Skala nyeri 2
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
2. Ajarkan Teknik relaksasi
Hasil : Pasien merasa nyerinya sudah agak
13.15 berkurang
3. Kolaborasi pemeberian analgesic
13.20 Keterolac 30 mg/intra vena/ 8 jam
Hasil : Nyeri berkurang
2. (D. 0142) 13.05 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Resiko infeksi dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil : Sudah mencuci tangan sebelum
menyentuh pasien
07.00 5. Kolaborasi pemberian antibiotic
a. Antibiotik : Ceftriaxone (1 gr/ Intravena/12
jam)
b. Peradangan : Methylprednizolone (12,5 mg/
intravena/ 8 jam)

EVALUASI
No. Tanggal Diagnosis Evaluasi
 Keperawatan
1. 13/12/2021 (D.0077) Nyeri S : Pasien mengeluh nyeri
15.20 Akut O:
berhubungan a. Keadaan umum baik
dengan agen b. Kesadaran Compomentis
pencedera c. Skala Nyeri 3
fisiologis A : Nyeri belum teratasi
P:
a. Kaji nyeri
b. Observasi vital sign
c. Ajarkan teknik relakssi
d. Kolaborasi pemberian obat
(D.0054) S : Pasien mengeluh tidak bisa bergerak pada
14.25
Gangguan area tungkai bawah ( kaki )
mobilitas fisik O : Pasien nampak terbering lemah dan tidak
berhubungan bisa bergerak, Nampak terpasang keteter
dnegan urin dan terpasang drain
program A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
pembatasan P : lanjutkan Intervensi
gerak

(D. 0142) S:-

Resiko infeksi O : Pembengkakan pada area tulang
belakang akibat post op
A : Resiko Infeksi
15.07
P : Lanjutkan intervensi
a. Pertahankan teknik aseptic
b. Cuci tangan sebelum menyentuh pasien
c. Kolaborasi pemberian obat antibiotic
 d. Lakukan perawatan luka dekubitus
2. 14/12/2021 (D.0077) Nyeri S : Pasien mengeluh nyeri
15.20 Akut O:
berhubungan a. Keadaan umum baik
dengan agen b. Kesadaran Compomentis
pencedera c. Skala Nyeri 2
fisiologis A : Nyeri belum teratasi
P:
a. Kaji nyeri
b. Observasi vital sign
c. Ajarkan teknik relakssi
d. Kolaborasi pemberian obat
(D.0054) S:-
13.25
Gangguan O : keluarga pasien sudah melakukan
mobilitas fisik ambulasi sederhana seperti
berhubungan menggerakkan kaki pasien sedikit demi
dnegan program sedikit ditempat tidur
pembatasan A : masalah gangguan mobilitas fisik belum
gerak teratasi
11.50
P : - Lanjutkan intervensi

(D. 0142) S:-

Resiko infeksi O : Pembengkakan pada area tulang
belakang
A : Resiko Infeksi
14.45
P:
a. Pertahankan teknik aseptic
b. Cuci tangan sebelum menyentuh pasien
c. Kolaborasi pemberian obat antibiotic
 d. Lakukan perawatan luka dekubitus

3. 15/12/2021 (D.0077) Nyeri S : Pasien mengakatakan sudah tidak ada

13.15 akut nyeri
berhubungan O : pasien nampak tidak nyeri
dengan agen A : Nyeri teratasi
pencedera fisik P:-
15.00 (D.0142) S:
Resiko infeksi O : Nampak luka pasien sudah tidak bengkak
A : Resiko infeksi terkontrol
P : Discange planning dengan pemberian
obat antibiotik
. 18.30 (D.0054) S:-
Gangguan O : keluarga pasien sudah melakukan
mobilitas fisik ambulasi sederhana seperti
berhubungan menggerakkan kaki pasien sedikit demi
dnegan program sedikit ditempat tidur
pembatasan A : masalah gangguan mobilitas fisik belum
gerak teratasi
P : - Intervensi dipertahankan