ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D DENGAN
CEDERA KEPALA SEDANG (CKS)

DISUSUN OLEH:

LAMRIA PAKPAHAN

202016032

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SINT CAROLUS

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
JAKARTA

2021
 KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Lamria Pakpahan NIM : 202016032

Unit : NSA Tgl. Pengkajian : 4 april 2021

Ruang / Kamar : 206 bed 1 Waktu Pengkajian : pk. 10.00
Tgl. Masuk RS : 1 mei 2021 Auto Anamnese : √
Allo Anamnese :
√

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama Initial : Ny. D
Tempat / tgl lahir ( umur ) : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki √ Perempuan

Status Perkawinan : sudah menikah

Jumlah Anak : dua
Agama / Suku : jawa
Warga negara : √ Indonesia Asing
Bahasa yang digunakan : √ Indonesia
Daerah batak Asing
Pendidikan : s1
Pekerjaan : guru
Alamat Rumah : Koja
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.S
Alamat : Koja
Hubungan dengan klien : suami
II. DATA MEDIK
A. Dikirim Oleh : √ UGD Dokter praktek
B. Diagnosa Medik :
CKR
Saat Masuk :
Saat pengkajian : CKR
III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT :

Klien mengatakan klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 2 mei 2021, diantar

oleh keluarga karena jatuh dari tangga dan kepala sisi kiri terbentur, pasien sadar, muntah

tidak ada tapi mual ada. saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri kepala, pusing,

saat mau miring kekiri atau kekanan kepala terasa sakit, dan juga ada rasa mual.

B. TANDA – TANDA VITAL :

1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomatous
Kuantitatif: 15
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik : 6 Jumlah 15
Respon Bicara : 5
Respon Membuka mata : 4
Kesimpulan : Compos Mentis
Flaping Tremor / asterixis Positif Negatif
√
2. Tekanan darah : 130 / 70 mm Hg
MAP : 65 mm Hg
3. Suhu : 0
36 C Oral √ Axilliar Dahi
4. Nadi : 80 x/menit
5. Pernapasan : 20 Frekuensi 1 x / menit
Irama :
√ Teratur Kusmaull Cheysnes –
Strokes

Jenis : √ Dada Perut

C. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 160 Cm Berat Badan: 58 Kg
I.M.T ( Indeks Masa Tubuh ) : 22,6 Kg / m2
 Kesimpulan : berat badan normal/ ideal

D. GENOGRAM :

Keterangan :

: laki-laki : garis pernikahan

: perempuan : garis keturunan

: meninggal : klien

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Pasien mengatakan belum pernah jatuh sebelumnya, kepala juga tidak pernah terbentur.
Pasien riwayat covid maret-april 2020
2. Pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan letak kamarnya dilantai dua, tangga rumah selalu dibersihkan dan tidak
licin tapi penerangan ditangga rumah kurang.
3. Status kesehatan saat ini
Data Subyektif
Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri pada kepala menjalar sampai keleher, kadang
ada rasa mual
 Pemeriksaan Laboratorium

CRP : 23

Swab covid 19 : negatif

Terapi

Ceftum 3 x 1 gram

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit

klien makan 3x/hari (pagi,siang,sore), klien selalu menghabiskan porsi makan,

makanan yang dimakan klien nasi, sayur, lauk pauk terkadang buah-buahan, suami
klien mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, kebiasaan sebelum
makan cuci tangan. Klien mengatakan klien minum kurang lebih 7-8 gelas/hari jenis
air yang diminum air putih.

b. Keadaan sejak sakit :

klien mengatakan tidak nafsu makan, klien makan 3x perhari hanya menghabiskan
½ porsi, klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan, klien mengatakan mual.
Klien mengatakan minum kurang lebih 3-4 gelas/hari

2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien makan hanya ½ porsi. Minum air putih hanya 3-4 gelas/hari (1000 cc). tidak ada
muntah, mual ada.
b. Pemeriksaan Fisik
Conjungtiva merah muda, Sclera putih, palpebral merah
Hidung bentuk simetris, tidak ada massa / polip dalam lumen
Rongga mulut bersih,mukosa bibir lembab
Kelenjar getah bening leher tidak mengalami pembesaran
Kelenjar parotis dan thyroid tidak mengalami pembesaran
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris
Auskultasi : Peristaltik 20 X / menit
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Massa : Tidak ada massa
Hidrasi : kulit lembab
Pemeriksaan laboratorium
Hb : 8,8
LED : 144
Lekosit : 13400
Basofil :0
Eosinofil :2
Batang :0
Segmen : 82
Limfosit : 11
Monosit :5
Hematokrit : 27
Trombosit : 327.000
Eritrosit : 3,30
GDS : 185
SGOT : 11
SGPT : 11
Terapi :
Pranza 2 x 40 mg
Vomceran 4 mg (extra)

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x sehari, warna kuning dan bau khas.
BAK 5-6x sehari, warna kuning cerah, bau khas, tidak ada kesulitan dalam BAK/BAB.

b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan selama dirumah sakit BAB baru sekali, warna
kuning ampas, bau khas. Pasien BAK dengan pispot kalau bab dipampers.

2. Data Obyektif
a. Keadaan sejak sakit : BAK 5-6 x/hari, Bab 1 kali selama dirawat dirumah sakit, pasien
dirawat sudah tiga hari

Observasi : warna urine kuning, bab kuning ampas,

b. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
Fungsi Ginjal
Ureum : 24,7
Creatinin : 1,46

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Klien mengatakan aktivitas klien sehari-hari seperti biasa yaitu sebagai ibu rumah tangga,
dan juga sebagai guru. Tidak ada keluhan saat beraktivitas, waktu senggang digunakan untuk
beristirahat tidak ada keterbatasan dalam beraktivitas

b. Keadaan sejak sakit :

Keluarga mengatakan klien tidak bisa melakukan aktivitas seprti biasanya dikarenakan nyeri
kepala, aktivitas klien dilakukan ditempat tidur dan dibantu oleh keluarga dan perawat, klien
hanya terbaring ditempat tidur.

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Aktifitas Harian : nilai 12
Makan 0
Mandi 2 0 : mandiri
Berpakaian 2 1 : bantuan dengan alat
Kerapian 2 2 : bantuan orang
Buang air besar 3 3 : bantuan orang dan alat
Buang air kecil 3 4 : bantuan penuh
Mobilisasi di tempat tidur
Ambulasi : tempat tidur
Anggota gerak yang cacat : tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku :< dari 3 detik
Thorax dan pernapasan
Inspeksi : Bentuk thorax : simetris, irama teratur
Palpasi : Vocal Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : terdengar bunyi resonan
 Auskultasi : Suara Napas vesikuler
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis : ics 5 pada linea medio clavicularis kiri
Palpasi : Ictus Cordis kuat
Perkusi : Batas atas jantung :Bunyi pekak/datar
Auskultasi : tidak ada BJ tambahan
Atrofi otot : Negatif
Rentang gerak : Klien rentang gerak sendi terbatas

Lengan Dan Tungkai

Atrofi otot : √ Negatif Positif,
Tempat :
Rentang gerak : tidak terbatas

Mati sendi : sendi berfungsi dengan baik

Kaku sendi : tidak ada
Uji kekuatan otot : kiri : 1 2 3 4 5

kanan : 1 2 3 4 5

Reflex Fisiologik : Reflek bisep : +/+

Reflek trisep : +/+
Reflek Patela : +/+
Reflex Patogik : Babinski, kiri √ Negatif Positif
kanan √ Negatif Positif
Clubing Jari – jari : √ Negatif Positif
Varices Tungkai : Negatif Positif
√
Columna Vertebralis
Inspeksi : Kelainan bentuk : tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : √ Negatif Positif

N. III – IV – VI : Pupil isokor ukuran 2mm, reflek cahaya positif, klien dapat
menggerakan bola mata kesegala arah
N. VII Rombang Test : Test weber Negatif Positif

N. XI : pasien mampu mobilisasi bebas

Kaku kuduk : tidak ada
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada masalah dengan
tidur,tidur kurang lebih 6-7 jam/hari.

b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan terkadang tidak bisa tidur karena nyeri pada
kepala

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Positif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif
b. Terapi : -

D. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadan sebelum sakit :

Pasien mengatakan sebelum kepala tidak sakit, tidak ada rasa mual. Pasien

menggunakan kacamata, mampu mendengar dengan baik, mampu mencium bau,

mampu membedakan rasa asin atau manis.

b. Keadaan sejak sakit :

P : pasien mengatakan nyeri kepala, ini terjadi setelah jatuh dari tangga dan terbentur ke
lantai, nyeri bertambah saat untuk bergerak dan berkurang saat beristirahat.
Q : klien mengatakan nyeri seperti tertimpa benda berat
R : klien mengatakan nyeri menjalar ke leher
S : skala nyeri 5
T : klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus

2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tampak meringis, skala nyeri 5. Pasien tampak lemah.
b. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Cornea : jernih
Visus : OD : 6/60 OS: 6/60
Pupil : pupil 2
Lensa Mata : jernih

Pendengaran
Pina : bersih, tidak ada luka lecet
Canalis : saluran telinga bersih
Membran Tympani : pendengan pasien baik
Tes Pendengaran : mampu mendengar suara detik jam tangan
NI : Pasien mampu mencium bau minyak kayu putih
N II : pasien mampu melihat orang-orang dan benda di sekitar
pasien
N V Sensorik : pasien mampu mengunyah dengan baik
N VII Sensorik : pasien mampu merasakan manis dan asin
N VIII Pendengaran : pasien mampu mendengar suaran orang kurang lebih
jarak 5 meter
Tes Romberg : tidak dikaji

Pemeriksaan Diagnostik :
MRI kepala tanpa kontras:
Kesan :
Subgaleal hematom dilobus parietal kiri
Extracerebral, cerebellum dan batang otak tidak tampak lesi yang mencurigakan
infark/perdarahan. Sella turisca dan hipofise tidak tampak SOL.
CT scan kepala :
Kesan :
Tak tampak perdarahan dan fraktur intracranial
Cephal hematoma di occipital kiri.
Elektrolit
Natrium : 140
Kalium : 2,9
 Clorida : 109
Calsium total : 6,7
Magnesium : 1,3
Masa prothrombin : 10,3
APTT : 25,6
Terapi :
Neulin 3 x 1 gram
Tamolive 3 x 1 gram
Kalmethasone 3 x 5 mg
Perifas 2 x 25 mg
Ca gluconas 2 x 1 gr
Mgso4 3 gr extra
KCL 25 meq/ 24 jam
Manitol 125 ml/ 6 jam

D. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :Klien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dan juga sebagai
guru
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti biasanya, suami
dan anaknya bergantian menemani pasien selama dirawat dirumah sakit.

2. Data Obyektif

Pasien terbaring lemah ditempat tidur tidak mampu melakukan perannya sebagai ibu atau

guru.

E. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan berkomunikasi baik dengan anak-anaknya,
menantunya dan juga cucunya
b. Keadaan sejak sakit : Sejak dirawat klien dijaga oleh suami atau anaknya
2. Data Oyektif
Klien dapat berkomunikasi dengan anak dan suaminya
DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Asering 500 ml + kcl 25 meq/ 24 jam

Asering adalah larutan infus yang mengandung berbagai elektrolit. Golongan larutan yang
digunakan untuk mempengaruhi keseimbangan elektrolit.
KCL adalah suplemen mineral untuk mengatasi hipokalemia atau defisiensi kalium. Kalium
berperan dalam menjaga kesehatan jantung, ginjal, saraf, mengatur keseimbangan cairan tubuh
dan kontraksi otot.
2. Ceftum 3 x 1 gr
Ceftum berfungsi untuk mengobati berbagai macam infeksi bakteri. Ceftum termasuk kelas
antibiotic yang disebut sefalosforin bekerja dengan menghentikan pertumbuhan bakteri.
Mekanisme kerjanya dengan menghambat enzym yang bertanggung jawab terhadap
pembentukan dinding sel bakteri.
3. Tamolive 3 x 1 gr
Obat yang mengandung paracetamol yang digunakan untuk mengobati nyeri ringan sampai
sedang seperti sakit kepala. Tamolive bekerja dengan cara menghambat salah satu senyawa
dalam tubuh sehingga tubuh tidak focus terhadap rasa sakit.
4. Pranza 2 x 40 mg
Digunakan untuk meredakan gejala nyeri ulu hati akibat meningkatnya asam lambung. Obat ini
bekerja dengan cara menghentikan produksi asam berlebihan oleh sel-sel yang terdapat didalam
lapisan lambung.
5. Neulin 3 x 1 gram
Suplemen yang digunakan untuk membantu memelihara kesehatan dengan memperbaiki daya
ingat dan kemampuan otak.
6. Kalmethason 3 x 5 mg
Digunakan untuk membantu mengatasi alergi, inflamasi atau peradangan.
7. Ca gluconas
Obat generic yang digunakan untuk mengatasi kekurangan kalsium
8. MgSO4
Suplemen mineral yang digunakan untuk mengatasi kondisi rendahnya kadar magnesium dalam
darah. Magnesium merupakan mineral alami yang bereperan penting dalam menjaga kesehatan
sel saraf, system imun, denyut jantung, tulang dan fungsi kerja otot.
9. Manitol
Cairan infus yang digunakan untuk mengurangi tekanan dalam otak (TIK), tekanan bola mata
dan pembengkakan otak. Obat ini tergolong diuretic osmotic yang bekerja dengan cara
meningkatkan jumlah cairan yang akan akan dikeluarkan oleh ginjal, sekaligus menghambat
penyerapan kembali oleh ginjal.
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds: Edema serebral Penurunan kapasitas
 Pasien mengatakan pusing
adaptif intrakranial
 Pasien mengatakan mual
 Pasien mengatakan kepala terasa
pusing saat bergerak atau diangkat
DO:
 Pasien tampak lemah
 Tampak mual, muntah tidak ada
 CRT > 3 detik
 Akral teraba hangat
 TTV
Td : 130 / 70 mm Hg
HR: 80 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36 0c
 MRI
Hematom diobus parietal kiri
CT Scan
Cephal hematom di occipital
parietal kiri

2 Ds: Agen pencedera fisik Nyeri akut

P : pasien mengatakan nyeri kepala,
ini terjadi setelah jatuh dari tangga (trauma)
dan terbentur ke lantai, nyeri
bertambah saat untuk bergerak dan
berkurang saat beristirahat.
Q : klien mengatakan nyeri seperti
tertimpa benda berat
R : klien mengatakan nyeri menjalar
ke leher
S : skala nyeri 5
T : klien mengatakan nyeri
 dirasakan terus menerus

DO:
 Pasien tampak meringis
 Gelisah
 Skala nyeri 5
 TTV
Td : 130 / 70 mm Hg
HR: 80 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36 0c

3 DS: pasien mengatakan Pasien Nyeri Gangguan pola tidur

mengatakan terkadang tidak bisa tidur
karena nyeri kepala
DO:
 Expresi wajah mengantuk positif
 Palpebral inferior berwarna
gelap
 Wajah tampak lelah
 TTV
Td : 130 / 70 mm Hg
HR: 80 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36 0c

4 Ds : Resiko deficit nutrisi

 pasien mengatakan tidak nafsu
makan, pasien makan 3x perhari
hanya menghabiskan ½ porsi
 pasien mengatakan mual
Do :
 pasien tampak lemah
 tampak makanan habis hanya ½
porsi
 TTV
Td : 130 / 70 mm Hg
HR: 80 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36 0c
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny.D / tahun

Ruang/Kamar : NSA
No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas
1 Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan Lamria
edema serebral
2 Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (trauma) Lamria
3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri Lamria
4 Resiko deficit nutrisi Lamria
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny.D/ 33 thn
Ruang/Kamar : NSA
No Diagnosa Hasil yang diharapkan Rencana tindakan TTD
Meliputi :
keperawatan Rasional Dan
Tindakan keperawatan, tindakan
observatif, tindakan penyuluhan, nama
pelaksanaan program dokter.
1 Resiko perfusi Setelah dilakukan intervensi Observasi:  Mengkaji status
 Monitor tanda dan gejala
serebral tidak efektif keperawatan 3 x 24 jam neurologis
peningkatan TIK
resiko perfusi serebral tidak  Monitor TTV  Dapat mendeteksi
 Intake dan output cairan
terjadi dengan kriteria hasi; secara dini
Teraupetik
 Tingkat kesadaran cm  Berikan posisi semi fowler peningkatan TIK
 Minimalkaan stimulus dengan
 Sakit kepala menurun  Membantu
menyediakan lingkungan yang
 Gelisah menurun tenang memperlancar aliran
 Hindari maneuver valsava
 Rasa cemas menurun darah sehingga
Kolaborasi
 Tekanan darah  Kolaborasi pemberian diuretic mengurangi kongesti
osmosis mannitol 125 ml / 6 jam cerebrum
membaik
90/60-120/80 mmhg  Suasana tenang akan
 Hr membaik 60-100 x/i memberikan rasa

 Rr membaik 16-24 x/i nyaman pada pasien

 Rasa mual tidak ada dan mencegah

 Pusing kepala tidak ada ketegangan yang

 dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
 Dapat menyebabkan
peningkatan TIK
 Membantu
menurunkan tekanan
intrakranial secara
biologis atau kimia
seperti osmotik
diuretik untuk
menarik air dan sel-
sel otak.

2 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Observasi :  Untuk mengetahui

 Identifikasi lokasi, karakteristik, tingkat nyeri yang
berhubungan keperawatan 3 x 24 jam
durasi, frekuensi, kualitas dan dirasakan sangat
dengan Agen nyeri menurun dengan intensitas nyeri penting karena dapat
 Identifikasi skala nyeri membantu
pencedera fisik kriteria hasil :
 Identifikasi nyeri respon verbal menentukan
(trauma)  Expresi wajah kesakitan  Identifikasi factor yang memperberat intervensi yang tepat
dan memperingan nyeri  Skala nyeri untuk
berkurang
 Identifikasi pengaruhi nyeri terhadap menilai apakah nyeri
 Keluhan nyeri berkurang kualiatas hidup ringan, sedang/ berat
Teraupetik  Untuk menilai nyeri
 Gelisah menurun
 Berikan tehnik nonfarmakologi untuk  Mencegah nyeri dari
  Tekanan darah mengurangi rasa nyeri (tehnik factor yang
distraksi) memperberat nyeri
membaik
 Pertimbangkan jenis dan sumber dan dapat
90/60-120/80 mmhg nyeri dalam pemilihan strategi memberikan
meredakan nyeri intervensi yang
 Hr membaik 60-100 x/i
Edukasi sesuai
 Rr membaik 16-24 x/i  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Pengaruhi nyeri
pasien tidak bisa
 Skala nyeri menurun melakukan mobilisasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik dan istirahat tidur
 (tamolive 3 x 1 gram) terganggu
 Tehnik distraksi
dapat mengalihkan
perhatian pasien dari
rasa nyeri
 Untuk menambah
pengetahuan pasien
mengatasi nyeri
 Obat analgetik akan
memblok reseptor
nyeri sehingga nyeri
tidak dipresepsikan
3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan intervensi Observasi  Mengetahui pola
berhubungan keperawatan 3 x 24 jam  Identifikasi aktivitas dan pola tidur tidur pasien, jika
tidur lebih banyak
dengan nyeri gangguan pola tidur teratasi  Identifikasi pengganggu tidur (nyeri) disiang hari akan
dengan kriteria hasil Teraupetik menganggu pola
 Keluhan sulit tidur  Modifikasi lingkungan (pencahayaan, tidur
 Nyeri dapat
menurun suhu)
menganggu tidur
 Keluhan sering terjaga  Lakukan prosedur untuk pasien
menurun meningkatkan kenyamanan  Cahaya yang redup
dan suhu yang tidak
 Keluhan pola tidur  Sesuaikan jadwal pemberian obat
panas dapat
berubah menurun untuk menunjang siklus tidur terjaga membantu
 Keluhan istirahat tidak Edukasi kenyaman tidur
pasien
cukup menurun  Anjurkan menghindari minuman/
 Posisi yang membuat
mkanan yang mengganggu tidur pasien untuk tidur
nyaman
 Tidur terjaga karena
sakit, pemberian
obat antipiretik
sebelum tidur
membantu pasien
untuk tidur nyenyak
tanpa terjaga
 Menghindari
makanan seperti kopi
dapat membantu
tidur pasien
 IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Tindakan Nama Evaluasi
4/5/2021 Lamria S : pasien mengatakan masih nyeri
07.00  Operan dinas dengan dinas malam berkurang setelah diberikan obat
08.00  Memantau keadaan umum pasien kes cm, acral hangat, nyeri, tapi jika kepala digerakkan
mengukur TTV nyeri dan pusing masih terasa
Td : 130 / 70 mm Hg O:
HR: 80 x/i  Os tampak lemah
RR : 20 x/i
 TTV
Temp : 36 0c
08.30  Mengidentifikasi skala nyeri, hasil :  TD: 130/80
P : nyeri kepala bertambah saat miring kekiri atau kanan  Temp: 36,5
Q : seperti tertimpa beban berat  Hr: 96 x/i
R : klien mengatakan menyebar sampai keleher  RR: 18 x/i
S : skala 5  Os tampak lebih tenang
 T : sejak 3 hari yang lalu  Ambulasi masih ditempat
09.00-  Mengidentifikasi factor yang memperberat nyeri, pasien tidur
10.00 mengatakan nyeri timbul saat bergerak  BAK dan BAB dibantu
 Memonitor rasa mual, pasien mengatakan masih mual menggunakan pispot
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan banyak  Intake 500 ml
minum air putih minimal 2 liter, jika mual makan sedikit  Urine 350 ml
tapi sering A:
 Mengidentifikasi sejauh mana pasien dapat melakukan  Resiko gangguan perfusi
11.00 aktifitas. Pasien hanya bisa ambulasi ditempat tidur, tidak serebral
mampu mengangkat kepala, BAK dan BAB ditempat tidur  Nyeri akut
 Pemberian theraphy antibiotic dan antipiretik, ceftum 1 gr  Gangguan pola tidur
dan Tamoliv 1 gr P
13.00  Menganjurkan pasien istirahat  Intervensi dilanjutkan

5/5/2021 Lamria S: Pasien mengatakan masih nyeri

07.00  Operan dinas dengan dinas malam sudah berkurang tapi pusing masih
08.00  Memantau keadaan umum pasien, kesadaran cm, terasa saat bergerak
terpasang infus divena metacarfal dextra tanda-tanda O:
phlebitis tidak ada, tetesan infus lancar.  Pasien tampak lemah
09.00  Memonitor tanda-tanda vital  TTV
 TD: 120/70 Rr: 19 x/i TD: 110/80 Rr: 20 x/i
Hr: 89 x/I Temp: 37,70C Hr: 89 x/I Temp : 36,80C
09.20  Mengidentifikasi skala nyeri, hasil :  Ambulasi masih ditempat tidur
P : nyeri saat bergerak  Makan habis ½ porsi
Q : seperti tertekan beban berat  Intake 500 ml
R : klien mengatakan menyebar sampai keleher  Urine 500 ml

S : skala 5
T : sejak 2 hari yang lalu A:
 Resiko gangguan perfusi
10.30  Memotivasi pasien untuk melakukan pergerakan pada serebral

sendi  Nyeri akut

11.00 Pasien hanya mengerakan sedikit, belum bisa ditekuk  Gangguan pola tidur

 Mengkompress hangat daerah sendi yang sakit, pasien IP :

11.30 mengatakan lebih nyaman ntervensi dilanjutkan
12.00  Menjelaskan komplikasi jika sendi tidak digerakkan
 Mengnjurkan pasien makan untuk meningkatkan asupan
12.30 atau nutrisi
13.00  Membantu ADL pasien ditempat tidur
 Memberi theraphy antibiotic dan analgesic carvit 2 x 500
mg dan Etorvel 1 x 90 mg
 Menganjurkan pasien istirahat
6/5/2021 Lamria S:
07.00  Operan dinas dengan dinas malam Pasien mengatakan masih pusing
08.00  Memantau keadaan umum pasien, kesadaran cm, pasien O:
masih tampak lemas. Terpasang infus di divena metacarfal  Pasien tampak lemah
dextra tanda-tanda phlebitis tidak ada, tetesan infus lancar  TTV
08.30  Monitor tanda-tanda vital TD: 120/70 Rr: 18 x/i
TD: 110/70 Rr: 19 x/i Hr: 84 x/I Temp : 36,9 0C
Hr: 90 x/I Temp : 36,6 0C  Makan habis ½ porsi
09.00  Mengidentifikasi skala nyeri, hasil :  BAK masih ditempat tidur
P : nyeri atau pusing saat miring kiri atau kanan  Pasien tampak bersih dan rapi
Q : seperti tertekan beban berat A:
R : klien mengatakan menyebar sampai leher  Resiko gangguan perfusi

S : skala 4 serebral

T : sejak 3 hari yang lalu  Nyeri akut

10.00  Membantu ADL pasien ditempat tidur  Gangguan pola tidur
10.30  Memotivasi pasien untuk makan siang, habis ½ porsi, P

minum air putih 300 ml Intervensi dilanjutkan

11.00  Mengatur posisi semi fowler
12.00  Menganjurkan pasien untuk istirahat
13.00  Memberi theraphy antibiotic dan analgesic carvit 2 x 500
mg dan Etorvel 1 x 90 mg
 Menganjurkan pasien untuk istirahat